肿瘤内科护理常规

肿瘤内科护理常规 修订于2017年9月1日 目录 1.压疮护理............................................................03 2.疼痛护理............................................................04 3.高热护理............................................................05 4休克护理.............................................................06 5.昏迷护理............................................................07 6.肿瘤内科疾病一般护理 ...............................................08 7.经皮外周中心静脉置管术(PICC)护理 .................................09 8.静脉化疗药物护理 ...................................................11 9.放疗科一般护理......................................................12 10.宫颈癌放疗护理......................................................13 11.卵巢癌护理.........................................................14 12.乳腺癌护理 ........................................................15 12.脑胶质瘤放疗护理....................................................16 13.肺癌护理...........................................................17 14.骨癌护理...........................................................22 15.胰腺癌护理.........................................................26 16.鼻咽癌护理.........................................................30 17.食管癌护理.........................................................33 18.肝癌护理...........................................................36 19.恶性淋巴瘤.........................................................38 20.胃癌护理...........................................................40 21.肠癌护理...........................................................41 第 1 页 压疮护理常规 [观察要点] 1、评估患者有无长期卧床、肥胖、营养不良、水肿、大小便失禁、活动受限、感觉障碍、意识障碍等压疮发生的高危因素。 2、观察患者局部有无红、肿、热、触痛，特别是压疮易发部位，如骶尾部、股骨大转子、髋部、肩胛部、肘部、内外踝部、足跟部、耳廓、枕部，或是否已有皮肤完整性受损的情况。 3、评估患者压疮预防措施的应用情况，如更换体位、使用气垫床等。 4、根据压疮的分期，科学评估压疮的病变程度。 [护理措施] 1、改善营养状况，纠正低蛋白血症，给予高热量、高蛋白、高维生素饮食。对进食困难者，采取胃肠外营养、深静脉营养等措施。 2、避免局部长时间受压 (1)对于长期卧床、大手术后、年老等不便翻身的患者应睡气垫床，以缓解局部压力。 )定时变换体位，每2小时1次翻身，避免骨隆突处长时间受压。 (2 (3)促进局部血液循环，给予温水擦浴。 3、避免皮肤受潮湿、摩擦等不良刺激 (1)保持床单位平整、干燥、无屑。 (2)翻身时，动作应轻巧，避免推、拉、拖等动作产生摩擦力和剪切力。 (3)及时擦干汗液、尿液，更换潮湿衣服。 4、根据压疮的分期给予护理 (1)?期，以缓解局部压力和保持皮肤清洁、干燥为主，切勿按摩。 (2)?期，用生理盐水清创后，保持创面无菌、湿润，避免受压。 (3)?期，以清除坏死组织，促进组织生长为主。 (4)?期，护理的关键是清除坏死组织，保持瘘管内渗出物引流通畅。 第 2 页 疼痛护理常规 [观察要点] 1、评估疼痛的部位、发作的特点、性质与强度、有无牵涉痛等。 2、了解诱发疼痛或加重疼痛的因素。 3、观察疼痛时有无伴随症状，如发热、寒战、呕吐、吞咽困难、咳嗽、皮疹、血尿、视力障碍、呼吸困难等。 4、监测生命体征。 5、询问疼痛史或疾病史，如脑部疾病、腹部化脓性感染、手术、心脏病史等。 6、检查疼痛部位有无红、肿、热，有无外伤，有无颈、锁骨上、腋窝淋巴结肿大。评估腹痛者腹部有无包块、压痛、反跳痛;有无机体活动受限、关节功能障碍等。 7、评估患者精神心理状态，有无紧张、焦虑、睡眠障碍等。 [护理措施] 1、保持病室安静，帮助患者采取舒适体位，减轻疼痛。 2、积极做好心理疏导，指导患者分散注意力、自我放松，给予心理支持，缓解疼痛。 3、给予任何有创性检查或治疗之前，应评估患者的耐受程度，向患者说明检查或治疗目的、操作过程及配合要求等，提高患者对疼痛的耐受力，增强患者的安全感。 4、遵医嘱给予缓解疼痛药物，并及时评估疼痛缓解的程度。 第 3 页 高热护理常规 [观察要点] 1、评估体温、脉搏、呼吸、血压。注意发热的特点及伴随症状，观察皮肤有无皮疹、出血点、麻疹、瘀斑、黄染等。 2、评估患者的意识状态。 3、评估患者皮肤的温度、湿度及弹性。 [护理措施] 1、疑似传染病时，先行一般隔离，确诊后按传染病隔离要求隔离。 2、患者绝对卧床休息。对于烦躁不安、神志不清、谵妄、惊厥者，加床栏，防止坠床，必要时使用约束带。 3、给予高蛋白、高热量、丰富维生素的易消化食物，少食多餐。鼓励患者多饮水，出汗多时注意补充含盐饮料。 4、对体温在39?以上者，可施行物理降温。在头部、腋下与腹股沟等大血管处置冰袋，或采用32,36?的温水擦浴(血液病患者除外),或采用冷盐水灌肠。 5、经物理降温无效者，遵医嘱给予药物降温。 6、高热期间，监测体温、脉搏、呼吸、血压每4小时1次，必要时随时测量。物理降温后半小时，及时测量体温并记录。 7、保持衣着及被盖适中。大量出汗时，及时更换衣服。体温骤降时，应给予保暖，避免直接吹风，防止着凉。 8、保持口腔和皮肤清洁。 9、及时采集各种标本。 