小肠间质瘤临床诊断和治疗

小肠间质瘤临床诊断和治疗 小肠间质瘤临床诊断和治疗 2006年5月第11卷第5期ChineseClinicalOncology,May.2006,Y.! 小肠间质瘤临床诊断和治疗 200433上海第二军医大学长海医院普外科 聂明明,沈贤,柴琛,经纬,马立业,毕建威 ? 367? 【摘要】目的:探讨小肠间质瘤(GIST)的诊断和治疗.方法:对我院1999年1月一2004年4月收治的l6例小肠 GIST患者的临床现,手术处理及病理结果进行回顾性.结果:全组平均发病年龄53岁.发病至就诊时间为半个月至5 年不等.首诊主要表现为黑便,腹部不适,腹部肿块,发生部位为空肠5例,回肠8例,空,回肠均有3例.术前5例行DSA检 查,诊断小肠肿瘤4例;Il例行CT检查,均发现腹腔占位,诊断小肠肿瘤7例;全消化道造影检查8例,发现小肠受压2例. 均行手术治疗,其中4例在腹腔镜下完成.手术标本均经病理及免疫组化证实.l2例随访时间6个月至5年,平均随访27.3 个月,4例失访.其中根治性切除9例,复发2例,均再次手术,仍健在;腹腔镜下小肠肠段切除术4例均无复发.结论:小肠 GIST缺乏特征性临床表现,DSA检查和cT检查对诊断有一定帮助,但术前确诊率较低,其确诊依赖病理结果.目前小肠 GIST的治疗仍以手术切除为主,对复发或远处转移者应积极再次手术,可延长生存期. 【关键词】小肠间质瘤;诊断;治疗 中图分类号:R735.32文献标识码:B文章编号:1009—0460(2oo6)05一o367—04 Diagnosisandtreatmentofstromaltumorofsmallintestine NIEMing—ming,SHENXian,CHAIChen,JINGWei,MALi—ye,BIJian— wei.DepartmentofGeneralSurgery. ChanghaiHospital,SecondMilitaryMedicalUniversity,Shanghai200433,China 【AbstractlObjective:Toinvestigatetheexperienceinthediagnosisandtreatmentofstromaltum0rofsmallin【esLine.Meth. ods:SixteenpatientswereretrospectivelyreviewedwithstremaltumorofsmallintestineinourunitfromJan.1999toADr,2004.Re- suits:Theaverageageofpatientsinthisgroupwas53.TheperiodofpatientshavingclinicalsymptombeforeoperationWasfromhalfa monthIo5years.Themajorclinicalsignsofstromaltumorofsmallintestineincluded:melena,abdomenpainandabdomenmass.In thisgroup,5casesoccurredinj~unum,8caesesinileum,and3casesinbethj~unumandileum.Digitalsubtractionangiogragh (DSA)Wasperformedin5cases,4caseswerediagnosed;CTWasperformedin11cases.positivefindingsweredetectedinallCases and7caseswerediagnosed;GastrointestinalgraphWasperformedin8cases,2casesweredetectedpositivefindings.Allcaseswere operatedand4caseswereoperatedbylaparoscopy.Thespecimenswereconfirmedbypathologyandimmunohistochemistry.12cases werefollowed-upfrom2monthsto5years.9patientswithradicaloperationsurvive.Amongthem.2patientswithrecurrencehadbeen