超声生物显微镜在玻璃体视网膜痢疾治疗中的应用

超声生物显微镜在玻璃体视网膜痢疾治疗中的应用 超声生物显微镜在玻璃体视网膜痢疾治疗 中的应用 临床眼科杂志2002年第10卷第4期Journalofclinic'alophthalmo1ogy,:l:: ? 综述与讲座? 超声生物显微镜在玻璃体视网膜疾病治疗中的应用 张珑俐综述陈松审阅 ? 369? 【摘要】超声生物显微镜(uhrasoundbiomicroscopy,UBM)在眼科的应用范围日趋 扩大,玻璃体视网膜疾病 治疗过程中常会发生眼前节结构的改变,本文就UBM对玻璃体视网膜手术,巩膜 扣带术及视网膜光凝术后眼前段 改变的观察进行综述. 【关键词】超声生物显微镜玻璃体视网膜疾病治疗 超声生物显微镜检查原理:UBM是利用高频率超声对 眼前节的组织结构进行类似显微镜检查的一种新的影像学 检查方法.它除了保持当今临床上常用的A,B超的无痛,无 侵入,对组织无明显损害等优点外,其换能器频率可发出高 频率的超声波,因此具有高分辨率,能清晰显示出眼前段及 睫状体平坦部的影像,能获得前段任何子午线切面不同断层 组织内部结构的高分辨率高清晰度的图像,UBM的换能器 频率5o,100MHz,穿透能力不强,仅能穿透组织层4, 5ram,能显示出穿透组织的详细结构.UBM为一B型超声波 联合扫描速率每秒8张图像的设备,它具有50/am的中轴及 侧向分辨率,检查时需要局部水浴.该仪器采用模数转换技 术以生成可由计算机处理的图像,而且生成的图像可以存储 打印或以PCX格式存储,在由外部的图像处理程序进行处 理.UBM可清晰地显示角膜,前房,晶状体,房角等组织结 构.已在角膜病,青光眼,眼前节肿瘤及巩膜病等疾病的检查 和诊断中发挥着重要的作用,对了解疾病的发生,发展,转归 及疗效等方面均有实用性[1. 随着视网膜脱离的治疗手段的进步和玻璃体手术的开 展.视网膜脱离的治疗成功率也有了很大的提高,但由于巩 膜扣带术对眼部血流,眼内结构,眼球形状等多方面的影响. 术后容易出现缺血综合征,青光眼,复视及视物变形并发 症n],同时玻璃体视网膜手术尤其眼内填充硅油术后常有角 膜内皮损害,角膜带状变性,青光眼,自内障及硅油乳化等并 发症而影响术后视功能恢复,因此了解眼内组织结构的情况 十分重要]. 一 , UBM对玻璃体视网膜手术的观察 (一)前段增生性玻璃体视网膜病变的UBM表现 增生性玻璃体视网膜病变(PVR)是临床上一种复杂病 变.前段增生性玻璃体视网膜病变(anteriorproliferativevit— reorethIopathy,aPVR)又是视网膜脱离手术后失败的首要原 因.术前正确诊断aPVR的存在,对手术设计,手术预后有着 重要的作用,UBM的应用价值主要在于诊断玻璃体基底部 位的PVR. 目前aPVR较常用的诊断方法仍然是三面镜检查,间接 检眼镜检查和眼底照像.然而对屈光问质混浊和瞳孔难于 作者单位:300040天津市眼科医院 散大的患者,术前确诊则十分困难.现在证实UBM能够检 查和记录aPVR的情况r9].刘文口]观察视网膜脱离眼发 现:正常眼前段UBM图像似将眼球行经线方向切面观察, 可见结膜,眼球壁的3层结构和眼内腔.aPVR的UBM改 变:(1)玻璃体混浊或增生.在玻璃体腔呈点团状和条状反射 波,条状混浊常从晶状体后玻璃体延伸至锯齿缘区.其附着 的玻璃体基底部可见浅脱离的视网膜(2)视网膜环形收缩 (aPVR的Cl型),在部分象限或全部象限视网膜回声波增强 并向中央隆起,增生的玻璃体条索与视网膜相连,三面镜下 表现为视网膜明显隆起并向后延伸呈放射状固定皱襞.(3) 视网膜前移位(aPVR的C型).本型中又根据病情轻,重不 同分为:?视网膜凹槽,增生的玻璃体向前牵拉基底部视网 膜,在锯齿缘附近形成"C"形凹;?视网膜锯齿缘粘连.