腰椎侧隐窝狭窄症诊治体会（附23例报告）

腰椎侧隐窝狭窄症诊治体会（附23例） 腰椎侧隐窝狭窄症诊治体会(附23例报告) 中国骨与关节损伤杂志2005年7月第2O卷第7期 为主,并逐渐行直腿抬高及腰背肌锻炼,3,4周恢复正常行 走,3个月内禁行重体力劳动. 2结果 本组58例术中出血30,120ml,平均65ml,手术时间 60,215min,平均75min,住院时间6,15d,平均8d.术 后引流量6,10ml,平均8ml.全部病例均获6,27个月的 随访,平均13.2个月.按Nakai等_lJ评定标准:优44例, 良1l例,可2例,差1例.优良率为94.8%.全部病例无1 例转开放手术,未出现椎间隙感染及神经根和马尾损伤.术 后经开放手术疗效满意.2例出现硬膜囊 中定位错误1例, 破裂,术中头低脚高位,并用明胶海绵覆盖,术后未出现神 经纤维疝,硬脊膜囊肿及脑脊液外漏等情况. 3讨论 3.1关于MED手术适应证及禁忌证问MED是为单纯 椎间盘切除而的,其最佳适应证为:?以根性痛为主的 单节段腰椎间盘突出症;?极外侧型腰椎间盘突出症;?术 后原节段对侧复发者;?单节段侧隐窝狭窄症和(或)神经 根管狭窄症.但随技术和经验的提高,以及一些特制的设备 增加,MED手术的适应证正在扩大.有学者报导_2J,对多 节段椎问盘突出症,后纵韧带骨化等采用MED手术仍取得 满意疗效,但作为新开展此项技术的医务人员应慎重,应从 简单人手.MED手术没有明确手术禁忌证,但对:?腰椎 间盘突出并腰椎不稳;?腰椎问盘突出合并椎体滑脱;?马 尾综合征;?开放手术后复发再次手术等应列为相对禁忌 证.另外对老年人椎间盘突出合并椎管狭窄应慎重. 3.2MED手术应注意的问题?定位错误.MED手术定 位比常规手术定位更重要,因为MED手术具有微创化,不 能随意扩大探查.另外患者椎板窄,术前定好位后,导针插 ? 471? 入时易出现向上或向下偏移,出现定位错误,因此,在术前 定位好后,术中仍要C型臂x线机定位,特别是骶椎腰化或 腰椎骶化病例.本组1例因过分依赖术前定位,术中见神经 根水肿明显,未进一步分析原因,轻率结束手术,造成以后 开放手术,应引以为戒.?切除黄韧带.在切除黄韧带进入 椎管时,有多种方法L3l.对初学者来说黄韧带上缘游离法较 安全.因为黄韧带止点暴露后,可将黄韧带一边剥离一边咬 除,不易损伤硬膜囊.MED是单镜头二维成像,镜下缺乏 深浅感,直接纵行切开黄韧带,易出现硬脊膜撕裂.?侧隐 窝减压问题.腰椎间盘突出伴椎管狭窄症是二个问题,必须 同时解决.术中在依次插入扩张管时,也必须用扩张管剥离 椎板,椎间的软组织,特别是外下侧.有利于工作管道沿神 经根方向移动,彻底减压.对小关节突内聚增生病例,应用 特制的长柄窄骨刀切除,此时应仔细,耐心,不能急于求 成.?出血问题.出血是MED转为开放手术的重要原因. 除正确体位外,暴露神经根时动作要轻柔,不能反复剥离, 尽量从椎管外向内剥离,必要时将怒张的静脉丛用双极电凝 切断,以防损伤口后不易止血,并易增加对神经根及硬脊膜 损伤概率.对渗血较重者,用棉片压迫及冰盐水反复冲洗3 , 5min后一般均能止血. 参考文献 1NakaiO,OokvwaA,YamauraL.Longtermroentgenogmphicand functionalchangesinpatientswhoweretreatedwithfenestionforcen— trallumbarstensis.JBoneJointSurg(Am),1991,73(5):1184 2廖东生,万里,汪冬生.椎问盘镜系统辅助器械的研制及临床 应用.骨与关节损伤杂志,2004,19(1):15 3李永刚,吴小涛.建立后路内窥镜下椎问盘切除术工作通道时的 手术技巧.中国脊柱脊髓杂志,2003,13(7):426 腰椎侧隐窝狭窄症诊治体会(附23例报告) 何灿庭 随着CT扫描及MRI技术的应用,人们对腰椎管狭窄症 的认识更加深入,并按解剖部位进一步将其分为中央椎管狭 窄和侧椎管狭窄(侧隐窝狭窄).侧隐窝狭窄临床上较常见, 自1989年1月,2003年12月我科收治腰椎侧隐窝狭窄症23 例,报道如下. 1临床资料 1.1一般资料本组男16例,女7例,年龄36,74岁, 平均57.2岁,50岁以上的15例,占65,2%.本组中15例 主诉有轻度腰痛及小腿放射性酸胀,麻木不适感,每于站立 或行走后加重,直腿抬高试验均不敏感,到70.以上才阳性 福建省惠安县医院骨科362100 (收稿:2005一O3—31) ? 临床研究? 者8例,6例加强试验阴性,2例阳性.8例无腰腿痛史,但 每行走5,10min左右即出现小腿酸胀,麻木不适,其中6 例现为典型的间歇性跛行.本组在小腿部有根性感觉障碍 者仅16例,23例均有小腿部根性运动障碍.腰椎x线片显 示23例中17例有椎间隙狭窄及不同程度退行性改变.CT 扫描及MRI检查显示38处小关节增生肥大致使侧隐窝狭窄, 10例,L45例,L4,同时出现8例.l8例在CT中可 见神经根受压移位以及增粗现象.2例CT,MRI示Ld椎体 ?