输卵管积水不同处理方式及不同程度盆腔粘连对体外受精--胚胎移植结局的影响（可编辑）

输卵管积水不同处理方式及不同程度盆腔粘连对体外受精--胚胎移植结局的影响（可编辑） 输卵管积水不同处理方式及不同程度盆腔粘连对体外 受精--胚胎移植结局的影响 遵义医学院坝i:论文 输卵管积水4i同处理方式及 ,1;同程度瓮腔粘连对体外受精一胚胎移植结局的影响 中图法分类号 R 71 硕士学位论文 输卵管积水不同处理方式及不同程度盆腔粘 连对体外受精一胚胎移植结局的影响 Theeffectofdifferenttreatmentsfor anddifferent hydrosalpinx of adhesionin womenon degreespelvic infertility theoutcomeof In-vitroFertilizationand Transfer Embryo 张明哲 指导教师 吐量墨圭堡医垣 申请学位类别 专业学位 学科门类 医 学 专业名称 妇主抖堂 论文提交日期 2012 年 04 月 10 日 论文答辩日期 2012 年 04 月 28 日 2012年04月 遵义医学院硕l:论文 输卵管积水，1iI几J处理方』?及,fj『司程度衙腔粘连对仆外受精(胚胎移植乡占局的影响 遵义医学院硕士研究生 学位论文独创性声明 本人声明所呈交的学位论文是我个人在导师指导下进行的研究工作 及取得的研究成果。学位论文中除了特别加以标注和致谢的地方外，不 包含其他人或其它机构已经发表或撰写过的研究成果。其他同志对本研 究的启发和所做的贡献均已在学位论文中作了明确的说明并表示了谢 也 ?恩。 学位论文作者签名: 签字日期: 年 月 日 遵义医学院学位论文版权使用授权书 本人完全了解遵义医学院有关保留、使用学位论文的规定，即:遵 义医学院有权保留并向有关部门或机构送交学位论文的复印件和磁盘， 允许论文被查阅和借阅。本人授权遵义医学院可以将学位论文的全部或 部分内容编入有关数据库进行检索，可以公布学位论文的全部或部分内 容，可以采用影印、缩印或其它复制手段保存学位论文，即:遵 义医学 院具有学位论文的数字化制品复制权，信息网络传播权和汇编权。保密 的学位论文在解密后适用本授权书。 学位论文作者签名: 导师签名: ,横扫 签字日期: 年 月 日 签字日期: 年 月 日 遵义医学院硕 :论文 输卵管积水小f―j处理方式及4ifnj程度盆腔粘连对体外受精一胚胎移植结局的影响 英文缩略词表 缩略词 英文全称 中文全称 Gn gonadotrophin 促 性腺激素 IVF―ET Invitrofertilizationand transfer embryo 体外受精(胚胎移植 FSH hormone 卵泡刺激素 folliclestimulating LH hormone 黄体生成素 luteinizing E2 estradiol 雌二醇 PRL prolactin 垂体泌乳素 P progesterone 孕酮 TES testosterone 睾酮 GnRH-a hormone 促性腺激素释放激素激动剂 gonadotropinreleasing agonist ICSI ection 卵胞浆内单精子注射 Intracytoplasmicsperminj CoS controlledo、，arianstimulation 控制性促排卵 遵义医学院硕士论文 输卵管积水不同处理方式及不 同程度盆腔粘连对体外受精(胚胎移植结局的影响 目 录 1、 论文:输卵管积水不同处理方式及不同程度盆腔粘连对体外受精一胚 胎移植结局的影 响……………………………………………1 英汉缩略词对照 表……………………………………………………3 中文摘 要………………………………………………………………5 英文摘 要………………………………………………………………7 前 言……………………………………………………………………9月U舌……………………………………………………………………9 第一部分 与方 法……………………………………………………………ll 结 果……………………………………………………………………13 讨 念……………………………………………………………………18 结 仑……………………………………………………………………24 第二部分 材料与方 法……………………………………………………………25 结 果……………………………………………………………………27 讨 仑……………………………………………………………………28 结 论……………………………………………………………………31 参考文 献………………………………………………………………32 2、 综述:IVF-ET治疗前输卵管积水预处理方式分析…………………34 3、 致谢……………………………………………………………………44 4、 作者简 介………………………………………………………………45 逆义医。::叫皖顾 j。?何沦文 摘要 输卵管积水不同处理方式及不同程度盆腔粘连对 体外受精一胚胎移植结局的影响 摘 要 目的:探讨输卵管积水不同的处理方式以及不同程度的笳腔粘连对体外受精,胚胎 移植结局的影响。 方法:第一部分回顾性分析2005年元月至2011年12月间因输卵管因素在遵义医学 管积水行输卵管单侧或双侧切除术病例作为A组 共计87ff0 ;因输卵管积水行腹腔镜 下输卵管造口术病例作为B组 70例 ;IVF―ET助孕前行腹腔镜下输卵管近端结扎远端 造口术处理积水病例为C组 33例 ;助孕过程中发现输卵管积水，无法手术处理转行 B超引导下穿刺抽吸处理积水患者为阳性对照D组 33例 :单纯输卵管梗阻无积水、 无腹腔手术史病例为阴性对照E组 49例 。对比各组一般资料、卵巢功能及卵巢对控 资料完整、满足搞腔粘连、助孕临床资料完整、已经获得了最终治疗结局( 合并c、D为r组，根据术中情况进行篙腔粘连程度评分，其中2―5分为轻度粘连F1组， 6-9分为中度粘连F2组，10―14分为重度粘连F3组，对比各组卵巢刺激参数、获卵数、 受精率、胚胎植入率、临床妊娠率、流产率、异位妊娠率、腹腔镜手术至助孕治疗|、自JEl 隔时|’自J等。 