re.operated.4caseswithlaparoscopicintestinalsegmentresectionhadnotbeenfoundrecurrence,Conclusion:Str0maltum0r0fsmdU intestinelacksspecialclinicalsymptom,signandeffectiveexaminationmethods.DSAorCTishelpfultodiagnosistoacertain.Lastdi. agnosisdependsonpathologicexamination.Laparoscopicorexploratoryiaparotomyisthefirstchoiceforthesepatientswithsuspicious stromaltumorofintestine.Caseswithrecurrenceshouldbere—operated. 【KeyWords】Intestinalstromaltumor;Diagnosis;Therapy 胃肠道间质瘤(gastrointestinalsstromaltumor. GIST)是发生于胃肠道肌层间质的以梭形细胞和上 皮样细胞为主要成分的间叶性肿瘤,是近几年才被 普遍接受的概念.既往大多被误诊为平滑肌源性或 神经源性肿瘤….GIST的发病率很低,国内尚无统 计资料,在芬兰的调查显示每年的发病率为1O, 20/百万人,随着人们对此疾病的认识,发病率可 能会有所增长,据不完全统计,在美国每年的发患者 数由原来的300—500增加到每年5000,6000[. 因此,应引起临床医师的重视.GIST大多发生在 胃,占60%,小肠仅占20%,30%[3-53.由于小肠的 解剖结构,位置及生理功能的特性,早期的临床症 状,体征缺乏特异性,小肠的检查手段又有限,容易 导致诊治延误.我院自1999年1月,2004年4月 ?368?2006年5月第11卷第5期Chines—eClinicalOnco— logy,May.2006,Vo1.11~No.5 收治16例小肠GIST患者,现将临床诊治情况 如下. 1资料与方法 全组16例,男性9例,女性7例;年龄31,73 岁,平均53岁:发病至就诊时间为半个月至5年不 等.首诊以黑便为主,有9例:腹部不适/腹痛有5 例;1例为腹腔镜胆囊切除时发现;1例发现肝脏多 发转移8月,直至出现急性腹膜炎,诊断为消化道穿 孔,行剖腹探查才明确诊断.主诉腹部肿块2例,均 伴有腹痛.术前体检发现腹部肿块9例.本组病例 术前均行胃十二指肠镜检查,6例行结肠镜检查,8 例行全消化道造影,16例均行B超检查,行腹部CT 检查11例,数字减影血管造影(DSA)检查5例.所 有病例均经手术及病理结果证实. 2结果 胃十二指肠镜检查或结肠镜检查均无阳性发 现;全消化道造影阴性结果5例,1例怀疑小肠克罗 恩病,2例发现小肠受压,怀疑小肠平滑肌肿瘤;腹 部B超检查5例无阳性发现,1O例发现腹腔肿块, 其中3例伴肝脏占位,1例怀疑后腹膜肿块,1例诊 断附件占位.CT均有发现腹腔肿块,有7例诊断小 肠平滑肌肿瘤可能,其中4例还发现肝脏转移或腹 腔种植,1例仅发现肝转移,2例怀疑后腹膜肿块,1 例诊断附件肿瘤.DSA检查5例均为黑粪患者,仅 1例未发现病灶,其余4例均怀疑小肠肿瘤出血. 术中发现,空肠肿瘤5例,回肠8例,3例肝多 发转移病例伴腹腔内种植转移,无法判断原发肿瘤 部位.肿瘤最大径1.5,19.0cm,平均8.4cm.经 腹小肠肿瘤切除肠段一期吻合术12例,其中肝转 移3例行肿瘤酒精注射及小肠,腹腔肿块摘除术. 腹腔镜下小肠肠段切除术4例.全组无手术死亡. 3例肝转移患者正在口服格列卫治疗. 所有手术切除的标本均经病理学检查确诊,均 未发现小肠系膜淋巴结转移.免疫组织化学染色: 16例标本C-kit均阳性,CD34阳性7例,波形纤维 蛋白(Vimentin)阳性12例,平滑肌肌动蛋白(SMA) 阳性4例,S-100蛋白(S-100)阳性1例标本. 12例随访时间6个月至5年,平均随访27.3 个月,4例失随访.其中根治性切除9例,复发2 例,均再次手术,仍健在.腹腔镜下小肠肠段切除术 4例均无复发.格列卫治疗患者均得到随访,1个疗 程后复诊,CT检查发现每个患者肝转移灶明显缩 小,继续服用肿瘤缩小或不增长,但不能完全消退; 其中1例因经济因素停药后,肿瘤增大,继续服药, 肿瘤停止增长. 3讨论 GIST可发生于各年龄段,但主要好发于50,60 岁之间].国外文献报道小肠间质瘤主要表现为 肠梗阻,穿孑L,出血或大便习惯改变.