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血液透析用深静脉留置导管相关感染因素及治疗方法探讨

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血液透析用深静脉留置导管相关感染因素及治疗方法探讨血液透析用深静脉留置导管相关感染因素及治疗方法探讨 血液透析用深静脉留置导管相关感染因素 及治疗方法探讨 医学临床研究2006年12月第23卷第12期JClinRes,Dec.2006,Vol23,?12 血液透析用深静脉留置导管相关感染因素及 治疗方法探讨 朱笑萍符晓吴鸿陈星李军彭佑铭 (中南大学湘雅二医院肾脏内科,湖南长沙410011) ? 临床研究? [摘要]【目的】系统观察血液透析常用的血管通路之一深静脉留置导管相关感染的发生原因,临床特征 及有效的治疗方法.【方法】对234例建立深静脉留置导管的血...
血液透析用深静脉留置导管相关感染因素及治疗方法探讨
血液透析用深静脉留置导管相关感染因素及治疗方法探讨 血液透析用深静脉留置导管相关感染因素 及治疗方法探讨 医学临床研究2006年12月第23卷第12期JClinRes,Dec.2006,Vol23,?12 血液透析用深静脉留置导管相关感染因素及 治疗方法探讨 朱笑萍符晓吴鸿陈星李军彭佑铭 (中南大学湘雅二医院肾脏内科,湖南长沙410011) ? 临床研究? [摘要]【目的】系统观察血液透析常用的血管通路之一深静脉留置导管相关感染的发生原因,临床特征 及有效的治疗方法.【方法】对234例建立深静脉留置导管的血透患者进行系统的观察,了解导管相关感染的 临床特征及不同治疗方法的疗效.【结果]234例中共发生与深静脉留置导管相关的感染23例(9.8),致病 菌主要为葡萄球菌属,伯克霍尔德茵属和假单孢茵属等,深静脉留置导管相关感染的临床表现多呈现与血透 相关的畏寒和发热,拔管或尿激酶并庆大霉素封管是有效的治疗方法.【结论】血透患者深静脉留置导管感 染的临床表现具有特异性,应采取相应的治疗措施. [关键词]血液透析;导管,留置;感染. [中图分类号]R459.5[文献标识码]A[文章编号]1671—7171(2006)12—1966—03 安全而有效的血管通路是保证血液透析顺利进 行的前提.深静脉留置导管是血液透析用作临时血 管通路的常用方法.其建立后通常可以保留数周甚 至数月.带绦伦套的永久性深静脉导管留置甚至可 作为永久性血管通路.导管相关感染是其最常见并 发症,并可致导管留置失败口].作者对本院234例 深静脉导管留置期间并发的23例导管相关感染进 行了系统的观察,对其发生原因及治疗方法进行了 分析,结果现报道如下. 1临床资料 1.1研究对象选取自2003年2月至2004年6 月间在本科成功置入深静脉导管作为血管通路的 234例血透患者为本文观察研究对象,其中男156 例,女78例,平均年龄48.6(17,89)岁.病例中慢 性肾功能衰竭185例,急性肾功能衰竭49例. 1.2插管方法分别使用Quinton,Able双腔或 单腔导管或带绦伦套的永久性深静脉导管以 Seldinger法按深静脉留置导管操作常规进行深静 脉置管术口].置管操作中严格遵循无菌操作规定. 插入后的深静脉导管用缝线与周围皮肤固定后,覆 盖无菌纱布并用胶布固定.其中单腔导管146例, 双腔导管78例,永久性导管8例.深静脉途径经颈 内静脉89例,经颈外静脉121例,经股静脉24例. 1.3导管相关感染的分类和诊断?菌血症 可能:表现为血透后期或血透后畏寒,寒颤,发热,伴 有不同程度的全身症状,如头痛,倦怠,恶心,呕吐, 全身不适等,约数小时后上述临床表现消失或明显 减轻,但再次血透时又重复出现至少3次以上.? 菌血症:有菌血症可能的临床表现,同时有导管腔内 血液细菌学检查阳性,或导管游离顶端细菌培养阳 性.有以上两种情况之一并能排除血培养污染和其 他原因所致发热. 1.4观察项目主要观察感染率,细菌学调查情 况,感染的临床特征及不同治疗方法的效果. 2结果 234例深静脉留置导管血透患者中并发导管相 关感染者23例,总感染率为9.8.23例感染者 中,实验室检查显示导管腔内血液细菌培养阳性10 例,导管顶端培养阳性3例.感染细菌种类有葡萄 球菌属5例,伯克霍尔德菌属4例,产碱假单孢菌属 2例,嗜麦芽黄假单孢菌属1例,产碱杆菌属1例. 