在脱 离的视网膜与锯齿缘结合部可见密度增高的回声区.手术中 见视网膜在锯齿缘向前折叠,但粘连并不牢固.较易分离;? 视网膜睫状体粘连,在睫状体平坦部表面可见平行睫状体的 高强度回声带,在其前和/或后形成阶梯状,表现"<"或.z" 字形折叠,一端视网膜向后或向中央延伸,这种粘连较牢固, 不易分离.(4)玻璃体基底部前,后方向收缩引起的视网膜波 浪形改变.手术中所见呈现与锯齿缘平行的白色固定皱褶 在硅油填充眼用UBM也同样见到视网膜脱离和aPVR的影 像特征. 将UBM用于aPVR的诊断和分型,经临床观察和手术 中证实,aPVR的UBM图像有4种类型,即单纯玻璃体混浊 或增生,视网膜环形收缩,视网膜前移位和视网膜前后矢量 收缩.这些改变与aPVR的C.和C一致.较为客观地记录 了此病变.由于aPVR位于视网膜周边部.一些病变常发生 于睫状体或虹膜后,临床上难于检查或不能检查.尤其对屈 光问质混浊或瞳孔不能散大的患者.UBM为我们提供了.一 种较好的诊断工具.B超因其频率低(10MHz).故对眼前段 结构分辨能力差,但对后段视网膜和玻璃体的病变却能较好 显示UBM和B超联合检查可准确,全面地了解眼前,后段 PVR的改变. (二)UBM对巩膜扣带术后眼前节结构改变的观察 巩膜扣带术是治疗孔源性视网膜脱离最常用的术式,继 发性闭角型青光眼是常见的并发症之一,文献报道可达 16.3%,确切的发生机制及巩膜扣带术对眼前节组织结构的 ?370?J临床眼科杂岔2(102年第1)卷第l期一 Journalofclinicalophthahnology,2002,Vo110,No.4 影响尚不清楚巩拱扣带术继发的青光眼类似于虹膜高综 合征,表现为中央前房正常而房角已关闭,裂隙灯检查常难 以发现,UBM则较易发现m].应用UBM检测孔源性视网膜 脱离患者行巩膜扣带术前,后的眼前节结构的改变 1.巩膜扣带术后眼前节结构近期改变:巩膜环扎术中放 视网膜下液可致眼压骤然降低,后巩膜环扎影响涡静脉回流 等可致脉络膜脱离,严重脉络膜脱离可致睫状体脱离,但视 网膜脱离术后睫状体脱离的发生情况难以被证实.通过 UBM检查发现巩膜环扎术后1周左右发生睫状体脱 离-,魏文斌报道巩膜环扎术后33.3发生睫状体脱 离,低于Maruyama等的报道(67%).Kawahara报道巩 膜扣带术中使用环扎术后UBM发现睫状体脱离是100, 而间接检眼镜及UBM检查均未发现周边脉络膜脱离. 魏文斌观察一组病例巩膜扣带术后3,7天眼前节结构 改变:(1)睫状体脱离与睫状体水肿:术后33.3发生睫状体 脱离,术前睫状体厚度为821.3土64.2t*m,术后为945.3土 104.2t*m,表明术后睫状体明显增厚,水肿,差异有显着性(, 检验值为2.03,P<O.05).睫状体脱离和水肿均可自愈,一 般于术后2周内恢复正常.视网膜脱离术后继发性闭角型青 光眼者,于术后数天内大部分前房角恢复至原来宽度,眼压 恢复正常.睫状体脱离和水肿与低眼压无关[1.(2)前房角的 改变:由UBM检测术前,术后眼前节结构各参数的测量中 可见,术后房角开放距离减小(t检验值1.69,P<0.05).小 梁虹膜夹角减小(,检验值1.78,P<0.05),巩膜外侧面虹 膜长轴夹角减小(t检验值1.66,P<0.05).而中央前房深 度变化差异无显着性(t检验值1.33,P>0.05),说明巩膜 环扎术后前房角变窄,而中央前房不一定变浅,这与临床所 见相同.临床上巩膜环扎术后继发性闭角型青光眼与原发性 闭角型青光眼不同,不是一种单纯的瞳孔阻滞发生的急性眼 压升高,未见典型的生理性虹膜驼背现象[】. 组织病理学观察发现,所有巩膜外加压术后引起的急性 闭角型青光眼,均存在程度不等的脉络膜脱离,认为脉络膜 脱离可使前房变浅,与房角关闭有关.