结果:第一部分?研究组与对照组之间分别比较年龄、不孕年限、 基础LH、E:、 对照组相比较，基础FSH高、窦卵泡数少、Gn用量大、用药时间长、胚胎种植率低、 流产率高，差异具有显著性 P O(05 ，临床妊娠率低且异位妊娠率高，但差异无统 计学意义;?输卵管切除组与非切除组比较，基础FSH高、窦卵泡数少、Gn用量大、 用药时问长、胚胎种植率低，差异具有显著性 P O(05 ，临床妊娠率基本相同，但 异位妊娠率降低、流产率增高，差异无统计学意义;?输卵管积水不同处理方式各 量、用药时间、HCG同E:、卵泡数、获卵率、受精率、卵裂率、优胚率、移植数、胚 胎种植率、临床妊娠率|’日J差异均无统计学意义 P O(05 ，异位妊娠率及流产率之|、白J 遵义陕学院硕 j。?何论文 摘要 簪异囱。?蒋’I'l- P O(05 。第一i邵分不H槲度衙腔粘连组之mJ，年龄、不孕年限、 在Gn天数、Gn总量、腹腔镜手术至助孕治疗问隔时问、胚胎种植率、临床妊娠率、 异位妊娠率及流产率之间差异有显著性 P O(05 。 结论:?输卵管积水及手术会影响卵巢功能及IVF―ET治疗结局;?输卵管切除术 会影响卵巢功能及卵巢对促排卵的反应性，降低了胚胎种植率，显著降低了异位妊娠 率;?积水输卵管近端结扎远端造口术提高了妊娠率并显著降低了异位妊娠率;?盆 腔粘连的程度与IVF―ET治疗的成功率之间存在相关性，盆腔粘 连程度越轻，IVF―ET 治疗结局越好;?盆腔手术至助孕治疗时间问隔与COH中卵巢反 应存在相关性，时I、白J 越短卵巢反应性越好。 关键词:输卵管积水;输卵管手术;体外受精一胚胎移植;搞腔 粘连;评分 遵义医学院硕十学位论文 摘要 Theeffectof for differenttreatments anddifferent hydrosalpinx of adhesionin womenontheoutcome degreespelvic infertility of 1n(vitroFertilizationand Transfer Embryo _ Abstract theeffectofdifferenttreatmentsfor anddifferent Objective:Toexplore hydrosalpinx of adhesionin womentotheoutcomeofinvitrofertilizationand degreespelvic infertility transfer( embryo Methods: PartI Thematerialsof272 ofoviductinfertile theIVF―ETwere patients undergoing fromthe CenterofTheFirstAffiliatedof retrospectiveanalysed Reproductive Hospital ZunYiMedical from2005to201 1(All weredividedintofive College patients groups tothedifferent for with for according approachhydrosalpinx(Patientssalpingectomy wereactedas 7 with hydrosalpinx groupA 8cases ; patientssalpingostomyundergoing treatmentof wereactedas B 70 C 33 laparoscopic hydrosalpinx group cases ;group consistedthe withthe tubal anddistaltubal cases wasby patients proximalligation whowerefound salpingostomybylaparoscope;thepatients hydrosalpinxduringhelp without treatmentbut watertinderthe process surgical pumped transvaginal pregnant ultrasoundwereconstituted control D 33cases ;the cases group negativegroupE 49 includedthelast withtubalocchlsionandwithout patients hydrosalpinx(Various ofthe functionandovarian tocontrolledovarian parametersgeneraldata，ovarian response IVF―ETwere ofeach outcomeof hyperstimulation(the comparedrespectivelygroup Part In Cand casehadthe of II group D，every experiencelaparoscopicsurgery，and thefullclinicaldataof meetedtheconditionsof adhesionassessment IVF―ET(They pelvic weremadethe tothedifferent of standards(Theyup groupF(According degreespelvic 03 weredividedinto F andF3(The stimulation adhesion，1 1，F2 patients group ovary rate， abortion parameters，theeggnumber，implantationrate，pregnancy rate，ectopic intervalfrom to treatmentwere rate，time pregnancy laparoscopicsurgeryhelppregnant betweenF andF3 1，F2 comparedgroup andcontrol were of