肝移植术后护理指引

肝移植术后护理指引 三十一、肝移植术后护理指引 【定义】 肝移植是对晚期肝病病人进行的巨大创伤性手术，术后各方面的监护与管理直接关系到病人的近、远期治疗。 【观察要点】 1. 密切观察患者的伤口、尿路、皮肤、口腔有无感染。 2. 观察生命体征、神志、和周围循环情况。 3. 观察伤口敷料及引流情况，若持续有鲜红血液沾湿敷料或伤口内引流持 续较多血性 液体要警惕有活动性出血。 4. 观察有无排异反应，如术后早期突然高热、寒战、血压升高、移植区疼 痛、烦躁不 安和全身不适等。 【护理】 1. 执行危重患者护理常规。 2. 严密监测体温的变化，由于长时间手术暴露，大剂量的液体输入和供肝的低温灌注，可致患者体温过低，应予以复温毯保温，防止感染及排斥反应的发生。 3. 术后患者易发生肺不张，肺部感染，反应性胸腔积液等合并症，应尽早拔除气管插管，恢复自主呼吸，并保证吸入足够的氧气，维持呼吸功能。 (1)术后观察呼吸频率、节律、深浅度; (2)监测血氧饱和度、血气分析; (3) 观察患者咳嗽、咳痰情况，鼓励患者行深呼吸、有效咳痰，定时翻身、拍背，雾化吸入，以清除呼吸道分泌物和促进肺泡充盈; (4)观察患者有无肺水肿及胸腔积液的发生，拍胸片，动态掌握呼吸道的病理生理状况。 4. 给病人以安慰和心理疏导: (1)及时向患者讲述手术的情况，消除患者的不安情绪， (2)寻求单位、及家属的社会支持，鼓励其有信心，担任社会及家庭的责任。 (3)帮助患者消除不良的情绪，如焦虑、恐惧等，增强自我控制能力。向患者提供有关疾病恢复过程中的相关知识，耐心听取患者的主诉，对患者周围环境进行调整，如看电视、听音乐，分散患者注意力。 5. 肝移植术后肝功能尚未完全恢复，凝血功能紊乱，加之手术创面大，术后易发生不同程度的出血。 (1)术后监测DIC、PT、APTT及血指引等。 (2)应严密观察引流液的量、性质，防止腹腔内出血。 (3)尽量减少动静脉穿刺。 (4)观察神志变化及肢体活动情况，以防颅内出血。 严密注意排斥反应的发生 6. (1)超急性排斥反应较少见。 (2)急性排斥反应多发生在移植术后1个月内，多在移植后5~10天出现，主要表现为肝区胀痛、畏寒、发热、自觉不适、乏力、纳差、黄疸及血胆红素和肝酶系急剧上升，最直接、反应最快的指标是胆汁量锐减、稀薄和色淡。 (3)慢性排斥反应表现为易疲乏、胆红素增高。AST升至200~300u/L。但上述症状并非都出现，因排斥程度的不同及个体差异而表现不一。 ?密切观察生命体征及化验值。 ?经常巡视病房，倾听患者主诉。 ?定时记录胆汁的色、量、透明度及引流袋有无絮状物。 ?观察有无黄疸及腹水，每日测腹围的变化。 ?免疫抑制剂副作用的观察及注意事项。 7. 免疫抑制剂的应用与护理: (1)免疫抑制剂治疗是肝移植术后排斥反应预防和治疗的必要手段，必须终身服用。 (2)免疫抑制药物毒副作用大，应在医生的指导下，根据血药浓度及肝肾功能的情况进行合理用药。 (3)病人应该知道服药时间，作用持续时间，大致的作用机理及其可能发生的副作用;加强病人在治疗中的参与意识。 (4)合理正确的使用药物，早期发现副作用。 (5)护士应对免疫抑制剂的使用、副作用及注意事项向患者家属及患者进行详细的宣教，以免病人滥用药或不了解副作用而造成对移植器官的损伤。 四十、手足口病护理指引 【定义】 手足口病是由肠道病毒引起的传染病，多发生于5岁以下儿童，可引起手、足、口腔等部位的疱疹，少数患儿可引起心肌炎、肺水肿、无菌性脑膜脑炎等并发症。