巩膜环扎术后可致睫 状体静脉回流受阻,致使睫状体水肿,睫状突向前扭转,周边 虹膜压向小梁网,睫状体脱离促使睫状突向前扭转,加重房 角关闭.术后高眼压UBM检测亦证实存在明显的睫状体水 肿和360.睫状体脱离.通过UBM进行活体眼前节结构的测 量证实,巩膜环扎术后睫体脱离和水肿可使房角变窄,房角 开放距离减小,小梁虹膜夹角减小,巩膜外侧面虹膜长轴夹 角减小.提示睫状津脱离和水肿与继发性闭角型青光眼的发 生有关. 2.巩膜扣带术后眼前节结构改变的远期观察:UBM对 巩膜扣带术后眼前节结构改变的远期观察发现,术后1周房 角开放距离,小梁虹膜夹角比手术前都明显变小,说明房角 比术前变窄.同时,术眼前房轴深较手术前明显变小,睫状体 普遍增厚,部分出现睫状体脱离,巩膜环扎术不少患眼发生 致睫状体脱离引起这一现象的原因可能是术后硅胶压迫和 炎症反应使涡静脉汇流受阻.从而引起睫状体脱离,水肿.并 进一步导致睫状体前移,晶状体一虹膜隔前移和房角变窄或 关闭,因此巩膜外加压术增加了术后短期内发生闭角型青光 眼的危险.UBM远期检查结果,巩膜扣带术后5个月反映前 房角开放程度的房角开放距离(anteriorchamberangle openii1gdistance)和小梁虹膜夹角手术前无显着性差异.睫 状体脱离全部复位,前房轴深睫状体厚度在术后5个月时测 量结果与手术前无显着性差异,这可能是由于术后随着巩膜 嵴的消退,睫状体上腔液体的吸收和睫状体局部炎症的消 退,晶状体一虹膜隔将恢复正常,原来前转位的睫状体也逐 渐恢复原来位置,原来变窄或关闭的前房角也恢复正常由 此可见,巩膜扣带术对眼前节的影响只是暂时的,是可逆性 的,巩膜扣带术远期发生青光眼的危险并没有增加.通过对 手术眼眼压的观察,手术前后眼内压无明显差异,也说明了 这一点. (三)UBM用于硅油填充眼的观察 由于B超受频率的限制,换能器频率多采用IOMHz,其 分辨率较低,不能对眼前段组织精确显示,而UBM的换能 器频率到5O,IOOMHz,其分辨率大大提高但其穿透力下降 至数毫米,可发出高频率的超声波,能清晰显示出眼前段及 睫状体平坦部的影像.同时由于硅油的声学特征与眼组织区 别很大,硅油填充眼的B超检查不能真实反映眼内情况,以 水为参考的反射系数来定量眼球内不同组织的反射能 量为:眼组织的反射系数在晶状体的一24dB到玻璃体一46. 2dB,大多数在,40dB左右,硅油的反射系数只有一12.6dB, 当硅油泡进入眼内液体中或眼内空间充满大量硅油时会产 生正常组织的伪影,这些伪影是由于超声波在眼内多次反射 而产生的,在正常眼内由于这种再次反射的能量较低,不易 显示,而硅油填充眼内的硅油再次反射能量十分强,可以与 正常组织的原发反射波相抗衡,所以可以成像[6],UBM不仅 观察到前面提到的前部PVR的情况,同时观察到硅油在眼 内呈像情况,硅油造成的眼前节结构改变 UBM观察眼前节硅油滴的影像,?颗粒状,它是轮廓十 分明确极小的高反射的颗粒;?点状,为附着'后壁的 硅油滴表现为角膜内皮沉着物的影像;(大量乳化硅油滴聚 集在一起可呈现团状高油高反射影像,UBM比裂隙灯更易 发现前房内溧浮的硅油滴及角膜周边部老年环后附着的硅 油滴 前房角和虹膜硅油浸染图像,房角滤过区虹膜基质层回 声增强,当大量硅油及乳化硅油浸渗房角滤过区和虹膜,正 常的虹膜房角影像消失而表现为均匀一致的硅油及乳化硅 油强回声称之为漆染.在硅油填充眼继发性青光眼的UBM 检查发现房角结构存在硅油的强回声m],硅油取出后 87.5的硅油填充眼UBM检查眼前节仍能见到硅油颗粒, 由此说明.一旦玻璃体视网膜手术眼内注入硅油,要彻底取 净眼内硅油是很困难的. 硅油填充眼另一种现象是伪影图(ghostimages),有两 临床眼科杂志2002年第lo卷第4期Journalofclinicalo}1tIl!::: 种伪影图:一种为角膜后壁的针状影像.