【doc】可调节性人工晶状体的研究与临床应用

【doc】可调节性人工晶状体的研究与临床应用 可调节性人工晶状体的研究与临床应用 38KronishJeta1.ArchOphthalmol,1987;105:1650 39StanfordMeta1.Eye,1993;7:143 4oAllanW.Eye,1992;6:626 41lonidesAeta1.JCataractRefractSurg,1996;22: 717 42TanJeta1.Eye,2000;14:53 43ThomasVeta1.OphthalmicSurg.1979;10:38 44WilliamSeta1.JCataractRefractsurg,2002;28: 1044 45GaytonJeta1.JCataractRefractSung,1998;24:281 46IreneReta1.JCataractRefractSurg,2000;26:1022 47I-IayashiKeta1.AmJOphthalrnol,2000;130:447 可调节性人工晶状体的研究与临床应用 中山大学中山眼科中心 刘会真吴昌凡综述吴明星曾骏文审校 摘要:通过利用眼的生理性调节基础而的可调节性人工晶状体,使白内障术后 人工晶状体眼 获得部分调节力.现综述目前临床上的可调节性人工晶状体类型,设计原理及临床 应用. 白内障术后人工晶状体植入虽然能够获得 很好的远视力,但是人工晶状体不具有调节力, 由此带来的视近困难却是一个重大缺陷.近年 来,很多学者尝试设计可调节性人工晶状体,并 有部分获得可喜的临床结果c.本文现对可调节 性人工晶状体的研究与临床应用作一综述. 一 ,生理基础 生理上,眼的调节是指通过增加眼的屈光 力而达到视近物的一种能力.经典的 Helmholtz调节机制认为J:睫状肌收缩,悬韧 带松弛,使球形的晶状体中央部厚度增加,晶状 体前后囊膜的曲力改变,增加了眼的屈光力,产 生了调节.而在白内障术后植入的人工晶状体 本身不具有变形的能力,理论上就不具有调节, 房深度等有关.Nakazawa等【3]观察到,表观调 节与前房深度呈负相关;Sak【J报道,蛇可以 通过晶状体前后移动获得13.00D调节;Holla— dayE5J认为IOL在视轴上移动lmm可以产生 1.90D的调节力.因而,对于单焦人工晶状体 出现的表观调节与人工晶状体在视轴移动和前 房深度变化有一定关系.而支持IOL的活动, 则需要睫状肌收缩功能的存在,Susanst] 通过高分辨MRI研究老年人,发现睫状肌仍保 持收缩功能,并随年龄增加而增加,由此得出真 正老视的原因是因为晶状体年龄性变大,晶状 体与睫状肌间距变小,悬韧带的松弛,调节力丢 失,睫状肌尽管收缩,但悬韧带的松弛,无能为 力. 可是,在实践中,很多学者发现有的患者在配戴CummingL7j于1989年在观察一例 患者表 视远矫正镜时,也能够有一定视近能力.为了观调节时,意识到睫状肌在收缩时,肌 肉本身可 与生理性调节相区别,他们把这种能力称为假以发生拱形改变,向后方玻璃体膨胀, 将使得玻 性调节或表观调节.Ktichle[2J对表观调节所下璃体腔压力增加,推动人工晶状体 的光学部前 的定义为:在无晶状体眼中,由睫状肌收缩与悬移.因而,想到把晶状体襻(AT一45人工晶状 韧带,晶状体囊膜,IOL相互作用,而产生的一体)制为宽的脚板,紧贴后囊膜,作为玻璃体前 种动态屈光状态,这种屈光变化可以使未矫正壁,在玻璃体压力变化时,产生微小抵抗力,而 的近视力得到提高.使得晶状体前移.Hanna[2]构想是把睫状肌收 自从Zentamayer(1918)首次报道表观调节缩力量直接转到晶状体上,通过计算机模拟四 以来众多学者对影响这种调节的因素作了探个成直角的方形襻(1CU人工晶状体)与囊膜 讨,认为与瞳孔直径,角膜多焦,前囊膜完整,前紧贴,传递睫状肌收缩力量,使晶状体前移,以 一 298一国外医学眼科学分册2003年第27卷,第5期:298--301 获得表观调节. 