第 4 页 休克护理常规 [观察要点] 1、严密观察患者的生命体征、神志等变化。 2、评估患者精神状态、皮肤的色泽、温度、湿度、是否有出血点、瘀斑、口唇、甲床有无发绀，四肢是否厥冷，了解微循环灌流情况。 3、评估水、电解质及酸碱失衡，如有无口渴、恶心、呕吐、皮肤弹性改变、呼吸气味和节律改变等。 4、对于创伤性休克者，评估伤口出血;感染性休克者，重点观察体温;心源性休克者，观察心率和心律变化。 [护理措施] 1、患者取中凹位，头部和下肢适当抬高30?，与平卧位交替，以减轻头部缺血缺氧，改善呼吸，促进末梢循环。对躁动患者使用床栏或约束带，防止坠床。 2、保暖，防止寒冷加重微循环衰竭。使用热水袋时，水温不应超过50?，防止烫伤。 3、吸氧，保持呼吸道通畅。有义齿者，取出义齿;抽搐频繁者，使用牙垫，防止咬伤舌头;及时吸痰、拍背，预防吸入性肺炎。 、保持静脉输液通路通畅，必要时建立两条通路。 4 5、用升血压药期间，密切观察血压变化，防止液体外漏。 第 5 页 昏迷护理常规 [观察要点] 1、询问患者家属或知情人发病前状况，有无急性感染、高血压、冠心病、糖尿病、肝病、肺源性心脏病、肾炎，以及是否使用麻醉性药物等。 2、评估患者的体温、脉搏、呼吸、血压，注意呼气中有无异味。 3、检查瞳孔大小、对光反射，以及两侧是否对称，检查眼底有无改变、皮肤色泽、肢体温度等。 4、检查有无颅脑外伤，有无耳、鼻出血、舌咬伤等。 5、检查有无深、浅反射异常，有无瘫痪、脑膜刺激征等。 6、观察呕吐物、排泄物、引流物的性状。 [护理措施] 1、患者取平卧，头偏向一侧，取下活动义齿，保持呼吸道通畅。 2、病床使用床栏。对于躁动不安、谵妄患者，必要时使用约束带;对于痉挛或抽搐者，可用开口器或牙垫置于两臼齿之间，防舌咬伤;对于舌后坠者，应用舌钳将舌拉出，以免舌根后坠阻碍呼吸。去除发夹、修剪指甲，防止自伤。 、保持床单平整、清洁、干燥，每2小时1次更换体位或翻身，有条件者睡气垫床。3 床上擦浴每天1次，保持全身皮肤清洁。病情许可的情况下，给予肢体被动活动，防肢体萎缩和足下垂。 4、对于眼睑不能闭合者，涂四环素眼膏，每日2,3次，并用湿盐水纱布盖眼，防止角膜损伤。 5、口腔护理2,3次/日，酌情选用漱口水。对于口唇干裂者，涂润滑油膏;张口呼吸者，以湿盐水纱布敷盖口鼻。 6、保持大小便通畅。对于留置导尿管者，每日清洁尿道口，及时倾倒尿液和更换引流袋。 7、记录24小时出入水量，做好床头交接。 8、配备抢救药品和器材。 第 6 页 肿瘤内科疾病一般护理 [观察要点] 1、心理状态。 2、化疗的毒副反应，食欲、呕吐、腹泻次数、量及性质、体重情况。 3、各种导管通畅、在位情况，皮肤情况。 4、疼痛的性质、程度、用药类型。 5、实验室检查 血常规、血小板、凝血常规、生化指标，注意有无出血倾向。 6、潜在感染的部位 如口腔、肛周等，有无破溃及红肿热痛。 [护理措施] 1、心理护理 指导病人积极配合治疗，放松身心，乐观开朗。 2、饮食护理 高热量、高蛋白、高维生素、低脂、易消化无刺激饮食。 3、化疗护理 保护血管，严禁化疗药外渗;严格遵守用药的次序、时间、剂量;水化治疗，促进排泄;告知化疗用药注意事项。 4、呕吐护理 剧烈呕吐，遵医嘱用药，严密观察水电解质酸碱紊乱情况。 5、便秘及腹泻护理:根据病人用药及病情，采取预防措施，及时处理。 6、导管护理 严格执行无菌操作，及时更换贴膜、引流袋(瓶)，注意穿刺点。 7、疼痛护理 遵医嘱及时给予有效的止痛药进行疼痛治疗，并做好疼痛护理。 8、皮肤护理 对有潜在皮肤破损病人采取预防措施，破溃时及时处理。 9、感染护理 严格执行无菌操作及消毒隔离、陪客探视制度，粒细胞缺乏者行保护性隔离，预防感染。 10、出血护理 行动轻缓，防止外伤;护理操作动作轻柔;穿刺注射后压迫止血。执行止血治疗。当血小板计数<20×109/L时，严格卧床，限制活动，防止摔伤，保持大便通畅。 [健康教育] 1、遵嘱服药，定期复查，及时就诊，劳逸结合。 2、预防感染，注意保护，避免到公共场所及和感冒的人接触。 3、性格坚强、情绪乐观。 4、环境清洁，餐饮卫生，个人卫生。 5、保持大便通常，注意肛周清洁，如有便秘或腹泻及时医生 第 7 页 经皮外周中心静脉置管术(PICC)护理 [观察要点] 1、穿刺后24小时内观察末梢循环情况。 2、观察穿刺点有无红、肿、热、痛、液体渗出或硬结。 3、换药时注意观察并记录导管刻度。 4、冲管时评估管道的通畅情况。 5、导管拔出后检查长度和完整性。 [护理措施] 1、操作前做好知情同意，介绍相关知识，解除紧张情绪。 2、严格执行无菌操作及“PICC操作程序”进行操作。 3、穿刺后24小时内用弹力绷带加压包扎,观察末梢循环情况,肢体有无肿胀,皮肤温度变化,麻木等知觉改变。 4、穿刺次日予以换药,以后根据穿刺点情况决定换药频率,一般每周一至二次，出汗多、被污染、潮湿、脱落时随时更换。肝素帽或正压接头每7天更换一次。 5、换药时严格观察并记录导管刻度，自下向上小心拆除原有贴膜，避免牵动导管，严禁将导管体外部分移入体内。 6、每班严密观察PICC穿刺点有无红、肿、热、痛、液体渗出或硬结,防止发生静脉炎。注意管道的维护, 导管的体外部分完全置于贴膜的无菌保护下，胶布固定要按交叉固定法,防止管道滑出。禁止将胶带直接贴于导管体上。 7、使用前先注入10ml生理盐水确认导管通畅，如无特殊需要，不可抽回血，以免发生导管堵塞。给药前后冲洗模式:生理盐水10ml冲管(给药(生理盐水15ml正压冲管(5ml肝素稀释液(100单位/ml)封管。 8、输血、抽血、输注脂肪乳等高粘性药物后立即用20ml生理盐水脉冲方式冲管后再接其它输液。 9、禁止使用小于10ml的注射器冲管、给药。不可暴力冲管。不应用于高压注射泵推注造影剂。 10、在留置PICC导管一侧的臂部,不可扎血压带或止血带。睡眠时,注意不要压迫穿刺血管。 11、应经常观察PICC输液的速度，若发现流速明显降低应及时查明原因并妥善处理。 第 8 页 12、拔除导管时不可用暴力，如遇阻力热敷20,30分钟再继续撤管。导管拔出后检查长度和完整性。 [健康教育] 1、保持局部清洁干燥，不要擅自撕下贴膜。贴膜有卷曲、松动、贴膜下有汗液时，及时请护士更换。 2、可从事一般性日常工作、家务劳动、体育锻炼，但需避免使用这一侧手臂提过重的物体，不用这一侧手臂作引体向上、托哑铃等持重锻炼，并避免游泳等会浸泡无菌区的活动。 3、携带此管可以淋浴，但应避免盆浴、泡浴。淋浴前用塑料保鲜膜在肘弯处绕两至三圈，上下边缘用胶布贴紧，淋浴后检查贴膜下有无进水，如有进水应请护士更换贴膜。 4、出院后按护士嘱咐定时到医院进行冲管、换膜、换接头等维护。 5、注意观察针眼有无发红、疼痛、肿胀、渗出，如有异常应及时联系护士。 6、置管后、再次治疗前需常规拍全胸片确定导管前端位置。 第 9 页 静脉化疗药物护理 [观察要点] 1、静脉穿刺点及连接管衔接情况。 2、输液滴数是否符合要求。 3、化疗药物的不良反应。 [护理措施] 1、化疗给药必须由经过培训的专业护士执行。在选择给药途径时，必须了解各类药物的刺激性，对强刺激性化疗药物切记渗漏于皮下。 2、选择最佳的穿刺部位，应选择前臂最易穿刺的大血管，切勿在靠近肌腱、韧带、关节等处静脉注药，以免造成局部损伤。 