由大量点状硅油滴 融合在一起悬挂在角膜后表面的硅油滴呈多重反射的针状 影像,另一种硅油充满前房时可见复制的角膜影,角膜伪影 图分为两种:一种为接近角膜的复制的角膜图像,另一种角 膜伪影表现为角膜增加凸度的图像. PVR图像,在所有间接眼底镜检查确诊存在前部PVR 的病例UBM均见到前部PVR的影像,UBM前部PVR的 影像分为粗糙的网状,漏斗形,帐蓬形]. 二,UBM对视网膜光凝术后眼前段改变的观察 张欣应用UBM观察视网膜光凝术前后的眼前段改变, 发现视网膜光凝术第3天88.5的患眼发生一过性的睫状 体脉络膜脱离,视网膜光凝术第7天睫状体脉络膜脱离消 失.仅17.4(4/23)的患眼伴前房角变窄和轻度的前房变 浅,而眼压升高不明显.UBM显示睫状体脉络膜脱离并不局 限于视网膜光凝部位的相应象限,而是全周均可发生,各象 限睫状体脉络膜脱离的程度亦差异无显着性意义.不伴随脉 络膜脱离或视网膜脱离.糖尿病视网膜病变(diabetic retinopathy,DR)眼视网膜光凝术后睫状体脉络膜脱离的发 生率100[zx,zz],显着高于缺血型视网膜中央静脉阻塞眼, 缺血型视网膜中央静脉阻塞眼视网膜光凝术后睫状体脉络 膜脱离的发生率为5O%,可能与糖尿病患者眼部微循环障碍 有关.视网膜光凝术后睫状体脉络膜脱离的发生机制目前尚 不明了,推测可能与光凝所致脉络膜毛细血管损伤,血视网 膜屏障破坏,涡静脉回流障碍等方面有关.因此,在进行视网 膜光凝术时应充分考虑光凝所引起的眼部反应,合理设计每 次光凝的激光量,以提高治疗效果,减少并发症的发生0. 此外UBM用于观察其它平坦部,周边视网膜,睫状体 病变,脉络膜出血,脉络膜渗漏,色素膜炎,早产儿视网膜病 变,睫状体囊肿都有其呈像特点.总之,UBM不仅成为眼 前节疾病的研究,诊疗的一种手段,也成为研究眼后节玻璃 体视网膜疾病的一种工具,它的应用使玻璃体视网膜疾病治 疗过程中客观地观察眼前节的变化成为可能.对治疗设 计,寻找治疗过程中出现并发症的原因都是十分重要.UBM 的应用.必将进一步提高玻璃体视网膜疾病的治疗效果. . 参考文献 lPavlinCJ.FosterFS.Ultrasoundbiomicroscopyoftheeye.New York:Springer—Verlag.1995.61一l9O. 2杨文利.综述.超声生物显微镜在眼科的应用(综述).国外医学 眼科学分册.1996.20:l66一l71. 3范晓勇.超声生物显微镜在眼科的应用.中国实用眼科杂志. 2000.18:2—4. 4PavlincJ.SherarMD.FosterPs.Subsurf~lceUltrasaLlndmicro. scopiaimagingoftheintacteye.Ophthalmology.1990.97:240— 250. 5陈伟蓉.超声生物显微镜在晶状体病和人工晶状体植入术的应 ? 371? 用.中国实用眼科杂志.2000.18:322—324. 6DanielE.AlbertoZambrano.GuillermoP.eta1.Ultrasound biomicroscopyinsiliconeoil—filledeyes.Retina,2000?20;524— 531. 7张国明.吴德正,高汝龙.应用现代眼科检查技术评价巩膜扣带 术治疗视网膜脱离的临床价值.中国实用眼科杂志.2000.18: l35一l38. 8MachemerR.AabergTM.FreemanHM.eta1.Anupdatedclassi— ficationofretinaldetachmentwithproliferativevitreo— retinopathy.AmJOphthalmo1.1991.112:159一l65. 