危重患者被动等待法床边放置螺旋型鼻肠管的可行性研究

危重患者被动等待法床边放置螺旋型鼻肠管的可行性研究 危重患者被动等待法床边放置螺旋型鼻肠 管的可行性研究 ' l674. 响,溶栓前后PTE血浆均可刺激HIrvECseNOS表达上 调,且随其孵育的时间延长,eNOS的表达亦逐渐上调. 研究表明多种内源性物质可以刺激内皮依赖的NO释 放,包括循环激素儿茶酚胺类,加压素,血管壁合成的 自身活性物质缓激肽,组胺,内皮素等,它们与相应的 受体结合,使受体偶联的各种G蛋白激活,导致eNOS 表达上调,合成和释放NOE.j. 总之,本实验从体内,体外分别观察了急性肺动脉 栓塞患者血浆NO水平的变化,证实在肺栓塞发病过 程中NO升高作为代偿的一种重要机制,进一步研究 体液因素刺激内皮细胞NOS表达上调的具体作用机 制,有利于改善P1E肺组织缺血缺氧的过程,从而丰富 PTE的治疗. 参考文献 [1]PISNGOV,PRANDONIP.Fromacutepulmonaryembolismtochronic thromboembolicpulmonaryhypertension[J].ItalHeartJ,2005,6:830 — 833. 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(收稿日期:2006—05—16编辑:祝华) 危重患者被动等待法床边放置螺旋型鼻肠管的 可行性研究* 陈纯波叶珩孙诚李辉方明蓝惠兰黎春常曾红科 广东省人民医院急危重症医学部危重病监护中心(广州510080),急诊重症监护病 房(广州510120) 【摘要】目的评价被动等待法床边放置螺旋型鼻肠管在危重患者应用的安全性及 有效性.方法给予乳 糖酸红霉素或甲氧氯普胺后对52例危重患者采用被动等待法床边放置螺旋型鼻 肠管,12h和24h以后分别行床 边x线腹部摄片明确管端位置,管端位于幽门后为置管成功.结果置管12h后成功 率42.3%,24h后成功率 82.7%,无呼吸道内置管或消化道穿孔等置管并发症.结论通过应用促胃动力药以 及延长:被动等待时间,危重 患者采用被动等待法床边放置螺旋型鼻肠管成功率较高且安全. 【关键词】鼻肠管管饲危重病 许多危重患者存在不同程度的胃动力紊乱,经鼻 胃管管饲容易发生反流和误吸,影响了肠内营养支持 的实施与效果.经鼻肠管管饲是一种重要的营养支持 手段,主要适用于肠道功能基本正常而胃功能受损以 及(或)吸入风险增高的患者,此法可基本避免营养液 的反流或误吸.近年来新发明了螺旋型鼻肠管,有报 道显示螺旋型鼻肠管在床旁无引导情况下置管的成功 率高于直管…,但在危重患者的应用报道不多.我院 急危重症医学部管辖的危重病监护中心(全院综合重 症监护病房,GICU)和急诊重症监护病房(EICU)自2005 年7月起对部分入住的危重患者采用被动等待法床边 放置螺旋型鼻肠管进行肠内营养支持,取得一定效果, 现如下. *广东省科技项目(编号:2006B36007016) 1资料与方法 1.1一般资料2005年7月至2006年6月39例入住 GICU和13例入住EICU的危重患者,男37例,女15 例;年龄25,92岁,平均(65.7?17.6)岁;APACHE11 评分6,34分,平均(21.9?5.5)分.临床诊断包括各 种原因导致的呼吸衰竭22例,脑血管病及后遗症13 例,创伤10例,急性重症胰腺炎4例,晚期肿瘤3例. 其中21例为接受有创机械通气的患者,占全部患者的 40.4%.置管及观察期间其中13例患者曾使用镇静 剂,肌松剂,生长抑素或G受体激动剂等损害胃动力的 药物,占全部患者的25.0%.所有患者无食管静脉曲 张,食管出血,肠道吸收障碍,肠梗阻,急腹症等情况, 亦无近期消化道手术史. 1.2置管方法置管前禁食6h以上;疑有胃潴留 者,插入18F鼻胃管用温生理盐水洗胃后拔除鼻胃 广东医学2O06年11月第27卷第11期 管:已停留鼻胃管者,胃抽空后拔除鼻胃管.全部患者 置管前给予乳糖酸红霉素250mg静脉滴注或甲氧氯 普胺10mg静脉注射,置管12h后如管端未到达空肠 上段则重复使用.采用荷兰纽迪希亚制药有限公司生 产的CHIO型复尔凯.螺旋型鼻肠管,该管道内径 2.4mm,外径3.3mnl,前端有2.5圈直径约3cm的圆 环,总长度145cm.患者取半卧位置管.引导钢丝用 无菌生理盐水或无菌水湿润,激活其外面包裹的亲水 性润滑材料,以利于引导钢丝的插入与拔除.将引导 钢丝完全插入鼻肠管管道,使其末端连接柄与鼻肠管 连接头固定.测定置管初始深度(约为胸骨剑突至鼻 尖至耳垂的距离),用无菌生理盐水或无菌水湿润管道 头部以激活其表面包裹的亲水性润滑材料,将管道从 一 侧鼻腔壁慢慢插入,当管道进入喉部时,将患者的头 部轻轻向前弯曲,同时将管道轻轻推进,不应强行推 进,注意避免误插入气管,继续插管至到达预测的置管 初始深度.