2014版泌尿外科前列腺增生症诊疗指南

第十篇 BPH诊断治疗 第一节 概述 第二节 良性前列腺增生的临床进展性 第三节 良性前列腺增生的诊断 第四节 良性前列腺增生的治疗 第五节 良性前列腺增生的随访 第一节 概述 一、 定义 良性前列腺增生（Benign prostatic hyperplasia, BPH）是引起中老年男性排尿障碍最为常见的一种良性疾病。主要表现为组织学上的前列腺间质和腺体成分的增生、解剖学上的前列腺增大（Benign prostatic enlargement, BPE）、尿动力学上的膀胱出口梗阻（Bladder outlet obstruction, BOO）和以下尿路症状（Lower urinary tract symptoms, LUTS）为主的临床症状。 二、 流行病学 组织学上BPH 的发病率随年龄的增长而增加，最初通常发生在40岁以后，到60岁时大于50％，80岁时高达83％。与组织学表现相类似，随着年龄的增长，排尿困难等症状也随之增加。大约有50％组织学诊断BPH的男性有中度到重度LUTS。有研究表明似乎亚洲人较美洲人更易于产生中-重度BPH相关症状。 三、 病因学 BPH的发生必须具备年龄的增长及有功能的睾丸两个重要条件。国内学者调查了26名清朝太监老人，发现21人的前列腺已经完全不能触及或明显萎缩。但BPH发生的具体机制尚不明确，可能是由于上皮和间质细胞增殖和细胞凋亡的平衡性破坏引起。相关因素有：雄激素及其与雌激素的相互作用、前列腺间质－腺上皮细胞的相互作用、生长因子、炎症细胞、神经递质及遗传因素等。 四、 病理 McNeal 将前列腺分为外周带、中央带、移行带和尿道周围腺体区。所有BPH结节发生于移行带和尿道周围腺体区。早期尿道周围腺体区的结节完全为间质成分；而早期移行带结节则主要表现为腺体组织的增生，并有间质数量的相对减少。间质组织中的平滑肌也是构成前列腺的重要成分，这些平滑肌以及前列腺尿道周围组织受肾上腺素能神经、胆碱能神经或其他酶类递质神经支配，其中以肾上腺素能神经起主要作用。在前列腺和膀胱颈部有丰富的α受体，尤其是α1受体，激活这种肾上腺素能受体可以明显提高前列腺尿道阻力。 前列腺的解剖包膜和下尿路症状密切相关。由于有该包膜的存在，增生的腺体受压而向尿道和膀胱膨出从而加重尿路梗阻。前列腺增生后，增生的结节将腺体的其余部分压迫形成“外科包膜”，两者有明显分界。增生部分经手术摘除后，遗留下受压腺体，故术后直肠指诊及影像学检查仍可以探及前列腺腺体。 五、病理生理改变 BPH导致后尿道延长、受压变形、狭窄和尿道阻力增加，引起膀胱高压并出现相关排尿期症状。随着膀胱压力的增加，出现膀胱逼尿肌代偿性肥厚、逼尿肌不稳定并引起相关储尿期症状。如梗阻长期未能解除，逼尿肌则失去代偿能力。继发于BPH的上尿路改变，如肾积水及肾功能损害，其主要原因是膀胱内压力升高。 六、临床表现、诊断及治疗 LUTS的临床症状包括储尿期症状、排尿期症状以及排尿后症状。储尿期症状包括尿频、尿急、尿失禁以及夜尿增多等；排尿期症状包括排尿踌躇、排尿困难以及间断排尿等；排尿后症状包括排尿不尽，尿后滴沥等。 引起LUTS的原因有很多，任何下尿路包括膀胱、膀胱颈、前列腺、尿道外括约肌以及尿道中的一个或多个部分出现结构性或功能性的异常都会引起LUTS，如BPH、膀胱过度活动症（OAB）、尿路感染、尿道狭窄等；控制下尿路的神经通路，包括中枢和外周神经系统的异常也会引起LUTS，如神经源性膀胱尿道功能障碍等。另外，一些心血管系统疾病、呼吸系统疾病以及肾功能不全等也能引起LUTS。其中，BPH是中老年男性最常见的病因之一。 通常人们把老年男性的LUTS都归因为前列腺疾病，特别是BPH。但是，目前认为BPH引起的LUTS只是所有老年男性LUTS的一部分，还应考虑膀胱其他疾病（如：OAB、逼尿肌功能低下、间质性膀胱炎），肾脏疾病（如：肾小管功能障碍）以及神经系统的疾病（如：下丘脑功能障碍）。所以，需要泌尿外科医生用整体的观念来理解LUTS。另外，有LUTS的中老年男性还容易有性功能障碍，并且与LUTS的严重程度相关。东南亚的一项研究中，82%的LUTS男性患者存在性功能障碍。因此，有学者将与前列腺有关的LUTS、性功能障碍（Erectile dysfunction, ED）和慢性盆腔疼痛综合征（Chronic pelvic pain syndrome, CPPS）统称为下尿路功能障碍（Lower urinary tract dysfunction, LUTD）。 诊断BPH引起的LUTS需要根据症状、体格检查尤其是直肠指诊、影像学检查、尿动力学检查及内镜检查等综合判断。而对LUTS的治疗除了对因治疗以外，越来越多的泌尿外科医生开始重视LUTS的对症治疗。针对LUTS的多病因特征，在治疗上也应采用多样化的综合治疗。对病因明确的LUTS，应尽可能采用对因治疗+对症治疗；对可知病因而无法治疗的或者病因不明确的LUTS应采用对症治疗。目前，针对BPH引起的LUTS，治疗上主要包括观察等待、药物治疗及外科治疗；治疗目的是为减轻症状，改善生活质量，延缓疾病进展以及预防并发症发生。 第二节 良性前列腺增生的临床进展性 多项研究证实BPH为一种缓慢进展的前列腺良性疾病，其症状随着患者年龄的增加而进行性加重，并出现相应的并发症。 一、BPH临床进展性的定义 BPH的临床进展性是指随着病程的延长，BPH患者的主观症状和客观指标进行性加重的趋势。