28例有症状胸骨后甲状腺肿的外科治疗

28例有症状胸骨后甲状腺肿的外科治疗 ? 20?中原医刊2o06年8月第33卷第16期 CentralPlainsMedicalJournalAug.20o6.V0l33,No.16 颞叶单侧或双侧棘波,尖波或尖慢波,蝶骨电极监测可提高诊 断的准确率0. 颞叶癫痫是癫痫中较为常见的类型,但由于临床现复杂 多样以及有些医生对该病认识不足,常不能正确诊断.分析本 组患者被误诊的主要原因如下:首先,颞叶癫痫包括单纯部分 性发作,复杂部分性发作和继发的全面性发作等多种发作形 式,如果不能全面分析患者情况则难以正确诊断.所以,对颞 叶癫痫的概念不了解,非专科的医生,甚至少数专科医生由于 概念不清,缺乏认识,均难以做出正确诊断.而仅能做出癫痫 的初步诊断,则导致盲目地使用抗癫痫药使患者久治却不能控 制.第二,对病史询问不详细,只注意患者的大发作(很多患者 及家属也仅详细叙述大发作,反复发作过程),忽略了患者发作 前后的感觉和细微的表现,从而对其发作类型判断错误而导致 误诊.上述患者有23例曾以大发作在外院住院治疗,至我院 后,经详细询问,患者发作前兆有呼吸因难,腹部不适感,重复 语言或不自主摸索动作等不同表现.第三,脑电图检查不规 范,有些医院在对患者检查过程中,仅使用单极导联,甚至用脑 电地形图代替脑电图,未使用蝶骨电极,或未观察睡眠时脑电 图,或检查时间过短,以致检测的阳性率过低;同时对患者的颞 部尖波,局灶性慢波也未能引起注意,这可能与医生对脑电图 的阅读水平有关.以上种种原因均导致医生对该病的误诊. 而这些患者,由于不正确的诊断和治疗以及滥用药物,使病情 仅能在癫痫大发作时得到部分控制,致使患者对治疗失去信 心,同时,这些患者由于长期,多处就诊,致使家庭经济因难,对 医生失去信任,不配合正规检查,而更加使诊断延误.以上种 种原因导致的误诊带给我们的教训是,作为一名神经科医生, 对一个疑为癫痫的患者,应该做到认真详细询问病史和全面规 范检查,这样才能减少误诊,从而使患者得到正确诊断和合理 规范的治疗. 参考文献 1吴逊.癫痫和发作性疾病.北京:人民军医出版社,2000.38. (收稿日期:2006—03—19) (本文编辑:王帆) 28例有症状胸骨后甲状腺肿的外科治疗 林帆黄冬葵 (1.广东省广州市第一人民医院肝胆外科,广州510180;2.广东省珠海市香洲区人民医院) 【摘要】目的探讨胸骨后甲状腺结节的临床诊断和治疗.方法回顾分析1985年,2003年收治的28例位于胸骨后甲 状腺肿的临床表现,检查手段和治疗方法.结果术前依靠影像学确诊的病例有18例,术中冰冻切片确诊10例,所有病 例经颈部入路切除病灶,术后恢复良好.结论对有症状的胸骨后甲状腺肿,经颈部入路切除是最好的处理方法. 【关键词】颈部;胸骨后甲状腺肿;切除术 临床上异位甲状腺较为少见,位于胸骨后的甲状腺更是罕见,前纵隔,再用手游离甲状腺下极,将其向上轻轻牵引,接着分离,结 通常是由颈部甲状腺向胸骨后突出而形成.我院1985,2003年收扎并切断甲状腺下静脉,将已游离的甲状腺提到颈部,按常规方法 治28例位于胸骨后甲状腺占位病变患者,总结如下:进行甲状腺切除或摘除.术中注意保护胸膜和越过上纵隔的左无 l资料与方法名静脉. 1.1一般资料:28例患者,男10例,女18例,年龄34,67岁,1.3术后处理:平卧位,保 持安静环境,适当镇静.常规床边 平均52.2岁,20例都有吞咽不畅,异物感,7例平时有胸闷,气备用气管切开包,观察患者的呼吸,脉搏,血压等生命体征的动 促,呼吸困难,其中有1例出现急性呼吸困难,需急诊留观处态情况,观察伤口敷料的渗液情况. 理.术前依x线,B超,cT,磁共振成像(MRI),甲状腺核素扫2结果 描等影像学检查措施,大多能定性诊断.28例术中冰冻证明是术后恢复过程中,无一例发生伤口大量渗血,呼吸困难,抽 ,甚至呕吐,腹泻,细脉,高温和烦躁不安和谵妄等严重情况, 结节性甲状腺肿.