Results:?Everystudygroup group comparedage， duration basisof werenot LH，E2，PRL， TES(Theysignificantlydifferent P 0(05 infertility，the 一7( 遵义医学院硕+学位论文 摘要 with control of on has ?Comparednegativegroup， thegroupoperationfallopianhigher basic antralfollicularnumberandlower ofGn FSH，less implantationrate P 0(05 (Time andabortionratewere thanthecontrol medication，Gn dosage higher group P rateswerelowerand rateswere thanthecontrol 0(05 (Pregnancy ectopicpregnancy higher no withthe with group，butsignificantdifference P 0(05 (?Comparedgroups Ahas basic sinusfollicle non―salpingectomy，thegroup higherFSH，less number，longer Gn Gn andlow time，more rate，with difference P using dosage implantationsignificant rateof A abortiverate decrease，but increasesd(? o(05 (Theectopicpregnancygroup between and werenot D，various ComparedgroupA，B，C parameterssignificantly different ratesandabortion between exceptectopicpregnancy rate P 0(05 (? Compared the ofF and fixednumberof 1，F2 year，basicFSH，LH， group F3，patients’age，infertility folliclewereno the E2，PRL，P，TES，sinus statisticallysignificant timeintervalbetween to rate， laparoscopicsurgeryhelppregnanttreatment，implantation rateandabortion are pregnancyrate，ectopicpregnancy rate， differencessignificant P 0(05 ( Conclusion tubelesionsand allcouldaffectovarianfunctionandthe 1 Fallopian processing outcomeof with IVF―ET; patients could ovarianfunctionand ovarian 2 Salpingectomyimpact compromise incontrolledovarian couldreducesd response hyperstimulation(Salpingectomyslightly rateandthe rate; embryoadoption ectopicpregnancy tubal anddistaltubal could 3 Theproximalligation salpingostomybylaparoscope ratesandreducethe significantly ectopicpregnancyrate; improve pregnancy extentofthe adhesionhadinfluenceonoutcomeofIVF―ET(Theof 4 The pelvic group mildadhesionthebestfinalresultfor got IVF―ET; timeintervalbetween toIVF―EThad withovarianreactionin 5 The surgery relationship reactionbetter COH(Timeshorter(ovarian fertilizationand Keywords:hydrosalpinx;oviductsurgery;in―vitro embryotransfer; pelvicadhesion;score 一8( 遵义医。引流顺tj。、Ht论之 前(’i 刖 吾 输卵管是女性重要的内生殖器官，具有极其复杂而精细的生理功能，在女性的 生殖活动中承担重要作用。可以合成并分泌营养物质、转运精卵及胚胎，输卵管壶腹 部则为精卵结合、胚胎发育提供了场地及环境等，因此任何影响输卵管转运或分泌功 能的因素都可能影响自然『F常妊娠。输卵管性不孕是?F―ET最常见的适应症之一， 其中输卵管梗阻、积水为输卵管病变的最常见表现。输卵管梗阻、积水多由箍腔炎性 疾病及其后遗症引起，炎性病变可引起瓮腔脏器之间形成粘连带，当炎症漫延至输卵 管及卵巢周围时，可引起附件与周围组织粘连，或表现为输卵管伞端及峡部粘连闭锁， 浆液性渗出物积聚形成积水。 卵巢是女性的重要生殖腺体，主要承担着生殖及内分泌功能。其功能的『F常发 挥，受大脑皮质、下丘脑、垂体以及衙腔坏境影响。大脑皮质一下丘脑一垂体一卵 巢轴之间的调节反馈关系已为大家所熟悉。从解剖学角度分析，卵巢是由卵巢 动脉和子寓动脉的卵巢支供血。由于输卵管与卵巢的血管分布存在着广泛的交 通支，所以在输卵管手术时很容易损伤予宫一输卵管一卵巢血供的完整性。一旦 破坏了输卵管系膜问的血运，即可能导致卵巢供血不足、代谢物质滞留，进而 导致卵巢功能障碍。综上所述，当生殖内分泌轴以及瓮腔环境I、日J任何一个环节 发生障碍，均可能导致卵巢功能的紊乱及下降。 