二,可调节性人工晶状体设计的演变 白内障手术的目的是恢复患者的视功能. 目前的手术方法只能恢复患者的视力,无法恢 复调节功能. 为了实现白内障术后恢复患者调节功能的 梦想,人们一直在积极探索研究.先后在研制 多焦点人工晶状体方面取得一定进展,但效果 并不理想.近十余年来广泛开展的双焦点和多 焦点IOL的植入,虽然使患者获得了一定的拟 调节作用,但还是存在着术眼对比敏感度降低, 分辨力下降,色像差,像散像差和慧形像差比单 焦点IOL大,视力和调节力受术后瞳孔大小, 位置和形状以及IoL倾斜的影响较大等缺 点【8]8.其它方法诸如注入式人工晶状体研 究],仍停留在初级实验阶段. 在这种现状下,利用眼表观调节设计研制 的可调节性IOL就有了广阔的空间,众多学者 利用力学原理,结合表观调节的理论,对传统的 IOL进行各种改进,以期通过发挥表观调节的 最大效用,来达到IOL植入眼的主观最大调 节.目前研制的可调节性IOL主要是依据睫 状肌收缩,导致IOL前移而获得一定调节力, 实际上是一种假性调节,它的出现不仅克服了 多焦点IOL对比敏感度降低的缺点,而且它的 设计更加有利于10L的活动,并大大减少了后 发障的发生几率,相对于多焦点及可注入式 IOL,当前在临床应用上存有着较大的优势,更 容易为广大患者所接受. 三,不同晶状体类型的临床应用 1.AT-45IoLC?,10] A5IoL是由美国C&CVision公司生 产,获得FDA批准在临床上试用.它是由光学 部和二个T形襻组成.T形襻的宽大半硬性 触脚板通过凹槽与光学部相连,T形襻末端是 两个圆柄,可以阻止晶状体从囊袋中滑出.光 学部与触脚板是由第三代硅树脂合成,而T形 襻则是由聚酰胺酯合成的.AT-4510L全长 10.5mm,光学面直径4.5mm,双凸形,厚约 1.5mm,T形襻对角线长11.5mm,A常数 119.0,整个屈光力范围+16D,+23D. Cumming[10J通过对植入AT-45IOL术后 1,6个月的观察,得到满意结果:?术后视力: 未矫正远视力达到或超过20/40者达90%;未 矫正近视力达到或超过J3者达96%,与Stein— ert报道的多焦IoL86%,单焦IoL49%明显 提高;戴镜近视力达到或超过J为100%;通过 距离来矫正的近视力达到或超过J3者达96%; 中间距离视力达到或超过J为92%.?术后 调节程度:运用雾视法或带状检影镜法检测正 常状态下与匹罗卡品滴眼后屈光力的差别,以 此来评价调节程度.Cumming以此为,观 察到的调节程度约为1.25D,3.50D,平均 2.75D.?前房深度:匹罗卡品滴眼后,前房平 均变浅约1.3mm,而在普通IOL植入者前房变 化仅0.20,0.25mm. 另外,Cumming认为AT-45IOL植入术中 要求做一个较大的直径5,6mm的撕囊口,这 样能够避免在睫状肌收缩时,其不会变为一个 直切口,而使晶状体光学面滑出;术后给予阿托 品,防止睫状肌收缩,晶状体滑出,术后2,3个 月,纤维组织增生,会使襻进一步得到固定;小 部分患者诉术后几天内有视物变暗和眩光;后 发障可给予激光治疗,Mertens观察到这种激 光治疗不会影响调节能力;由于AlT-45IOL能 维持玻璃体腔压力,因而术后黄斑囊样水肿以 及视网膜脱离发生率较普通IOL降低. 2.1CUIOL[2?l1] 1CUIOL是由德国HumanOptic公司制 造的.自从2000年在德国Erlargen-Nurem— be大学眼科医院植入首例,到目前为止在意 大利,日本,芬兰,英,德等国约有2o00例接受 了1CUIoL植入手术.1CUIoL是由亲水性 丙烯酸酯合成的一体式晶状体,具有较高的生 物相容性,含水量为26%.它由一个直径为 5.5mm的双凸光学部与4个宽大的襻组成,襻 的边缘成直角方形,能与囊膜紧贴,起到固定和 传递力的作用,亦能很好的阻止后囊膜的混浊. 1CUIOL的直径为9.8mm,A常数值为 118.1,屈光大小为+16,+26D. 