目前较为公认的BPH临床进展的内容包括：LUTS加重而导致患者生活质量下降、最大尿流率进行性下降、反复血尿、反复尿路感染、膀胱结石、急性尿潴留(Acute urinary retention, AUR)以及肾功能损害等，BPH患者接受外科治疗是疾病进展的最终表现形式。 二、临床进展性的 1. LUTS加重 生活质量主要通过IPSS来评价，随着LUTS加重，IPSS逐渐增加，研究表明：BPH患者的IPSS逐年增加，年平均增幅为0.29～2分不等。 2. 最大尿流率进行性下降 尿流率是评判BPH临床进展性的客观指标之一，但其对膀胱出口梗阻的诊断缺乏特异性。在Olmsted county 研究中，对患者随访6年，所有年龄组患者的最大尿流率呈持续下降，平均每年下降达2%，其中40岁年龄组每年下降1.3%；70岁以上年龄组每年下降6.5%。 3． BPH相关并发症的发生 反复血尿、反复尿路感染、膀胱结石、急性尿潴留以及肾功能损害等为BPH进展的表现，其中急性尿潴留和肾功能损害为主要指标。MTOPS研究的结果提示：在BPH导致的严重并发症中，急性尿潴留发生率最高。急性尿潴留的发生是膀胱功能失代偿的主要表现，为BPH进展的一个重要事件。多项研究表明急性尿潴留累计发生风险为每年为6.8‰～12.3‰。BPH的临床进展与慢性肾功能不全之间存在着一定的关系。一项研究显示BPH患者的慢性肾功能不全发生率为9%。 4． BPH手术治疗几率上升 手术治疗几率的上升是BPH临床进展性的标志。PLESS相关研究结果显示：随访4年的安慰剂组中，7%的患者发生急性尿潴留，10%的患者需要接受外科手术治疗。急性尿潴留为进行手术治疗的首要原因。 三、BPH临床进展的危险因素分析 目前支持BPH具有临床进展性最为有力的研究是Olmsted County、ALTESS 、PLESS 及MTOPS研究。众多的研究资料表明年龄、血清PSA、前列腺体积、最大尿流率、残余尿量、IPSS、前列腺慢性炎症、代谢综合征及膀胱内前列腺突出程度等因素与BPH临床进展性相关。 1．年龄 研究表明：BPH患者AUR及需要手术的发生率随着年龄的增加而升高。Olmsted County研究发现70～79岁年龄段AUR的发生率比40～49岁年龄段高7.9倍，70岁以上男性需要接受手术治疗的发生率为每年10.9‰，而40～49岁年龄段仅有每年0.3‰。MTOPS研究发现：安慰剂组中，年龄≥62岁的BPH患者发生临床进展的可能性更大。 2．血清PSA 国内外研究发现血清PSA可预测前列腺体积的增加、最大尿流率的改变以及急性尿潴留发生的危险和需要手术的可能性。高血清PSA患者的前列腺体积增长更快；PLESS研究显示：急性尿潴留的发生风险和需要手术治疗的风险随着血清PSA升高而增加，随访4年累计发生率分别为低PSA水平组(0.2～1.3ng/ml) 7.8%，高PSA水平组(3.3～12.0ng/ml)19.9%。ALTESS研究亦发现：PSA基线水平高会增加AUR和BPH相关手术风险。MTOPS研究发现：血清PSA≥1.6ng/ml的BPH患者发生临床进展的可能性更大。 3．前列腺体积 前列腺体积可预测BPH患者发生急性尿潴留的危险性和需要手术的可能性。PLESS研究发现BPH患者急性尿潴留的发生和需要手术治疗的风险随着前列腺体积的增大而增加，随访4年累积发生率分别为小前列腺体积组(14～41ml)8.9%，大前列腺体积组(58～150ml)22%。Olmsted County研究发现前列腺体积≥30ml的BPH患者发生急性尿潴留的可能性是前列腺体积<30ml的3倍。MTOPS研究证实前列腺体积≥31ml的BPH患者发生临床进展的可能性更大。 4．最大尿流率 MTOPS研究发现最大尿流率<10.6ml/s的BPH患者发生临床进展的可能性更大。另一研究表明，最大尿流率≤12ml/s的BPH患者发生急性尿潴留的风险是最大尿流率＞12ml/s者的4倍。国内学者也发现手术与非手术BPH患者的最大尿流率存在明显差异。 5．残余尿量 MTOPS研究发现：残余尿量≥39ml的BPH患者发生临床进展的可能性更大。ALTESS研究发现：基线时，残余尿量增多是症状恶化的危险因素，能够预测BPH临床进展，可以作为评估风险的主要危险因素，但是残余尿量应该作为一个动态变量在随访过程中进行观测，如果残余尿量持续增加，则预示着患者发生AUR的风险增加。国内学者发现BPH患者出现肾积水的发生率随着残余尿量的增加而明显上升。因此，残余尿量可预测BPH的临床进展。 6．症状评分 IPSS>7分的BPH患者发生急性尿潴留的风险是IPSS≤7分者的4倍。对于无急性尿潴留病史的BPH患者，储尿期症状评分及总的症状评分均有助于预测BPH患者需要接受手术治疗的风险。 7．前列腺慢性炎症 MTOPS研究中对随机抽取的1197名患者组成的亚组进行基线时前列腺穿刺活检，其中有43%的患者合并有前列腺慢性炎症。该亚组中发生急性尿潴留的患者均是活检提示前列腺慢性炎症的患者，无慢性前列腺炎症的患者没有一例发生急性尿潴留。因此，前列腺的慢性炎症可能是BPH临床进展性的预测因素之一。 8．代谢综合征 代谢综合征（Metabolic syndrome,MS）是多种代谢成分异常聚集的病理状态，是一组复杂的代谢紊乱症候群。韩国延世大学医学院的一项研究显示：符合代谢综合征诊断条件越多的患者，其具一个以上BPH进展危险因素的风险增加，前列腺体积≥31ml或残余尿量≥39ml的比例明显增加。