Health 世界卫生组织 World zation，WHO 预测在本世纪，不孕、不育 Organi vitro 将可能成为仅次于肿瘤和心脑血管疾病的第三大疾病。体外受精一胚胎移植 in fertilizationand embryo 在治疗输卵管性不孕方面显示出优越性。但是患者的输卵管积水未经处理而直接行 对输卵管积水进行预处理显得非常必要。研究者应用多种方法去除输卵管积水，以期 提高IVF―ET妊娠成功率。 经过生殖医学专业6，j(辈不展的大量研究及总结，临床出现了众多处理输卵管积水 的方法，主要包括病变输卵管切除术、输卵管伞端造口术、输卵管近端介入栓塞术、 阴道B超引导下输卵管积水抽吸术、输卵管近端结扎并远端造口术等。对于输卵管积 水较轻、粘膜保存较完整、有可能恢复功能者，可以在腹腔镜手术下行输卵管伞端造 口术，引流有害的输卵管积水，同时有望恢复输卵管的功能，保留了自然妊娠的可能， 遵义医!学院硕十学位论文 前言 另一方面避免大范围手术对生殖系统局部血运和神经的干扰，降低对促排卵效果的影 响。对于积水症状较重、输卵管破坏严重、二:次手术或者患者要求，则行输卵管切除 术。Johnson等?1报道，在多个生殖医学中心所进行的前瞻性随机病例对照研究发现， 体外受精一胚胎移植助孕治疗前行腹腔镜下积水侧输卵管切除术，最终胚胎种植率和 临床妊娠率都有显著提高，同时并不增加异位妊娠发生率及流产率。输卵管切除术后 是否影u向卵巢功能，目前的研究结果并不一致。B超引导下输卵管积水抽吸术仅抽吸 积水，并未改变输卵管的根本病变且抽吸效果有限，虽降低了对卵巢血供影响的风险， 但是容易发生再次积水且助孕治疗发生异位妊娠率较高，故临床上常用于超促排卵过 程中的新发现的、已失去进一步手术机会的输卵管积水。输卵管积水的近端微弹簧圈 栓塞术需要患者暴露在X线下，长时间Et操作对医护人员及患者健康有一定影响，另外 生殖器官局部大量X线照射，在理论上可能引起生殖细胞染色体发生变异，进而引起 胚胎畸形及流产等不良结局，至于微弹簧圈是否会脱落，是否会释放胚胎毒性物质尚 不明确，其远期效果有待进一步观察。输卵管近端结扎远端造口术理论上既处理了积 水，避免其对胚胎的毒性影响，又限制了胚胎的外游，且对卵巢的血供影H向不大，是 目日，J(理沦』二较好的处理，但仍需临床实践以及大样本资料支持。为此，我们分别 对行输可H管切除术、输卵管造口术、输卵管近端结扎远端造口术等手术方式后进行 IvF―ET的病例进行研究，比较其效果，为今后的临床工作提供参考。 在总结输卵管积水处理的过程中，我们发现瓮腔粘连的不同程度，慨重影u向了腹腔 镜手术的治疗手段以及患者助孕治疗的结局，尤其是中、重度衙腔粘连的患者其助孕 治疗结局明显低于轻度箍腔粘连的患者，腹腔镜手术至助孕治疗的|、白J隔时|、白J与助孕治 疗结局电存在一定的相关性。因此选取了腹腔镜手术资料完整、满足锰腔粘连评分标 准、助孕临床资料完整、已经获得了最终治疗结局的患者情况在 此一并总结。 遵义I父’”Jjj院硕pjj似论文 第一AI;分资料‘j方0去 第一部分输卵管积水不同处理方式对体外受精一胚胎移植 结局的影响 1(1资料与方法 1(1(1研究对象 积水”在输卵管干预手术治疗后行体外受精一胚胎移植助孕的患者。为使观察指标更 具可比性，患者年龄限制在25―35岁之间，只收集统计GnRH―a长方案患者资料。患 者的其他一般资料应具有可比性。 1(1(2诊断及入选标准 1 输卵管积水诊断:近期子宫输卵管造影或腹腔镜提示单侧或双侧输卵管积水， 同时自然周期监测排卵过程中阴道B超可见典型的输卵管积水声象图 位于子宫两侧 或+侧、卵巢外、囊壁厚度不均的椭圆形或E;-J―IJk目‘肠状的囊性无回声包块，囊内可见不 规则分隔光带及突起 。 2 入选标准:符合上述诊断标准，体外受精一胚胎移植助孕治疗的长方案患者， 排除内分泌系统疾病 包括生殖系统、甲状腺、1肾上腺系统等 及子宫内膜异位症患 者，排除因男方因素但伴发女性输卵管病变为指针行ICSI治疗者。 1(1(3分组情况 1 272 歹0患者按有无输卵管手术史分为: 输卵管手术组:因输卵管积水行单侧或双侧输卵管切除、造口、近端结扎远端造 口术者 共计190例 ; 对照组 非手术组 :既往无输卵管积水，但超促排卵过程中的新发现输卵管积 水而行B超引导下穿刺抽吸处理患者以及单纯输卵管梗阻无积水、无腹腔手术史病例 患者 共计82例 。 2 190t'歹,J输卵管手术组患者按其手术方式分为: 输卵管切除组 A :因输卵管积水行输卵管切除术者 单侧切除36例、双侧切除 51例，共计87例 ; 遵义医学院硕十学位论文 第一部分资料与方法 输卵管造口组 B :因输卵管积水行输卵管远端造口术者 70例 ; 输卵管近，-,们m细k:扎远端造口组 C :因输卵管积水严重，但拒绝切除输卵管者行造 近端结扎远端造口病例 33例 。 3 82例非手术组患者按最终有无输卵管积水分为: B超引导下穿刺抽吸组 D :既往检查仅发现输卵管梗阻，在超促排卵过程中的 新发现输卵管积水而行B超引导下穿刺抽吸处理患者 33例 ; 阴性对照组 E :单纯输卵管梗阻，无积水、无腹腔手术史病例患者 49例 。 1(1(4研究方法 排卵、取卵、体外受精、胚胎培养、评级、移植及黄体支持均按本中心常规进行。胚 胎移植后14天查血B―hCG，如K【J性则在移植后4―5周行B超检查，如有妊娠囊则确定 临床妊娠。 2 观察指标检测:?内分泌激素测定:进入研究范围患者在接受IVF―ET助孕 自，j(1―2个月经周期于行经2―5天清晨空腹抽驳静脉血4―5ml，由我院核医学科专职人员 采用化学发光免疫分析法测定血清促卵泡刺激素 FSH 、黄体牛成素rLH 、催乳 查确定基础窦卵泡数目;于HCG注射同测量卵泡大小及直径?14mmO[?泡数。?由生 殖中心实验室专职实验员行捡卵、受精、胚胎培养及观察等，总结获卵数、受精率、 卵裂率、优胚率等实验室指标。?由生殖中心专职护理人员随访统计临床妊娠率、 胚胎植入率、流产率及异位妊娠率。 1(1(5统计学处理 采用SPSS17(0中文版进行数据处理，因分组较多，分析时采用分层法以提高检 验效能。缺失值采用均值替代法处理，计量资料用X?S表示，用t检验或单因素方 差分析，两两比较用LSD法或SNK法。