右骶髂关节错位

右骶髂关节错位 姓名 周冬玲 性别 女 年龄 46 岁 门诊号 0 住院号 1027833 入院记录 现病史:患者20余年前无明显诱因出现右臀部及右下肢间断疼痛，劳累及长距离行走后疼痛加重，休息后症状可缓解。疼痛沿右下肢后侧放射至右足背，疼痛发作时翻身困难。在当地县医院就诊，给予骶疗、服药等对症治疗后症状有所缓解。近一个月来无明显诱因右下肢疼痛症状加重且伴有腰痛、麻木，腰部活动不受限，严重时右小腿外侧皮肤敏感刺痛，劳累后症状加重，休息后症状可缓解，于即日来我院求诊，门诊以“骶髂关节紊乱”为诊断收住我科，入院时见神志清，精神可，语言清，自发病来饮食睡眠及二便均可。 既往史:平素体健，否认有肝炎、结核等传染病接触史，无重大外伤、手术、输血及中毒史，否认有药物及食物过敏史。 个人婚育家族史:生于原籍，生活环境可，无长期外地居住史，否认到过疫区，已婚，月经正常，配偶及儿女体健，否认有家族遗传性疾病。 体格检查 T 36.7? P72次/分 R 18 次/分 BP 115/75mmhg 发育正常，营养中等，神志清，精神可，言语清，自由体位，查体合作，头颅五官形态正常，双瞳孔等大等圆，巩膜无黄染，浅淋巴结无肿大，全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结不肿大，头颅正常无畸形，颈软无 抵抗，胸廓正常无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心率:72次/分，律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹部平坦，触之软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，双肾区无压痛及叩击痛，前后二阴未查。排泄物未见 专科检查:腰曲可，无侧凸畸形，腰部肌肉无痉挛，触诊腰4、5及腰5骶1椎间隙压痛(+)，疼痛不向下肢放射，椎旁软组织无压痛，腰椎无叩痛，双侧骶髂关节无压痛，双下肢无明显肌萎缩，右侧直腿抬高试验60?(+)，加强试验(+)，屈颈试验(—)，挺腹试验及咳嗽试验(—)，右侧“4”字试验(，)，骨盆分离试验(，)，右侧股神经牵拉试验(,)，双下肢膝腱反射正常，跟腱反射未引出。足背伸及跖屈肌力正常。髌阵挛(,)，踝阵挛(,)，巴氏征(,)，双下肢皮肤感觉无异常。 辅助检查: 腰椎X线片示:腰椎生理曲度变直，腰5骶1椎间隙变窄，腰椎椎体退行性改变 腰椎CT示:腰4、5椎间盘膨出，腰5骶1椎间盘突出(中央型) 入院诊断 中医诊断:1、腰椎间盘突出症 河南洛阳正骨医院 姓名 周冬玲 性别 女 年龄 46 岁 门诊号 0 住院号 1027833 2、右侧骶髂关节紊乱 气滞血瘀 西医诊断:1、腰椎间盘突出症 2、右侧骶髂关节紊乱 医师:李新生 河南洛阳正骨医院 姓名 周冬玲 性别 女 年龄 46 岁 门诊号 0 住院号 1027833 首次病程记录 2003-7-24 4PM 病例要点:患者周冬玲，女，46岁，以“右臀部及右下肢间断疼痛不适20余年，加重1月余”为主诉于2003年7月24日入院。患者20余年前无明显诱因出现右臀部及右下肢间断疼痛，劳累及长距离行走后疼痛加重，休息后症状可缓解。疼痛沿右下肢后侧放射至右足背，疼痛发作时翻身困难。在当地县医院就诊，给予骶疗、服药等对症治疗后症状有所缓解。近一个月来无明显诱因右下肢疼痛症状加重且伴有腰痛、麻木，腰部活动不受限，严重时右小腿外侧皮肤敏感刺痛，劳累后症状加重，休息后症状可缓解，于即日来我院求诊，门诊以“骶髂关节紊乱”为诊断收住我科，查体:腰曲可，无侧凸畸形，腰部肌肉无痉挛，触诊腰4、5及腰5骶1椎间隙压痛(+)，疼痛不向下肢放射，椎旁软组织无压痛，腰椎无叩痛，双侧骶髂关节无压痛，双下肢无明显肌萎缩，右侧直腿抬高试验60?