3、最好行深静脉插管给药。 4、强刺激性药物给药过程中，护士必须在床旁密切监护直至药物输入体内，一旦发生药物外渗，立即停止输液，按化疗药物外渗处理。 5、在输注药物完毕后，应继续输入生理盐水或葡萄糖液后方可拔针。拔针时应有少量回血，以免将化疗药物带出血管外，导致组织损伤。 健康教育] [ 1、使用中心静脉给药可有效避免静脉炎的发生。 2、输液的手臂如有疼痛或不适及时通知医生及护士。 3、发生外渗的手臂要抬高制动，外敷药物要及时更换。疼痛加剧要及时告诉医生护士。 第 10 页 放疗科一般护理常规 [观察要点] 1、密切观察放射反应 2、心理状态 3、放疗的毒副反应。 4、皮肤情况。 5、实验室检查 血常规、血小板、凝血常规、生化指标，注意有无出血倾向 6、潜在感染的部位 如口腔、肛周等，有无破溃及红肿热痛 [护理措施] 1、放疗前应耐心做好解释工作，告知患者治疗的重要性及其反应。消除患者紧张、恐惧的心理，坚定信念，积极接受治疗。 2、保护照射野皮肤，内衣宜柔软、宽大、吸湿性强;照射部位忌用肥皂和粗毛巾擦洗;局部不可粘贴胶布或涂抹酒精及刺激性油膏;避免冷热刺激，夏日外出要防止日光照射。 3、局部红斑、灼痛、刺痒等反应者用手掌轻轻拍打局部皮肤，涂爽身粉，忌用凡士林软膏或湿敷;出现脱皮、糜烂、渗出、应暂停放疗，用庆大霉素，康复新湿敷后行暴露疗法。 4、密切观察放射反应，出现乏力、头晕、头痛、恶心、呕吐时立即给予对症处理。 5、放疗期间定期检测血常规，如白细胞减少，及时用药，注意个人卫生，注意保暖，必要时进行空气消毒，预防上呼吸道感染。 6、鼓励患者多饮水，每日2000-4000毫升，多食甘润之瓜果。照射前后半小时不可进食。 第 11 页 宫颈癌放疗护理常规 [观察要点] 1、观察阴道排血(排液)的色、质、量。 2、观察有无贫血症状，贫血严重者应少量多次输血，并加强全身支持。 3、严密观察大便的性状、腹痛的性质，防止水电解质紊乱。 [护理措施] 1、评估病人的心理状态，有针对性地给予解决;对已了解病情的病人，介绍成功病例;对于不知晓病情的病人，注意保护性医疗措施。 2、给予高蛋白、高维生素、少渣、低纤维饮食，避免吃易产气的食物，如糖、豆类、碳酸类饮料，忌辛辣、刺激性食物 3、适当活动，避免劳累。 4、症状护理:(1)阴道流血、排液:保持外阴、腹股沟清洁干燥，及时更换会阴垫(2) 腹痛、腹泻:用消化道黏膜保护剂，思密达，口服，或每晚保留灌肠;腹泻次数多，口服易蒙停，抑制肠蠕动，每次便后用软纸檫拭，及时温开水清洗会阴及肛周。 第 12 页 卵巢癌 【概念】 卵巢癌是妇科常见肿瘤，特点是扩散早，主要通过盆腔种植转移。一般早期无症状，多数病人发现时已属晚期。 【护理评估】 1、病情评估。 (1)生命体征。 (2)腹痛程度。 (3)有无气急、心悸、尿频、便秘等肿瘤压迫症状。 2、对卵巢恶性肿瘤的认知程度及心理承受能力。 3、自理能力。 【护理措施】 1、心理护理:卵巢癌病人入院后，思想负担重，情绪低落。建立良好的护患关系，了解病人的需求，尽可能给与满足。增加病人的安全感和信任感，积极配合治疗。 2、做好皮肤护理:患者卧床时间长，抵抗力差，易造成皮肤压伤。每2小时翻身1次，按摩骨隆突处，保持床单位的整洁，预防压疮的发生。 3、饮食护理:宜清淡，易消化，少食多餐，根据病情和需要选择不同的饮食。 4、肠梗阻病人的护理:肠梗阻是卵巢癌晚期病人常见并发症，主要症状是恶心呕吐、腹胀、无排气、排便，治疗方法有保守治疗和手术治疗。 5、卵巢癌患者化疗时，严格遵医嘱给药，准确记录出入量，控制输液速度。注意观察药物副反应，及时发现问题，积极处理。 【健康指导】 1、化疗期间免疫力低，易发生感染，尽量不出入公共场所。 2、进食高蛋白、高热量、富含维生素的饮食，多吃水果、蔬菜。 3、适当进行体育锻炼，不断增强机体抗病能力。 4、注意个人卫生，勤换内裤，洗淋浴，禁坐浴，以免引起阴道伤口残端的感染。 5、卵巢癌易复发，遵医嘱按时服药。 第 13 页 乳腺癌 【护理评估】 1、患者是否出现疼痛、乳腺肿块、溢液、乳头及皮肤改变、腋窝淋巴结肿大和乳晕异常等，以及出现的时间、部位、大小、生长快慢等。 2、评估患者的心理状态和自我形象的认识。 3、是否已做过乳腺切除术。 4、评估患者的伴随症状。 【护理措施】 (1)乳腺癌化疗的护理 1、执行肿瘤化疗药物治疗的一般护理。 2、阿霉素是单一药物治疗乳腺癌中有效率最高的，也用于联合化疗，但对心脏有毒性 【健康教育】 1.创面愈合后，可清洗局部，以柔软毛巾轻轻吸干，粗暴动作易损伤新愈合的组织;可用护肤品涂于皮肤表面，以防干燥，促进皮肤较快地恢复外观。 2.不宜在患侧上肢测量血压、静脉穿刺，避免皮肤破损，减少感染及肢体肿胀。 3.禁用患侧上肢搬动或提过重物品。 4.遵医嘱坚持放疗或化疗。 5.术后5年内避免妊娠，因妊娠易使乳癌复发。 6.根治术后的病人为矫正胸部形体的改变，可配戴义乳或行乳房再造术。 第 14 页 脑胶质瘤放疗 【观察要点】 1、脑胶质瘤患者治疗期间有无头痛，恶心呕吐及视力障碍等脑压增高症状。 2、观察患者生命体征和意识的变化。 【护理措施】 1、饮食:进高热量、高蛋白、丰富维生素、富矿物质食物，为预防便秘或腹泻，可选用含膳食纤维的食物。 2、个人卫生;放疗前洗头洗澡，尽量剃光头发。外出避免紫外线直射。 3、用药:甘露醇125一250 ml加地塞米松2.5一10mg 15--30m in滴完或甘油果糖250ml 1.5-2h 滴完，观察穿刺局部皮肤。 4、症状护理: (1)头痛:卧床休息，抬高头部15?一30?;遵医嘱吸氧;保持病室安静，避免情绪紧张;忌用力排便、用力过度等动作，遵医嘱给脱水药物。 (2)偏瘫:加强生活护理，每天进行偏瘫肢体的被动运动和按摩，教会家属按摩的方法，以便出院后继续锻炼。 )癫痫:遵医嘱给予抗癫痫药物，专人看护，保持病室光线适宜，环境安静 (3 (4)昏迷:按昏迷病人护理常规。 5、心理护理:评估病人的心理状态，有针对性地给予解决;对已了解病情的人，介绍成功病例;对于不知晓病情的病人，注意保护性医疗措施 第 15 页 肺癌 【护理目标】 (一)患者能够有效咳嗽及保持有效的呼吸方式，呼吸道通畅。 (二)患者感染及出血并发症能得到有效控制。 (三)患者上腔静脉阻塞症状的危险性降至最低。 (四)患者情绪稳定，能主动配合治疗护理。 (五)放化疗的副反应得到及时处理，症状减轻。 (六)患者疼痛减轻，舒适感增强。 【护理措施】 (一)入院评估 1、了解患者有无咳嗽、咳痰，痰的颜色、粘稠度，是否能有效咳出痰液及相关影响因素如疼痛或知识缺乏等。 2、了解患者的活动能力、活动范围及活动后的面色、心率、呼吸的改变程度。 3、了解患者疼痛的性质、程度、持续时间、睡眠质量，疼痛分级、自控方法。 4、观察患者有无水肿及水肿的程度，包括颜面、颈部、上下肢等部位，有无端坐呼吸或鼻翼煽动，口唇、甲床颜色、三凹征，有无颈静脉、胸壁静脉及腹部静脉曲张。 5、助检查结果:胸部 X 线或 CT、心电图、B 超、ECT、血常规、血生化肝功能、血气分析。 6、心理、社会状况:评估患者及家属对疾病的认知程度及治疗护理要求。 上述所有评估结果应与医生达成一致。如发现有医生未关注到的内容，应及时报告，确保患者得到及时治疗。 (二)急诊救治 1、上腔静脉综合症:维持患者直坐姿势，解开衣领，抬高床头或用枕头支持，促进静脉回流，持续吸氧，严密监测生命体征或床边心电监护，必要时协助医生做环甲膜穿刺或气管插管、气管切开，根据医嘱及时利尿和脱水、强心等，准确记录出入量，指导患者深慢呼吸放松情绪。 2、大咯血:使患者头偏向一侧，及时吸出口腔及气道内积血，安慰患者及家属，指导勿憋气，避免紧张及恐慌情绪，及时咳出血块。 3、针对患者及家属心理状况安抚及稳定其情绪并做好适当解释,避免恐慌加重病情， 第 16 页 争取最大的配合。 (三)放疗护理 1、放疗前护理 (1)向患者解释各项检查(CT、B 超、心电图、ECT、抽血)的目的、作用和注意事项，督促患者尽快完成。 (2)了解患者及家属心理状态，解释放疗的目的、放疗过程及配合要点、副反应及处理措施，鼓励患者表达内心感受和想法，耐心解答患者疑问或及时向医生反映，消除患者心理顾虑和焦虑、紧张心理。 (3)了解患者身体及营养状况、血象、肝肾功能，检查手术切口及引流管口愈合情况，未愈合伤口予换药处理，除非特殊急需，一般待切口愈合及肝肾功能正常后再行放疗。 2、指导患者掌握放疗中的注意事项 (1)多饮水 2000-3000ml/日以上，选择高热量、高蛋白、高维生素、易消化饮食，并少量多餐，注意色、香、味调配，必要时可与医生商量，静脉补充营养和热量，纠正电解质及营养低下状况。 )保证充足的休息和睡眠，适当的锻炼及活动，如出现气促、心慌、出冷汗等不(2 适，应立即停止活动，卧床休息，并以此作为限制活动的指征。 (3)放射标记要注意保护，不能自行涂擦，放射野皮肤可用温水和软毛巾轻轻沾洗，禁用肥皂和热水、酒精、油膏及含金属制剂(如碘酒)或贴胶布(氧化锌)，重金属可产生二次射线加重皮肤放射性损伤，避免冷热刺激及日光直接照射，切忌撕剥射野皮屑和搔抓局部皮肤。 (4)内衣宜宽松、柔软、透气、吸湿性强棉制品，选择前胸有排纽扣的衣服利于放疗时保暖。 (5)外出注意防寒保暖，根据气候及时增减衣服;减少与有感染及患感冒病人的接触，保持病室内空气新鲜，每日通风至少2 次，每次至少1 小时，但避免对流风诱发放射性肺炎，养成良好的个人卫生习惯。 3、观察放射性肺炎的表现，注意有无发热、呼吸困难、胸痛、气促、咳嗽、咳痰以及痰液的性质、量，指导患者练习深呼吸及有效的咳嗽、咳痰(缓慢深呼吸数次，屏气 3s，然后张口连咳 3 声，咳嗽时腹肌用力，腹壁内缩，停止咳嗽，缩唇将余气尽 第 17 页 量呼出，连续重复以上动作2-3 次)，必要时予雾化吸入和协助拍背(手法为背隆掌空，方向由下向上、由外向内)，及时清除呼吸道内分泌物，保持呼吸道通畅.。 4、观察患者活动时的心率、脉搏、呼吸、血压的变化，早期发现呼吸困难及心力衰竭表现，教育患者避免使症状加重的活动，如突然站立、向下弯腰、平躺，根据患者情况给予半卧位或吸氧，以减轻缺氧症状。 5、每周查血象1-2 次，如血象下降明显、体温,38?应暂停放疗，白细胞,2000×10 9 /L 应给予保护性隔离，限制探视人数并行紫外线空气消毒每日 2 次，严格无菌技术，同时遵医嘱给予升白细胞药物和抗生素控制感染。 6、定期检查病人放射野皮肤及对宣教内容的掌握情况，评价效果及如实记录皮肤反应，必要时进行反复强化指导，及时处理放射性皮炎反应，防止湿性反应。 7、评估患者疼痛程度:根据患者自评疼痛分值及三阶梯止痛原则，协助医生采取有效的方法控制疼痛，如教会患者练习放松和深呼吸、分散注意力、及时调整和足量应用止痛剂。对随咳嗽加重的胸痛，在患者出现咳嗽时，用手压迫疼痛部位，以减轻咳嗽对胸廓的震动。 8、监测患者早期出血症状及血小板计数，如面色苍白、脉细速、出冷汗、痰中带血、血小板计数持续低下，及时报告医生，协助处理。 (四)化疗护理 1、化疗前护理: (1)向患者解释各项检查(CT 或 X 线、B 超、心电图、ECT、抽血)的目的、作用和注意事项，督促患者尽快完成。 (2)了解患者及家属心理状态，了解患者对化疗的认知、接受、配合程度和要求，讲解化疗目的、化疗过程及配合要点、副反应及处理措施，减轻患者心理焦虑、恐惧心理。 (3)了解患者各系统的功能状态，如造血系统功能，肝肾功能，心肺功能等等，了解患者是否同时患有其他全身疾病，如糖尿病、冠心病等;评价患者的一般健康状况(活动状态)。 2、化疗护理 (1)预防及治疗局部毒副反应: a 正确选择静脉通道，首选中心静脉导管如 PICC 导管、 CVC 导管等，其次为外周 第 18 页 静脉留置针，避免直接头皮针穿刺; b 选择直粗的静脉及最佳穿刺部位，避开关节、肌腱、韧带等部位，除上腔静脉压迫外，不宜采用下肢静脉注射，注意经常变换穿刺静脉; c 根据药物性质正确调整输液速度，一般不宜太快，给药前及二种药物之间和给药之后应用NS 或PG 冲管; d 发现药物外渗处理:马上停止输液、回抽、拔针、封闭(NS+利多卡因+地塞米松)、抬高患肢、外敷(敷硫酸镁、冰敷、涂喜疗妥)、红外线照射(48 小时后)。 (2)观察胃肠道毒副反应: a 按医嘱准确给予止呕剂，根据患者口味给予清淡易消化高蛋白高维生素饮食，鼓励少量多餐及调整食物色、香、味提高患者食欲，忌进食辛辣、煎炸、刺激性食物， b 指导患者采用分散注意力及松弛疗法，如与他人交谈、听音乐、看电视、适宜活动、深呼吸、选择个人喜爱的娱乐活动等， c 保持环境整洁、空气新鲜无异味，及时协助处理呕吐物，更换衣物，帮助病人取舒适体位， d 督促每天饮水 2000-3000ml，饭前、后、睡前漱口，化疗后一至十天内定期检查口腔情况，口腔炎宜进食温凉流食或无刺激软食，霉菌感染予 5,碳酸氢钠或制霉菌素液漱口，厌氧菌感染可用 3,双氧水漱口， e 询问患者大便情况，便秘者教会顺时针按摩腹部及进食润肠和促进肠蠕动的食物，如蜂蜜水(早上空腹喝)、燕麦、香蕉、红薯等，腹泻者忌油腻、粗纤维食物。 (3)骨髓抑制的观察:注意患者血象变化，及时遵医嘱应用升血药，白细胞低于正常值告知患者减少外出及探视，预防感冒，加强个人卫生及护理，白细胞低于2000×10 9 /L 应采取保护性隔离措施或紫外线消毒病房每日2 次，每次至少30 分钟，加强无菌操作技术;指导 4 患者注意预防出血:少活动、慢活动，多休息，减少磕碰，选择软毛牙刷，留意大小便颜色，协助做好生活护理，必要时遵医嘱输注血小板，出现头痛、恶心等症状应考虑为颅内出血及时报告处理。 (4)监测心率、脉率、呼吸、尿量及性质以观察心肝肾功能，注意有无皮疹、水肿，教会患者剪短头发或买假发于脱发时使用，经常搓揉手足、皮肤减轻手足麻木感及异常感觉，遵医嘱按时使用减轻毒性药物，如抗过敏药物、保护肾脏肝脏药物，输注紫杉醇时要求心电监测血压、脉搏或用药前半小时每10 分钟测量一次。 第 19 页 (五)护理等级 放化疗期间且病情稳定，生活基本自理患者可予二级护理，出现中度以上放化疗毒性反应或发生病情变化或/及卧床生活不能自理者按一级护理标准落实各项护理措施，合并急症或晚期患者根据医嘱予病危或病重护理，护士应对后二者患者进行口腔护理每日2 次(协助刷牙或棉球清洁)、床上擦浴1 次，洗头每周至少2 次，帮助患者完成各项日常活动，如进食、更衣、如厕等，将其所需生活物品置于方便取用之处。 (六)出院康复指导 1、劝阻患者戒烟酒，停止接触致癌物，如石棉、氡、砷、粉尘等。 2、指出活动的重要性，每日进行可耐受的锻炼，如散步、打太极拳、干日常家务等。 3、饮食指导:选择高热量、高蛋白，富含维生素的食物，注意食物的合理搭配和多样化，切勿盲目忌口导致营养不良。 4、嘱按医嘱定期回科复查或随时与经治医师联系，如出现肩背部疼痛、记忆力丧失、疲乏、体重减轻、咳嗽加重或咳血等现象，及时来医院就诊。 【护理评价】 1、患者是否掌握有效咳嗽和呼吸方法，是否能自我采取方法减轻气促及呼吸困难等不适。 2、患者的急症表现是否及时发现，是否得到正确的救治。 3、预防感染的措施是否有针对性、落实是否到位，是否能将感染机率降至最低。 4、患者对治疗的配合程度，是否有稳定的情绪或掌握自我调节不良情绪的方法。 5、患者放化疗期间出现不良反应是否能被及时发现并处理。 6、患者是否能自诉疼痛程度，疼痛是否缓解。 第 20 页 骨癌 【护理目标】 (一)患者主诉疼痛减轻 (二)患者无外伤发生 (三)患者能使用辅助器械行走 (四)放化疗的副反应得到及时处理，症状减轻。 (五)患者恐惧及焦虑感减轻 【护理措施】 (一)入院评估 1、患者疼痛的程度及持续时间，有无应激性反应，如血压增高、脉搏加快、大汗、保护性体位 2、患者体质状况及家属对如何保护患者，防止损伤的有关知识的了解程度。 3、观察患肢的外观及肿胀程度、活动表现，了解患者日常活动(行走、移动)及训练的情况。 4、心理、社会状况:评估患者焦虑、恐惧的原因(疼痛、预后、照顾、经济能力等)及程度，评估其控制不良情绪的应对技巧，了解家属对患者的关心及支持程度。评估患者及家属对疾病和治疗的认知程度 5、辅助检查结果:胸部X 线、、心电图、B 超、ECT、CT 或MRI、血常规、血生化肝功能等。 (二)放疗护理 1、放疗前护理 (1)向患者解释各项检查(CT、B 超、心电图、ECT、抽血)的目的、作用和注意事项，督促患者按要求按时完成。 (2)了解患者及家属心理状态，解释放疗的目的、放疗过程及配合要点、副反应及处理措施，鼓励患者表达内心感受和想法，耐心解答患者疑问或及时向医生反映，消除患者心理顾虑和焦虑、紧张心理。 (3)了解患者身体及营养状况、血象、肝肾功能，检查手术切口愈合情况，未愈合伤口予换药处理，除非特殊急需，一般待切口愈合及肝肾功能正常后再行放疗。 2、指导患者掌握放疗中的注意事项 第 21 页 (1)多饮水 2000-3000ml/日以上，选择高热量、高蛋白、高维生素、易消化饮食，并少量多餐，注意色、香、味调配，必要时可与医生商量，静脉补充营养和热量，纠正电解质及营养低下状况。 (2)适当的锻炼及活动，抬高患肢并使关节伸展，促进静脉回流，减轻水肿，移动位置或活动时注意保护患肢，禁止碰撞，预防发生病理性骨折 (3)放射标记要注意保护，不能自行涂擦，放射野皮肤可用温水和软毛巾轻轻沾洗，禁用肥皂和热水、酒精、油膏及含金属制剂(如碘酒)或贴胶布(氧化锌)，重金属可产生二次射线加重皮肤放射性损伤，避免冷热刺激及日光直接照射，切忌撕剥射野皮屑和搔抓局部皮肤。 (4)外出注意防寒保暖，根据气候及时增减衣服;减少与有感染及患感冒病人的接触，保持病室内空气新鲜，每日通风至少2 次，养成良好的个人卫生习惯。 (5)每周查血象1-2 次，如血象下降明显、体温,38?应暂停放疗，白细胞,2000×10 9 /L 应给予保护性隔离，限制探视人数并行紫外线空气消毒每日 2 次，严格无菌技术，同时遵医嘱给予升白细胞药物和抗生素控制感染。 ?、定期检查病人放射野皮肤及对宣教内容的掌握情况，评价效果及如实记录皮肤反应，必要时进行反复强化指导。 ?、关注患者疼痛程度:为患者创造安静舒适的环境，减少不良因素对患者的刺激，教会患者练习放松和深呼吸、分散注意力，根据患者自评疼痛分值及三阶梯止痛原则，遵医嘱及时调整和足量应用止痛剂。对于间室综合症所致的患肢胀痛，应抬高患肢和局部冰敷。 ,三,化疗护理 (1)全面了解患者的检查结果，包括心、肺、肝、肾、血液，指导患者补充营养和维生素提高体质。 (2)预防及治疗局部毒副反应: a 正确选择静脉通道，首选中心静脉导管如 PICC 导管、 CVC 导管等，其次为外周静脉留置针，避免直接头皮针穿刺; b 选择直粗的静脉及最佳穿刺部位，避开关节、肌腱、韧带等部位，注意经常变换穿刺静脉; c.MTX 输注时间至少6 小时以上，给药前及二种药物之间和给药之后应用NS 或PG 第 22 页 冲管; d 发现药物外渗处理:马上停止输液、回抽、拔针、封闭(NS+利多卡因+地塞米松)、抬高患肢、外敷(敷硫酸镁、冰敷、涂喜疗妥)、红外线照射(48 小时后)。 ?观察胃肠道毒副反应:a 按医嘱准确给予止呕剂，根据患者口味给予清淡易消化高蛋白高维生素饮食，鼓励少量多餐及调整食物色、香、味提高患者食欲，忌进食辛辣、煎炸、刺激性食物，b 指导患者采用分散注意力及松弛疗法，如与他人交谈、听音乐、看电视、适宜活动、深呼吸等，c 保持环境整洁、空气新鲜无异味，及时协助处理呕吐物，更换衣物，帮助病人取舒适体位，d 督促每天饮水 3000ml 以上，饭前、后、睡前漱口，化疗后一至十天内定期检查口腔情况，口腔炎宜进食温凉流食或无刺激软食，霉菌感染予5,碳酸氢钠或制霉菌素液漱口，厌氧菌感染可用3,双氧水漱口，e 询问患者大便情况，腹泻者忌油腻、粗纤维食物，观察大便颜色及性质，如出现黑便或柏油样便即提示消化道粘膜出血，应立即报告医生处理。 (4)骨髓抑制的观察:注意患者血象变化，及时遵医嘱应用升血药，白细胞低于正常值告知患者减少外出及探视，预防感冒，加强个人卫生及护理，白细胞低于2000×10 9 /L 应采取保护性隔离措施或紫外线消毒病房每日2 次，每次至少30 分钟，加强无菌操作技术;指导患者注意预防出血:少活动、慢活动，多休息，减少磕碰，选择软毛牙刷。 (5)监测尿量及性质以观察心肝肾功能，必要时监测尿PH 值(pH7)，化疗用药及解毒剂(碱性药物、CF)等给药时间及计量一定要准时、准确，静脉输液尽量维持24 小时，每3 小时静注CF 一次，严格交接班，如尿色呈红色或酱油色则提示出血，应即时处理。 (五)护理等级 放化疗期间且病情稳定，生活基本自理患者可予二级护理，出现中度以上放化疗毒性反应或发生病情变化或/及截肢、卧床、生活不能自理者按一级护理标准落实各项护理措施，合并肺转移及晚期患者根据医嘱予病危或病重护理，护士应对后二者患者进行口腔护理每日 2 次(协助刷牙或棉球清洁)、床上擦浴 1 次，洗头每周至少2 次，帮助患者完成各项日常活动，如进食、更衣、如厕等，将其所需生活物品置于方便取用之处。 (六)出院康复指导 第 23 页 1、适宜锻炼，教会截肢患者正确移动位置的技巧，指导适当活动患肢，防止肌肉萎缩，关节痉挛，丧失功能。 2、饮食指导:选择高热量、高蛋白，富含维生素的食物，注意食物的合理搭配和多样化，切勿盲目忌口导致营养不良。 3、嘱按医嘱定期回科复查或随时与经治医师联系，如出现贫血、疲乏、胸闷、气促、患肢疼痛加重等现象，及时来医院就诊。 【护理评价】 1、患者是否能自诉疼痛程度，疼痛是否缓解。 2、患肢是否出现摔伤、骨折等意外。 3、患者是否掌握拐杖、轮椅或其他辅助行走器械使用方法。 