提示代谢综合征可能是BPH临床进展的危险因素之一。 9. 膀胱内前列腺突出度（Intravesical prostatic protrusion，IPP） 近年来的研究表明，经腹超声通过中线矢状面测量IPP可以预测急性尿潴留患者拔管失败的可能性。另有研究表明，IPP超过10mm的BPH患者中，其前列腺体积、血清PSA值及残余尿量增加更显著，急性尿潴留发生率更高，因此，IPP超过10mm的患者有可能从早期外科干预中受益；新加坡的一项研究甚至表明，IPP作为膀胱出口梗阻的预测因子优于PSA和前列腺体积。因此，IPP 可能成为一个新的BPH临床进展的危险因素。 此外，长期高血压(尤其是高舒张压)、前列腺移行带体积及移行带指数也可能与BPH的临床进展有关。ALF-ONE研究（一项涉及29个国家共6523名受试者的国际多中心研究的开放式研究，其中包含689名欧洲男性）通过评价阿夫唑嗪每天10mg口服的长期有效性、安全性及临床时效性发现：阿呋唑嗪治疗六个月，LUTS改善不明显的患者，发生急性尿潴留及BPH相关手术的风险明显增加[41]。因此，对部分α受体阻滞剂不应答可能是预示BPH疾病进展的一个重要的危险因素，它可以帮助筛选出高风险的临床进展性BPH患者。 第三节 良性前列腺增生的诊断 以下尿路症状为主诉就诊的50岁以上男性患者，首先应该考虑BPH的可能。为明确诊断，需作以下临床评估。 一、初始评估 1. 病史询问 (Medical history)（推荐） (1) 下尿路症状的特点、持续时间及其伴随症状 (2) 手术史、外伤史，尤其是盆腔手术或外伤史 (3) 既往史：包括性传播疾病、糖尿病、神经系统疾病、可能与夜尿症有关的心脏疾病病史。 (4) 药物史，可了解患者目前或近期是否服用了影响膀胱出口功能或导致LUTS的药物 (5) 患者的一般状况 (6) 国际前列腺症状评分(IPSS,表10-1) IPSS是目前国际公认的判断BPH患者症状严重程度的最佳手段。 IPSS是BPH患者下尿路症状严重程度的主观反映，它与最大尿流率、残余尿量以及前列腺体积无明显相关性。 IPSS患者分类如下：（总分0～35分） 轻度症状 0～7分 中度症状 8～19分 重度症状 20～35分(7) 生活质量（QOL）评分：QOL评分（0～6分）是了解患者对其目前LUTS水平的主观感受，其主要关心的是BPH患者受LUTS困扰的程度及是否能够忍受。因此，又叫困扰评分。 以上两种评分尽管不能完全概括下尿路症状对BPH患者生活质量的影响，但是它们提供了医生与患者之间交流的平台，能够使医生很好地了解患者的疾病状态。 表10-1 国际前列腺症状评分（IPSS） 2．体格检查（Physical examination）（推荐） (1) 外生殖器检查：除外尿道外口狭窄或其他可能影响排尿的疾病（如：包茎，阴茎肿瘤等）。 (2) 直肠指诊（Digital rectal examination，DRE）：DRE是BPH患者重要检查项目之一，需在膀胱排空后进行。DRE可以了解前列腺的大小、形态、质地、有无结节及压痛、中央沟是否变浅或消失以及肛门括约肌张力情况。DRE对前列腺体积的判断不够精确，目前经腹超声或经直肠超声检查可以更精确描述前列腺的形态和体积。 DRE还是前列腺癌筛查的一个重要手段。国外学者临床研究证实，DRE异常的患者最后确诊为前列腺癌的比例为26%～34%，而且其阳性率随着年龄的增加呈上升趋势。 (3) 局部神经系统检查（包括运动和感觉）：肛周和会阴外周神经系统的检查以提示是否存在神经源性疾病导致的神经源性膀胱功能障碍。 3．尿常规 (Urinalysis)（推荐） 尿常规可以确定下尿路症状患者是否有血尿、蛋白尿、脓尿及尿糖等。 4．血清前列腺特异抗原（PSA）（推荐） 血清PSA不是前列腺癌特有的，前列腺癌、BPH、前列腺炎都可能使血清PSA升高。另外，泌尿系感染、前列腺穿刺、急性尿潴留、留置导尿、直肠指诊及前列腺按摩也可以影响血清PSA值。血清PSA与年龄和种族有密切关系。一般40岁以后血清PSA会升高，不同种族的人群PSA水平也不相同。血清PSA值和前列腺体积相关，但血清PSA与BPH的相关性为0.30ng/ml，与前列腺癌为3.5ng/ml。血清PSA升高可以作为前列腺癌穿刺活检的指征。一般临床将PSA≥4ng/ml作为分界点。血清PSA作为一项危险因素可以预测BPH的临床进展，从而指导治疗方法的选择。 5．前列腺超声检查(Prostate ultrasonography)（推荐）超声检查可以了解前列腺形态、大小、有无异常回声、突入膀胱的程度，以及残余尿量(Postvoid residual volume)。经直肠超声（Transrectal ultrasonography，TRUS）还可以精确测定前列腺体积（计算公式为0.52×前后径×左右径×上下径）。经腹部超声检查可以了解膀胱壁的改变以及有无结石、憩室或占位性病变。 6．尿流率检查 (Uroflowmetry)（推荐） 尿流率检查有两项主要指标（参数）：最大尿流率（Qmax）和平均尿流率（Average flow rate），其中最大尿流率更为重要。但是最大尿流率下降不能区分梗阻和逼尿肌收缩力减低，必要时行尿动力学等检查。最大尿流率存在个体差异和容量依赖性。因此，尿量在150～200ml时进行检查较为准确，重复检查会增加可靠性。 二、根据初始评估结果需要的进一步检查 1．