9刘文.吴启崇,黄素英.前段增生性玻璃体视网膜病变的超声生 物显微镜检查.中华眼科杂志.1998.34:264—266. 10WenLiu.Ms.QichongWu.BS.SuyingHuang.BS.Ultrasound biomicroscopicfeaturesofanteriorproliferativevitreo— retinopathy.Retina.1999.19:204—212. 1lArakawaA.TamaiM.Ultrasoundbiomicroscopicamdysisofan— teriorproliferativevitreoretinopathy.AmJOphthalmo1.1998, l26:838—839. 12GentileRC.BerinsteinDM.LiebmannJ?eta1.High—resolution ultrasoundbiomicroscopyoftheparsplanaandperipheralreti— na.Ophthalmology.1998.105:478—484. 13PavlinCJ.RitchR.FosterFS.Ultrasoundbiomicroscopyin plateauirissyndrome.AmJOphthalmo1.1992.1l3:390—395. 14魏文斌.杨文利.陈铮.视网膜脱离巩膜环扎术后眼前节结构的 初步观察.中华眼科杂志,l999.35:309. 15MaruyamaY,YuukiT.kumuraY.eta1.Ciliarybodydetach— mentafterretinaldtahcmentsurgery.Retina.1997.17:7一l1. 16KawaharaS?NagaiY,kawakamiE.eta1.Ciliochoridaldetach— mentfollowingscleralbucklingsurgeryforrhegmatogenous retinaldetachment.JpnJOphthalmo1.2000.44:692—693. 17PavlinCJ,RuminSS,DevenyiR.eta1.Supraciliaryeffusionand ciliarybodythickeningafterscleralbucklingprocedures.Oph— thalmology.1997,l04:433—438. 18张国明.吴德正.高汝龙.应用超声生物显微镜对巩膜扣带术后 眼前节结构改变的远期观察.中国实用眼科杂志,2001.19: 208—2l0. 19Genovesi—EbertF,RizzoS.ChielliniS.eta1.U!trasoundbiomi— croscopyintheassessmentofsecondaryglaucomaaftervitreo— retinalsurgeryandsiliconeoilinjection.Ophthalmologic.1998. 2l2.Suppll:4-5. 2OAzzoliniC.PierroL.codenottiM.eta1.Ultrasoundbiomi— croscopyfollowingtheintraocularuseofsiliconeoil.IntOph— thalmo1.1995—96,l9:l9l—l95. 21YukiT?KimuraY.NanbuS,eta1.Ciliarybodyandchoroidalde— tachenmtafterlaserphotocoaguhtionfordiabeticretinopathy. 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