一 299— Kiichle[2J对植入1CUIOL者与植入普通 IOL者的比较发现:?术后视力:远视力无明显 变化;而在观察35cm的近视力表时,1CUIOL 组从J2到J1,对照组从J7到J1o有明显差异. ?术后主观近点:1CUIOL组在40,100cm, 而对照组在64,128cm存在差异.?调节程 度:运用检影镜检测注视5m处和近视力表之 间的屈光差异,1CUIOL组是0.63,1.5D,而 对照组是0.25--0.5D,差异有显着性.?前房 深度:用Zesiss-IOLMaster测量在正常状态下 和2%匹罗卡品滴眼后前房深度差异,1CU IOL组是0.41,0.91mm,而对照组为0.08, 0.20mm,差异具有显着意义. Ktichle认为,植入1CUIOL与普通折叠式 人工晶状体无明显区别,它的光学部在折叠后 可以自行展开,4个襻需要用辅助钩进行展开. 对于术后早期和中期效果是可以肯定的,但要 明确晶状体囊膜的纤维化和固缩,对远期效果 造成的影响,还需要进行长期随访. Nguyen[11J通过利用LCFM对1CUIOL术后 房水闪辉的测定,发现1CUIOL可引起微小的 短期房水屏障改变,但无持续性炎症和色素上 皮脱落出现,显示它在早期和中期的安全陛. 3.BioCmnFoldIOLIn] BioComFoldIOlL是由PMMA和HEMA 合成的直径为10.0mm的折叠式人工晶状体, 由一个双凸形,直径为5.8mm的光学部和一个 圆盘状襻组成.这个圆盘状襻通过一组带孔的 环与光学部相连,并成12.的前倾角,这样利于 晶状体在囊袋内更好的活动,同时,襻的边缘呈 方形,如此能有效阻止后发障的发生.Bio— ComFold10L的A常数是117.1,118,屈光力 范围在+16D+23D. Legenis[1z]在对植入BioComFoldIOL观察 后显示:?术后视力:所有患者术后远视力均达 到或超过20/30,近视力达到J.?前房深度: 测量在196环戊通滴眼后30分钟前房深度与 2%匹罗卡品滴眼后30分钟前房深度差值平均 (0.675?0.58)Illln,与对照组有显着性差异. ?术后调节程度:植入BioComFoldIOL后所观 一 300一 察到的调节程度在1.25,3.50D之间,但与对 照组(普通折叠式IOL)相比无统计学意义. Payer也证实BioComFoldIOL可获得1.5, 2.5D的调节程度,但是这种表观调节与前房深 度,晶状体前移有多大的关联,仍需要进一步研 究. 4.SpringIOL[12,13] SpringIOL是由Hara【13,14]设计的一种直 径为10mm,双光学面的弹性人工晶状体,其两 个光学面由PMMA组成,直径皆为6.0mm,间 距4.38mm,通过4个斜形的弹性襻连接,这种 斜形襻能够保证两光学面相互靠近时总直径不 变.SpringIOL的屈光力全部在前光学部,后 光学面只起支撑作用,在睫状肌收缩,囊膜变形 时,将光学部向前移动,以期获得调节力. Hara在兔眼中植入SpringIOL后,并没有 观察到它的调节状况,这可能与兔眼本身调节 作用很差有关,不能用于检验术后调节作用的 强弱.目前尚未见用于临床的报道. 四小结 可调节性人工晶状体目前主要是依据睫状 肌收缩,导致人工晶状体前移而获得一定调节 力,是直接对成像的调节,它克服了多焦人工晶 状体要经过大脑重新对物象认识的缺点,避免 了对比敏感度的降低;可调节性人工晶状体襻 的特殊设计,既可以使人工晶状体得到更大的 活动机会,也减少了后囊膜混浊发生的几率. 目前研究的侧重点在可注入式人工晶状体,主 要障碍为后囊膜混浊的高发率,以及注入式人 工晶状体的注人材料,注入量,注入技术等问 .可调节性人工晶状体不仅具有普通人工晶 状体的特点,而且具有一定调节的优点,必将会 逐渐被广泛接受. 当然,目前的可调节性人工晶状体并不完 美,它所具有的表观调节只有很小的调节幅度, 而且这种调节也不是人工晶状体本身所具有 的.