生育保险待遇申请表

生育保险待遇#申请# 生 育 保 险 待 遇 申 请 表 填报单位(盖章): 社保登记证编码: 单位:元 申请人 性别 出生年月 参保时间 身份证号码 配偶姓名 工作单位 有无参加生育保险 准生证 号 分娩时间 分娩医院 顺难引流(产) 独生子女证 号 产 前 分娩医疗费 产 假 津 贴 男职工补助金 自然流产 核 定 生 引产费用 检查费 申报金额 核销金额 天 数 金 额 天 数 金 额 总金额 育 保 险 备注:上年度本企业参保职工月人均缴费工资 元，其中:本职工月平均缴费工资 元。 待 遇 经审核同意一次性支付该职工生育保险金: 万 仟 佰 拾 元 角 分。 社 (附医疗费单据 张) 保 中 心 审 (公章) 年 月 日 批 审批: 复核: 经办: 备 注 企业负责人: 企业制表人: 说明:1、本表生育保险待遇栏中申报金额由企业填其它栏均由社保经办机构核填。 2、本表一式三份:送社保经办机构审批后返还企业一份，社保业务、财务各执一份。 填报日期: 年 月 日