病历质控暂行指标

电子病历系统医务处质控管理暂行规定 一、质控内容 1、医嘱修改 包括医嘱开立时间、医嘱内容、签收时间、执行时间等的修改和删除。 2、超期病历管理 对医生写病历行文进行管理,规则暂订对以下项目质控: ⑴《入院记录》:应当于患者入院后24小时内完成;授予科主任延后时限24小时内完成的权限。 ⑵《死亡记录》:应当于患者死亡后24小时内完成;授予科主任延后时限24小时内完成的权限。 ⑶《首次病程记录》:应当于患者入院8小时内完成;授予科主任延后时限8小时内完成的权限。 ⑷《日常病程记录》:对病情稳定患者至少三天一次;授予科主任延后时限24小时内完成的权限。 ⑸《术后首次病程记录》:应当术后8小时内完成;授予科主任延后时限8小时内完成的权限。 ⑹《手术记录》:应当在术后24小时内完成;授予科主任延后时限24小时内完成的权限。 1 3、七天病历归档 系统会默认将出院五天后(护理站打出院标志后)的病历自动进行归档,授予科主任延后时限两天内完成的权限。 4、运行病历监控 医务处可以对所有运行病历进行环节的质控,并对不符合规定的病历发送整改意见。 5、病历中不能出现的内容 控制病历中不能出现不应该出现的表述内容。例如:男性患者不能出现“月经史”、女性患者不能出现“前列腺”等内容。 6、病历中必须有的内容 控制病历中必须有的内容不能缺失。例如:入院记录中若有缺失这些项目时,病历不能保存,在书写病历时将给予提示,如主诉、现病史、既往史、婚育史、家族史、诊断等信息。 7、矛盾词汇的质控 控制病历中不能出现前后表述矛盾的词汇。例如病历中描述了“意识昏迷”,后面又有“听力正常”、“应答切题”等描述;或者男性患者出现了“子宫”等描述,系统会自动提示医生。 二、质控解决 1、医嘱修改和医嘱修改记录 ⑴所谓的医嘱修改是指对审核后的医嘱的修改; ⑵审核过的长期医嘱如有需要修改可以进行停止操作;审核过的临时医嘱如有需要修改可以进行作废和取消操作;所有的操作打印时都会留下来痕迹。 ⑶如出院时需要修改上述操作记录痕迹,科主任需提交申请到医务处,医务处审批后进行统一修改。 2、超期病历 ⑴所有的病历记录都需要找到相对应的模版进行建立,如果不对应病历无法审核; ⑵病程记录需要每天都按照相应的模版每天建立,不可以连续书写,如果连续书写病程将无法审核; ⑶超出病历书写医师时间权限后,先向本科室主任申请,通过科主任的工作站进行操作。此项操作系统中均有记录。 ⑷病历记录如果已超过科室主任的权限,需要发送申请,发送申请后会自动弹出打印申请单界面。医生打印出来申请单后科主任签字确认后,提交给医务处,医务处进行审核后发放权限。 3、五天病历归档 ⑴系统默认会将出院五天后(护理站打出院标志后)的病人自动进行归档;授予科主任延后时间两天。在此时间段内,医师在自己工作站或可登陆科主任工作站,对病历进 行记录、整理,及时归档。 ⑵如有七天归档后需要查看及修改病历的行为,需要科主任填写申请单提交到医务处后,医务处进行审核后发放权限。 4、其它内容的质控 其它的质控项目内容如果不符合规定,系统会有提示,需要按照提示进行相对应的修改,如果不修改病历不能保存。 三、监督考核: 医务处质控系统是为确保病历书写的规范、及时性,提高病历书写的质量,医务处将加强监督考核,超时限记录纳入医疗质量考核,对申请医务处修改权限的情况,视情节轻重给予处罚。 医务处 2013年7月29日