4、是否及时落实预防感染的措施，出现感染时有无及时发现与处理。 5、患者是否有稳定的情绪，对治疗的配合程度如何。 6、患者放化疗期间出现不良反应是否能被及时发现并处理。 第 24 页 胰腺癌 【护理目标】 (一)患者进食量增加。 (二)患者不发生感染出血，或感染和出血能得到有效控制。 (三)患者情绪稳定，能主动配合治疗护理。 (四)化疗的副反应得到及时处理，症状减轻。 (五)患者疼痛减轻，皮肤完整，感觉舒适。 【护理措施】 (一)入院评估 1、了解患者的进食量和体重。 2、了解患者的生命体征变化，尤其是体温的情况 3、观察患者皮肤及巩膜颜色、弹性，检查有无出血表现，评估黄疸程度。 4、引流管的引流情况及引流液的性质和量，评估水电解质是否平衡。 5、心理、社会状况:评估患者及家属对疾病的认知程度及治疗护理要求。 6、辅助检查结果:胸部 X 线或 CT、心电图、B 超、ECT、血常规、血生化、肝功能各项指标、电解质、血清白蛋白/球蛋白。 7、了解患者疼痛的性质、程度、持续时间、睡眠质量，疼痛分级、自控方法。 上述所有评估结果应与医生达成一致。如发现有医生未关注到的内容，应及时报告，确保患者得到及时治疗。 (二)常规护理 1、向患者讲解摄取足够营养对保持及恢复身体健康的重要性，指导家属烹饪时少用或不用油，给患者提供高蛋白、高碳水化合物、低脂饮食。 2、每周监测体重及血清白蛋白/球蛋白水平，必要时遵医嘱给予完全胃肠外营养。 3、密切观察患者体温变化及血常规、白细胞水平，TPN 现配现用、每天跟换TPN 袋及输液管、引流袋，并严格无菌操作。保持引流管通畅，指导患者及家属下床活动及翻身时不要太高引流管及引流袋。 4、向患者解释皮肤瘙痒的原因、每日用温水擦浴或冲温水澡，指导患者勤换内衣裤，保持良好卫生习惯，遵医嘱每晚前给患者止痒药或安定等保证睡眠，以减轻瘙痒程度。 5、严格记录每日出入量及引流液的颜色、性质和量，注意水电解质的水平，观察脱 第 25 页 水的症状和体征，长期禁食者遵医嘱给予鼻饲或TPN，补充水、电解质。 6、关注肝功能和血常规的各项指标，密切观察生命体征变化，指导患者禁食过硬、带刺食物，以免损伤消化道，观察切口及引流管情况，准确估计出血量，出血时遵医嘱给予止血药。 7、评估患者疼痛程度:根据患者自评疼痛分值及三阶梯止痛原则，协助医生采取有效的方法控制疼痛，如教会患者练习放松和深呼吸、分散注意力、及时调整和足量应用止痛剂。 8、了解患者及家属心理状态，针对其心理状况安抚及稳定其情绪并做好适当解释，护士不能或不便解释的应与医生沟通，给予患者答复。 (四)化疗护理 1、化疗前护理: (1)向患者解释各项检查(CT 或 X 线、B 超、心电图、ECT、抽血)的目的、作用和注意事项，督促患者尽快完成。 (2)了解患者及家属心理状态，了解患者对化疗的认知、接受、配合程度和要求，讲解化疗目的、化疗过程及配合要点、副反应及处理措施，减轻患者心理焦虑、恐惧 心理。 (3)了解患者各系统的功能状态，如造血系统功能，肝肾功能功能、水电解质情况等等，了解患者是否同时患有其他全身疾病，如糖尿病、慢性胰腺炎;评价患者的一般健康状况(活动状态)。 2、化疗护理 (1)预防及治疗局部毒副反应: a 正确选择静脉通道，首选中心静脉导管如 PICC 导管、 CVC 导管等，其次为外周静脉留置针，避免直接头皮针穿刺; b 选择直粗的静脉及最佳穿刺部位，避开关节、肌腱、韧带等部位，注意经常变换穿刺静脉; c 根据药物性质正确调整 输液速度，吉西他滨宜在半小时内给药完毕，奥沙利铂则至少滴注2 小时以上，给药前及二种药物之间和给药之后应用 NS 或PG 冲管; d 发现药物外渗处理:马上停止输液、回抽、拔针、封闭(NS+利多卡因+地塞米松)、抬高患肢、外敷(敷硫酸镁、冰敷、涂喜疗妥)、红外线照射(48 小时后)。 第 26 页 (2)观察胃肠道毒副反应: a 按医嘱准确预防性给止呕剂，根据患者口味给予清淡易消化高蛋白高维生素低脂饮食，鼓励少量多餐及调整食物色、香、味提高患者食欲，忌进食辛辣、煎炸、刺激性食物， b 指导患者采用分散注意力及松弛疗法，如与他人交谈、听音乐、看电视、深呼吸等， c 保持环境整洁、空气新鲜无异味，及时协助处理呕吐物，更换衣物，帮助病人取舒适体位， d 督促每天饮水约 2000ml，饭前、后、睡前漱口，化疗后一至十天内定期检查口腔情况， e 询问患者大便情况，腹泻者忌油腻、粗纤维食物，按医嘱用止泻剂，加强肛周皮肤保护。 (3)骨髓抑制的观察:注意患者血象变化，及时遵医嘱应用升血药，白细胞低于正常值告知患者减少外出及探视，预防感冒，加强个人卫生及护理，白细胞低于2000×10 9 /L 应采取保护性隔离措施或紫外线消毒病房每日2 次，每次至少30 分钟，加强无菌操作技术;指导患者注意预防出血:少活动、慢活动，多休息，减少磕碰，选择软毛牙刷，留意大小便颜色，协助做好生活护理。 (4)观察心肝肾功能表现，注意有无皮疹及神经末梢炎症状。经常搓揉手足、皮肤减轻手足麻木感及异常感觉，避免感冒加重以上症状。 (五)护理等级 化疗期间且病情稳定，生活基本自理患者可予二级护理，出现中度以上化疗毒性反应或发生病情变化或/及卧床生活不能自理者按一级护理标准落实各项护理措施，晚期患者根据医嘱予病危或病重护理，护士应对后二者患者进行口腔护理每日 2 次(协助刷牙或棉球清洁)、床上擦浴1 次，洗头每周至少2 次，帮助患者完成各项日常活动，如进食、更衣、如厕等，将其所需生活物品置于方便取用之处，根据患者情况在床边建立各种提示标识，防止发生意外。 (六)出院康复指导 1、劝阻患者戒烟酒。 2、告知锻炼的重要性，鼓励患者进行可耐受的锻炼，如散步、打太极拳、练气功、参加社团活动如抗癌协会等。 第 27 页 3、饮食指导:选择高热量、高蛋白、低脂肪、富含维生素的食物，注意食物的合理搭配和多样化，少量多餐。 4、嘱按医嘱定期回科复查或随时与经治医师联系，如出现不适及时来医院就诊。 【护理评价】 (一)患者进食量或体重是否增加。 (二)是否及时落实预防感染出血的措施，出现感染出血时有无及时发现与处理。 (三)患者是否有稳定的情绪，对治疗的配合程度如何。 (四)化疗的副反应得到及时处理，症状减轻。 ,五)患者是否能自诉疼痛程度，疼痛是否缓解皮肤完整，感觉舒适。 (六)患者皮肤是否完整，出现瘙痒时有无采取针对性措施 第 28 页 鼻咽癌 【护理目标】 (一)患者治疗顺利完成，相关的临床 (二)患者焦虑和恐惧感减轻 (三)患者无放射性皮炎、感染等并发症发生 【护理措施】 (一)入院评估 1、询问患者现存有那些症状，比如:有无鼻塞、涕血、头痛、耳鸣、耳聋、复视、面神经麻痹、张口困难、视物模糊、颈部无痛性肿块等。 2、辅助检查。鼻咽部X 线、CT 检查、EB 病毒、病理检查结果。 3、心理、社会状况。评估患者有无恐惧、焦虑的表现及其程度，了解患者担忧的原因(预后、经济能力等)。评估患者对本病的认识程度和心理承受能力，是否知识缺乏。 上述所有评估结果应与医生达成一致。如发现有医生未关注到的内容，应及时报告，确保患者得到及时治疗。 ,二)急诊救治 1 鼻咽部大量出血，嘱咐病人不要将血咽下，保持镇静，及时报告医生进行抢救。