骨科课件全部

骨科全部 骨科临床教学 (Clinical Teaching of Orthopedics) 陈 向 东 南通大学附属医院骨科 (Orthopedics Department of Affiliated Hospital of NanTong University) 骨折概论 大纲要求 (一)目的 , 掌握骨折的移位机理、临床表现、常见并发症和影响骨折愈合的因素 , 熟悉骨折的急救及治疗骨折的原则，了解开放性骨折的处理要点;了解骨不连、骨折延迟愈合、不愈合 ,了解手法复位的基本要求及固定的操作 (二)讲授 , 骨折的定义、病因、分类和骨折移位的机理 , 骨折的临床表现、诊断、常见并发症 , 骨折愈合过程及影响骨折愈合的因素。骨折延迟愈合、不愈合及畸形愈合的防治原则 , 骨折的急救及治疗骨折的原则，开放性骨折的处理原则 全身骨骼系统 , 由206块骨组成，包括颅面骨、脊椎骨、骨盆及四肢骨 ,脊椎、骨盆及四肢骨的病变属骨科学范围 第一节 ,骨折的定义 (definition of the fracture) ,成因(cause of the fracture) ,分类(classification of the fracture) ,骨折段的移位(displacement of the segment) 定义(definition) 骨折(fracture)是指骨的连续性和完整性的中断 成因(cause) ,外伤性骨折(traumatic) 直接暴力 间接暴力 ,病理性骨折(pathologic) 肿瘤性 骨质疏松 ,疲劳性骨折(fatigued or stress) 力在骨的某一点或某一段集中和持续作用的结果 肱骨干病理性骨折 (骨纤维结构不良) 肱骨干病理性骨折 (肝癌转移) 股骨干病理性骨折 (尤文氏肉瘤) 胫骨疲劳骨折 (箭头所示为骨折线) 第二跖骨疲劳骨折(行军足) 分类(classfication) 1、根据骨折处皮肤黏膜是否完整分为 , 闭和性骨折(closed) , 开放性骨折(open) 踝关节闭和性骨折 前臂开放性骨折 2、根据骨折的程度和形态分为 , 不完全骨折(incomplete fracture) , 完全骨折(complete fracture) 锁骨青枝骨折 桡骨远端青枝骨折 桡骨远端裂缝骨折 尺骨皮质骨折 (刀砍伤) 完全性骨折(complete) , 横形骨折(transverse) , 斜形骨折 又分短斜形及长斜形骨折(oblique) , 螺旋形骨折(spiral) , 粉碎性骨折(comminuted , 嵌插骨折(impacted) , 压缩性骨折(compression) , 凹陷性骨折(depressed) , 骨骺分离或骨骺滑脱 (epiphysis disassociation) , 撕脱骨折(avalsion) 横断骨折(transverse fracture) 斜形骨折(oblique fracture) 短斜形和长斜形 螺旋骨折(spiral fracture) “,”形和“,”形骨折 粉碎骨折(comminuted fracture) 压缩骨折(compression fracture) 横断骨折和螺旋骨折模式图 螺旋骨折 斜形骨折 撕脱骨折 蝶形骨块 的损伤机制 3、根据骨折端稳定程度分为 稳定性骨折(stable) 不稳定性骨折(unstable) 骨折段移位(fracture displacement) , 成角移位(angled) , 侧方移位(lateral) , 短缩移位(shorted) , 分离移位(disassociated) , 旋转移位(rotated) 骨折移位方式示意图 第二节 骨折的临床表现及X线检查 临床表现 (一)全身表现(general) , 休克(shock) , 发热(fever) (二) 局部表现(local) ,一般表现 疼痛、肿胀、畸形及功能障碍 (pain,swell,deformity and dysfunction) ,特有体征 (1)畸形(2)异常活动(3)骨擦音或骨擦感 骨折的X 线表现 ,正位片(anterior and posterior) ,侧位片(lateral) ,特殊体位 斜位(oblique)、轴心位(axis)等 