排尿日记 (Voiding diary)（可选择） 以夜尿或尿频为主的下尿路症状患者应记录排尿日记， 24小时排尿日记不但可发现饮水过量导致的排尿次数增加，而且也有助于鉴别尿崩症、夜间多尿症和膀胱容量减少。 2．血肌酐 (Creatinine)（可选择） BPH导致的膀胱出口梗阻可以引起肾功能损害、血肌酐升高。MTOPS的研究数据认为如果膀胱排空正常的情况下可以不必检测血肌酐，因为由于BPH所致的肾功能损害在达到血肌酐升高已经有许多其他的变化，如肾积水、输尿管扩张反流等，而这些可以通过超声检查及静脉尿路造影检查得到明确的结果。仅在已经发生上述病变，怀疑肾功能不全时建议选择此检查。 3、静脉尿路造影（Intravenous urography）检查（可选择） 如果下尿路症状患者同时伴有反复泌尿系感染、镜下或肉眼血尿、怀疑肾积水或者输尿管扩张反流、泌尿系结石应行静脉尿路造影检查。应该注意，当患者造影剂过敏或者肾功能不全时禁止行静脉尿路造影检查。 4．尿道造影 (Urethrogram)（可选择） 怀疑尿道狭窄时建议此项检查 5．尿动力学检查（Urodynamics）（可选择） 对引起膀胱出口梗阻的原因有疑问或需要对膀胱功能进行评估时建议行此项检查。BPH患者拟行手术及微创治疗前如出现以下情况，建议行尿动力学检查： ①尿量≤150ml；②50岁以下或80岁以上；③残余尿>300ml；④怀疑有神经系统病变或糖尿病所致神经源性膀胱；⑤双侧肾积水；⑥既往有盆腔或尿道的手术史。 6．尿道膀胱镜（Urethrocystoscopy）检查（可选择） 怀疑BPH患者合并尿道狭窄、膀胱内占位性病变时建议行此项检查。 通过尿道膀胱镜检查可了解以下情况：①前列腺增大所致的尿道或膀胱颈梗阻特点；②膀胱颈后唇抬高所致的梗阻；③膀胱小梁及憩室的形成；④膀胱结石；⑤残余尿量测定；⑥膀胱肿瘤；⑦尿道狭窄的部位和程度。 7.上尿路超声检查(Upper urinary tract ultrasonography) 检查（可选择） 可了解肾、输尿管有无扩张、积水、结石或占位病变。尿常规分析异常、大量残余尿、肾功能不全或有泌尿系统疾病史的患者推荐该检查。 三、不推荐检查项目 计算机断层扫描（Computed tomography，CT） 和磁共振成像（Magnetic resonance imaging，MRI)由于检查费用高，一般情况下不建议该项检查。 四、BPH诊断流程图 第四节 良性前列腺增生的治疗 下尿路症状是BPH患者的切身感受，最为患者本人所重视。由于患者的耐受程度不同，下尿路症状及其所致生活质量的下降是患者寻求治疗的主要原因，下尿路症状以及生活质量的下降程度也是治疗措施选择的重要依据。应充分了解患者的意愿，向患者交代包括观察等待、药物治疗和外科治疗在内的各种治疗方法的疗效与副作用。 一、观察等待 观察等待(watchful waiting)是一种非药物、非手术的治疗措施，包括患者教育、生活方式指导、定期监测等。因为BPH是其组织学一种进行性的良性增生过程，其发展过程较难预测，经过长时间的监测，BPH患者中只有少数可能出现尿潴留、肾功能不全、膀胱结石等并发症。因此，对于大多数BPH患者来说，观察等待可以是一种合适的处理方式，特别是患者生活质量尚未受到下尿路症状明显影响的时候。 1．推荐意见 轻度下尿路症状（IPSS≤7）的患者，或者中度以上症状（IPSS≥8）但生活质量尚未受到明显影响的患者可以采用观察等待。 接受观察等待之前，患者应进行全面检查（初始评估的各项内容）以除外各种BPH相关并发症。 2．临床疗效 接受观察等待的患者在随访至1年时85%保持病情稳定，5年时65%无临床进展。一项研究将556名有中度下尿路症状的BPH患者分为外科治疗和观察等待两组，随访到5年时观察等待组有36%的患者转入外科治疗组，64%保持稳定。 3．观察等待的内容 （1）患者教育：应该向接受观察等待的患者提供BPH疾病相关知识,包括下尿路症状和BPH的临床进展，特别应该让患者了解观察等待的效果和预后。同时还应该提供前列腺癌的相关知识。BPH患者通常更关注前列腺癌发生的危险，研究结果显示有下尿路症状人群中前列腺癌的检出率与无症状的同龄人群无差别。 （2）生活方式的指导：①改变生活嗜好：避免或减少咖啡因、乙醇，辛辣摄入。乙醇和咖啡具有利尿和刺激作用，可以引起尿量增多、尿频、尿急等症状。②合理的液体摄入：适当限制饮水可以缓解尿频症状，注意液体摄入时间，例如夜间和出席公共社交场合前限水。但每日水的摄入不应少于1500ml。③优化排尿习惯：伴有尿不尽症状的患者可以采用放松排尿、二次排尿和尿后尿道挤压等。④精神放松训练：伴有尿急症状的患者可以采用分散尿意感觉，把注意力从排尿的欲望中转移开。如挤捏阴茎、呼吸练习和会阴加压等。⑤膀胱训练：伴有尿频症状的患者可以鼓励患者适当憋尿，以增加膀胱容量和排尿间歇时间。⑥加强生活护理：对肢体或智力有缺陷的患者提供必要的生活辅助。⑦伴有便秘者应同时治疗。 （3）合并用药的指导：BPH患者常因为合并其他全身性疾病同时使用多种药物，应了解和评价患者这些合并用药的情况。避免应用充血性药物和抗组胺药物，前者可以使前列腺充血，增加尿道阻力，后者可以阻滞乙酰胆碱的活性，使膀胱逼尿肌松弛，收缩力减弱，增加排尿困难。除此之外，还有一些精神病类药物、平喘类药物和胃肠解痉止痛类药物等，也会引起患者排尿困难。必要时在其他专科医师的指导下进行调整以减少合并用药对泌尿系统的影响。 （4）定期监测：定期监测是接受观察等待BPH患者的重要临床过程。观察等待开始后第6个月进行第一次监测，以后每年进行一次。监测内容为初始评估的各项内容，其中前列腺体积和血清PSA可以预测BPH患者的症状、尿流率、急性尿潴留和手术介入的自然病程。定期监测的目的主要是了解患者的病情发展状况，是否出现临床进展以及BPH相关并发症和(或)绝对手术指征。根据这些个体的风险评估结果，医生可以给患者建议，并根据患者的愿望转为药物治疗或外科治疗。 二、药物治疗 BPH患者药物治疗的短期目标是缓解患者的下尿路症状，长期目标是延缓疾病的临床进展，预防并发症的发生。在减少药物治疗副作用的同时保持患者较高的生活质量是BPH药物治疗的总体目标。 1．α-受体阻滞剂 （1）α-受体阻滞剂的作用机制和尿路选择性：α-受体阻滞剂主要是通过阻滞分布在前列腺和膀胱颈部平滑肌表面的肾上腺素能受体，松弛平滑肌，达到缓解膀胱出口动力性梗阻的作用。根据尿路选择性可将α-受体阻滞剂分为非选择性α-受体阻滞剂（酚苄明）、选择性α1-受体阻滞剂（多沙唑嗪、阿呋唑嗪、特拉唑嗪）和高选择性α1-受体阻滞剂（坦索罗辛α1A>α1D>α1B，萘哌地尔α1D>α1A>α1B）。赛洛多辛是一种新的高选择性α1-受体阻滞剂，其对α1A受体的亲和性显著高于α1D受体和α1B受体（α1A>α1D>α1B）。α-受体阻滞剂临床用于治疗BPH引起的下尿路症状始于20世纪70年代。最初采用的非选择性α-受体阻滞剂（酚苄明）具有明显的副作用，因而难以被患者接受。目前临床应用的药物主要为α1-受体阻滞剂。 （2）推荐意见：推荐使用α1-受体阻滞剂治疗BPH，适用于有中-重度下尿路症状的BPH患者。 （3） 临床疗效： Djavan 和Marberger的Meta分析结果显示：与安慰剂相比，各种α1-受体阻滞剂能显著改善患者的症状，使症状评分平均改善30%～40%、最大尿流率提高16%～25%。 α1-受体阻滞剂治疗后数小时至数天即可改善症状，但采用IPSS评估症状改善应在用药4～6周后进行。连续使用α1-受体阻滞剂1个月无明显症状改善则不应继续使用。一项关于坦索罗辛治疗BPH长达6年的临床研究结果表明α1-受体阻滞剂长期使用能够维持稳定的疗效。同时MTOPS和CombAT研究也证实了单独使用α1-受体阻滞剂的长期疗效。 α1-受体阻滞剂不影响前列腺体积和血清PSA水平，不能减少急性尿潴留的发生。但是急性尿潴留BPH患者接受α1-受体阻滞剂治疗后成功拔除尿管的机会明显高于安慰剂治疗。年龄不影响α1-受体阻滞剂的疗效。在短期（1年内）的研究中，BPH患者的基线前列腺体积不影响α1-受体阻滞剂的疗效。 目前不同种类α1-受体阻滞剂间的直接对照研究较少，美国泌尿外科学会BPH诊疗指南制定委员会采用特殊的Bayesian技术进行总结的结果显示，在剂量相当的前提下，各种α1-受体阻滞剂的临床疗效相近，副作用有一定的不同。与非高选择性α1-受体阻滞剂相比，坦索罗辛引起心血管系统副作用的发生率较低，但是异常射精的发生率相对较高。 （4）副作用：α1-受体亚型的选择性和药代动力学等因素影响药物的副作用发生率。常见副作用包括头晕、头痛、乏力、困倦、体位性低血压、异常射精等。体位性低血压更容易发生在老年、合并心血管疾病或同时服用血管活性药物的患者中。服用α1-受体阻滞剂的患者接受白内障手术时可能出现虹膜松弛综合征（Intraoperative floppy iris syndrome）。因此建议在白内障手术前停用α1-受体阻滞剂，但是术前多久停药尚无明确。 2．5α-还原酶抑制剂 （1）作用机制和5α-还原酶的分型：5α-还原酶抑制剂通过抑制体内睾酮向双氢睾酮（DHT）的转变，进而降低前列腺内双氢睾酮的含量，达到缩小前列腺体积、改善下尿路症状的治疗目的。 5α还原酶有两类同工酶： I型5α-还原酶：主要分布在前列腺以外的组织中（例如：皮肤或肝脏）； II型5α-还原酶：前列腺内的主要5α-还原酶类型，起主要作用。 非那雄胺抑制II型5α-还原酶，而度他雄胺可抑制I型和II型5α-还原酶（双重阻滞剂）。 非那雄胺可以降低血清DHT水平70%，度他雄胺可以降低血清DHT水平95%。二者对于前列腺内的DHT水平的降低幅度为85%～90%。 （2） 推荐意见：5α-还原酶抑制剂适用于治疗前列腺体积增大同时伴中-重度下尿路症状的BPH患者。对于具有BPH高临床进展风险的患者，5α-还原酶抑制剂可用于防止BPH的临床进展，包括减少急性尿潴留或BPH需要接受手术治疗的风险。 （3）临床疗效： 目前研究认为非那雄胺和度他雄胺在临床疗效方面相似。有研究显示前列腺体积越大，基线PSA水平越高，度他雄胺起效越快。 非那雄胺可以缩小前列腺体积20%～30%，降低IPSS15%，提高最大尿流率1.3～1.6ml/s，并能将BPH患者发生急性尿潴留和需要手术治疗的风险降低50%左右，同时还能显著减少低级别前列腺癌的发生率。 度他雄胺缩小前列腺体积20%～30%，降低IPSS20%～30%，提高最大尿流率2.2～2.7ml/s，BPH患者急性尿潴留和需要手术干预的风险分别降低57%和48%，同时能显著减少低级别前列腺癌的发生率。 5α-还原酶抑制剂对前列腺体积较大和（或）血清PSA水平较高的患者治疗效果更好。5α-还原酶抑制剂的起效时间相对较慢，随机对照试验的结果显示使用6～12个月后获得最大疗效。