使病人平卧;输液、输血，备好氧气和吸痰器，鼻上部置冰袋，鼻咽腔用凡士林油纱填塞鼻后孔压迫止血，静脉滴注大量止血剂，并严密观察血压、脉搏、呼吸的变化，保持呼吸道通畅，防止窒息。 2 根据对患者及家属心理状态的评估，针对其担忧的原因和需求做好适当解释。 (三)放疗护理 1、放疗前护理 放疗前评估患者的心理状态，根据患者认识程度讲解鼻咽癌的治疗常识，让患者对放疗有所了解，消除其对放疗的恐惧心理。告知病人如有龋齿，先到口腔科拔除龋齿残根，治疗口腔内的感染灶，保持口腔内卫生的重要性。 2、放疗中护理 1)饮食的护理 指导患者进食高蛋白、高维生素、低脂肪饮食，避免过冷、过热及辛辣刺激饮食。禁烟酒。放疗中如出现咽喉疼痛明显，告知可进软食，流质或半流质饮食，比如:面条、稀饭。多饮水，多吃蔬菜水果。 2)口腔的护理 告知患者饭后用软毛牙刷刷牙，保持口腔清洁 。指导患者进行张口锻 第 29 页 炼，每日做张口运动200 次以上，护士要及时观察有无放射性口腔炎，及时报告医生处理，避免放疗后张口困难的发生。在放疗1,2 周后，如口腔粘膜出现红肿、疼痛、破溃，出现明显的粘膜炎反应，每日用淡盐水漱口或朵贝氏液涑口，，减少破溃面的感染。随着放疗的继续进行，累积剂量不断增加，口腔粘膜可发生大小不同的片状薄层白膜形成，粘膜糜烂，疼痛加重，可予雾化吸入，每日2 次，并可配合口腔护理，每日2 次。如疼痛无法进食，可在进食前用2%利多卡因漱口。 3)鼻腔及鼻咽腔的护理 放疗后，要每日进行鼻腔冲洗。但有鼻咽部明显出血者禁忌鼻腔冲洗。冲洗后用呋麻滴鼻剂滴鼻，使鼻腔通畅。也可让患者服用鼻咽清毒剂。 4)放射野皮肤的护理 放疗过程中，告诉患者放射野皮肤不能用碱性的清洁剂、肥皂、沐浴乳冲洗，不要用粗毛巾热水擦洗，宜选用全棉、宽松、无领的衣服以及外出要注意防晒，减少对放射野皮肤的摩擦。放射野皮肤避免冷热刺激，局部不可使用热水袋或热敷，可涂擦塞肤润预防放射性皮炎。放疗一段时间后，出现放射野皮肤瘙痒，色素沉着，红斑等干性皮炎，，忌用手抓，并勤剪指甲，如发展为局部破溃、渗出等湿性皮炎，要保持局部清洁、干燥，生理盐水清洗后涂促表皮生长因子，促进表皮的生长，并充分暴露皮肤，忌用刺激性药物，合并感染时，及时通知医生处理。 5)外耳道湿性反应及护理 指导患者保持外耳清洁，避免进入脏水脏物，勿用手挖， 必要是通知医生用抗生素滴耳剂滴耳。 (四)化疗的护理 1、化疗前给病人留置中心静脉导管，做好导管的日常护理，发现置管部位有异常及时处理。 2、嘱患者清淡、高蛋白、高维生素饮食，化疗后要观察有无恶心、呕吐、便秘、腹泻、白细胞下降、口腔粘膜红肿、出现某种不良反应时及时给予应对护理措施，并及时与医生沟通。 (五)出院康复指导 1、放疗后1 年内继续坚持张口锻炼，进行上下排牙齿的相互咬合撞击，锻炼咀嚼肌及颞颌关节，能有效地防治张口困难。放疗后3 年内禁止拔牙。防止感冒，间断鼻腔冲洗，防止鼻腔粘连的发生。 2、定期检查: 阶段治疗后，告知病人及家属这不仅是可以及时了解身体恢复情况，还可及时发现有无复发、转移，以便及时治疗，定期复查极为重要 第 30 页 【护理评价】 (一)患者放化疗是否顺利进行，相关症状是否缓解。 (二)患者的情绪是否稳定，能否配合治疗和护理。 (三)患者是否出现了放射性皮炎，感染，若有，是否得到及时发现和处理。 第 31 页 食道癌 【护理目标】 (一)患者能保持正常的饮食功能。 (二)减轻患者放疗及化疗反应。 (三)营养失调有所预防及改善，保持机体的代谢平衡。 (四)患者及家属的恐惧、焦虑程度减轻。 (五)患者无感染等并发症，溃疡型食管癌出现出血或穿孔时能及时发现和处理。 【护理措施】 (一)入院评估 1、了解患者家族史、饮食生活习惯、有无长期酗酒、吸烟等。 2、了解患者所患疾病的类型，如是溃疡型，要严密观察患者生命体征，如脉搏突然变快、患者主诉胸闷，要及时通知医生处理。 3、患者营养状况如何，是否有贫血等，是否存在水、电解质紊乱，有无发生食物返流。下咽食物有无哽咽感、胸骨后针刺样疼痛及烧灼感、食管内异物感。 4、辅助检查:食管吞钡X检查、食管镜检查、胸部X检查、血常规及血生化检查等。 5、心理-社会状况:评估患者及家属有无恐惧、焦虑的表现及其程度，了解患者对疾病 的认知程度，家属对患者的关系程度、支持力度、家庭经济承受能力。 上述所有评估结果应与医生达成一致。如发现有医生未关注到的内容，应及时报告，确保患者得到及时治疗。 (二)放疗前的护理 1、如患者有发热、疼痛明显等现象，应配合医生进行相对应的治疗。 2、详细告知患者改正其不良生活习惯的重要性，戒除烟酒，饮食清淡。 3、评估患者口腔黏膜和皮肤情况，做好放疗的准备。 (三)放疗的护理 1、放疗的护理 (1)放疗前向患者做好相关的宣教及解释工作，消除患者紧张、恐惧的心理，积极配合治疗。 (2)保护照射野皮肤，内衣宜柔软、宽大、吸湿性强，照射野部位忌用肥皂和粗毛巾擦洗，局部不可粘胶布或涂抹酒精及刺激性油膏、避免冷热刺激，外出要防止日 第 32 页 光照射。 (3)密切观察放疗反应，出现乏力、恶心、呕吐、进食困难者立即给予对症处理，局部出现红斑、刺痒反应者可用塞肤润外涂，切勿用手抓。大面积皮肤破损时要停止放疗并用生理盐水清洗后涂促表皮生长因子，合并感染时需抗感染，保持创面清洁、干燥。 (4)消化道照射时应保持腔道清洁，指导患者勤漱口，每次饮食后均要漱口，饮食宜细软，忌粗糙、硬食。 (5)鼓励患者多饮水，每日2000——4000毫升，多食蔬菜、豆类、鱼等食物，保持大便通常。照射前后半小时不可进食。 (四)化疗的护理 (1)化疗前向患者做好有关治疗和解释工作。(知识缺乏患者除外) (2)因化疗反应致体虚加重，对生活不能自理的患者应耐心细致的做好生活护理，以满足生活的基本需求，尽量创造良好的生活环境，控制人员探视，省语言，少思虑，避风寒，注意保暖。 (3)观察病情，有无恶心、呕吐、心慌、神疲乏力、出血、脱发等反应。如有做好相应的护理及必要的记录，严重者应立即向医生报告。 (4)采用静脉给药时应注意:药液要新鲜配制，剂量、浓度及使用方法要准确无误，以免影响药效。遵循保护血管的原则，首选中心静脉导管，如病人拒绝使用中心静脉导管时应签拒绝使用中心静脉导管知情同意书，并选用留置针给药，每天更换留置针。 (5)恶心呕吐者，护理可安排在饭前进行，并配合针刺内关、合谷等穴。亦可化疗前1小时和化疗后4,6小时遵医嘱给予镇吐剂。 (6)并发口腔炎时及口腔溃疡者，应做好口腔护理。用生理盐水、碳酸氢钠漱口，以稀释口腔内有害细菌，溃疡形成时可在漱口液中加利多卡因或局部涂擦利多卡因，减少口腔疼痛以便让患者进食，减少消耗。 (7)患者在化疗期间应注意血常规变化，防止感染，嘱患者减少活动，当患者出现头痛、恶心、意识模糊等症状时，应警惕颅内出血的可能，及时给予相应的处理，若出现严重骨髓抑制时，要采取保护性隔离措施，避免交叉感染。做好知识宣教，嘱患者减少活动，避免磕碰，少用刀剪等锐利工具。在进行注射操作拔针时必须按压5,10分钟，减少皮下出血。 第 33 页 (8)部分化疗药对神经系统有损害作用，如有手足麻木唇周肿胀麻木等症状应及时向医生反应，予以对症处理。 (五)出院康复指导 1、指导患者出院后的清淡饮食戒烟酒，，减少在人群密集的出入，以保持身体处于良 好的状态。 