手的正侧位片显示指间关节向背侧脱位而未向侧方移位 手的斜位片能更好的显示指骨骨折 轴位片显示髌骨骨折 第三节 骨折的并发症(complication) (一)早期并发症(early) , 休克(shock) , 脂肪栓塞综合征(fat embolism syndrome) , 重要内脏器官损伤 , 重要周围组织损伤血管、神经、脊髓等的损伤 , 骨筋膜室综合征(compartment syndromes) (二)晚期并发症 , 坠积性肺炎(hypostatic pneumonia) , 褥疮(pressure sores) , 泌尿系感染 , 关节僵直(stiffness) , 肌肉萎缩(shrink) , 静脉血栓(thrombophlebitis) , 感染(骨髓炎)(infection) , 骨化性肌炎 , 骨质疏松(osteoporosis) , 缺血性骨坏死 , 缺血性肌挛缩 , 创伤性关节炎 小腿上段骨化性肌炎 褥疮 第四节 骨折的愈合过程 (一)骨折的愈合过程(process of the union of the fracture) , 血肿机化演进期(2周) , 原始骨痂形成期(4~8周) , 骨痂改造塑性期(8~12周) (二)骨折临床愈合 , 局部无压痛及纵向叩击痛 , 局部无异常活动 , X线片显示骨折处有连续性骨痂通过、骨折线模糊 , 拆除外固定后，上肢能向前平举1KG重物持续1分钟;下肢不扶拐平地连续步行3分钟， 并不少于30步;连续观察2周骨折处不变形。 骨痂(callus)形成过程 第五节 影响骨折愈合的因素 (the fractors of influence on fracture union) (一)全身因素(general factors) , 年龄(age) , 健康状况(healthy condition) 病人的年龄(age) 72岁老年男性股骨颈骨折，骨折不可能愈合， 需行人工关节置换 46岁男性股骨粗隆间骨折因骨质疏松牵引8周未见骨痂生长 骨纤维结构不良 (二)局部因素(local factors) , 骨折的类型(types) , 骨折的数量(amount) , 骨折部位的血运 (1)骨折两端的血运均良好 (2) 一骨折段血运好，另一段血运差 (3) 两段血运均差 (4) 骨折段完全丧失血运 , 软组织损伤的程度(extent) , 软组织嵌入(embedding) , 感染(infection) 骨折的类型和数量 横断骨折断面接触 面积小，骨折愈合慢 斜形和螺旋形骨折断面接触面积大，骨折愈合快 多发性骨折和多段骨折，愈合较慢 骨折部的血液供应(blood supply) 两端血运均良好 一端血运差，一端良好 两端血运都差 一端完全失去血运 两端完全失去血运 软组织损伤程度 断 掌 断腕-机器撕脱伤 软组织(soft tissue)或异物嵌入骨折端 骨折时由于损伤的肌肉、肌腱甚至神经、血管嵌于骨折断端，骨小梁不能跨越而导致骨折 不能愈合 骨缺损(bone loss) (三) 治疗方法的影响 , 反复多次的手法复位(manipulation) , 切开复位损伤软组织 , 开放骨折清创时，摘除碎骨片过多造成骨缺损 (bone lose) , 过度牵引(over distraction) , 骨折固定不稳(unstable immobilization) , 不正确的功能锻炼及治疗(incorrect fuctional exercise and treatment) 固定不可靠 碎骨片摘除过多造成骨缺损 第六节 骨折的急救 (emergency of the fracture) • 抢救休克 • 包扎伤口 • 妥善固定 • 迅速转运 运送病人 (transportation of the patient) 第七节 治疗骨折的原则 一 骨折的复位(reduction) (一)复位标准 ,解剖复位(anatomic) ,功能复位(functional) (二) 复位方法 ,手法复位(manipulation) ,切开复位(open reduction) 二 固定(immobilization) (一)外固定(external) , 小夹板固定 , 石膏固定 , 外固定架 (二)内固定(internal) , 克氏针 , 钢丝 , 螺钉 , 钢板 , 髓内钉 三 功能锻炼(functional exercise) • 早期阶段:骨折后,,,周内 • 中期阶段:骨折,周以后 • 晚期阶段:骨折以达临床愈合标准 第八节 开放性骨折的处理 Gustillo将开放性骨折分为三型: ,1型 开放性骨折伴有小于1CM的清洁伤口 ,2型 开放性骨折伴有多于1CM长的皮肤撕裂，没有广泛的软组织损伤与撕裂，软组织损伤 较轻。 ,3A型 不论伤口多长的高能量损伤，有广泛的 软组织损伤或撕裂，骨折端有充分的软组织 覆盖。 3B型 广泛的软组织缺失伴有骨膜剥离及骨外露，通常伴有较严重的污染。 3C型 开放性骨折伴有需要修补的动脉损伤。 Gustillo 3A型 开放性骨折 Gustillo 3B型 开放性骨折 Gustillo 3C型 开放性骨折 (一)术前检查及准备 , 询问病史，了解受伤的经过、性质和时间， 急救处理的情况等。 , 检查全身情况，是否有休克和其他危及生 命的重要器官损伤。 , 确定是否有神经、血管及肌腱的损伤。 , 观察伤口，了解软组织损伤情况和污染程度。 , 拍摄X线片，了解骨折类型。 (二)清创时间(the time of debridement) ,一般在伤后6~8小时内清创。 ,如气温较低或伤口污染较轻，可适当延 长清创时间。 ,如气温较高或伤口污染较重，动物咬伤 等，有可能清创但要开放伤口。 (三) 清创(course of debridement) ,1 、用肥皂水刷洗伤口周围皮肤上的血迹及污物，伤口内用双氧水、洗必泰或新洁尔灭及生 理盐水反复冲洗。 ,2、切除创缘周围1~2CM的皮肤有浅入伸清除异物，剪去所有失活组织。 ,3、尽可能保留重要神经、血管、肌腱等组织，不管其污染有多重。 ,4、大的骨片尽可能保留，以免造成骨缺损。 ,5、再次反复清洗伤口。 (四)固定及闭和伤口 , 1度和2度开放性骨折经彻底清创后， 可一期行内固定。 , 3度开放性骨折是否行内固定争议颇多， 一般以外固定比较安全。 第九节 骨折延迟愈合、骨不连和畸形愈合 (delayed union,nonunion and malunion of fractures) (一)骨折延迟愈合 经过治疗，超过一般愈合时间，骨折端仍未出现骨连接。骨折端尚未 出现硬化，经过治疗，仍有可能愈合。 (二)骨不连 经过治疗，超过骨折愈合时间，即使再延长治疗时间，仍不能达到骨性愈合。 1、骨折端无压痛及叩击痛 2、骨折端有反常活动 3、X线片示骨折端硬化、髓腔封闭 (三)骨折畸形愈合 骨折愈合但未达到功能复位的要求，仍存在成角、旋转、重叠畸形 骨不连(nonunion) 畸形愈合(malunion) 延迟愈合(delayed union) 上肢(upper limb)骨与关节损伤 大纲要求 (一)目的 1、熟悉肱骨干骨折、桡骨远端骨折的移位特点、诊断和治疗 2、了解锁骨骨折、肱骨干、髁上骨折和前臂双骨折的移位特点、诊断和治疗原则 (二)讲授内容 1、锁骨骨折的临床表现和治疗原则 2、肱骨干骨折的移位特点、临床表现和治疗原则 3、肱骨髁上骨折的分类、临床表现、并发症和治疗原则 4、前臂双骨折的临床表现和治疗原则 5、桡骨远端骨折的病因分类、移位特点，临床表现和治疗原则 第一节 锁骨骨折(fracture of the clavical) 一 解剖 二 病因及分类 三 临床表现和诊断 四 治疗 1、儿童青枝骨折三角巾悬吊 2、成人无移位骨折或有移位骨折经复位后用8字绷带或双圈固定 3、切开复位内固定:用克氏针、钢丝、螺丝钉和钢板固定。(1)病人不能忍受外固定(2)合并神经血管损伤(3)开放性骨折(4)陈旧性骨折骨不连 三角巾悬吊 锁骨骨折克氏针髓内固定法 锁骨骨折环抱器固定法 锁骨远端骨折,形钢板固定 锁骨干骨折重建钢板固定示意图 重建钢板 锁骨干骨折重建钢板固定 第二节 肩锁关节脱位 (dislocation of the acromioclavicular joint) 一 解剖 二 受伤机制 三 分型 1、第一型 肩锁韧带(acromioclavicular ligament)部分撕裂但未完全断裂，肩锁关节稳定 2、第二型 肩锁韧带及喙锁韧带(coracoclavicular