成人股骨头缺血性坏死的治疗特点-黄庆茁

成人股骨头缺血性坏死的治疗特点-黄庆茁 引言 成人的股骨头缺血性坏死的理想治疗应在早期阶 段，尤其在X射线发现之前，如果迅速采取有效措施， 可防止股骨头塌陷，保存关节功能。 l成人的股骨头缺血性坏死的诊断 X射线平片虽然敏感性较低，但具有一定的准确 性，依然是诊断和分期的常规手段，可以用于股骨头缺 血坏死的早期普查和随访。计算机断层扫描虽然敏感 性较高，但缺乏特并性，应该结合临床及其他影像检 查。有学者指出，在股骨头坏死的早期诊断上，计算机 断层扫描和核磁诊断的符合率100,;又有人认为，增 强核磁扫描不但可评价血流灌注情况，还可区别坏死 与存活组织，对高危险人群的早期诊断和追踪随访有 重要价值。对于有长期或大量应用皮质类固醇激素或 长期酗酒者，临床怀疑股骨头缺血坏死，髋关节“4”字 实验(+)者，即使X射线平片未发现明显改变，亦应行 计算机断层扫描或核磁共振检查，必要时行骨髓穿刺 或血管造影，以期早期诊断为临床治疗提供有利时 机。依据以下几点，有助于成人股骨头缺血坏死的早期 诊断: 1有髋关节创伤史、长期或大量应用皮质类固醇 激素史或长期酗酒史。 2髋关节深部的持续性隐痛、酸 痛或刺痛，髋关节内收外展活动受限，“4”字试验(+)。 3下列影像检查有两项支持者:x射线平片，股骨头持 重区软骨下方出现“新月征”;计算机断层扫描，股骨头 星芒征变形(拥挤融合); 核磁共振，股骨头前上缘的 “双线征”;超声，股骨头软骨面区域性增厚，回声毛 糙。即可考虑成人股骨头缺血性坏死。 采用微循环技术对成人股骨头坏死进行检测，无 论何种病因诱发，微循环病变始终存在于股骨头坏死 的各个阶段。微循环障碍程度与股骨头坏死病情轻重 是一致的，两者呈正比例相关。运用新兴的边缘科学微 循环技术，动态直观人体甲襞微循环变化，从血管、血 黏和血流状态以及各种指标病变中、，通过多参数图像 系统处理，监测分析，总结微循环病变在骨质破坏各阶 段中的变化特征，诊断早期、中期和晚期股骨头坏死。 这种简易可靠新方法与医学影像学相比:微循环检测 具有“反映全身、动态直观，寻病找根，早期诊断的实用 价值。”而医学影像学诊断只起“病灶检测，静态分析， 结果评定”的作用。因微循环能直接反映人体整个血液 循环系统临床机制，以及组织、器官的血液供给和物质 能量交换机制代谢的客观状况。所以检测微循环功能 健全与否，是反映人体是否健康的关键也是判定股骨头缺血坏死的基础。应用微循环技术诊断缺血性股骨 头坏死，弥补了由于缺血性股骨头坏死的早期症状不 明显，容易被忽略，而延误诊断治疗的不足。 成人的股骨头缺血性坏死的治疗进展 成人的股骨头缺血性坏死的治疗归纳起来主要可 以分为3大类:非手术治疗、姑息性手术治疗、人工关 节置换术。由于成人的股骨头缺血性坏死患者大多数 为青壮年，人工关节置换术长期疗效欠佳。因此早期治 疗以非手术治疗和姑息性手术治疗为主。非手术治疗 一 般疗效比较差，国外统计了321家医院股骨头缺血 性坏死治疗随访结果显示临床体征改善率仅为22,，X 线改善率分别为:I期35,，11期31,，?期13,。近 几年随着影像学技术、分子生物学技术、物理治疗技 术的发展，非手术治疗也有一些进展。姑息性手术治疗方法多，疗效相对比较肯定，是股骨头缺血性坏死早期治疗的主要方法。现将近几年来股骨头缺血性坏死 非手术治疗和姑息性手术治疗的一些发展归纳如下。 2(1 髓芯减压+单纯骨移植术 Ficat报道髓芯减压术治 疗早期的股骨头缺血性坏死有效率达到80,，但其他 有关报道都无法达到如此高的疗效，并提出该手术方 式可加速股骨头塌陷，股骨头坏死在修复过程中随着 血运的重建，破骨和骨吸收的速度往往大于新骨的形 成，髓芯减压术可使本已薄弱的软骨下骨的机械支撑 力进一步减弱，尤其是类因醇激素所致的股骨头缺血 性坏死，其骨质疏松明显，髓芯减压术导致应力集中，引起股骨头塌陷，因此目前单纯的股骨头髓芯减压术 已较少采用。髓芯减压术+单纯骨移植术，由于既清除 了坏死骨又减轻了骨内压，同时提供了有限的机械支撑。Rosenwasser等【2j报道采用股骨头坏死区死骨彻底 清除术加松质骨移植术治疗股骨头缺血性坏死?