2、嘱患者及时复诊，如有不适及时就诊。 【护理评价】 (一)患者的饮食功能是否正常。 (二)患者的放疗及化疗反应是否降到了最低程度。 (三)患者是否有营养失调的现象。 (四)患者及家属的情绪是否稳定，能否配合治疗。 (五)患者是否发生感染或其它并发症。 第 34 页 肝癌 【护理目标】 (一)减轻患者疾病及放化疗的焦虑及恐惧，建立信心，能主动配合治疗和护理。 (二)身体营养状况得到改善。 (三)有关并发症可及时发现和处理。 (四)获得有关本疾病的医疗保健知识。 【护理措施】 (一)入院评估 1、有无腹痛、腹胀、腹泻情况，肝区疼痛的性质、部位、程度、持续时间，有无恶心、呕吐症状及强迫体位。有无肝病面容、黄疸、肝掌、蜘蛛痣、出血倾向和贫血、胸腹壁静脉曲张、腹水、肝脏(中等或显著肿大、质硬、表面不平可有大小不等结节或包块、压痛)和脾肿大等 2、意识状态有无烦躁不安或嗜睡。 3、皮肤的完整性和病人躯体活动能力。 4、进食情况及营养状态。 5、辅助检查。胸部X线、胸腔穿刺、血常规、血生化检查结果等。 6、心理、社会状况。评估患者有无恐惧、焦虑的表现及其程度，了解患者担忧的原因(疼痛、预后、照顾、经济能力等)。评估患者及家属对治疗及可能发生并发症的认知程度和心理承受能力。 上述所有评估结果应与医生达成一致。如发现有医生未关注到的内容，应及时报告，确保患者得到及时治疗。 (二) 化疗的护理 1、化疗前的护理: (1)做好心理护理，讲解化疗期间可能出现的各种副反应及能收到的效果，使患者正视治疗，树立信心。(知识缺乏病人除外) (2) 告知患者遵医嘱作好化疗前的各项准备的重要性，如做肝肾功能检查、出凝血时间检查等。 (3)根据不同的给药途径， 做好特殊护理。如肝动脉灌注化疗，应备皮、做好碘过敏试验等。 (4)化疗前病人应加强营养，多食高蛋白、高热量、高维生素食物，必要时按医嘱 第 35 页 给予支持治疗。 2、化疗时护理: (1)了解病情、化疗、给药方法、药物剂量及可能出现的副作用等。 (2)药物应现配现用。 (3)药液要新鲜配制，剂量、浓度及使用方法要准确无误，以免影响药效。遵循保护血管的原则，首选中心静脉导管，如病人拒绝使用中心静脉导管时应签拒绝使用中心静脉导管知情同意书，并选用留置针给药，每天更换留置针。 (4)肝内动脉灌注化疗术后应加压包扎伤口，同时病人绝对卧床休息12小时，术侧肢体伸直制动12小时以防出血。 3、化疗后的护理 : (1)密切观察用药反应，协助医生共同处理各种化疗药的毒性反应。 (2)鼓励进食:指导病入有地进食高蛋白、高热量、高维生素的流质或半流质饮食，少量多餐， 减少对胃的刺激。 (3)定期监测血象，对白细胞严重减少和骨髓抑制者，应告知患者减少外出，勤漱口，病房每天通风两次，或紫外线消毒。 )如使用留置针出现药物外渗，按药物渗漏的处理:立即终止注射，局部封闭，(4 局部冰袋冷敷; 第 36 页 恶性淋巴瘤护理常规 【护理评估】 1、评估患者各阶段心理状态。 2、评估患者是否有颈部或锁骨上淋巴结肿大、是否有咳嗽、胸闷、气促、上腔静脉阻塞综合征等。 3、评估患者是否出现贫血、长期慢性感染等。 4、评估患者是否尿量减少。 【护理措施】 (1)恶性淋巴瘤化疗的护理 1、按肿瘤化疗药物治疗的一般护理。 2、患者化疗早期可适当活动，晚期应绝对卧床休息。 3、给予高蛋白、高热量、高维生素饮食，适当限制钠盐的摄入。 4、纵膈淋巴结受累患者会出现上腔静脉压迫综合征和呼吸困难，应协助患者采取半卧位，给予高流量吸氧。 5、如患者出现腹痛、腹泻、肠梗阻的征象，可能有腹腔淋巴结受累，应及时通知医生，并协助做对症处理。 6、发热患者应按高热护理常规。 7、患者如出现全身皮肤瘙痒，瞩患者不可撅挠，洁，以免引起感染。 (2)恶性淋巴瘤放疗的护理 1、按肿瘤科放射治疗的一般护理 2、观察患者放疗的反应，如出现骨髓抑制引起白细胞和血小板下降，可遵医嘱给予补血辅助药或小剂量输血，严重者应停止放疗。 3、观察患者有无咳嗽、胸闷、气急、呼吸困难等放射性肺炎症状，若出现症状，遵医嘱给予抗生素、激素、吸氧等处理。 4、观察患者有无胸闷、心率快、心力衰竭等表现，发现异常立即通知医生并做相应处理。 5、观察患者的四肢运动情况，有无肢体麻木、触电感、或肢体感觉消失、运动或大小便障碍等放射性脊髓炎症状，出现以上情况应停止放疗。 6、观察患者有无肝脏、泌尿生殖系统、骨髓等损害，轻者对症处理，严重者暂 第 37 页 停放疗并协助做对症处理。 【健康指导】 1、按肿瘤科疾病一般健康指导。 2、患者进流质或配合鼻饲饮食。 3、鼻塞用嘴呼吸的患者应保护口腔黏膜。 第 38 页 胃癌的护理常规 【护理评估】 1、评估患者各阶段心理状态。 2、评估患者有无疼痛，疼痛的部位、程度、性质、持续时间等。 3、评估患者有无黑便或隐血阳性、不明原因的乏力、贫血等。 4、评估患者有无吞咽困难、恶心呕吐甚至上消化道出血等。 5、评估患者有无转移的症状如黄疸等。 【护理措施】 (1)胃癌化疗的护理 l、 执行肿瘤化疗药物治疗的一般护理。 2、 患者出现疼痛时，应及时通知医生，以判断痛的性质，如是癌痛，遵医嘱给予镇静止痛药，如是癌性穿孔，应配合医生做相应紧急处理。 3、吞咽困难者，摄入高蛋白、高热量半流质、流质或要素饮食，无法进食时应给予胃肠外营养，维持体内所需营养。 4、幽门前区肿瘤如出现呕出隔夜腐臭食物应禁食并给予胃肠减压。 5、观察呕出物的颜色及大便颜色，指导患者胃癌出血的知识，出血量多者应禁食，协助平卧，遵医嘱给予止血治疗，输液输血。 6、指导患者保持口腔卫生，必要时做口腔护理。 (2)胃癌放疗的护理 1、按肿瘤科放射治疗的一般护理。 2、胃癌放疗后，一般会出现胃炎，注意观察患者有无发热及恶心等的反应，轻者一般可自愈，重者应遵医嘱给予抗生素。 3、观察和预防严重并发症，如胃出血、穿孔、黄疸、肠坏死等，协助做相应处理。 4、 嘱患者进高热量的流质、半流质，或行胃肠外营养。 健康指导 按肿瘤疾病一般健康指导。 第 39 页 大肠癌护理常规 【护理评估】 1、评估患者各阶段心理状态。 2、评估患者有无大便带血、大便变暗、变稀、有粘液、变形及疼痛。 3、评估患者有无便秘或肠梗阻症状。 4、评估患者有无肠穿孔的症状。 【护理措施】 (1)大肠癌化疗护理 1、执行肿瘤化疗药物治疗的一般护理。 2、大肠癌化疗主要是氟尿嘧啶，可引起口腔炎、恶心呕吐、腹痛腹泻等，嘱患者注意口腔卫生，饮食清淡，少量多餐，如情况严重应立即通知医生并遵医嘱做相应处理。 3、观察白细胞、血小板的减少情况，并积极进行防治。 4、联合化疗时应观察患者反应和主诉，，积极预防，减少毒副反应。 (2)大肠癌放疗护理 l、按肿瘤科放射治疗的一般护理。 2、嘱患者接受放疗时应排空大小便。 3、嘱患者在放疗期间多饮水，以减轻放射性膀胱炎症状如尿频、尿急、排尿困难等。 4、放疗会使会阴疤痕硬化或有轻度的肠炎，观察大便的性状、次数、量以及排便是否困难。 5、观察局部皮肤、尿道、会阴部皮肤，指导患者保持局部皮肤清洁干燥，穿柔软的贴身衣物，防治放射性皮炎的发生。 6、放疗后嘱患者减少坐立位，协助患者多采用侧卧位。 【健康指导】 1、按肿瘤疾病的一般健康教育。 2、出院后患者如出现便秘等情况不可自行处理。 第 40 页 第 41 页