个别重症患儿如果病情发展快，导致死亡。引发手足口病的肠道病毒有20多种(型)，柯萨奇病毒A组的16、4、5、9、10型，B组的2、5型，以及肠道病毒71型均为手足口病较常见的病原体，其中以柯萨奇病毒A16型(Cox A16)和肠道病毒71型(EV 71)最为常见。 【观察要点】 手足口病是一种肠道病毒病，潜伏期一般3-7天，没有明显的前驱症状，多数病人突然起病。主要侵犯手、足、口、臀四个部位。由于口腔溃疡疼痛，患儿流涎拒食。口腔粘膜疹出现比较早，起初为粟米样斑丘疹或水疱，周围有红晕，主要位于舌及两颊部，唇齿侧也常发生。手、足等远端部位出现或平或凸的班丘疹或疱疹，皮疹不痒，斑丘疹在5天左右由红变暗，然后消退;疱疹呈圆形或椭圆形扁平凸起，内有浑浊液体，长径与皮纹走向一致，如黄豆大小不等，一般无疼痛及痒感，愈合后不留痕迹。手、足、口病发生在同一患者身上不一定全部出现。疹子“四不像”:不像蚊虫咬、不像药物疹、不像口唇牙龈疱疹、不像水痘。 口腔内的疱疹破溃后即出现溃疡，常常流口水，不能吃东西。 临床上不痒、不 痛、不结痂、不结疤。患儿尿黄。重疹患儿可伴发热、流涕、咳嗽等症状。水疱及皮疹通常会在一周内消退，但如果此前疱疹破溃，极容易传染。手足口病具有流行强度大、传染性很强、传播途径复杂等特点。病毒可以通过唾液飞沫或带有病毒之苍蝇叮爬过的食物，经鼻腔、口腔传染给健康儿童，也可因直接接触而传染。 【护理措施】 1. 按传染病一般护理常规护理。 2. 按呼吸道、消化道及接触隔离。 3. 病室内应安静、清洁、整齐、温湿度适宜，定时开窗通风，尽量限制陪 护，保持病 室内空气新鲜。 4. 消毒隔离 消毒期1周，手足口病以皮肤、粘膜特别是口腔粘膜损害为重， 容易合 并细菌感染，应尽量穿软底鞋，少活动，减轻皮疹破损，凡接触患者的医务人员应用消毒液擦手，听诊器可用250PPM的含氯消毒棉球擦拭消毒。指导陪护家长接触患儿前后要洗手，患儿便前便后要洗手。同时大便要用消毒片浸泡2小时后再倾倒入马桶内。 5. 皮肤护理以保持清洁、干燥为主。对于皮肤疱疹较小者，应注意保持皮肤清洁，穿宽松柔软棉质衣服，避免破损;出现疱疹破溃者可先用安尔碘消毒，而后涂抹病毒唑霜软膏预防感染。静脉穿刺时，应注意避开手、足有疱疹的部位。剪短指甲，以免抓破疱疹诱发感染。 6. 口腔护理要勤喂水，以使口腔保持清洁湿润，并达到清洗口腔的目的。 出现口腔溃 疡，可遵医嘱使用3%双氧水和,,苏打水清洗后，局部以开喉剑喷洒，以减轻患儿痛苦，促进溃疡面愈合。口腔护理后，嘱患儿闭口约20分钟，不可马上漱口及饮食，以保证疗效。 7. 饮食护理 嘱患者进高蛋白、高维生素，营养丰富易消化的流质或半流质 饮食，如牛奶、鸡蛋汤、菜粥等。要保持营养均衡，食物宜温凉、无刺激性。每次进食前后，嘱患者饮用少量温开水，保持口腔清洁，促进创面愈合，吃饭要定时定量，少吃零食，因吃零食能加重口腔粘膜的刺激，减少唾液分泌。对于因口腔溃疡疼痛拒食、拒水而造成脱水、酸中毒的患者，要遵医嘱给予补液，及时纠正电解质紊乱。 8. 体温监测要按发热患儿护理常规进行护理。患儿体温超过38.5?时，应遵医嘱给予物理降温或药物降温，并注意观察降温效果及末梢循环情况;禁忌衣物、包被过厚影响散热，当出现末梢循环不良时应注意四肢保暖。 9. 并发症观察有无继发性感染的征兆，如皮肤感染、上呼吸道感染、肾脏损害的症状，及时医生，调整治疗。