经管道注气20rnl证实管端到达胃中,将 引导钢丝撤出管道约25cm,再送管25cm,最后将引 导钢丝完全取出.管道悬空约40cm固定于近耳垂 部,结束置管.观察期间如管道自动移行进入25cm, 则认为管端已到达空肠上段,用胶带将管道固定在患 者鼻部,否则继续观察,24h后再用胶带将管道固定在 患者鼻部.管道妥善固定后方考虑进行肠内营养支 持.研究所用鼻肠管是完全不透光的聚氨酯管,x线 下可见,12h和24h分别行床边x线腹部摄片,确认 管端位置.12h时X线下已证实管端位于空肠上段 者,24h时不再行床边x线腹部摄片检查. 1.3观察指标置管操作时间,初始置管深度 (管道在鼻翼处刻度),12h和24h时置管深度以及对 应的x线下管端位置,管端位于幽门后为置管成功,管 端位于胃腔内为置管失败.同时观察有无置管并发症 和药物副作用. 2结果 本组患者平均置管操作时间为(5.1土1.7)min,初 始平均置管深度为(72.2土3.2)cm,12h时平均置管深 度为(79.3土9.2)cm,24h时平均置管深度为(86.9土 8.9)cm.置管结果,12h时管端位于幽门后22例,成 功率42.3%,其中位于十二指肠上部2例,降部3例, 水平部8例,升部3例,位于空肠上段6例,30例失败 的病例中有1例管道在胃腔内盘曲,需要重新置管. 24h时管端位于幽门后43例,成功率82.7%,其中位 于十二指肠上部2例,降部4例,水平部17例,升部6 例,位于空肠上段14例.本组患者无呕吐或鼻出血等 置管并发症,亦无呼吸道内置管或消化道穿孔等严重 并发症,12h内无意外脱管发生,12,24h期问1例因 呕吐导致管道脱出,需要重新置管.本组患者应用乳 糖酸红霉素或甲氧氯普胺未观察到明显药物副作用. 3讨论 危重患者常见胃肠动力紊乱,有报道危重患者胃 食管反流的发生率为78%J,十二指肠胃食管反流的 ? 1675? 发生率可达48%3J,导致反流和误吸风险增加,促使吸 人性肺炎,呼吸机相关性肺炎等并发症的发生,同时也 直接影响了肠内营养支持的实施与效果.研究表明经 鼻胃管管饲的误吸率为46%,而小肠内管饲的误吸率 仅为6%[4j.为了尽量避免经胃喂养导致的并发症,尽 早开始肠内营养支持,有必要置人幽门后肠内喂养管. 除手术置管外,鼻肠管置管方法有床边被动等待置管 法,床边盲插置管法,x线透视下置管法和内镜下置管 法等等.x线透视下或内镜下置管成功率可达85%, 95%,但需要一定的设备和费用,而且往往需要运送患 者,运送接受机械通气治疗的危重患者有时十分困难, 也不安全,此外,亦不能不考虑危重患者的耐受性问 题.床边盲插置管法侵袭性相对较小,采用螺旋推进 置管法或多导丝置管法后大大提高了成功率,但技术 较高,其中多导丝置管法相对容易掌握J.被 动等待法床边放置螺旋型鼻肠管置管技术最容易掌 握,侵袭性最小,最安全而且最经济,但被动等待管端 由胃腔自动通过幽门移行至十二指肠或空肠上段的成 功率较低.近年来,有人新发明了螺旋形鼻肠管,其置 管方法与留置鼻胃管方法相同,胃动力正常时,鼻肠管 在8,12h以内将自行通过幽门,文献报道这种鼻肠 管的一次性置管成功率接近80%l?J.本研究置管 12h后成功率仅42.3%,与文献报道比较明显偏低,原 因可能与本组患者平均APACHE?评分高达21.9分, 病情相对较重有关,此外也可能与部分患者应用镇静 剂,肌松剂,生长抑素及G受体激动剂等损害胃动力的 药物有关.通过应用促胃动力药以及延长被动等待时 间后,本组52例人住GICU和EICU的危重患者24h内 置管成功率提高到82.7%,同时无明显并发症和药物 副作用,结果可以接受.本研究提示对不宜或无条件 采用X线透视下置管法,内镜下置管法的危重患者,被 动等待法床边放置螺旋型鼻肠管可以作为一种选择. 参考文献 l1jcw,BARLOWR,BAP~ESM,eta1.Bedsideplacementofnaso— ieilmaltubes:Arando~zed—contro1]edtrialofspiral—vsstr.~ght— endedtub~[JJ.C1inNulr,2003,22(3):267—270. 12JGUSTAFSSONPM,TIBBLINGL.Gastro一0esoDhagealrefluxandOe— sophagealdysfunctioninchildrenandadolescentswithbrainaamage lJJ.ActaPaediat~,1994,83(10):1081—1085. 13JWI1NIERA,TACKJ,FRANSE,eta1.Duodenogastroesophagealreflux andesophagealmucosalinjuryinmechanicallyventilatedpa~ents[J]. 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