计数资料用率表示，采用岔检验，检验水准 为0(05。 兰生兰兰二上型坚土二尘坐兰 第一部分结果 1(2 结果 1(2(1输卵管积水及治疗对接受IVF―ET病人相关指标的影响 输卵管积水组共计223例，包括A组输卵管切除术组87例、B组采用输卵管造 口术70例、C组采用输卵管近端结扎远端造口术33例及D组采用B超引导下穿刺抽 吸处理患者33例。输卵管积水治疗组和阴性对照组之问比较年龄、不孕年限、基础 性对照组之I’日J具有可比性，见表1―1。 表卜1 输罗口管积水组与阴性对照组一般资料比较 ――――――T―T;―――――――――――― ?? I_―――――――――――――――――――――一 :墨,旦H (一 积水组 n 223 阴 性对照组 n 石。厂―――’F ?再西?百 K――――――――――――――――――――――――二 二 二 ?二二二――一二兰 不孕年限 年 5(72_4(46 5(534-3(58 0(358 基础【一H mlU，7m1 4(14 4-1(84 3(66-t-1(42 0(085 基础t 2 pmo[,7m1 149(454-91(60 159(424-72(030(476 基础PRI( mIU，’1 319(29?183(68 308(69?139(48O(764 基础P nm01，… 1(604-0(77 1(534-0(72 0(532 枷出FES nmoljl 1(284-0(65 1(434(0(75 1 1 36 两组之间获卵数、受精率、卵裂率、优胚率之间比较，差异无统计学意义 P 0(05 ， 表明输卵管积水经处理后可能并不影响卵子质量、受精质量及其发育潜能，见表卜2。 表卜2 输卵管积水组与阴性对照组实验室指标比较 ――――――_ ? ――――――――――――?―?――――――――――――――――――――――――――――一 I砸日 积水细 n 223 阴性对照组 n 49 。P f西_ 狱卵数 9(78?4(75 9(51 4-3(Ol 0(620 受糌誊[n , ] 1813,2180 83(17 395,466 84，76 O(180 卵裂率In , ] 1608,1813 88(69 354,395 89(62 O(361 优胚率[n , ]843,1342 62(82 201,295 68(14 0(453 输卵管积水治疗组基础FSH高、窦卵泡数少、Gn用量大、用药时间长、胚胎种植 率低、流产率高，差异具有显著性 P 0(05 ，临床妊娠率低且异位妊娠率高，但差 异无统汁学意义。见表卜3。 一l3( 遵义I筮。制皖硕‖ji何沦文 第一部分 结果 表卜3 输卯管积水组与阴性对照组卵巢功能及临床指标比较 1(2(2输卵管切除术对接受IVF―ET病人相关指标的影响 输卵管切除术组即A组，共计87例，包括单侧切除为36例、双侧切除51例。 非输卵管切除术组计185例，包括B组采用输卵管造口术70例、C组采用输卵管近 卵管梗阻无积水、无腹腔手术史49例。输卵管切除术组与非输卵管切除术组年龄、 切除组和非输卵管切除组之|、白J具有可比性，见表2―1。 表2―1 输卯管切除组与非切除组一般资料比较 两组之l、日j获卵数、受精率、卵裂率、优胚率之间比较，差异无统计学意义 P O(05 ， 表明输卵管切除后卵子质量、受精及发育潜能均未受明显影响，见表2―2。 j盟义队。、川皖颂卜ji似沦艾 第‘甜j分 ，I果 表2-2输卯管切除组与非切除组实验室指标比较 其基础FSH、窦卵泡数、Gn天数、Gn总量、种植率、异位妊娠率的差异具有统 卵管切除术组比较，妊娠率降低、流产率增高，差异无统计学意义，与国内外部分学 者报道不一致，可能与输卵管手术至助孕间隔时fBJ较久及统计病例数偏少有关，需要 进一步加以总结。见表2―3。 表2-3输卯管切除组与非切除组卵巢功能及临床指标比较 1(2(3输卵管积水不同治疗方式对接受IVF―ET病人相关指标的影响 输卵管切除术A组，输卵管造口术B组、输卵管近端结扎远 端造口术C组、B超 引导下输卵管积水穿刺抽吸处理D组之I、白J除异位妊娠率及流产率外其他各项指标差 异均无统计学意义 P O(05 ，说明各种不同处理方式组别之l、白J具有可比性，见表 3―1。 遵义阪’、川垸倾卜、j:!伊论文 第(部分 结果 表3―1 输卯管积水不同处理方式组之间一般资料比较 各组之I’白J获卵数、受精率、卵裂率、优胍率之l’白J比较，差异无统计学意义 P 0(05 ， 表明各种处理方式对卵子质量、受精及发育潜能的影响几乎是均等的，见表3―2。 表3―2输卵管积水不同处理方式组之间实验室指标比较 在基础卵巢储备指标中，基础FSH各组|、ElJ差异不大，窦卵泡方面以D组最多 卵巢储备功能的影响较明确;在最终治疗结局指标中，种植率以C组最高 28(85, ， 端结扎并远端造口对改善妊娠率及种植率方面优于其他处理方法。异位妊娠率方面， 基本持平，为6(7,，D组最少 0 ，这与国内外部分报道不一致，可能与病例数较 少有关。整体说明输卵管近端结扎并远端造r1可有效降低异位妊娠率并增加妊娠率。 见表3―3。 遵义医学院硕十学位论文 第一部分结果 表3-3输卯管积水不同处理方式组之间卵巢功能及临床指标的影响 (17― 遵义医学院硕+学位论文 第一部分讨论 1(3 讨论 1(3(1输卵管积水等病变对IVF―ET治疗结局的影响 后不断有研究结果显示输卵管积水影HIajIVF―ET结局，使其移植成功率和妊娠率低、 144个周 早期流产率高。1998年，Zeyneloglu等n1比较分析了以往输卵管积水患者的1 期、无输卵管积水患者的5569个周期后发现输卵管积水患者的临床妊娠率只有无积水 患者的约50,。Camus?11999年统计分析全球公不发表相关研究资料，再一次印证输 产率高出其他患者一倍。同时证实积水患者经IVF―ET治疗失败后，切除输卵管后 再次行胚胎移植的妊娠率及活胎率均有提高。 1 对胚胎的毒性作用胚胎 输卵管积水对IvF―ET影响的具体机制可能为: 质量是其能否着床的关键因素之一。输卵管积水内的有害微生物、内毒素以及细胞因 子等胚胎毒性物质因积水输卵管压力增高，返流入子宫腔内，可对移植进入子宫腔内 的胚胎产生毒性作用，影响胚胎的发育和着床，从而降低了植入率及临床妊娠率，增 加早期流产率。