腹股沟斜疝与直疝的超声鉴别诊断

腹股沟斜疝与直疝的超声鉴别诊断 医学超声杂志(电子版)2009年2月6卷第1期ChinJMedUltrasound(ElectronicEdition),February2009,Vol6,No.1 腹股沟斜疝与直疝的超声鉴别诊断 崔立刚王金锐李磊张华斌贾建文张武 【摘要】目的探讨腹股沟斜疝与直疝的超声鉴别方法及其在腹腔镜疝修补术中的应用价值. 方法对我院普外科住院拟行腹腔镜腹股沟疝修补术的106例患者行术前高频超声检查,确认腹壁 下动脉与腹股沟疝的关系,凡疝囊自腹壁下动脉外侧,前方通过者诊断为斜疝,而疝囊自腹壁下动脉 内侧通过,将其向外前方推挤者诊断为直疝.超声诊断与腹腔镜疝修补术结果比较.结果腹股沟 疝患者共106例.其中超声诊断腹股沟斜疝94例,直疝12例,纠正术前临床误诊3例.术前超声诊 断明确,106例均经手术证实.结论高频超声能准确鉴别腹股沟斜疝与直疝,有效指导腹腔镜疝修 补术. 【关键词】腹股沟疝;超声检查;鉴别诊断;腹腔镜 Thedifferentialdiagnosisofindirectinguinalherniaanddirectinguinalherniabyultrasound CU/ ng,WANGn—rui,L1Lei,ZHANGHua—bin,JIAJian—wen,ZHANGWu.DepartmentofDiagnostic Ultrasound,PekingUniverstiYThirdHospital,Beng100083,China 【Abstract】ObjectiveToexplorethemethodanddiagnosticaccuracyofinguinalregionherniaby uhrsoundandthevalueinlaparoscopicinguinalherniarepair(LIHR).MethodsAtotalof106patients whoplannedtohaveLIHRbetweenMay2006andMay2007wereincludedinthisstudy.Byhigh—frequency tranducer,wescannedtheinguinalregiontoexploretherelationshipbetweenherniaandinferiorepigastric artery(IEA).Indirectinguinalhernia(IIH)wasdiagnosedwithlateralprotrudingherniaandanteriorto lEA.Whilethedirectinguinalhernia(DIH)wasmediallyoriginatedtotheIEAthatitwaslaterallyandan— teriorlypushedbytheDIH.Theultrasonicdiagnosiswascomparedwithsurgicalresults.ResultsThere were106patientswithinguinalregionherniaincluding94IlHsand12DIHsdiagnosedbyultrasoundand3 casescorrectedbyultrasoundbeforesurgery.Theultrasonicdiagnosiseswereaccurateandallof106cases wereconfirmedbysurgery.ConclusionsThehigh— frequencyultrasoundcanpreciselydifferentiateIIHfrom DIH,whichisaneffectiveguidanceforLIHR. 【Keywords】Inguinalhernia;Uhrasonography;Differentialdiagnosis;Laparoscopes 腹股沟疝分为斜疝与直疝两种,人群发病率约 0.036%….尽管多数可通过临床表现进行诊断,但 仍有部分病例诊断困难,无法确定疝的存在及类 型.近年来,高频探头的分辨力不断提高,可清晰 显示腹壁结构,已用于腹股沟疝的诊断及鉴别. 本文通过腹股沟区正常超声解剖及超声扫查方 法,探讨腹股沟直疝与斜疝的超声鉴别方法,准确性 及其临床意义. 资料与方法 一 ,研究对象 106例均为我院2006年5月至2007年5月普 外科住院拟行腹股沟疝手术的患者.男101例,女5 例,年龄2O,78岁,平均(58.3?10.4)岁.其中双 作者单位:100083北京大学第-医院超声诊断科(崔立刚,王 金锐,张华斌,贾建文,张武),普通外科(李磊) . 临床研究. 侧疝11例. 二,仪器与方法 应用GELogiq9型,PhilipsHDI5000及iu22型 超声诊断仪,线阵变频或宽频探头,频率5,l0 MHz.首先于下腹壁腹直肌中外1/3交界处,利用 灰阶超声结合彩色多普勒血流成像(CDFI)寻找并 确认腹壁下动脉(inferiorepigastrieartery,IEA, 图1).随即,沿IEA追寻扫查至腹股沟区,探头取 横切扫查直至清晰显示IEA自髂外动脉发出的起始 部及腹股沟韧带(图2).探头沿腹股沟韧带走行方 向偏转并向头侧稍移动达腹股沟管区,保持显示 lEA起始部.嘱患者做深吸气后屏气以增加腹压, 观察腹腔内容物疝出方向,走行及疝口与IEA的相 互位置关系.疝口位于IEA外侧,疝囊突出后沿 IEA前方通过者诊断为斜疝.相反,疝口位于IEA 内侧,疝囊将IEA向外前方顶起者诊断为直疝.