(+)，加强试验(+)，屈颈试验(—)，挺腹试验及咳嗽试验(—)，右侧“4”字试验(，)，骨盆分离试验(，)，右侧股神经牵拉试验(,)，双下肢膝腱反射正常，跟腱反射未引出。足背伸及跖屈肌力正常。髌阵挛(,)， 踝阵挛(,)，巴氏征(,)，双下肢皮肤感觉无异常。入院时见神志清，精神可，言语清，自发病来，饮食、睡眠及二便均可。 中医辨病辨证依据: 患者长年劳作，致腰部筋肉损伤，筋肉损伤则局部气血运行不畅，气行不畅则气滞，血行不畅则血瘀，气滞血瘀，致经络不通，不通则痛，故见腰部疼痛并伴腰部所过经脉麻木不适,结合影像检查，诊断为右骶髂关节错缝、L5S1椎间盘突出症，中医辨证当属气滞血瘀型。 西医诊断依据: 1、 臀部及右下肢间断疼痛不适20余年，加重1月余史; 2、 右直腿抬高阳性，加强阳性，“,”字试验阳性，骨盆分离试验阳性 ,、腰椎CT示:腰4、5椎间盘膨出，腰5骶1椎间盘突出(中央型) 鉴别诊断:本病辨证当与单纯性腰椎管狭窄症相鉴别，腰椎管狭窄症多有典型的间歇性跛行的症状，但查体阳性体征不典型，而患者却不具备此二点，且CT示突出而狭窄不明显，故本病可排除“腰椎管狭窄症”。 初步诊断: 中医诊断:1、右侧骶髂关节紊乱 2、腰椎间盘突出症 气滞血瘀 西医诊断:1、右侧骶髂关节紊乱 2、腰椎间盘突出症 治疗: 1、骨科二级护理; 2、普食; 3、完善各项检查; 河南洛阳正骨医院 姓名 周冬玲 性别 女 年龄 46 岁 门诊号 0 住院号 1027833 4、中西药综合应用; 5、请上级医师查房。 医师:李新生 2003-7-24 4Pm 今日嘱患者拍骨盆正位X线片，以便明确诊断。完善各项实验室检查，待明日X线片结果出来后再进行下一步治疗。 2003-7-25 9Am包铁周副主任医师查房 包铁周副主任医师今日查房，查体并阅片后指示:1、患者右臀部及右下肢间断疼痛不适20余年，加重1月余” 右侧直腿抬高试验60?(+)，加强试验(+)，右侧“4”字试验(，)，骨盆分离试验(，)，结合,,示:腰4、5椎间盘膨出，腰5骶1椎间盘突出(中央型)，故诊断为右侧骶髂关节错缝，,,,,椎间盘突出症，目前患者症状主要由骶髂关节错缝引起，可右下肢持续皮牵引，牵引重量5Kg，择期手法整复。遵嘱执行。 2003-7-29 9Am 患者一般情况可，牵引后症状无明显改善，心电图、血常规、肝肾功能检查未见明显异常，予患者臀部痛点封闭。 2003-8-3 9am 患者一般情况可，症状无明显改善，拟予明日行手法整复。 2003-8-4 6Pm 鲍铁周主任今日下午为病人行骶髂关节手法整复，整复后嘱病人右下肢外展位制动6小时。给予甘露醇、林可霉素、地塞米松及血塞通静点，以活血抗炎止痛，停止右下肢皮牵引。 2003-8-8 9Am 今晨查房，病人主诉右小腿仍偶有疼痛，但较前减轻，予停用激素、脱水剂，继续观察。 2003-8-11 9am 患者一般情况可，述右足趾偶有疼痛，余无特殊不适，予今日出院。 河南洛阳正骨医院 姓名 周冬玲 性别 女 年龄 46 岁 门诊号 0 住院号 1027833 出院记录 2003-8-11 患者,周冬玲 ,女，46岁，因“右臀部及右下肢间断疼痛不适20余年，加重1月余。”，于8月11日入院，经治好转，今日出院。 入院诊断: 中医诊断:1、右侧骶髂关节紊乱 2、腰椎间盘突出症 气滞血瘀 西医诊断:1、右侧骶髂关节紊乱 2、腰椎间盘突出症 入院后予右下肢牵引后，行手法整复，复位后患者症状减轻出院。 出院诊断: 中医诊断:1、右侧骶髂关节紊乱 2、腰椎间盘突出症 气滞血瘀 西医诊断:1、右侧骶髂关节紊乱 2、腰椎间盘突出症 出院医嘱: ,(右下肢不负重6周。 ,(三个月内禁弯腰负重，禁重体力劳动，剧烈运动。 ,(三月后复查。 河南洛阳正骨医院 李新生