ligament)撕裂，锁骨外端翘起，肩锁关节呈“半脱位”(subluxation) 3、第三型 肩锁韧带及喙锁韧带断裂，肩锁关节呈“完全脱位”(location) 肩锁关节3型分类示意图 四 临床表现及诊断 1 局部皮肤挫伤 伤后肩锁关节外形表现 锁骨远端突起 五 治 疗 , 第一型 三角巾悬吊 , 第二型 (1)三角巾悬吊(2)切开复位 及张力带(tension band)内固定 , 第三型 切开复位张力带内固定加喙锁韧 带修补(repair)或重建术(reconstruction) , 改良Daver和改良Weaver手术 传统(traditional)张力带固定方法 改良Daver手术固定法 改良Weaver-Dunn手术固定法 第三节 肩关节脱位 (dislocation of the shoulder joint) 一 解剖 分类-脱位的方二向(direction of dislocation) , 前脱位(anterior):又分为喙突下脱位、 盂下脱位、锁骨下脱位及胸腔内脱位 , 后脱位(posterior):有肩峰下脱位、盂下脱 位、和冈下脱位 , 盂下(subglenoid)脱位 , 盂上(superglenoid)脱位 肩关节前下脱位合并大结节撕脱骨折 肩关节后脱位 三 肩关节前脱位的受伤机制 临床表现及诊断 四 , 外伤病史 , 局部表现 , 方肩畸形 , Dugas征阳性 , X线片表现 五 治疗 , 复位 一般在麻醉下采用Hippocrates法手法复位 , 固定 用三角巾及绷带固定肩关节中立位、肘关节90度位于胸前 , 功能锻炼 手法复位(manipulation) 第四节 肱骨外科颈骨折 (fracture of the surgical neck of the humerus ) 一 解剖 •分类 , 无移位骨折(nondisplaced) , 外展性骨折(abducted) , 内收型骨折(adducted) , 粉碎性骨折(comminated) 内收型骨折(adduction) 外展性骨折(abduction) 1 无移位骨折 , 直接(direct)暴力-裂缝骨折 , 间接(indirect)暴力-嵌插骨折 , 临床表现及诊断 , 治疗-三角巾(sling )悬吊 2 外展性骨折-骨折后患肢处于外展位 (1)临床表现及诊断 (2)治疗 , 手法复位超肩关节小夹板或U形石膏外固定 , 切开复位克式针或钢板内固定 , 透视下经皮克式针内固定 3 内收型骨折-骨折后患肢处于内收位 (1)临床表现及诊断 (2)治疗 , 手法复位超肩关节夹板或U形石膏外固定 , 切开复位克式针或钢板内固定 , 透视下经皮克式针内固定 肩关节之父—Dr Charles Neer 肱骨近端骨折的Neer分型 第一型 单一外科颈骨折，或合并有打结节骨折，移位大于,,,，成角小于,,度，骨折稳 定又称为“一部分骨折” 第二型 骨折位于解剖颈，移位大于,,,或成角畸形大于,,度，肱骨头与肱骨干成为分离 的两部分，又称为“两部分骨折” 第三型 在第二型的基础上，合并有大结节或小结节骨折，又称为“三部分骨折”，如果合并大 结节和小结节同时骨折，又称为“四部分骨折” 第四型 第一型合并大结节撕脱骨折伴有明显移位，或大结节的一个面骨折。常伴有肩袖损伤 第五型 有小结节骨折并有移位 第六型 肱骨上端骨折合并肱盂关节脱位 Neer分型的概念 (3)治疗 切开复位克式针、钢丝、螺丝钉、钢板等内固定 老年病人、全身情况差、严重粉碎性骨折无法复位者，三角巾悬吊任其自然愈合。 条件允许者日后行肩关节置换术 肱骨近端骨折经皮克氏针固定 肱骨近端骨折钢板固定示意图 钢板固定失败 肱骨近端骨折带锁髓内钉固定示意图 第五节 肱骨干骨折 (diaphyseal fracture of hummers) , 肱骨干骨折大约占全 身骨折的,, , 范围自胸大肌止点上 至髁上 , 桡神经在中段靠近骨 面，易损伤 , 正中神经、尺神经及 肱动静脉位于内侧 五 分类及移位方式 1 骨折位于三角肌(deltoid)止点以上，近端向内、向前移位，远端向外、向近端移位。 2 骨折位于三角肌止点以下，近端向前、向外移位，远端向近端移位。 3 肱骨干下三分之一的骨折，移位方式与暴力作用的方向及上肢当时所处的位置有关。 