超 声诊断结果与腹腔镜术中所见相比较. 中华医学超声杂志(电子版)2009年2月第6卷第1期 ChinJMedUltrasound(ElectronicEdition),February2009,Vol6.No.1 结果 106例腹股沟疝超声均清晰显示IEA起始部, 并根据其与腹股沟疝的关系做出诊断(图3,4).其 中腹股沟斜疝94例,腹股沟直疝l2例(3例临床诊 断为腹股沟斜疝),对于可复性疝,超声可实时显示 疝囊疝出位置及IEA被推挤方向.全部患者经腹腔 镜疝修补术证实诊断及术前超声分型,超声术前诊 断准确率达100%(106/106). 讨论 腹股沟疝是普外科常见的临床疾病,手术修补 治疗方法已经历100多年.以往多采用开放手术, 无论斜疝或直疝,两者的手术切口,术式选择及手术 进程无显着差异.随着对腹股沟区,腹膜前问隙解 剖认识的深入和微创手术的普及,腹腔镜后入路腹 股沟疝修补术已在临床广泛应用.该方法创伤 小,不进入腹膜腔,术后不引起腹腔粘连;但是手术 操作在腹膜前间隙进行,操作空间小,要求术者熟练 掌握腹股沟区解剖,手术的关键是准确寻找疝口,以 便沿疝口将疝囊剥离,复位,进行疝口缺损的修补或 进一步的补片植入.因而,术前明确诊断腹股沟 斜疝与直疝能有目的地指导术者寻找疝口,缩短手 术时间,减少并发症. 腹股沟斜疝自IEA外侧的深环疝出后走行于腹 股沟管,而腹股沟直疝则由IEA内侧的直疝三角疝 出,两者鉴别的关键是腹股沟斜疝的疝囊15I位于 IEA外侧,而直疝的疝囊口位于IEA的内侧.高频超 声能清晰显示腹壁的诸层结构,明确疝的存在及疝内 容物,为腹外疝的诊断提供客观依据.通过高频超 声鉴别腹股沟斜疝与直疝的关键是寻找并确认IEA, IEA在临近腹股沟韧带处起自髂外动脉,向内上方行 至腹直肌与腹直肌后鞘内,其体表投影为沿腹股沟韧 带中,内1/3交界处与脐的连线.在IEA起始处, 髂外动脉还有旋髂深动脉等分支发出,因此该处的直 接超声扫查不易确定IEA.作者的经验是在下腹壁 横断面扫查,于腹直肌后方寻找IEA远段,此时多数 患者可在腹直肌后缘显示IEA短轴图像,呈小圆形无 回声(图1).探头旋转90.后,IEA为管样无回声, CDFI可见血流充盈,Pw证实为动脉流速曲线(图 5).部分灰阶超声IEA显示不满意者,通过CDFI的 帮助和指引均能明确IEA位置.随即,逆行追寻扫查 至IEA起始段.由于腹股沟疝口的下界均为腹股沟 韧带,因此显示IEA起始段后,探头沿腹股沟韧带体 表投影方向偏转成斜横断扫查,即可清晰显示腹股沟 韧带(图2,6).此时,探头向头侧稍移动即为腹股沟 疝走行区,注意在移动探头过程中应始终保持lEA起 始段的显示. 有学者报道根据超声显示lEA与疝囊口的内外 侧关系即可进行腹股沟疝的鉴别诊断J.作者在临 床应用中发现疝囊较大时,不易明确疝口位置,很难 判断IEA与疝口的内外关系.根据腹股沟管和IEA 走行的解剖层次,IEA位于下腹壁腹横筋膜及其深方 的壁层腹膜之间,而腹股沟管位于腹横筋膜浅方,其 后壁为腹横筋膜(图7).因此,腹股沟斜疝从腹壁 下动脉外侧疝出后,疝囊走行于腹股沟管必将IEA向 后方推挤,自其前方通过(图3).反之,腹股沟直疝 沿直疝三角由后向前将壁层腹膜顶起,除疝口位于 IEA内侧外,疝囊还将其向外前方推挤(图4). 本组临床应用表明,熟悉腹股沟区解剖,正确寻 找腹壁下动脉起始部,判断疝口与腹壁下动脉的内 外关系并结合疝囊与腹壁下动脉的前后关系.高频 超声不但可以明确诊断腹股沟疝,还可准确鉴别疝 的类型.该方法简单易行,诊断结果直接指导腹腔 镜后人路腹股沟疝修补术中疝口的寻找,利于缩短 手术时问,减少并发症. (本文图1,7见光盘) 参考文献 1唐健雄,华蕾,张逖,等.成人腹股沟疝患病情况的多中心研究. 外科理论与实践,2002,7(6):421422. 2AskewG,WilliamsGT,BrownSC.Delayinpresentationandmis— diagnosisofstrangulatedhernia:prospectivestudy.JRCoilSurg Edinb,1992,37(1):37—38. 3KorenkovM,PaulA,TroidlH.Colorduplexsonography:diagnos— tictoolinthedifferentiationofinguinalhernias.JUltrasoundMed, 1999,18(5):565-568. 4李基业.腹膜前间隙的解剖和手术的发展史[J/CD].中华普外 科手术学杂志:电子版,2007,1(2):68~59. 5李健文,解轶声,王磊,等.腹腔镜腹股沟疝修补术463例分析 [J/CD].中华普外科手术学杂志:电子版,2007,1(2):82—83. 6吴在德,吴肇汉.全国高等学校教材,外科学.6版.北京:人民 卫生出版社,2003:409411. 7林有志,陈一萍.腹外疝的超声表现及l临床价值.中国超声诊断 杂志,2004,5(12):951—953. 8马维义.局部解剖学及解剖方法.北京:北京医科大学中国协和 医科大学联合出版社,1998:217-219. 9JamadarDA,JacobsonJA,MoragY,eta1.Sonographyofinguinal regionhernias.AJR,2006,187(1):185—190. (收稿日期:2008-05-07) (本文编辑:安京媛) 崔立刚,王金锐,李磊,等.腹股沟斜疝与直疝的超声鉴别诊断[J/CD].中华医学超声 杂志:电子版,2009,6(1):49—53