感染的临床症状或体征首次出现距导管置管术 后第2周1例,第3,4周3例,第4,8周15例,第 8周以后4例.此结果显示感染多在静脉置管术后 第4,8周发生.均表现有血透后期或血透后畏寒, 寒颤,发热,伴有不同程度的全身症状,如头痛,倦 匡堂堕窒生旦23卷第12期JCIinRes,Dec.2006,Vol23,?12 怠,恶心,呕吐,全身不适等,约数小时后上述临床表 现消失或明显减轻,但再次血透时又重复发作.排 除其他原因所致发热. 23例导管相关感染患者分为两组接受不同的 治疗方法.A组12例确诊后即时拔管并经静脉或 口服广谱或敏感抗生素1,2周后全部治愈.B组 11例病人确诊导管相关感染后,在每次血透后用尿 激酶1万单位加庆大霉素8万单位封管治疗,1O例 在用药2,4次后症状消失,症状消失后再用药封管 治疗2,3周停用.1例在用药封管治疗4次后症 状未消失而拔管并经静脉用广谱抗生素2周后治 愈. 3讨论 国内外早期报道深静脉插留置导管相关感染发 生率为2O,32L2].其感染的途径考虑为导管 人口受到物品或空气的污染,或细菌经导管人皮肤 创口处入侵.由于导管要经常使用,使导管开口反 复暴露,并且频繁接触物品,存在受到污染的机会. 导管插入皮肤处的贯穿创口使肌体预防感染的第一 道屏障遭到破坏,造成了细菌入侵的通道.血透时 使用抗凝剂及尿毒症的出血倾向,易使皮肤创口处 渗血,而导管长期留置也使局部皮肤不易保持清洁, 都增加了感染的机会.导管内细菌的生长与导管表 面光洁度有密切关系,导管内血栓形成导致细菌易 寄生形成感染.此外,尿毒症期粒细胞生理活性受 血浆中多肽抑制因子的抑制,免疫功能低下等因素, 也使尿毒症患者易受感染. 本组总感染率为9.8,明显低于早期的相关 报道,接近于近期的相关报道L4].究其原因可能是 ?近期对深静脉留置导管相关感染有更深刻的认 识;?选用了具有相当专业水平的肾科医生和专职 护理人员在血透室工作;?更强调对血透室的相关 工作人员进行教育和培训,包括严格使用导管的适 应证,穿刺和维护,适当的感染控制措施等;?统一 护理方法,强化护理操作;?对所有与导管置入 和护理有关的人员定期地进行评估,检查;?在导管 的表面或中掺人抗菌成分,导管材料的改进等 已经被证实可降低导管相关感染率.最近还有证据 表明在静脉导管置管时采用最大化无菌屏障(帽子, 口鼻罩,无菌衣,无菌手套和大铺巾)较之以前的标 准预防(手套和小铺巾)能明显降低导管相关感染. 由于静脉导管相关感染常导致导管留置失败,使临 床血液透析治疗变得困难,医疗费用亦增加,甚至威 胁到患者生命,故作者认为预防最为重要. 本文细菌学的检查结果表明葡萄球菌属,伯克 霍尔德菌属和假单孢菌属等是深静脉导管感染中最 常见的细菌,与近年院内感染的细菌分布动向相吻 合L6].作者还观察到血透患者深静脉导管并发感染 的临床表现多表现有自身特征.畏寒,寒颤,发热等 主要症状的反复发作或时轻时重,具有与血透治疗 相关的周期性,上述症状往往在每次血透中,后时段 发作或加重.这种现象推测与细菌在导管内生长旺 盛并附在导管壁上,且不易被攻击,血透时血液的流 动使细菌及其毒性产物短时大量进入体循环,继而 机体产生反应有关.此外,病人体内已经存在感染 灶,也易受到血透的激发在血透的中,后时段诱发寒 颤,发热等反应.深静脉置管病人反复出现上述表 现,就应当高度怀疑导管相关感染,最后确诊有赖于 导管游离顶端的培养和导管内的血培养L5]. 一 旦诊断为深静脉留置导管相关感染,即时拔 管并经静脉或口服广谱或敏感抗生素仍是最安全的 治疗选择.但对部分长期血透的病人,拔管就意味 着血透不能进行,部分血透病人亦因种种原因不愿 拔管而要求保守治疗.对深静脉留置导管相关感 染,细菌往往在导管内生长旺盛并附在导管壁上,不 易被攻击,单纯经静脉或口服广谱或敏感抗生素很 难达到理想的治疗效果.而且,深静脉留置导管相 关感染多为院内感染,细菌往往对绝大多数抗生素 耐药,亦导致治疗困难.作者曾参考有关文献,考虑 用庆大霉素8万单位溶于肝素溶液中封管做为治疗 方法,但在操作中发现庆大霉素溶于肝素溶液中常 出现液体浑浊,查阅药典也发现它们存在配伍禁忌. 现发现用尿激酶溶于生理盐水后再与庆大霉素混合 封管是很有效的治疗方法.作者对11例深静脉留 置导管相关感染病人在每次血透后用尿激酶和庆大 霉素混合封管治疗,1O例达到了临床治愈.