一? 期的病例，手术取前外侧入路在股头颈交界处开窗并 在影像增强装置监视下彻底清除死骨，然后取同侧髂 骨松质骨紧密植入，经过10-15年随访，优良率为 87,，认为该术式适用于Ficat lI,111期的病例。Mont 等[31报道采用开窗减压加自体皮质骨移植治疗Ficat ?,?期的股骨头缺血性坏死，经平均 56个月的随 访，按Harris评分86,的?期病例取得优良的结 果，而?期的病例则仅有33,取得优良的结果，因此 认为该术式比较适用于?期的病例。 采用髓芯减压加冷冻干燥异种皮质骨移植治疗股骨头缺 血性坏死，取得良好疗效，认为皮质骨提供了一定的机械支撑，患者可于术后第2个月下地完全负重，该手术简单，可延迟青壮年患者人工关节置换的年龄。 髓芯减压术+血管束植入或带血运骨移植术 虽然髓芯减压加单纯骨移植取得较好的疗效，但是其所植入 的骨质无血运，一般认为无血运的自体移植骨内只有 极少数靠近受区的骨小梁或骨皮质表面能从受区获得 营养而成活，绝大部分骨质将发生坏死嘲。 发现在松质骨埋入肌肉内8周已无新骨形成，至20周 移植部位仅见纤维组织，为解决移植骨的血运国内外 许多学者设计了许多术式。范启中等川报道一组213 例重度股骨头缺血性坏死(Ficat分期?期以上)，?期 采用3条血管束植入或带血管蒂的髂骨瓣及血管束植 入，?期采用大块带血管蒂或带肌蒂骨瓣加血管束植 入配合死骨清除，取得优良率为83(6,的治疗效果。赵 德伟掣8】报道采用带血管蒂大转子骨瓣联合髂骨瓣加 股骨头颈开窗修复、股骨头修补、股骨头部分重建及股 骨头全头再造治疗220例股骨头缺血性坏死，取得良 好的疗效。髓芯减压加带血运的骨移植既清除了死骨 又为股骨头提供了一定的机械支撑，但是它的支撑力 是有限的，因此王岩等网设计了镍钛记忆合金网球，将 镍钛记忆舍金网球植入坏死塌陷的股骨头内，取同侧 髂骨植入网球内并顶起已经塌陷的股骨头，并以带旋 髂深动脉和静脉的髂股骨块植入，这样既重建了股骨 头的血运又可重造股骨头及防止其塌陷，镍钛记忆合 金网球的植入对坏死股骨头负重区的软骨下骨起到有 力的持续机械支撑，降低局部的应力，带网眼的镍钛记 忆合金网球还可在股骨头内起到钢筋水泥作用，有利 于植入的松质骨及带蒂骨块对股骨头的修复与重建。 采用带血运的腓骨或髂骨移植治疗股骨头 缺血性坏死，经过平均3一12年的随访，优良率63,一 93,，可见髓芯减压加带血运骨移植的疗效还是比较 可靠。Scully等对614髋采用带血运的腓骨移植治疗 股骨头缺血性坏死的疗效与单纯髓芯减压的疗效比较，经过50个月的随访，结果FicatII期单纯减压的 优良率为65,，而带血运的腓骨移植的优良率为 89,，FicatHI期的优良率则分别为21,和81,，表明带 血运的腓骨移植治疗效果优秀单纯髓芯减压。 2(3截骨术 股骨头缺血性坏死的病例中股骨头坏死 区的骨坏死速度超过其修复速度，股骨头的力学性能 明显下降，难以承受正常的载荷，如果坏死位于负重 区，那么股骨头很容易发生塌陷。截骨术治疗股骨头 缺血性坏死的原理就是通过截骨改变股骨头的负重 力线，将坏死区从负重区旋转到非负重为其修复创造 条件。Sugioka等[121介绍了一种转子前方旋转截骨术， 能够在冠状面旋转股骨头的负重点，经过3-16年的 随访，93,的病例未发生股骨头塌陷，FicatII，nl，1V型 的优良率分别为89,，73,，70,，甚至在激素型坏死 的病例也是如此。Scher等[131对45例FieatHI期的病例 采用转子间外展屈曲截骨加自体骨移植治疗?期股 骨头缺血性坏死 45例，优良率为87,，作者认为该手 术适用于45岁以下、股骨头前外侧坏死的FicatHI期 病例。Mont等0411996年报道采用改良的转子间截骨， 手术从转子间截骨旋转股骨头使坏死区从负重区移 开，然后用AO角度钢板固定，术后限制活动2个月。 经过平均11(5年的随访，优良率76,。该手术适用于 ?,?期、45岁以下、有髋部疼痛、病灶小到中等、旋转 角小于20。、没有长期服用激素的病例。但是也有一些 学者认为截骨术手术操作复杂而且进一步破坏了股 骨头残存的血运，疗效不理想。 