其长期疗效已得到证实，连续药物治疗6年疗效持续稳定。 5α-还原酶抑制剂能减少BPH患者血尿的发生率。一些研究资料显示经尿道前列腺电切术前应用5α-还原酶抑制剂能减少前列腺体积较大的BPH患者手术中的出血量。 （4）副作用：5α-还原酶抑制剂最常见的副作用包括勃起功能障碍、射精异常、性欲低下和其他如男性乳房女性化、乳腺痛等。 （5）对于血清PSA水平的影响：5α-还原酶抑制剂能降低血清PSA的水平，服用6个月以上可使PSA水平减低50%左右。对于应用5α-还原酶抑制剂的患者进行PSA筛查时应考虑药物对于PSA的影响 。 3. M受体拮抗剂 M受体拮抗剂通过阻断膀胱毒蕈碱（M）受体（主要是M2和M3亚型），缓解逼尿肌过度收缩，降低膀胱敏感性，从而改善BPH患者的储尿期症状 。托特罗定、索利那新是目前临床常用药物，其他药物还有奥西布宁等。 BPH患者以储尿期症状为主时，M受体拮抗剂可以单独应用。治疗过程中，应严密随访残余尿量的变化。M受体拮抗剂可以改善BPH手术后的储尿期症状，但是目前缺乏大样本研究的支持。 M受体拮抗剂的不良反应包括口干、头晕、便秘、排尿困难和视物模糊等，多发生在用药2周内和年龄>66岁的患者。欧美多数研究显示残余尿量>200ml时M受体拮抗剂应慎重应用；逼尿肌收缩无力时不能应用。尿潴留、胃潴留、窄角性青光眼以及对M受体拮抗剂过敏者禁用。 4. 植物制剂 植物制剂（Phytotherapeutic agents）如普适泰等适用于BPH及相关下尿路症状的治疗。有研究结果提示其疗效和5α-还原酶抑制剂及α1-受体阻滞剂相当、且没有明显副作用。但是植物制剂的作用机制复杂，难以判断具体成分生物活性和疗效的相关性。以循证医学原理为基础的大规模随机对照的临床研究对进一步推动植物制剂在BPH治疗中的临床应用有着积极的意义。 5. 中药 目前应用于BPH临床治疗的中药种类很多，取得了一定的临床疗效，具体请参照中医或中西医结合学会的推荐意见开展治疗。 6．联合治疗 1）α1-受体阻滞剂联合5α-还原酶抑制剂。 （1）推荐意见：α1-受体阻滞剂联合5α-还原酶抑制剂联合治疗适用于有中-重度下尿路症状并且有前列腺增生进展风险的BPH患者。采用联合治疗前应充分考虑具体患者BPH临床进展的危险性、患者的意愿、经济状况、联合治疗带来的费用增长及副作用等。 （2） 临床疗效：目前已有多项关于α1-受体阻滞剂与5α-还原酶抑制剂联合治疗的前瞻性随机对照研究，其中最为著名的是MTOPS研究和CombAT研究。这些长期（1年以上）的研究结果证实了联合治疗在降低前列腺增生临床进展风险方面优于任何一种单独药物治疗，在下尿路症状以及最大尿流率的改善方面有更好的疗效，而且与α1-受体阻滞剂相比，联合治疗可以降低患者急性尿潴留或BPH需要接受手术治疗的风险。在缩小前列腺体积方面，联合治疗与5α-还原酶抑制剂效果相似。 联合治疗时患者可能面临α1-受体阻滞剂和5α-还原酶抑制剂所造成的副反应，总的副反应发生率高于单独药物治疗。 2）α1-受体阻滞剂联合M受体拮抗剂 α1-受体阻滞剂和M受体拮抗剂联合治疗BPH的下尿路症状，既改善排尿期症状，又缓解储尿期症状，从而提高治疗效果。 （1）推荐意见 以储尿期症状为主的中重度LUTS患者可以联合α1-受体阻滞剂和M受体拮抗剂进行治疗。联合治疗有两种：先应用α1-受体阻滞剂，如果储尿期症状改善不明显时再加用M受体拮抗剂，或者同时应用α1-受体阻滞剂和M受体拮抗剂。联合治疗前后必须监测残余尿量的变化。 （2）临床疗效 α1-受体阻滞剂能缓解BPH患者中79%的排尿期症状，但仅能缓解34%的储尿期症状。α1-受体阻滞剂治疗BPH患者LUTS4～6周时，如果储尿期症状改善不明显，加用M受体拮抗剂能够显著改善尿急、尿频、夜尿等症状，不增加急性尿潴留发生率。目前多数研究中联合治疗疗程为4～12周。 有研究显示，α1-受体阻滞剂与M受体拮抗剂联合治疗的疗效明显优于α1-受体阻滞剂单独应用。TIMES研究表明，托特罗定联合坦索罗辛治疗男性BPH患者12周，可以显著改善IPSS，降低尿急次数、夜尿次数和急迫性尿失禁次数等。尤其是前列腺体积>29 mL和血清PSA>1.3 ng/mL的BPH患者，联合治疗相比单独药物治疗更有优势。 α1-受体阻滞剂与M受体拮抗剂联合治疗时，可能出现两类药物各自的不良反应，但是不会导致有临床意义的残余尿量增加（6～24mL），不显著影响Qmax。对于有急性尿潴留史、残余尿量>200mL的BPH患者，M受体拮抗剂应谨慎联合使用。 三、手术和微创治疗 1. 手术和微创治疗目的 BPH是一种临床进展性疾病，部分患者最终需要手术和微创治疗来解除下尿路症状及其对生活质量所致的影响和并发症。 2. 适应证 具有中-重度LUTS并已明显影响生活质量的BPH患者可选择手术及微创治疗，尤其是药物治疗效果不佳或拒绝接受药物治疗的患者。 当BPH导致以下并发症时，建议采用手术和微创治疗：①反复尿潴留（至少在一次拔管后不能排尿或两次尿潴留）；②反复血尿，药物治疗无效；③反复泌尿系感染；④膀胱结石；⑤继发性上尿路积水（伴或不伴肾功能损害）。 BPH患者合并腹股沟疝、严重的痔疮或脱肛，临床判断不解除下尿路梗阻难以达到治疗效果者，应当考虑手术和微创治疗。膀胱憩室的存在并不是一个绝对的手术指征，除非伴有复发性尿路感染或渐进的膀胱功能障碍。 残余尿量的测定对BPH所致下尿路梗阻程度具有一定的参考价值，但因其重复测量的不稳定性、个体间的差异以及不能鉴别下尿路梗阻和膀胱收缩无力等因素，目前认为不能确定可以作为手术指征的残余尿量上限。