三 临床表现及诊断 四 治疗 1 手法复位夹板或U型石膏外固定 2 切开复位加压钢板或髓内钉内固定 , 反复手法复位失败 , 骨折分离或软组织嵌入 , 合并神经及血管损伤 , 陈旧性骨折不愈合 , 畸形愈合影响肢体功能 , 同一肢体的多发骨折 五 功能锻炼 小夹板固定及三角巾悬吊 悬垂石膏固定(hanging arm cast) 外展架固定(the abduction splint) 加压钢板固定(compression plate) 顺行带锁髓内钉固定示意图 (inlocked intramedullary nail) 顺行带锁髓内钉固定,线片 逆行带锁髓内钉固定示意图 逆行带锁髓内钉固定,线片 第六节 肱骨髁上骨折 (supracondylar fracture of the humerus) 肱骨髁上骨折的X线片 一 解剖概要 1 肱骨干与肱骨髁交接处的骨折 2 肱骨干与肱骨髁的前倾角 3 桡神经 伸直性肱骨髁上骨折 二 伸直性肱骨髁上骨折 ,病因 ,临床表现及诊断 ,治疗 (1)手法复位外固定 (2)切开复位内固定-交叉克式针 三 屈曲型肱骨髁上骨折 ,病因 ,临床表现及诊断 ,治疗 (1)手法固定外固定 (2) 切开复位内固定-交叉克式针 屈曲型肱骨髁上骨折 肱骨髁上骨折交叉克氏针内固定术 第七节 肘关节脱位 (dislocation of the elbow) 一 分类 ,后脱位 ,前脱位 ,外侧方脱位 ,内侧方脱位 二 脱位机制 以间接暴力为主 三 临床表现及诊断 ,外伤病史 ,局部肿胀、疼痛、畸形及功能障碍、关节强制体位 ,肘后三角(huter’s triangle)失去正常关系 ,前后位X线片可确定诊断 四 治疗 手法复位、石膏固定及功能锻炼 肘关节的合叶样运动机制 肘关节脱位伴冠状突骨折 第八节 尺骨鹰咀骨折 (fracture of the olecranon of the ulna) 张力带固定示意图 张力带固定手术操作示意图 张力带固定 钢板固定示意图 重建钢板(reconstruction plant)固定 第九节 桡骨头半脱位 ( subluxion of the radial head) 一 也称牵拉肘(pulled elbow) 二 脱位机制 三 临床表现与诊断 ,有上肢被牵拉病史及摔伤史 ,小儿哭闹或诉肘部疼痛，上肢悬垂肘关节不能屈曲 ,桡骨头处有压痛 ,X线片显示桡骨干纵轴线与肱骨小头中心纵线不吻合 四 治疗----手法复位 第十节 前臂双骨折 (both fractures of the forearm) 一 解剖 ,前臂由尺骨和桡骨组成 ,肱尺关节、肱桡关节、上尺桡关节、下尺桡关节及桡腕关节 ,骨间膜(interossies membrane) 二 病因及分类 ,直接暴力 ,间接暴力 ,扭转暴力 加压钢板(,,,)内固定(1) 加压钢板(,,,)内固定(2) 三 临床表现及诊断 1 疼痛、肿胀、畸形及功能障碍 骨擦感、反常活动、X线片 2 孟氏骨折(Monteggia fracture) 3 盖氏骨折 (Galeazzi fracture) 四 治疗 1 手法复位外固定-夹板或石膏 2 切开复位及内固定(ORIF) 当(1)手法复位失败(2)1度或2度开放性 骨折(3)合并神经、血管、肌腱损伤时 ORIF 应用克式针、钢板及螺丝钉、钢丝等 五 功能锻炼 孟氏骨折(Monteggia fracture,dislocation) 定义 孟氏骨折是指尺骨上段骨折伴桡骨小头脱位或半脱位 Bado分型 (,)屈曲型(,)伸直型(,)外展型(,)脱位型 切开复位张力带内固定术 切开复位钢板内固定术 盖氏骨折(Galeazzis’fracture) 盖氏骨折固定术(,) 盖氏骨折固定术(,) 第十一节 桡骨远端骨折 (fracture of the distal radius) 一 解剖概要 1 桡腕关节、下尺饶关节 2 桡骨茎突、尺骨茎突 3 掌倾角(10-15度)、尺偏角(29-25 度) 腕关节 •病因及分类 ,,多有间接暴力引起 ,,分为: , 伸直性骨折 , 屈曲型骨折 , 关节面骨折伴腕关节脱位 伸直型骨折 , 也称Colles骨折-骨折后腕关节处于背伸位，骨折远端向背侧及桡侧移位 , 典型的“银叉”畸形及“枪刺样”畸形 , 可伴有下尺饶关节脱位 , 以手法复位夹板或石膏固定为主 , 如手法复位失败或复位成功后外固定不能维持，可行切开复位克式针或钢板内固定 , 早期功能锻炼 Colles骨折手的畸形表现 Colles骨折的移位方式 切开复位交叉克氏针固定 陈旧性Colles骨折的手术矫形方法 屈曲型骨折 , 也称Smith骨折-骨折后腕关节处于屈曲位， 骨折远端向掌侧及桡侧移位，也叫反Colles 骨折 , 疼痛、肿胀、活动受限，典型畸形 , 以手法复位夹板或石膏固定为主 , 如手法复位失败或复位成功后外固定不能维 持，可行切开复位克式针或钢板内固定 , 早期功能锻炼 桡骨远端关节面骨折伴腕关节脱位 , 也称Barton骨折 , 有两种特殊类型 (1)远端骨折块与腕关节向背侧移位， 与Colles骨折畸形相似 (2)远端骨折块与腕关节向掌侧移位， 与Smith骨折畸形相似 , 手法复位较容易，但难以固定 , 切开复位以钢板、克式针固定为主 Barton与反Barton骨折模式图 巴尔通骨折 掌侧钢板固定示意图 掌侧钢板固定X线片 远端粉碎骨折外固定架固定 下肢 (lower limb)骨与关节损伤 大纲要求 (一)目的 1、熟悉股骨转子间骨折及胫腓骨骨折的移位特点、临床表现、治疗原则 2、了解股骨颈骨折、膝半月板损伤的临床表现和治疗原则 (二)讲授内容 1、股骨颈骨折、股骨转子间骨折、股骨干及胫腓骨骨折的移位特点、临床表现和治疗 2、膝关节半月板损伤的病因、临床表现及治疗原则 (三)了解自学 1、髌骨骨折和踝关节损伤的病因、分类、诊断和治疗原则 2、踝部骨折、跟骨骨折、跟腱断裂和膝关节韧带损伤的病因、临床表现及治疗原则 第一节 髋关节脱位 (dislocation of the hip) •髋关节前脱位 •髋关节后脱位 •髋关节中心性脱位 髋关节的重要结构 髋关节的韧带组成 一 髋关节前脱位(anterior dislocation) ,股骨头向髋臼前方脱出 ,当髋关节处于外展外旋位时，暴力作用于膝关节内侧的结果 ,相对比较少见 ,分为闭孔下、髂骨下与耻骨下脱位 ,临床表现及诊断 (1)受伤病史 (2)患肢呈外展、外旋、屈曲畸形 (3)腹股沟肿胀，可 摸到股骨头 (4)X线片可确诊 ,治疗 手法复位牵引2-3周功能锻炼 髋关节前脱位的典型x线片 髋关节前脱位的典型的屈曲、外旋、外展畸形 髋关节前脱位的Allis复位法 二 髋关节后脱位(posterior dislocation) ,股骨头向髋臼后方脱出 ,当髋关节、膝关节处于屈曲、内收、内旋位时，暴力作用于膝关节前方的结果 ,由于髋关节后方相对薄弱，因此比前脱位多见 髋关节后脱位的典型x线片 髋关节后脱位的典型的屈曲、内收、内旋畸形 分类 根据是否合并骨折分五型(Epstein分类法) 1型 单纯后脱位，无或伴有小的后壁骨折 •2型 合并有髋臼后壁大骨折片 •3型 合并髋臼后壁的粉碎性骨折，有或无一个主要骨折块 •4型 合并髋臼唇和顶部骨折 •5型 合并股骨头骨折 临床表现及诊断 , 外伤史 , 局部疼痛，髋关节不能活动 , 髋关节屈曲、内收、内旋畸形，下肢短缩 , 有时臀部可摸到脱出的股骨头，大粗隆上移 , 部分病人合并坐骨神经损伤 , X线片可确诊 治疗 ,第一时间、第一现场行髋关节脱位的复位 ,第1型脱位复位后卧床休息或牵引，2-3周后活动关节，4周后扶拐下地活动。 ,第2-5型脱位复位后根据骨折情况可行关节内碎骨快取出、髋臼后壁或后柱切开复位重建钢 板内固定、股骨头骨折螺丝钉内固定等手术。 髋关节后脱位的Allis复位法(1) 髋关节后脱位的Stimson重力复位法(2) 手法复位失败关节内有碎骨片或髋臼后壁骨折时可手术治疗 三 髋关节中心脱位 1 髋关节撞击髋臼向盆腔内移位 2 来自侧方的暴力，直接打击股骨粗隆区，使股骨头击碎髋臼内侧壁而进入盆腔 分类 第1型 单纯性髋臼内侧壁骨折(耻骨部分)，股骨头脱出于骨盆腔内可轻可重 第2型 后壁有骨折(坐骨部分)，股骨头向后方脱出可有可无 第3型 髋臼顶部有骨折(髂骨部分)。 第4型 爆裂型骨折，髋臼全部受累 临床表现与诊断 , 强暴力外伤史 , 盆腔内或腹膜后出血 , 局部疼痛、肿胀、活动障碍 , 合并盆腔脏器损伤 , X线片或CT检查了解骨折情况 治疗 , 第1型 股骨髁上及大转子复合牵引或 股骨颈松质骨螺丝钉牵引 , 第2-4型 牵引后切开复位，髋臼骨折 切开复位内固定，无法固定者，必 要时行 关节融合或关节置换术。 