搐 1.2治疗方法:由于大多数胸骨后甲状腺可由颈部领状切口由手本组患者均顺利拆线出院,其中4例术后住院期间复查甲状腺 指将其从胸骨后分离剥出.本组28例结节性甲状腺肿,从颈部入功能有甲状腺功能低下的表现.20例患者术后随访3年,5例 路,分离出病灶,直接用手将结节从胸骨后剥出.1例甲状腺癌则补充服用甲状腺素,并定期复查甲状腺功能,没有甲状腺功能 按正常位置甲状腺癌根治术切口,手术过程均完整切除结节.术低下的表现,定期复查颈部B超未发现新的占位灶. 中没有大出血或麻醉意外等情况.有1例甲状腺下极伸向胸骨3讨论 后,难以用手直接剥出,遂从颈部领状切口的中点向下另做一个稍Katlic等曾报道胸骨后甲状腺结节是指结节的体积 偏离中线的弧形切至第3肋软骨平面处止.显露胸骨柄及胸骨体50%在胸骨入口以下,由于吞咽运动和胸腔负压的作用,当甲 的上端,两旁距中线约1,2cm,分离两侧的胸骨舌骨肌和胸骨甲状状腺结节没有受到阻力时,随着时间的延长逐渐向下生长,尤 肌的内缘后,紧贴胸骨柄的深面,以手指傅入前纵隔,分离胸骨的其结节在甲状腺下极时,一开始就完全生长在胸骨后.由于胸 后面,向后推开甲状腺,大血管及胸膜,避免损伤.切开,分离胸骨骨后解剖结构的特点,左侧由主动脉弓和左侧颈总动脉,结节 骨膜,用胸骨刀沿中线自上而下的垂直劈开胸骨柄至第2肋间平不易向下生长.所 以右侧的胸骨后良性甲状腺结节要比左侧 面,向两侧横行切断胸骨体.分离,结扎胸廓动脉.胸骨断面上出多见且平均位置要 低,本组右侧16例,左侧8例,双侧4例. 血用电凝及骨蜡密封止血,以肋骨牵开器撑开胸骨切口边缘,显露本病的诊断,过 去主要是靠x线和同位素扫描检查,术前对邻 中原医刊2006年8月第33卷第16期 CentralPlainsMedicalJournalAug.20o6.V0l33.N0.16 近血管和其他器官的关系很难判断,良恶性也不易鉴别,术中 明确结节的生物学性质要靠快速冰冻切片,以决定进一步的治 疗方案,如果是恶性结节,要按照甲状腺癌的根治原则处理. 现在,CT和MRI不仅可以诊断和鉴别诊断,而且可以判断结节 和大血管的关系.本组通过CT检查,发现大血管向前和向外 有程度不同的移位,结节越低,这种移位越明显,右侧比左侧明 显,同时发现结节和胸骨后大血管之间有一个比较完整的低密 度区,说明结节和纵隔的血管之间没有联系,而恶性结节在这 个低密度区往往不完整.这也说明胸骨后良性甲状腺结节从 颈部拖出术的理论基础.从本组CT资料和文献报道发现,传 统所述的前上纵隔的良性甲状腺结节并不多见 胸骨后良性甲状腺结节经颈部还是进胸手术,关键是胸骨 后甲状腺结节在纵隔内是否有血供来源.有些学者提出胸骨 后的甲状腺结节的血供是来源于胸廓内血管,因此,胸骨后甲 状腺的手术必须开胸或劈开胸骨,否则会引起纵隔内的出血. 但一些学者认为,只有胸内迷走甲状腺才有胸内血供联系,但 这很罕见.通常该结节是从颈部坠入纵隔,所以血供是由颈部 血管沿着甲状腺的包膜下提供的,Shaha等曾报道72例从颈 部手术,只有1例在手术时由粘连而改为劈胸手术.本组3例 切除锁骨头均是再次手术的病例.有些学者认为结节的下极 在主动脉以上可以经颈部手术,而在此水平以下者不宜在颈部 手术.本组资料表明,结节在主动脉弓以下的5例可从颈部手 ? 2l? 术,主动脉以下不是影响手术方式的关键.若肿块较大,位置 较低,将结节拉至颈部有困难时,可先切断甲状腺峡部,将甲状 腺与气管分离,在甲状腺和气管之间解剖出喉返神经,螺旋式 沿着甲状腺包膜向下分离,把结节逐步拖至颈部,再将结节和 甲状腺腺叶一并切除.我们不赞成用手指深向纵隔内作钝性 分离.