但如果残余尿明显增多以致充溢性尿失禁的BPH患者应当考虑手术和微创治疗。 治疗方式的选择应当综合考虑医生个人经验、患者的意见、前列腺的大小以及患者的伴发疾病和全身状况。 3．治疗方式 BPH的手术和微创治疗治疗包括经典的外科手术治疗、激光治疗以及其他治疗方式。BPH治疗效果主要反映在患者主观症状（如IPSS）和客观指标（如最大尿流率）的改变。治疗方法的评价则应考虑治疗效果，并发症以及社会经济条件等综合因素。 经典的外科手术方法有经尿道前列腺电切术（Transurethral resection of the prostate，TURP）、经尿道前列腺切开术（Transurethral incision of the prostate， TUIP）以及开放性前列腺摘除术。目前TURP仍是BPH治疗的“金标准” 。各种外科手术方法的治疗效果与TURP接近或相似，但适用范围和并发症有所差别。作为TURP或TUIP的替代治疗手段，经尿道前列腺电汽化术（Transurethral electrovaporization of the prostate, TUVP）、经尿道前列腺等离子双极电切术（Bipolar transurethral plasmaKinetic prostatectomy，TUPKP）和经尿道等离子前列腺剜除术（Transurethral plasmakinetic enucleation of the prostate, TUKEP）目前也应用于外科治疗。所有上述各种治疗手段均能够改善BPH患者70%以上的下尿路症状。 1）经尿道前列腺电切术（TURP）和经尿道前列腺切开术（TUIP） TURP主要适用于治疗前列腺体积在80ml以下的BPH患者，技术熟练的术者可适当放宽对前列腺体积的限制。因冲洗液吸收过多导致的血容量扩张及稀释性低钠血症（经尿道电切综合征，TUR-S）发生率约2％，其危险因素包括：术中出血多、手术时间长和前列腺体积大等。需要输血的几率约2％～5％。术后各种并发症的发生率：尿失禁约1％～2.2％，逆行射精约65％～70%，膀胱颈挛缩约4％，尿道狭窄约3.8%。随着各种微创技术的发展，近年来TURP的比例也有所下降 TUIP最初是在1969年开始应用。适用于前列腺体积小于30ml，且无中叶增生的患者。TUIP治疗后患者下尿路症状的改善程度与TURP相似。与TURP相比，并发症更少，出血及需要输血的危险性降低，逆行射精发生率低，手术时间及住院时间缩短。但远期复发率较TURP高。 近年来这种技术已被重新重视，对于前列腺体积小于30ml的患者，可能取代TURP治疗。 2） 经尿道前列腺等离子双极电切术（TUPKP）和经尿道等离子前列腺剜除术（TUKEP） TUPKP是使用等离子双极电切系统，并以与单极TURP相似的方式进行经尿道前列腺切除手术。关键是采用生理盐水为术中冲洗液，很少发生TUR-S。作为TURP的另外一种选择，与TURP比较TUPKP的主要优点包括术中、术后出血少，降低输血率和缩短术后导尿和住院手时间。远期并发症与TURP相似。 TUKEP通过改变TUPKP的切割方法，达到将前列腺于包膜内切除，更加符合前列腺解剖结构，具有切除前列腺增生组织更完整、术后复发率低、术中出血少等特点。对于体积大于80ml的BPH的患者也可应用。其治疗效果与TURP无明显差异，组织切除率和获取率高于TURP，可增加前列腺偶发癌的检出率。 3）开放性前列腺摘除术 主要适用于前列腺体积大于80ml的患者，特别是合并膀胱结石、或合并膀胱憩室需一并手术者。常用术式有耻骨上前列腺摘除术和耻骨后前列腺摘除术。开放手术的出血量、输血的几率、住院时间高于TURP。术后各种并发症的发生率：尿失禁约1％，逆行射精约80%，膀胱颈挛缩约1.8％，尿道狭窄约2.6%。对勃起功能的影响可能与手术无关。 4） 经尿道前列腺电汽化术（TUVP） 适用于凝血功能较差的和前列腺体积较小的BPH患者，是TUIP或TURP的另外一种选择。其止血效果更好，长期疗效对于改善症状，提高尿流率和生活质量评分方面与与TURP相当；但术后尿路刺激症状，排尿困难和尿潴留的发生率略高于TURP。远期并发症与TURP相似。 5）经尿道激光手术 激光具备凝固止血效果好和非导电特性，因此近十余年以来，经尿道激光手术已成为BPH重要的治疗方式。前列腺激光手术是通过激光对组织的汽化、切割及切除（如经尿道钬激光前列腺剜除术、经尿道前列腺激光汽化术）或组织的凝固、坏死及迟发性组织脱落（如经尿道激光凝固术），达到解除梗阻的目的。 经尿道前列腺激光手术的种类及其特点：目前用于治疗BPH的激光主要包括Ho:YAG激光（钬激光），KTP激光（绿激光）及2µm 激光(铥激光)。激光手术的共同特点是术中出血相对较少及无TURS，尤其适合于高危因素的患者（如高龄、贫血、重要脏器功能减退等），但是各种激光的作用原理及其激发波长均不同,因此具有各自的组织作用特性及不同的手术效果。 （1）Ho:YAG激光（钬激光）：其原理是通过激发连接于钇-铝石榴石晶体上的稀有元素钬产生波长为2100nm的脉冲激光及其瞬间释放的强大能量，达到组织切割与凝固作用，同时由于其能量的水吸收特征，故能量主要为表浅组织吸收并达到较高温度而汽化组织，但热损伤深度仅为0.4mm。因此，钬激光特别适合于组织的精密切除。