巨大肿瘤 则表现为腹部肿块,且往往是恶性的,有些患者 首先表现为肝转移.国内的临床报道还是以反复黑 便多见j.本组患者首诊以黑便为主,占9/16,体 检发现腹部肿块也有9例,仅1例表现为转移性肝 癌,化疗8个月后出现消化道穿孔行剖腹探查才明 确诊断.由于小肠解剖结构及生理功能的特性,容 易与其他消化道疾病混淆J.早期的临床症状,体 征缺乏特异性,检查手段又有限,容易导致诊断延 误.临床对于反复出现消化道出血的患者会首先行 胃镜或结肠镜检查,以排除上消化道出血和结肠出 血,在此基础上考虑小肠出血.消化道造影对于小 肠间质瘤意义不大,间质瘤一般为外向型增长,常表 现为假阴性,对于小的肿瘤可能无法发现,肿瘤 增大时可表现为肠腔受到外压,而此时临床往往已 经出现腹部肿块等表现.小肠镜由于花费时间,患 者痛苦大,术前临床应用受到限制,新近出现的胶囊 式胃镜仍处于临床摸索阶段J.而对于消化道出 血而又不伴其他症状者,可以采取DSA,本组5 例,有4例诊断为小肠肿瘤,表现为肿瘤血管丰富显 影,呈现肿瘤影,在出血活动期,有造影剂由肿瘤部 位溢入肠腔;必要时可以同时行栓塞治疗J.腹部 超声,CT等辅助检查对早期间质瘤诊断价值有 限?….但对于较大的间质瘤可以明确肿瘤的来源 及肿瘤与周围组织脏器的关系及转移情况,本组11 例CT检查均有阳性发现,其中7例考虑小肠间质 肿瘤.GIST最后确诊必须依赖病理及免疫组化结 果.以往由于消化道的梭形细胞肿瘤发生于肌层而 归入平滑肌肿瘤(平滑肌瘤或平滑肌肉瘤),而GIST 则包括了平滑肌肿瘤,神经源性肿瘤和一些未分化 肿瘤.近年来发现,不管GIST发生的部位,组织学 表现和生物学行为,几乎所有的GIST都表达 CD117,因此,CD117可以作为GIST诊断的最佳标 准j.而平滑肌肿瘤和神经性肿瘤很少表达 CD117.只有平滑肌肌动蛋白(SMA)和/或肌线蛋 2006年5月第11卷第5期ChineseClinicalO丛垒.:!::: 白阳性才表明来源于平滑肌组织,S100阳性表明来 源于神经组织.有60%,80%的GIST表达 CD34[3l5],提示与平滑肌肿瘤的特性不同;20%, 40%表达SMA,不到5%表达S100,不到2%表达肌 线蛋白].本组手术标本的免疫学检查结果与文 献报道接近.目前GIST的分级标准还不统一,2001 年,美国NIH主持制定了一个GIST的分级标准,主 要依据肿瘤的大小和核分裂计数,估计可能复发和 转移的潜力,将GIST分为低危险,中等危险和高危 险肿瘤,这比简单划分良性和恶性要合理.对临床 判断GIST的危险性程度有一定的指导意义.但这 也并非绝对,即使是低危险肿瘤患者也需不定期的 随访J.本组16例患者中有15例符合中,高危险 分级,仅1例在胆囊切除时偶然发现的病例为低危 险肿瘤,未定期随访,术后4年肝脏及腹腔广泛 转移. 目前GIST的治疗仍以手术为主,原发单发者以 肠段切除术为首选,切除范围应距肿块5cm以上. 如肿块向腔外生长侵及其他脏器,在患者能耐受的 情况下应尽可能行受累脏器联合切除术.我们认为 即使肿瘤体积较小或为外向型生长,行肿瘤摘除术 仍是不适宜的,而仍应行肠段切除术.因为术中探 查即使有快速冰冻病理检查,仍不能判断其恶性程 度.根据临床病理特征来判断GIST的恶性程度是 非常困难的,本组中有1例为胆囊切除时偶然发现, 仅行肿块切除,尽管肿瘤最大径为1.5cm,4年后患 者出现肝脏和腹腔广泛转移.通常情况下,分裂活 跃伴有坏死的肿瘤预示肿瘤的侵袭性强,但有些分 裂少的肿瘤也会出现转移的情况.小肠的GIST恶 性程度要高于胃的GIST….GIST的转移途径主要 为肝转移和腹腔种植-3J,GIST血行转移较为多见, 区域淋巴结转移较少出现,本组所有标本检查未发 现有肠系膜淋巴结转移.因此不需进行广泛的淋巴 结清扫.腹腔镜已广泛应用于外科领域,对于胃肠 道肿瘤的治疗也逐渐被临床医师接受,本组4例接 受腹腔镜肠段切除的患者效果良好.此外,腹腔镜 还可以作为小肠间质瘤的检查手段J.放疗的作 用有限,且对周围组织的损伤太大,尤其是小肠 GIST,而GIsT对传统的化疗耐药?.甲磺酸伊马 替尼(格列卫,Glivec)是合成的酪氨酸激酶抑制剂, 最早用于治疗干扰素耐药的慢性髓样白血病 (CML)[13J.多个临床试验表明对无法切除和有转 移的GIST也有明确疗效?,显示出了令人鼓舞 的前景,是肿瘤分子靶向治疗的经典案例.