髋关节中心脱位的大转子螺钉牵引法 股骨头骨折 (fracture of the femoral head) ,,三维重建图 股骨头骨折可吸收螺钉固定 第二节 股骨颈骨折 (fracture of the femoral neck) 一 解剖概要 , 1 颈干角 , 2 前倾角 , 3 股骨头的血液供应 (1)股骨头凹动脉(2)股骨干滋养动脉(3)旋股内外侧动脉-旋股内侧动脉损伤是导致 股骨头坏死(avascular necrosis)的主要原因 股骨颈的前倾角和颈干角 股骨头和股骨颈的血液供应 二 分类 1 按骨折线部位分类 , 头下型 , 经颈型 , 基底型 2 按X线表现分类 (1)内收骨折:Pauwells角大于50度(不稳定性) (2)外展骨折。Pauwells角小于30度(稳定性) 3 Garden分类-按骨折移位程度 , 第一型 不完全骨折 , 第二型 完全骨折无移位 , 第三型 完全骨折部分移位 , 第四型 完全骨折完全移位 股骨颈骨折的Garden分型 三 临床表现与诊断 , 外伤病史 , 症状和体征 , X线片表现 股骨颈骨折模式图 股骨颈骨折的,线片表现 股骨颈骨折时的外旋短缩畸形 四 治疗 , 非手术治疗 (1)稳定性骨折:无移位、扦插型、外展型(2)全身情况差的老年患者——防旋;牵引;卧床 , 手术治疗 , 适应症 (1)有移位骨折(2)老年患者头下骨折 (3)青少年 移位骨折(4)股骨头坏死、畸形愈合、创伤性关节炎 , 治疗方法 (1)克式针固定 (2)加压螺纹钉固定(3)角钢板 固 定(4)DHS固定(5) 人工关节置换 五 术后处理 空心钉(cannulated screw)内固定操作过程 空心钉固定示意图 空心钉(cannulated screw)内固定 髋关节置换 (replacement of the artificial joint) 第三节 股骨转子骨折 (intertrochanteric hip fracture ) 一 解剖概要 ,大转子 ,小转子 ,骨小梁的内部支架系 ,Word 三角 随着年龄的增长，女性发病率高于男性 二 分类 1 按骨折部位分类 , 转子间骨折(intertrochanteric fracture) , 经转子骨折(peritrochanteric fracture) , 转子下骨折(subtrochanteric fracture) 2 按分类——五型 , 第一型 单纯转子间骨折，无移位 , 第二型 移位、小转子骨折、股骨矩完整 , 第三型 移位、小转子骨折、累及股骨矩常伴 转子后部骨折 , 第四型 累及大小转子骨折、可伴股骨颈大转子冠状面骨折 , 第五型反转子骨折，可累及小转子及股骨矩骨折 ,,分型 转子间骨折(intertrochanteric fracture) 转子下骨折(subtrochanteric fracture) 反转子间骨折 (reverse obliquity intertrochanteric fracture) ,,,度角钢板固定示意图 ,,,固定示意图 DHS固定外加一枚抗旋螺钉 DHS固定外加块大转子稳定钢板 股骨转子间骨折DHS内固定 DHS固定失败 第四节 股骨干骨折 (fracture of the femoral shaft) 一 解剖概要 二 病因及分类 1 上段骨折 2 中断骨折 3 下段骨折 三 临床表现及诊断 四 治疗 , 非手术治疗(1)稳定型(2)皮肤条件不允许(3) 身体状况不允许 方法:牵引、石膏 ,手术治疗(1)非手术治疗失败(2)多处骨折(3) 合并神经血管损伤(4)老年不宜卧床 (5)不愈合 或畸形愈合(6)开放骨折污染较轻或无污染 方法:切开复位钢板、螺钉、髓内定钉固定 上段骨折移位方式 中段骨折移位方式 下段骨折移位方式 股骨下段骨折或髁上骨折，远端向后倾倒易损伤帼血管和神经 儿童垂直悬吊牵引 股骨髁上牵引 股骨干骨折外固定架固定示意图 股骨干骨折外固定架固定 加压钢板(LCDCP)固定 带锁髓内钉固定 (interlocking intramedullary