Sachdev等盯1研究结果示输卵管积液与鼠胚共同培养时能影响鼠胚 囊胚的形成，阻滞胚胎进一步发育;并且其毒性作用与输卵管积水浓度呈(IF(N关，进 一步证明输卵管积水有相当高的胚胎毒性。国内李朋粉等?1研究发现输卵管积水影 响人囊胚形成及囊胚质量，可能与输卵管积水中低葡萄糖、低蛋白、低渗透压、高有 关，自然状念下可能还与存在一定比例的细菌有关。另外由于积水输卵管常常粘连包 裹于卵巢周围，在B超引导下穿刺取卵时，很可能误穿输卵管积水，导致积水与卵泡 液混合，毒性物质直接污染卵细胞，在受精前就不始对卵子的影 响，导致其受精异常 以及发育异常。输卵管积水缺乏活性氧化物也可能阻碍囊胚形成?1。但也有相反观 点认为输卵管积水没有胚胎毒性，其直接证据为输卵管积水患者宫外孕率增高，若毒 性明显则胚胎难以存活; 2 对子宫内膜容受性的影响子宫内膜容受性是影响胚 胎着床的另一关键因素。?由于输卵管内潴留积水的增多，导致输卵管内压力增高， 积水可沿近端通畅输卵管返流至宫腔，造成宫腔积液 t3超表现为宫腔分离 ，使胚 胎漂浮于积液中，干扰胚胎与子宫内膜的接触以及进一步的着床?01;?积水中的有 害微生物和毒性物质等可随积水进入宫腔，改变子宫腔的内环境，影响胚胎的着床n1; ?部分输卵管积水患者，其种植窗期|、白J子宫内膜整合素水平较无积水患者有明显下 遵义医学院硕十学位论文 第一部分讨论 降，可能影响子宫内膜容受性??，造成胚胎种植率下降;?输卵管积水常由衙腔炎 性疾病及其后遗症引起，由于女性生理构造的因素，感染多为上行性，致病病原体在上 行性感染的过程中，势必经过子宫内膜，可造成子宫内膜的损伤，留下对胚胎着床不 利的影响。近期，也有报道显示输卵管积水可能与沙眼衣原体有关??; 3 其它因 素 部分学者认为，巨大的积水输卵管可能引起输卵管的扭曲、折叠、压迫输卵管一 卵巢血管网，使卵巢血供较『F常时明显减少，影响卵巢功能及对促排卵药物的反应性， 表现为基础FSH值升高，卵泡生长发育缓慢，HCG同雌激素水平下降，卵子收集数目 减少等?31。 1(3(2输卵管手术对IVF―ET治疗结局的影响 从解剖结构分析，女性内生殖器之|、白j的血供相互紧密联系。卵巢的血液供应主要 来自于由子宫动脉白宫角分出的卵巢支与卵巢动脉在输卵管一卵巢系膜内吻合形成的 动脉弓，根据其供血范围的个体差异及生理变异，可将其动脉供应分为四种类型。 卵巢动脉经卵巢系膜进入卵巢门，在进入卵巢门6，j(分出若干分支在输卵管系膜内供应 输卵管，子宫动脉宫体支在子宫角附近分出卵巢支及输卵管支，分别行走于卵巢系膜 和输卵管系膜中，发出小分支到卵巢，动脉支进入卵巢髓质后形成螺旋状分支，并呈 辐射状伸入卵巢皮质，在卵泡膜和黄体内形成毛细血管网，集合形成微循环，然后在 卵巢髓质汇成小静脉，经卵巢门离开，同时在输卵管一卵巢系膜内输卵管动、静脉与 子宫、卵巢动、静脉有大量的吻合支。理论上上述任何部位受到手术或炎症的影响， 造成损伤或扭曲卵巢动脉输卵管支均可影?向卵巢的血液供应，进而导致卵巢功能F 降。在体外受精一胚胎移植治疗过程中，药物控制性超促排卵及卵子的回收均是关键 步骤，卵巢功zfj,匕t2,的降低则可能导致卵巢对促排卵药物刺 激的不敏感，主要表现为卵巢 反应低下、发育卵泡少、卵子回收较__F常患者减少。 针对因输卵管病变无法治愈而需要进t;-IVF―ET患者其输卵管手术是否影响卵巢 功能及助孕结局，不少学者进行了大量的回顾性分析，但结果分歧严重。Strandell等?门 对首次IVF失败的患者在再次进行助孕治疗i，J(行病变输卵管切除术，比较手术i，J(后两 组卵巢对促性腺激素反应性，结果提示两组问的数据无显著性差异。另有学者发现预 防性输卵管切除术比翁腔粘连松解及输卵管分离术以及非手术治疗对卵巢的储备功 能有不良影响，输卵管切除组的卵泡数、获卵率明显减少，但两组问的妊娠率及流产 率无显著差异?”。推测在输卵管手术的同时，可能破坏了同侧输卵管一卵巢系膜问 一19― 遵义医学院硕+学位论文 第一部分讨论 的血供及神经，进而影响了该侧卵巢的激素分泌和卵泡发育，即降低了卵巢的储备功 能。表 |月输卵管卵巢系膜|、自J的血运对卵巢功能具有重要意义。 在本研究结果中，输卵管积水治疗组 包括输卵管切除、输卵管造口、输卵管近 端结扎远端造口及B超引导下积水穿刺抽吸处理患者 与阴性对照组之问比较基础FSH 高、窦卵泡数少、Gn用量大、用药时I’自J长、胚胎种植率低、流产率高，差异具有显著 性 P 0(05 ，表明输卵管积水对卵巢功能的影响是明确的，降低了卵巢储备功能并 降低了卵巢对促排卵药物的反应性;临床妊娠率低且异位妊娠率高，但差异无统计学 意义，表明积水的输卵管虽经过处理，但仍可能通过目前我们所未知的途径影响胚胎 种植，并且可能诱导胚胎异位着床，具体原因需要进一步大样本资料支持以及相关分 子生物学指标验证。 输卵管切除术组与非输卵管切除术组比较，其基础FSH、窦卵泡数、Gn天数、Gn 总量、利，植率、异位妊娠率的差异均具有统计学意义 P 0(047，0(025，0(049， 该侧卵巢激素的分泌及卵泡的发育，导致卵泡发育缓慢，Gn用 量、用药天数也随着增 加。但输卵管切除术组与非输卵管切除术组比较，妊娠率稍降低、流产率略有增高， 差异无统计‘学意义，陔结果与国内外部分学者报道不一致。考虑出现以i二差异可能与 患者行输卵管切除术距离助孕治疗问H隔时|、[IjEl不同有关，理论上其间隔时问越短，对卵 巢功能的影响就越小，最终卵巢反应性也越好，子宫对胚胎的接纳性越好;此外不除 外因样本量较少而出现的误差有关。该分歧明显部分也是我们以后研究方向之一，需 要进一步大量样本分析，排除相关误差进而明确其原因。 1(3(3输卵管手术方式及范围的探讨 输卵管因素是目i，J(行体外受精一胚胎移植 IVF―ET 的 主要原因，很多患者在接受 IVF―ET助孕之i，J(经历了输卵管妊娠手术治疗、腹腔镜下瓮腔粘连松解、输卵管造口、 输卵管结扎及复通等，最终迫于无奈才选择IVF―ET助孕。由于输卵管手术可能对患 者IVF―ET治疗结局产生负面影响，因此如何尽可能的减少手术影响，改善患者助孕结 局就显得尤为重要。