究其理 由可能是庆大霉素做为有明显肾毒性的药物,在肾 内科是很少使用的抗生素,对很多的耐药的细菌仍 然敏感;尿激酶的溶栓作用对长期存在血管内的深 静脉留置导管内可能形成的血栓及导管表面的蛋白 沉积层有很好的清除作用;药物的封管可使留置导 管内有很高的药物浓度,并能长时间作用于局部可 能存在的细菌,这些都有利于深静脉留置导管相关 感染的控制.而血中很低的药物浓度又不至于对病 人还可能存在的残肾功能造成不良影响. 医学临床研究2006年12月第23卷第12期JClinRes,Dec.2006,Vol23,?12 ? 临床研究? 糖尿病患者合并尿毒症发生低血糖18例临床分析 何伟 (解放军第163医院,湖南长沙41OOO3) [摘要]【目的】探讨糖尿病患者合并慢性肾功能衰竭尿毒症时发生低血糖的病因与发病机 制.【方法】分 析本院从1988年以来住院的糖尿病合并尿毒症的患者发生低血糖时的病因,临床表现.【结 果]219例符合 糖尿病合并慢性肾功能衰竭尿毒症的患者中,有18例发生低血糖,占该组病人的8.2.【结论】 糖尿病合并 尿毒症的患者可有多种原因引起低血糖,并且容易导致严重后果,应予以重视. [关键词]糖尿病/并发症;尿毒症/并发症;低血糖症 [中图分类号]R587.1[文献标识码]A[文章编号] 随着糖尿病(diabetesmellitus,DM)患者生存 期的延长,对于糖尿病肾病研究渐多.糖尿病合并 慢性肾功能不全的患者发生低血糖的也不少.本院 1988年以来住院的糖尿病合并尿毒症的患者219 例中,发生低血糖的有18例.本文对这18例患者 进行分析以探讨其病因及发病机制. 1资料与方法 1.1临床资料本院1988年1月至2005年12月 资料较齐全的糖尿病合并尿毒症的住院病人219 例,男140例,女79例,平均年龄55.4(29,83)岁. 其中发生低血糖的18例,男7例,女11例,平均年 龄61.7(29,83)岁.219例患者从确诊糖尿病到首 次糖尿病肾病肾功能不全(V期)时,最长病程44 年,最短3年,平均10.67年. 1.2诊断标准219例糖尿病诊断符合世界卫生 组织糖尿病诊断标准,依Mogensen分期为糖尿病 肾病V期,平均肌酐值729.3/~mol/L.发生低血 糖时,血糖<2.8mmol/L(真糖法).所有患者均有 不同程度代谢性酸中毒,CoCP5,15mmol/L. 2结果 219例患者中,有18例发生低血糖,占该组病 人的8.2.其血糖值均<2.8mmol/L,一例患者 最低仅为1.2mmol/L,18例患者患糖尿病之初时 曾口服降糖药或注射胰岛素,而合并肾功能不全(V 期)后,不但不需口服降糖药物或注射胰岛素.而且 出现自发性低血糖.患者发生低血糖时无明显诱 因,临床表现大多为嗜睡,大汗淋漓,心悸,饥饿,个 别患者抽搐,昏迷.所有患者经静脉注射葡萄糖后 低血糖被纠正,症状消失.1例患者低血糖反复发 作7次.均未因为低血糖导致死亡. 3讨论 非良好控制的糖尿病10,15年以后,糖尿病肾 病发生率在非胰岛素依赖性糖尿病(NIDDM)约为 15,20,而在胰岛素依赖性糖尿病(IDDM)约 为30,40%[2].糖尿病合并肾功能不全(V期) 后,不但不需要口服降糖药物或注射胰岛素,而且发 生自发性低血糖,在本组患者中占8.2.如果不 [参考文献] [1]沈清瑞,叶任高,余学清.血液净化与肾移植[M].北京;人民卫 生出版社,1999.45—51. [2]ArnowPM,QuimosingEM,BeachM.Consequenceofintro— vascularcathetersepsis[J].ClinInfectDis,1993,16(6);778— 784. [3]顾亚琴,陈江华.中心静脉留置透析导管的感染并发症——病 因与对策[J].浙江中西医结合杂志1995,5(3):4-5. [4]张虹,张建林,朱起之.血透患者深静脉导管相关性感染的分 析[J].四川医学:2002,23(2):172—174. [5]傅君舟,秦曙光,李剑文,等.血透用颈内静脉导管相关感染的 临床研究[J].实用医学杂志,2001,17(5):397—398. [6]刘正印,王爱霞,盛瑞嫒,等.从99例败血症看院内感染的新动 向[J].中华内科杂志,1998,37(5):323—326. (本文编辑:王沪湘)[收稿日期]2006—09—17
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