关于并发症,本组中无一例患者因术后纵隔出血而再次 手术,主要的原因可能是因为切除结节后的残腔,因肺的膨胀, 气管和血管的复位立即被充填,同时整个手术过程都是在颈部 直视下完成.'有关文献报道在胸骨后甲状腺结节切除时喉返 神经损伤率比较高,约20%,值得重视.我们认为,结节从颈步 手术喉返神经的损伤并不比从胸部进路的高.这是因为喉返 神经和胸骨后甲状腺结节在纵隔内不是在一个层次内. 因此,我们认为胸骨后甲状腺结节采用颈部入路手术是安 全,省时的,效果是明确的. 参考文献 1吴在德,主编r夕科学.第5版.北京:人民卫生出版社,2001.333,343. 2KatlicMR,WangC,GrilloHC.Substernaltumor.AnnThorsurg, 1985,39(1):391—399. 3ShahaAR,AifonsocAE,JaffeBM.Operativetreatmentofsubsternal tumor.HeadNeck,1989,1l(4):315—330. (收稿日期:2006—03—31) (本文编辑:王帆) 自发性食管破裂的临床诊治 冯瑞庆 (河南省安阳市肿瘤医院胸外科,安阳455000) 【摘要】目的探讨自发性食管破裂(Boerhaave综合征)的诊断和治疗.方法对我院 自1988年以来收治的15例 Boerhaave综合征作回顾性研究,并结合文献复>-7.结果6例患者在24h内明确 诊断,4例行食管部分切除食管胃颈部 吻合术,2例行食管修补术;5例治愈,1例死亡;9例未能犀时明确诊断,行保守治疗,5 例治愈,4例死亡.结论高度警 惕本病并迅速获得全面.gt确的发病囊是避免误诊,漏诊的关键.诊断主要根据胸 片,食管造影及特征性的胸腔引流物. 食管切除,手术修补,充分引流是有效而可靠的治疗方法.早期食管破裂应及早行 食管切除或手术修补. 【关键词】食管;破裂;诊治 自发性食管破裂又称1]oerhaave综合征,是一种较为少见 的致死性的胸外科急症,临床误诊率及病死率高j,我院从 1988年至今共收治Boerhaave综合征l5例,现报告如下. 1临床资料 1.1病例选择:本组l5例,男13例,女2例,年龄1962岁,平均 41岁.手术距发病时间5—36h.全部为胸段食管破裂;其中中段 5例,下段10例;破裂至右侧胸腔6例,左侧胸腔9例,食管破裂长 度为3—14era,大多为4—7era.有剧烈呕吐史13例,暴饮暴食史l 例,进食后疼痛1例.主要症状为呕吐后突然出现胸部及上腹部 剧烈疼痛,疼痛可放射至肩,背及腰部,其他有发热,呼吸困难和休 克等.查体可有液气胸或急腹症体征,部分患者出现颈胸部皮下 气肿.有6例口服美蓝,因胸腔引流液或穿刺抽出液均呈蓝色而 确诊;9例经食管x线碘剂造影确诊. 1.2治疗方法和结果:开胸手术共6例,于24b-勾修补例,治 愈l例,死于食管瘘1例;于36h内行食管部分切除食管胃颈 部吻合术4例,均治愈.保守治疗9例,行胸腔闭式引流+冲 洗.全组病人均行抗感染和支持治疗.在完全胃肠内营养 (TEN)方面,3例采取胃管鼻饲,2例出现严重反流,继发感染, 脓胸,败血症,甚至较大的食管胸膜瘘,最后死亡.而3例行空 肠造瘘营养,均未出现明显反流.其余9例采取完全胃肠外营 养(TPN). 2讨论 2.1发病机制:食管自发破裂的可能机制为剧烈呕吐或极度 遏制呕吐时,大量胃内容物迅速涌向关闭的环咽肌,食管腔内 压骤升导致食管破裂.此外,神经源性疾病如酒精中毒或中枢 神经系统受抑时,自主神经活动失衡,食管,贲门共济功能丧 失,也可导致食管破裂. 近10年的有关文献表明,各种原因引起的剧烈呕吐是导 致食管破裂的最常见病因,也见于暴饮暴食,其他原因如:肠梗 阻,急性阑尾炎,妊娠剧吐,低血糖发作等.本组有13例 (86:6%)以呕吐为诱因.食管破裂在左侧胸腔有9例(6o%), 可能与此处管壁较薄,环形肌节段性缺陷,血管神经出入,食管