度退行性滑脱侧椎管狭窄神经根受压移位.肌电图 (EMG)提示7例神经根受损. ? 472? 1.2手术方式5例行全椎板切除术,12例行半椎板切除 术,6例行单侧椎板开窗扩大术.所有病例同时根据临床表现 行相应神经根的侧隐窝减压.2例并椎体退行性滑椎在行半 椎板及侧隐窝减压同时行AF系统滑椎复位固定植骨融合术. 2结果 本组获随访15例,随访时间为11个月,8年6个月. 按疗效标准…评价,本组优10例(66.7%),良4例 (26.7%),进步1例(6.6%),差0例. 3讨论 根据发病机理侧隐窝狭窄可以分成发育性和退变性两大 类.发育性较少见,本组23例均为退变性侧隐窝狭窄.由 此引起的侧隐窝狭窄造成神经根嵌压的情况比较复杂,同一 个小关节肥大,由于其肥大的部位不同,既可以只嵌压同一 节段的神经根,也可以只嵌压下一节段的神经根,还可以同 时嵌压两个节段的神经根. 侧隐窝狭窄系小关节的慢性增生肥大所致,它对神经根 嵌压有一个慢性的潜行性的过程.临床一大特征常表现为患 侧间歇性跛行,因狭窄的侧隐窝对处于休息状态的下肢神经 根不发生任何影响,但当下肢活动时,神经冲动频繁,神经 对血供的需求量增加,神经根可因充血而增粗,此时已狭窄 的侧隐窝即可压迫充血的神经而引起症状.BreigL2j发现,当 脊柱处于伸展位时,黄韧带松驰变厚,椎间孔变小.站立或 行走时腰椎前凸增加,上关节突前移,使侧隐窝更加狭窄, 增加了对神经根的压迫.下蹲,坐位或屈腿侧卧时腰椎处于 屈曲位,黄韧带紧张变薄,上关节突前移消失,椎间孔相对 增大等又可减轻对神经根的压迫.这因体位改变造成神经嵌 压程度的差异是侧隐窝狭窄症的另一临床特征.这些临床特 征对本病诊断具有很高价值. x线片对诊断腰椎侧隐窝狭窄症价值不大.MRI及螺旋 CT扫描配合三维重建因其具有较高的空间分辨力,能清晰 地显示各层面的骨性及软组织结构,可满意地观察到椎体后 腰椎管狭窄症的手术方式探讨 CHINESEJOURNALOFBONEANDJOINTINJURYVol..!.』!: 缘,椎间盘,小关节,黄韧带与硬膜囊及神经根的相互关 系,可为诊断此症提供可靠的依据.Kirkaidy—Willis等L3J认 为,正常侧隐窝的矢状径大于5mm,4mm为临界状态,小 于3mm肯定为狭窄.由于人体个体差异以及局部解剖变异 较大,侧隐窝矢状径的大小只能作为参考依据,因为它并不 代表神经根受压的具体程度.本组23例在CT片中有小关节 肥大,侧隐窝狭窄的38处,但有临床症状的只有28处,10 处没有症状,CT显示的阳性片象必须与临床症状体征一致 才有诊断价值.肌电图虽然对侧隐窝狭窄症没有直接诊断作 用,但对神经根受压的提示及其定位有重大参考价值.临床 疑有侧隐窝狭窄引起神经根嵌压,CT又提示有多发性小关 节增生肥大,应做肌电图以明确产生症状的神经根的具体部 位,为决定手术范围提供可靠的依据. 腰椎侧隐窝狭窄症患者,只有在非手术治疗无效,影响 工作与生活时才需手术治疗.侧隐窝狭窄症的手术目的就是 解除压迫,松解神经根,最有效的方法是侧隐窝彻底减压. 至于椎板减压范围大小视具体病变范围及中央椎管狭窄程度 而定.本组手术23例优良率93.4%,疗效满意.手术成功 的关键是定位要准确,减压要彻底,任何具有临床意义的压 迫因素都必须解除,使神经根横向滑动范围得到恢复.但不 宜任意扩大手术范围,更不宜对CT中显示狭窄但无临床症 状的侧隐窝作预防性减压,以免不必要地损伤脊柱的稳定 性.对于合并椎体滑脱脊椎不稳应同时予合理的复位固定植 骨融合. 参考文献 lNakaiO.OokawaA.Yamaura1.Long—termroentgenographicand functionalchangesinpatentswhoweretreatedwithwidefenstationfor centrallumbarstenosis.JBoneJointSurg(Am),1991,73:1184 2NelsonMA.Lumberspinalstenosis.JBoneJointSurg(Br), 1973,55:506 3李子荣.腰椎管侧隐窝狭窄症.国外医学外科学分册,1985,3:131 (收稿:2OO4—11—22) 廖文波洪嵩'彭笳宸'杨效林'朱劲松董立明 腰椎管狭窄症(1umbarspinalstenosis,LSS)是中老年常 见疾病,自1954年Verbist…首先对LSS进行系统阐述以来, 对该疾病的诊治已有大量文献报道,但对其手术方式的选 择,减压范围等仍存有争议.自1994年5月,1999年9月 对37例因腰椎管狭窄症在我院行椎管减压并获得随访的病 例进行了回顾性分析,探讨该病的诊断,手术方式,疗效之 +遵义医学院附属医院骨科贵州省遵义市563003 ? 临床研究? 间的关系. 1临床资料 1.1一般资料37例中男19例,女18例,年龄42,65 岁,病程8个月,12年.狭窄部位:L3, 41例,L4,521例, L5S115例;单节段狭窄20例,二节段狭窄16例,三节段狭 窄1例,37例均无腰椎不稳或滑脱.主要症状:所有病例均