理想的可调节性人工晶状体应该是在眼生 理活动状态下,依靠自身的改变产生合适的调 节.虽然目前的可调节性IOL距离理想的 IOL还有很大差距,但是随着科技发展和临床 的进一步积累,并融合可注入式IOL的优 点,相信新一代的具有理想调节力的IoL的研 究和应用不久会有较大的进展. 参考文献 1徐广第等.眼科屈光学.第二版,北京:军事医学科 学出版社,2001. 2KiichleM.JRefractSurg,2002;18:208 3NakazawaMeta1.AmJOphthalmol,1983;96:435 4SivakJG.CurrTopEyeRes,1980;3:281 5HoUadayJT,JCataractRefractStag1988;13:17 6CummingJS.EurJImplantRefractStag,1994;6: 261 7CummingJS.JCataractRefractSurg,1993;19:263 8林振德,李绍珍.小切口白内障手术.北京:人民卫 生出版社,2002. 9PardJMeta1.GraefesArchClinExpOphthalmol, 1986;224(2):165 10CummingJS.Ophthalmology,2001;108(11):2005 11NguyenNX.JCataractRefractStag,2002;28:1189 12LegeaisJM.JCataractRefractStag,1999;25:262 13HaraT.OphthalmicSurg,1990;21(2):128 14I-IaraT.OphthalmicStag,1992;23(9):6325 脉络膜新生血管 上海第二医科大学附属瑞金医院眼科 张雷综述王康孙审校 摘要:脉络膜新生血管可发生于许多眼底疾病,预后较差,目前已成为致盲的主要 原因之一.深 入了解脉络新生血管的形成机理以及多种细胞因子在其形成发展过程中所起的 作用,为指导临床诊断, 治疗以及预防提供了理论依据.本文就脉络膜新生血管的形态结构,形成机制以及 治疗进展等作一综 述. 脉络膜新生血管(CNV)也称视网膜下新 生血管(SRNV),是来自脉络膜血管的增殖血 管.CNV可发生于许多眼底疾病,如年龄相关 性黄斑变性(AMD),中心性渗出性脉络膜视网 膜炎以及高度近视眼的眼底病变等.CNV形 成后,由于管壁的通透性高于正常血管,极易引 起出血和渗出,继而可形成瘢痕,造成黄斑部损 伤,严重影响中心视力.甚至致盲. 一 ,脉络膜新生血管的形态结构 脉络膜新生血管(CNV)起源于脉络膜血 管,位于视网膜色素上皮下间隙或神经上皮下 间隙.CNV好发于黄斑区,其原因与脉络膜循 环在黄斑处的生理学和解剖学特征有关[. CNV大小不等.Watanabe等L2J用眼底荧光血 管造影(H,A)发现起源于脉络膜动脉的新生血 管较大,一般大于2/3PD,而起源于脉络膜毛细 血管或毛细血管前小动脉的CNV小于2/3PD. V呈一膜样结构,光镜下新生血管膜主要由 单层色素上皮,上面覆盖的纤维基质(主要是纤 维组织和胶原)和散在的一些血管组成.CNV 膜上的细胞成分主要有色素上皮细胞,类成纤 维细胞及一些血管内皮细胞,淋巴细胞和巨噬 细胞[3,5l. 根据FFA检查,CNV分为两型:经典型和 隐匿型.经典型CNV临床表现为孤立的灰绿 色视网膜色素上皮隆起;FFA显示早期片状高 荧光,高荧光区域的边界比较清楚,晚期荧光素 逐渐渗漏.隐匿型CNV的特征与经典型的不 同在于FI,A缺乏明确的边界L6j.绝大部分 CNV为该型. 二,脉络膜新生血管的形成原因 脉络膜新生血管的形成原因尚存在许多疑 问.比较公认的原因之一是缺氧.Grunwald 等L7】用超声多普勒检查AMD患者发现,其脉 络膜血流量较年龄匹配的对照组显着减少,表 明脉络膜的血流减少引起的缺氧可能是CNV 国外医学眼科学分册2003年第27卷,第5期:301--305—301—