本组病 例中有1例间质瘤患者在术前8个月发现肝脏转 移,未发现原发灶,分别辅以传统的静脉化疗和肝动 脉介入化疗,未见疗效,直至腹腔广泛转移,肿瘤破 裂穿孔,而行姑息性手术切除后,服用格列卫肝脏转 移灶明显缩小,目前已带瘤生存近1年.其他2例 服用格列卫后也可见肿瘤缩小. 小肠GIST缺乏特征性临床表现及有效的诊断 手段,术前发现率较低,对于不明原因的消化道出血 患者应考虑该病的可能,DSA和CT检查有助于发 现该病,也可行腹腔镜检查,其确诊依赖病理结果. 治疗以手术切除为主,对复发或远处转移者应积极 再次手术,可延长生存期.格列卫在治疗GIST过程 中初步显示出了良好的治疗效果. 参考文献 [1] [2] deSilvaCM,ReidR.GastrointestinalStromalTumors(GIST): C—kitmutations,CD117expression,differentialdiagnosisandtar- geledcancertherapywithImatinib[J].PatholOncoyRes,2003, 9:13—19. MiettinenM,LasotaJ.Gastrointestinalstromaltumors?definition, clinical,histological,immunohistochemical,andmoleculargenetic featuresanddifferentialdiagnosis[J].VirchowsArch,2001. 438:1—12. FletcherCDM,BermanJJ,CorlessC.eta1.Diagnosisofgastroin? testinalstromaltumors:aconsensusapproach[J].HumPathol, 2002,33:459—465. MieltinenM,FurlongM,Sarlomo?RikalaM,ela1.Gastrointestinal stromaltumors,intramuralleiomyomasandleiomyosarcomasinthe rectumandanus.Aclinicopathologicimmunohistochemicaland moleculargeneticstudyof144ca$e8[J].AmJSurgPathol, 2001,25:1121—1133. MieltinenM,Sarlomo—RikalaM.LasotaJ.Gastrointestinalstromal tumors:recent~vancesinunderstandingoftheirbiology[J]. HumPathol,1999,30:1213—1220. 黄祥成,巴明臣,卿三年,等.空肠回肠间质瘤的诊断和治疗 [J].腹部外科,2004.17:282—284. 刘韬淘,王吉耀,沈锡中.原发性小肠肿瘤93例分析[J].复 旦(医学科学版).2001.28:15—147. HaHK,ShinJH.RhaSE.eta1.Modifiedsmal1.bowelfollow. through:Useofmethylellulosetoimproveboweltransradianceand preparebariumsuspension[J].Radiology,1999,211:197 — 201. 张成武,赵大建,邹寿椿,等.胃肠道间质瘤的诊断与治疗 [J].中华胃肠外科杂志,2003,6:292—294. BlanchardDK.BubbeJM.MetzCE.ela1.Tumorsofthesmallin- testine[J].WorldJSurg,2000,24:421—429. MiettinenM,El?RifaiW.HLSobinL.eIa1.Evaluationofmalig? 1J1j1J1J1J1J1J1J1J引.三l… [[[II ?370?2006年5月第11卷第5期ChineseC—linicalOneolo— gy,May.2006,Vo1.11,No.5 nancyandprognosisofgastrointestinalstromaltumors:areview [J].HumPathol,2002,33:478—483. 