这也是本研究的二t要【_ 的之‘。 输卵管切除是输卵管妊娠及积水的根治性手术。相关报道指出切除病变的输卵 管，可以明显提高胚胎种植率和临床妊娠率，降低异位妊娠率和流产率，这可能与消 除输卵管积水后改善胚胎质量、子宫内膜容受性并可有效地限制胚胎外游有关。 一， 一 遵义医学院硕十学位论文 第一部分讨论 患者在进入IVF周期前行输卵管切除术，其最终成功率有显著提升;再次IVF―ET助孕 患者治疗前行输卵管切除术，其最终妊娠率也有较为明显的提高。Dubuisson等?订 发现在IVF―ET治疗时，输卵管积水的患者异位妊娠发生率超过14,，输卵管有病变 但基本通畅时异位妊娠的发生率不足10,，而双侧输卵管切除后异位妊娠的发生率则 降至4,。输卵管切除术后是否影响卵巢功能，目前的研究结果并不一致，如前文所 述。在本研究中输卵管切除术组与非输卵管切除术组基础FSH、窦卵泡数、Gn天数、 0(042，0(047，0(036 ，支持有影响的观点，但是妊娠率较无积水患者无明显提升， 具体原因不明，如前所述。 输卵管妊娠或积水行输卵管病灶清除不窗术也是常用方法之一，与输卵管切除术 比较，该术式尽可能的保留了输卵管的正常解剖结构，对卵巢功能的影响可能更小。 Taylor等??支持针对病变并不严重的输卵管，如轻度积水等，若手术有可能恢复其 功能者，可以通过微创手术行输卵管远端造口术。但是输卵管行造口术后造口端有再 次粘连的可能，从而引起输卵管扭曲、变形、甚至堵塞、积水复发等。有报道，在对 积水输卵管行伞端造口术后接受IVF―ET治疗患者中，促排卵过 程中发现积水复发率 接近38,?”。虽然进过手术暂时保留了病变输卵管，但往往因原有病变的遗留影响， 输卵管黏膜通常会留下不同程度的损伤，降低了输卵管粘膜的功能，增加了异位妊娠 远端尚有『F常黏膜的患者。在本研究中输卵管造口组的卵巢储备功能指标与其余各组 无显著差异，但异位妊娠率高于输卵管切除组及输卵管近端结扎并远端造口组，同时 部分患者在助孕期I、白J积水复发，与上述报道一致，表明输卵管近端的离断对降低异位 妊娠有一定的作用，输卵管造口术可以在一定程度上纠『F患者的瓮腔粘连病变，对 IVF―ET治疗有积极影响，但是其最终治疗效果与患者本身瓮腔粘连程度及手术者手术 技巧有关。 在控制性超排卵周期中，由于多个卵泡同步发育，雌激素显著增加，细胞内环磷 腺苷浓度受相关刺激也同时升高，进而促进输卵管上皮细胞内水和离子分泌，可能使 得原本并不明显的输卵管积水突然i曾,hH、经过处理的输卵管积水再次复发，超声可见 的输卵管积水因所包含的液体量较多，积水膨胀明显。Hammadieh等报道?”，在阴 遵义医学院硕十学位论文 第一部分讨论 道B超引导下穿刺抽吸输卵管积水，对IVF周期中促性腺激素的用量、时间、获卵数和 单纯输卵管阻塞且无积水的患者比较无显著性差异，初步证明该 处理方式并不会影响 卵巢功能，实验室指标及最终治疗结局也无明显差异。该处理的弊端为，有时穿刺抽 吸输卵管积水只能暂时减少积水，IVF―ET治疗周期中需多次穿刺，并且在取卵后一定 要尽可能抽净B超可见积水才能消除对胚胎和内膜的不利影响。部分患者由于积水再 次迅速形成，并导致宫腔积液，需要将胚胎全部冷冻，适时手术解决输卵管积水后， 再行冻融胚胎移植才可以有效提高胚胎利用率，提高临床妊娠率，同时积水穿刺抽吸 并不能减少异位妊娠的发生。在本研究中，B超引导下输卵管积水穿刺抽吸组的卵巢 储备功能及促排卵反应指标与其余各组无显著差异，同样证实该处理方式不会影响卵 巢功能，但妊娠率低于其余处理方式组、异位妊娠率显著高于其余各组，与以往报道 存在一定的区别。从理论上来讲，积水穿刺抽吸仅能处理B超下能显示的积水、或者 抽吸积水至最终B超无法显示，没有从根本上解除积水的原因，并且不能保证积水的 完全处理干净，可能仍存在极少量的积水，从而对胚胎着床及发育产生负面影响，本 研究的结果即支持该推论;促排卵过程中部分患者积水复发曾多次穿刺也证明了积水 穿刺的不彻底性，以及治疗的局限性。总体来说，输卵管积水抽吸术方法简便，易操 作，创伤性，J、，患者痛苦小，可减少患者的诊疗费用，许多生殖中心仍采用此方法治 疗部分轻度输卵管积水患者。 输卵管近端结扎远端造口术为近年来出现的、专门针对输卵管性不孕患者在助孕 前预防性处理输卵管病变的新术式。该手术是采用腹腔镜下，对输卵管近端 主要是 峡部 采用钛夹央闭或者电凝结扎、远端扩张造口的手术方式，期望能在尽量不影响 卵巢血供的条件下解除输卵管病变对助孕治疗结局的影响。国内有关学者曾做过一部 分相关研究，初步认为该术式的优点较明确，相关不良反应较少，如李贺梅等?妇认 为输卵管近端结扎并远端造口术可能是最有利于术后近期改善卵巢动脉血流的术式。 当患者无保留输卵管意愿，或术中因瓮腔粘连严重、输卵管轮廓不清或输卵管系膜存 在空l、白j狭小时，临床医生可选择对术后患者卵巢储备功能改善最有利的术式一输卵 管近端离结扎并远端造口术。在本研究中，输卵管近端离结扎并远端造口组的卵巢储 备功能及促排卵反应指标与其余各组无显著差异，表明该术式对卵巢功能的影响是微 小的，较以往的输卵管切除术有明显的改善:其胚胎种植率、妊娠率均高于其余处理 方式组、异位妊娠则降至0，差异性显著，进一步证实了该术式的优点，该结果与以 遵义医学院硕十学位论文 第一部分讨论 往相关资料报道较一致。 针对手术范围的讨论，绝大多数学者支持在条件容许的情况 下输卵管手术应尽量 缩小手术范围，不管选择哪种术式，均要求尽可能避免损伤输卵管系膜内血管，特别 要注意保存子宫一输卵管一卵巢血运的完整性，尽可能保留输卵管系膜，尽量不损伤卵 巢的血运，保持卵巢良好血供，避免影响卵巢功能;同时手术者手术技巧的掌握也是 极其关键的因素。 遵义医学院硕+学何论文 第一部分 结论 1(4 结 论 1(4(1输卵管积水及手术会影响卵巢功能及wF盯治疗结局; 1(4(2输卵管切除术会影响卵巢功能及卵巢对促排卵的反应性，降低了胚胎种植率， 显著降低了异位妊娠率; 1(4(3输卵管积水近端结扎远端造【_1术提高了妊娠率并显著降低了异位妊娠率。 遵义医学院颂十。?