目前已广泛采用的是经尿道钬激光前列腺剜除术（Transurethral homium laser enucleation of prostate, HoLEP）：钬激光所产生的峰值能量可导致组织的汽化、和前列腺组织的精确和有效的切除，具有切除彻底、适合于各种大小体积的前列腺增生患者。HoLEP术后留置导尿时间短,术后逆行射精的发生率与其他经尿道手术方式类似，没有术后勃起功能障碍的报道。术后1年Qmax优于TURP，术后5年再手术率低于TURP 。 （2）KTP激光（绿激光）:其原理是当Nd:YAG（钕激光）穿过碳酸钛氧钾（KTP）晶体时产生波长为532nm（位于可见光谱绿光区域）的脉冲激光，故称绿激光。其能量优先为被氧合血红蛋白吸收，其次为水吸收，因此有利于血管的凝固和组织的汽化，热损伤深度为1～2mm。目前主要采用经尿道激光汽化术（Transurethral Laser Vaporization）：通过激光能量汽化前列腺组织，以达到外科治疗的目的。短期IPSS、尿流率、QOL评分的改善与TURP相当。术后尿潴留而需要导尿的发生率高于TURP。长期疗效尚待进一步研究。主要缺陷是由于组织汽化术后无法获得病理组织。 （3）铥激光: 铥激光是微量元素钇－铝－石榴石（Yttrium-maluminum-garnet，即铥元素）激发产生的连续激光，包括有波长分别为1.91µm 及2.01µm，因此常通称为2µm激光。由于其波长接近于水的能量吸收峰值，因而产生有效的组织汽化、切割及凝固作用。文献报道采用前列腺铥激光汽化切除术，近期手术有效率（最大尿流率、术后IPSS的改善）与TURP相似，术后血红蛋白及电解质水平较TURP稳定，而远期疗效有待循证依据支持。 6）其他治疗 1）经尿道微波热疗（Transurethral Microwave Therapy，TUMT） 可部分缓解BPH患者的尿流率和LUTS。 适用于药物治疗无效（或不愿意长期服药）而又不愿意接受手术的患者，以及伴反复尿潴留而又不能接受外科手术的高危患者。 各种微波治疗仪的原理相似，即加热致组织温度超过45℃时发生凝固性坏死，其5年的再治疗率高达84.4％；其中药物再治疗率达46.7％，手术再治疗率为37.7％ 。 （2）经尿道针刺消融术(Transurethral Needle Ablation,TUNA) 是一种简单安全的治疗方法。 适用于前列腺体积<75ml，不能接受外科手术的高危患者，对一般患者不推荐作为一线治疗方法。术后下尿路症状改善约50%～60%，最大尿流率平均增加约40%～70%，3年需要接受TURP的患者约20％。远期疗效有待进一步观察。 （3）前列腺支架（Stents） 是通过内镜放置在前列腺部尿道的金属（或聚亚氨脂）装置。可以缓解BPH所致下尿路症状。仅适用于伴反复尿潴留又不能接受外科手术的高危患者，作为导尿的一种替代治疗方法。常见并发症有支架移位、钙化，支架闭塞、感染、慢性疼痛等。 经尿道前列腺气囊扩张尚有一定的应用范围。目前尚无明确证据支持高能聚焦超声、前列腺酒精注射的化学消融治疗作为BPH治疗的有效选择。 四、BPH患者尿潴留的处理 1）急性尿潴留 BPH患者发生急性尿潴留时，应及时引流尿液。首选置入导尿管，置入失败者可行耻骨上膀胱造瘘。一般留置导尿管3～7天，如同时服用α受体阻滞剂3～7天，可提高拔管成功率。拔管成功者，可继续接受BPH药物治疗。拔管后再次发生尿潴留者，应择期进行外科治疗。 2）慢性尿潴留 BPH长期膀胱出口梗阻、慢性尿潴留可导致输尿管扩张、肾积水及肾功能损害。如肾功能正常，可行手术治疗；如出现肾功能不全，应先行引流膀胱尿液，待肾功能恢复到正常或接近正常，病情平稳，全身状况明显改善后再择期手术。 附件： 第五节 良性前列腺增生的随访 BPH的各种治疗均应进行随访，随访的目的是评估疾病进展、疗效和相关的副作用或并发症，并提出进一步解决方案。根据接受治疗方式的不同，随访内容也不尽相同。 一、观察等待 观察等待不是被动的单纯等待，应该告知患者需要定期的随访。在患者症状没有加剧，没有发展到具有外科手术指征的状况下，第一次随访应该在6个月后，之后每年一次。如果发生症状加重或出现手术指征，就需及时改变治疗方案。随访内容主要包括IPSS、尿流率检查和残余尿测定。必要时每年进行一次直肠指诊和血清PSA测定。 二、药物治疗 在患者症状没有加剧，没有发展到具有外科绝对手术指征的状况下，随访计划可以是服药后1～3个月进行第一次随访，之后每年一次。随访内容主要包括IPSS、尿流率检查和残余尿测定。必要时每年进行一次直肠指诊和血清PSA测定。 α1-受体阻滞剂和M受体拮抗剂：对这类患者开始服药后1个月内应该关注药物副作用，如果患者有症状改善同时能够耐受药物副作用，就可以继续该药物治疗。 5α-还原酶抑制剂：对这类患者的随访可以在开始服药后3个月，应该特别关注血清PSA的变化并了解药物对性功能的影响。 三、外科治疗 在接受各类外科治疗后，应该安排患者在手术后1个月时进行第一次随访。第一次随访的内容主要是了解患者术后总体恢复状况，术后早期可能出现的相关症状。术后3个月时就基本可以评价治疗效果，此后随访视患者情况而定。 包括经尿道微波热疗在内的其他治疗由于治疗方式的不同，其疗效和并发症可能不同，其随访计划应为接受治疗后第6周和第3个月，之后每6个月一次。 随访内容主要包括IPSS、尿流率检查和残余尿测定。必要时可进行尿液细菌培养、直肠指诊及血清PSA测定等。