『12]DematteoRP,HeinfichMC,El-RifaiWM,eta1.Clinicalmanage- mentofgastrointestinalstromaltumors:beforeandafterSTI-571 [J].HumanPathol,2002,33:466—477. [13]SavageDG,AntmanKH.Imatinibmesylate-aneworaltargeted therapy[J].NEnglJMed,2002,346:683—693. 『l4]HeinfichMC,BlankeCD,DrukerBJ,eta1.InhibitionofKIT tyrosinekinaseactivity:anovelmolecularapproachtothetreat. mentofKIT.positivemalignancies[J].JClinOncol,2002,20: l692一l703. [15]VanOosteromAT,JudsonI,VerweijJ,eta1.Safetyandefficacy ofimatinib(STI-571)inmetastaticgastrointestinalstromal tumors:AphaseIstudy[J].Lancet,2001,358:1421—1423. 收稿日期:2005—07一l8;修回日期:2005—09—02 脾血管肉瘤并发脾破裂1例 417500湖南冷水江湖南省冷水江市人民医院李华芝 【关键词】腹痛;脾血管肉瘤;自发性脾破裂 中图分类号:R733.2文献标识码:D文章编号:1009—0460(2006)05—0370—01 1病案摘要 患者女,54岁.2004年12月3日晚餐后约2小时在家 看电视时突感左上腹持续性隐痛,无放射,腹痛随体位改变 而加剧,伴恶心,呕吐胃内容物2次,无咖啡样液体,无畏寒 发热,无腹胀腹泻.当晚未予任何处理.次日10时许腹痛 未缓解乃步行来我院检查并收入院治疗.已绝经6年. 体格检查:体温36?,脉搏96次/分,呼吸20次/分,血 压16/lOkPa.急性痛苦病容,坐位及行走时无明显腹痛,躺 卧时左上腹疼痛较剧,营养中等,面色略显苍白,皮肤及巩膜 无黄染,无出血点及淤斑,全身浅表淋巴结无肿大,肺部听诊 无异常,心界不大,心率96次/分,律整,无杂音,腹部平坦, 无腹壁静脉曲张,腹肌软,未扪及包块,左中上腹有压痛,无 肌紧张与反跳痛,肝胆脾均未扪及,腹部移动性浊音阳性. 妇查:宫颈光滑,子宫大小正常,双附件压痛,未扪及包块. 实验室及辅助检查:血红蛋白102g/L,白细胞8.7×10/L, 中性粒细胞73%,红细胞3.08×10/L,血小板163×10/ L,血淀粉酶89U/L,大小便常规及潜血试验阴性,肝,肾功能 及血糖血脂正常,磷酸肌酸激酶506IU/L,凝血功能正常, HBsAg(一).腹部B超检查:肝胆正常,胰腺形态规则.胰头 体尾厚度正常,实质回声中等,光点细密,主胰管不扩张;脾 脏形态规则,脾厚32mm,脾门静脉内径4mm,脾前区探及 35ram×20ram液暗区,肾脏子宫及附件阴性,左右中下腹及 盆腔均可见液暗区.心电图正常.左下腹诊断性穿刺抽出 5毫升不凝固血液.腹腔液淀粉酶79U/L.初步诊断:腹腔 脏器破裂出血.于当日中午手术剖腹探查,术中所见腹腔内 有较多积血约1500ml,左上腹有血凝块.脾脏探查见脾下 极可见1.5cm×1.5cm破裂口,此处似可扪及结节感,行脾 切除术,再探查肝胰胃肠及盆腔无异常.病理检查结果,脾 软组织肉瘤,倾向于血管肉瘤.送多家医院病理会诊结果一 致,均为脾血管肉瘤.本例术后予以化疗,5个月后发生广 泛性转移而死亡. 2讨论 脾原发性恶性肿瘤较少见,以纤维肉瘤,淋巴肉瘤,霍奇 金氏病及网状细胞肉瘤较多见,脾血管肉瘤罕见.Talk等于 1993年报道4o例,在此之前包括1879年由Langhans报道 的1例,同济医科大学病理教研室1974,1999年25年间仅 诊断过2例,综合文献报道仅69例.该病多见于50岁以上 中老年人,无性别差异.临床表现有:(1)左上腹肿块,肿大 迅速,常具压痛,有时有结节感;(2)左上腹有持续性或间歇 性疼痛,有时可放射至背部与腹中部;(3)全身情况大多不 佳,有体重减轻,乏力,消瘦,贫血,低热或轻度黄疸,15%发 生自发性破裂.本例未发生脾破裂前无任何临床表现,也无 脾脏肿大.脾血管肉瘤是由脾窦内皮细胞发生的恶性肿瘤, 可能与病变范围较局限,主要侵及脾下极,肿瘤发生于被膜 下穿破后发生腹腔出血而无远处转移,所以全身症状较少, 脾脏肿大不明显.治疗上以手术为主要手段.本病预后较 差,平均生存时间不超过1年. 收稿日期:2005一lO—l3