伊论文 第一:部分 资料与方法 第二部分不同程度盆腔粘连对体外受精一胚胎移植 结局的影响 2(1资料与方法 2(1(1研究对象 遵义医学院附属医院生殖中心2005年元月至2011年12月因“搞腔炎性疾病后 遗症’’在腹腔镜干预手术治疗后行体外受精一胚胎移植助孕的患者。该部分患者腹腔 镜手术资料完善、满足评分系统要求、助孕资料完善、已获取最终治疗结局。余同第 一部分。 2(1(2诊断及入选标准 1 盆腔粘连评分标准L”:根据术中检查篙腔的粘连致密程度、范围、有无子宫 直肠窝封闭、双侧卵巢输卵管是否与周围组织粘连，输卵管是否闭锁等进行详细描述 并评分量化，根据评分分组。致密程度:疏松粘连为1分，中度2分，重度3分;粘 2分， 10cm3分;子宫直肠窝:无封闭0分， 连范围:2,6cm为1分，6,lOcm 部分封闭1分，完全封闭2分;卵巢无粘连0分，单侧粘连1分，双侧粘连2分; 输卵管无粘连0分，单侧粘连1分，双侧粘连2分;输卵管无闭锁0分，单侧闭锁1 分，双侧闭锁2分。各项指标评分相加，总分2,5分为轻度粘连组，6,9分为中度 粘连组，10,14分为重度粘连组。 2 入选标准:腹腔镜手术资料完善，符合上述评分标准，体外受精一胚胎移植 助孕治疗的长方案患者，排除内分泌系统疾病 包括生殖系统、甲状腺、肾上腺系统 等 及子宫内膜异位症患者，排除因男方因素但伴发女性输卵管病变为指针行ICSI 治疗者。 2(1(3分组情况 103 f0患者根据其腹腔镜术中篙腔粘连程度评分分为: 轻度粘连组 F1 :笳腔粘连较轻，评分在2―5分范围者，共i,]-20 JTl]; 中度粘连组 F2 :笳腔粘连程度一般，评分在6―9分范围者，共计53例; 重度粘连组 F3 :笳腔严重粘连，手术操作困难，评分在10―14分范围者，共计 遵义医学院硕+学位论文 第二部分 资料与方法 30例。 2(1(4研究方法 1 促排卵方案:同第一部分; 2 观察指标检测:根据患者腹腔镜手术至助孕时间 以月为单位 统计术后不 同组别助孕治疗的区别;余同第一部分。 2(1(5统计学处理 采用SPSS17(0中文版进行数据处理，因分组较多，分析时采用分层法以提高检 验效能。缺失值采用均值替代法处理，计量资料用X?S表示，用t检验或单因素方 差分析，两两比较用LSD法或SNK法。计数资料(用率表示，采用#检验，检验水准 为0(05。 坐学院硕十学位论文 第二部分 结果 2(2 结 果 腹腔镜下不同程度的衙腔粘连分组 轻度粘连Fl、中度粘连F2、重度粘连F3 计学意义 P O(05 ，说明各组之问具有可比性。见表4―1。 表4―1 不同程度盆腔粘连术后行IVF―ET患者一般资料比较 三组之|、白j获卵数、受精率之问比较，差异无统计学意义 P 0(05 ，表明瓮腔炎 性疾病后遗症对卵巢反应性、卵子数量的影响可能存在，但与盆腔粘连的程度关系不 可能由于长时问慢性炎症刺激，对卵子发育环境造成不利影响致使其质量下降，从而 导致优质肋_iH8率及卵裂率随着瓮腔粘连程度的加重明显下降，见表4―2。 表4―2 不同程度盆腔粘连术后行IVF―ET患者实验 室指标比较 中瓮腔粘连重可能影响卵巢功能的结果截然相反，但同时发现重度粘连组腹腔镜术后 至助孕间隔时间较其余两组明显短，差异具有显著性 P 0(5 ，因此考虑重度粘连 组对Gn的较高反应与该组患者自然妊娠希望小，进而选择尽早助孕治疗有关，需要 进一步观察。各组之间胚胎种植率、临床妊娠率、异位妊娠率及流产率之间差异有显 遵义医-、引冼顺1j学何论艾 第二部分结果 著性 P O(05 ，轻度粘连组临床妊娠率及胚胎种植率明显高于中、重度粘连组，异 位妊娠率则明显降低。见表4―3。 表4-3不同程度盆腔粘连术后行IVF(ET患者卵巢功能及临床指标比较 _ 基础FSH mIU,m1 7(54?1(62 7(33?2(36 7(:35?1(39 0(654 0(089 窦卵泡数 11(15?3(72 10(92?3(56 12(17?4(63 0(n46 Gn天数 12(00?1(59 11(28?1(82 10(07?1(66 Gn总量 支 39(20?15(6136(31?13(51 29(30?8(720( :jl 0(438 8095(674-3805(75 7839(60?3694(599178(5?5429(27 HCG日E2 pmol,1 0(087 卵泡数 12(45?3(89 13(53?6(12 13(60?6(99 移植数 2(05?0(22 2(08?0(51 2(03?0(41 0(953 ?( 43 14 ,61 22(95 29,110 26(36 种植率[n , ] 14,41 31(15 临床妊娠率[FI , ] 12 60(00 3l 43(40 1 1 36(67 f (0 l 0(0t1 异伉妊娠率[n , ] O 2，723 8(70 3 ,11 27(27 流产率In , ] 1,12 8(33 1j2l 4(76 O 1 (00tj f1。 137 手术至助孕时间 月 21(20?13(6228(40?17(5718(13?12(27 ―28一 遵义医学院硕十学位论文 第二部分 讨论 2(3 讨论盆腔粘连程度对IVF-ET治疗结局的影响 搞腔炎性疾病后遗症 主要表现为盆腔粘连 的形成是盐腔腹膜对损伤的过度尘 理反应，与腹膜内纤维蛋白沉积和纤维蛋白溶解之间的不平衡有关。可导致盆腔内相 关脏器解剖位置的改变，输卵管方面主要表现为输卵管的扭曲、折叠甚至完全闭塞， 最终干扰输卵管拾卵和受精卵的运输功能，进而造成不孕。在体外受精一胚胎移植积 水广泛应用之前，瓮腔粘连在治疗上主要是通过手术松解，以期能够恢复盆腔脏器的 『F常解剖结构以及输卵管的通畅。腹腔镜技术由于采用了显微放大技术，可于镜下将 术野放大数倍、甚至数十倍，保证了微细结构的清楚呈现，可以在直视下观察偷腔粘 连的程度，并通过宫腔内美兰灌注，观察输卵管远端是否有蓝色液体溢出，判断输卵 管通畅与否，必要时进行瓮腔粘连松解及输卵管整形治疗。腹腔镜术后能否自然妊娠 与诸多因素有关，需要考虑患者的排卵情况、子宫内膜情况、男方精液情况等，但目 i订学者关注的多是输卵管病变程度以及附件周围粘连的程度，就该问的相关文献也 较多。但是目i，J(尚无大量文章报道不同程度衙腔粘连患者 接受IVF―ET治疗的结局， 凶此本研究将我院生殖中心相关资