2(4 骨膜移植及骨膜细胞移植 王岩等‘1司设计了带旋髂 深血管的髂骨骨膜移植治疗股骨头缺血性坏死。经过 3—11年随访，60例75髋的优良率达88(5,，这种术式血 供植入确实可靠，可以重建股骨头的血液循环，从根本 上降低了骨内压，除了血供重建外带蒂髂骨骨膜移植 向股骨头坏死区内植入大量的具有成骨效应的细胞， 经传导或诱导作用在坏死的小梁表面形成新骨，带蒂 骨膜的内层细胞可以分化成为骨细胞，对股骨头坏死 的修复有积极的促进作用。王曾河掣1刀报道采用游离肋 骨骨膜移植修复股骨头软骨缺损也取得良好的疗效。 宋守礼等旧将体外培养的同种骨膜细胞移植到兔股骨 头缺血性坏死模型的股骨头内，发现6周后股骨头内 新骨形成活跃，而对照组已坏死的骨小梁萎缩无新骨 形成，认为骨膜细胞移植对股骨头坏死具有修复作用。 2(5 股骨头表面置换及股骨头再表面化 尽管股骨头缺 血性坏死有髓芯减压、带血运骨移植、截骨术等治疗 方法，但是对于那些软骨下骨严重塌陷的?一?期患 者，上述治 疗方法有一定的局限性，因此许多学者选择了股骨头置换术、双极人工股骨头置换以及人工全 髋关节置换等治疗方法1191，但是这些方法晚期关节松 动、假体下沉磨损、断裂等并发症多。Hungerford等f20l采 用股骨头表面置换治疗Ficat HI,IV期股骨头缺血性坏 死，经过平均10(5年的随访，62,的病例取得优的结 果(Harris评分标准)，认为股骨头表面置换可以作为 Ficat HI,IV期，而且病损比较大、患者年龄比较轻，除 了人工关节置换外无其他好的治疗方法的股骨头缺血 性坏死的中间治疗，可以延迟人工关节置换的年龄。 Siguier等1211报道采用股骨头部分表面置换治疗FicatHI 一?期股骨头缺血性坏死，股骨头表面假体由钴铬合金 制成，其作用是恢复股骨头的球面形状，由一中心鳍状 凸起用4个小凸起用少量骨水泥固定于股骨头上，表 面假体大小40—60 mm，这种方法实际上是部分的半球 表面置换。作者经过43个月随访，78(9,的病例取得优 的结果(Merled Aubige标准)。认为该手术具有技术操 作简单、股骨头骨质切除少、不需要截骨、软组织损伤 小、术后可早期活动等优点，即使手术效果欠佳日后行 人工关节置换仍和初次手术一样简单。Nelson等闳报道 采用股骨头再表面化治疗股骨头缺血性坏死，经过5 年以上的随访，优良率为82,(Harris评分87分)。认为 股骨头再表面化手术可以替代股骨头半球置换、双极 股骨头置换及全髋关节置换，对青少年特别适合。 2(6介入性治疗殷骨头缺血性坏死的原因之一是供 应股骨头血运的血管闭塞，针对这一情况，一些学者在 血管再通方面做了不少工 作。陈西民等吲报道DSA监 视下采用Selding技术将导管超选择插下旋股内侧动 脉、旋股外侧动脉及髂内动脉，灌注罂粟碱、尿激酶、复 方丹参注射液等药物治疗股骨头缺血性坏死，5—7 d 后再灌注1次，结果总有效率达到94(7,，认为此方法 的主要作用是改善局部的血液循环。李喜东等124]开展 经股动脉穿刺插管至旋股内、外侧动脉直接注入尿激 酶、复方丹参、低分子右旋糖酐治疗股骨头坏死152 例，优良率达到87(5,，治疗后血管计数明显增加，临 床症状及关节功能明显改善。同时他们还进行了动物 实验，从股骨头供血动脉注入上述药物，结果发现股骨 头空缺的陷窝数及骨髓腔内脂肪细胞的平均直径均有 明显改善，软骨下区血管数目基本达到正常，血管直径 明显增大，X射线平片可见股骨头明显修复，说明介入 治疗是一种有效的治疗方法。 中医中药 中医中药治疗股骨头缺血性坏死的方剂众多，可以运用在股骨头缺血性坏死的各个时期，但主要在成人股骨头缺血性坏死的早期运用比较广泛， 我疼痛科对中药治疗股骨头缺血性坏死早期对股骨头血供的改善作用明显，疗效得到一致的公认;在中期和后期以手 术为主、中药治疗为辅。早期以活血化瘀，促进血液循 环;中期祛风除湿，散寒湿通经络;晚期祛除寒湿，温通 经络，强筋壮骨的汤药。在各个时期可用中药外敷:在股骨头周围，腰骶椎部大面积外敷自制的陈伤药膏，以松懈局部肌群，改善坏死组织周围的血运状况。