nailing) 加压钢板和髓内钉固定的生物力学区别 第五节 远端股骨骨折 (fracture of the distal femur) 股骨髁上骨折 (supercondylar fracture of the femur) 股骨单髁骨折 (unicondylar fracture of the femur) 股骨髁间(双髁)骨折 (bicondylar fracture of the femur) 单髁骨折螺钉或钢板固定 髁上骨折或稳定的髁间骨折的角钢板固定 髁上骨折或稳定的髁间骨折的,,,固定 粉碎性髁间骨折髁支持钢板固定 第六节 髌骨骨折 (fracture of the patella) 一 解剖概要 二 病因与分类 三 临床表现及诊断 四 治疗 1 保守治疗(1)石膏固定(2)髌骨抓固定 2 手术治疗(1)张力带内固定(2)加压螺钉固定(3)环扎 髌骨的力学作用 张力带固定手术操作示意图 克氏针钢丝张力带 螺钉钢丝张力带 螺钉克氏针钢丝张力带 钢丝环扎术 髌骨切除术 第七节 胫骨髁间嵴骨折及交叉韧带损伤 (fracture of the tibial eminence and cruciate ligament injury) 解剖概要 ,前交叉韧带(ACL) ,后交叉韧带(PCL) ,内侧副韧带(MCL) ,外侧副韧带(LCL) ,髁间嵴 交叉韧带损伤示意图 髁间嵴骨折,线片 Segond常伴前交叉韧带损伤 (anterior cruciate ligament injury) 后交叉韧带损伤(posterior cruciate ligament injury) 髁间嵴骨折伴后交叉韧带损伤 交叉韧带重建术 第八节 胫骨平台骨折 (fracture of the tibial plateau) 临床上表现出明显的皮下淤血 一 解剖 二 病因及分类-Schatzker六型分类 , 第一型 外髁单纯劈裂 , 第二型 外髁劈裂压缩 , 第三型 外髁单纯压缩 , 第四型 内髁骨折 , 第五型 双髁骨折 , 第六型 涉及干骺端和骨干骨折 三治疗 , 保守治疗 , 手术治疗 Prof.Schatzker是一个和蔼可亲的老人 Prof.Schatzker和Prof.Hass在一起 Prof.Schatzker,70岁,多伦多大学骨科外科部名誉教授 •主要任职 ,,,,,,,,,，骨科创伤协会会长 ,,,,,,,,,， ,,,,年,月大连创伤骨科会议作者和Prof.Schatzker合影留念 Schatzker五型分类及固定法 ，型:单纯楔行 或劈裂骨折 (pure wedge or split fracture of the lateral plateau) •，，型:外侧平台的劈裂,压缩骨折 (split-depression fracture of the lateral plateau) •，，，型:外侧平台的单纯压缩骨折 (pure depression fracture of the lateral plateau) •，,型:内侧平台骨折 (fracture of the medial tibial plateau) •,型:内外侧平台同时骨折 (bicondylar fracture that involves a split of lateral and medial tibial plateau) •,，型:涉及关节面的骺部骨折且将胫骨髁与干分离 (diaphyseal-metaphyseal dislocation) I型平台骨折螺钉固定示意图(1) I型平台骨折钢板固定示意图(2) II型平台骨折钢板固定示意图 钢板固定X线片 III型平台骨折螺钉固定示意图 III型平台骨折X线片及MRI片 IV型平台骨折螺钉固定示意图 胫骨平台V和VI型骨折手术操作示意图 •在外固定架牵引下进行复位与固定 V和VI型平台骨折双解剖钢板固定示意图 V和VI型平台骨折双解剖钢板固定X线片(1) V和VI型平台骨折双解剖钢板固定X线片(2) 第八节 胫腓骨骨折 (fracture of the tibial and fibula) 一 解剖概要 ,位于皮下，中段胫骨嵴皮质约占1/2厚 ,截面呈三棱形，在中下1/3处移形为四边形，是骨折的好发部位 ,小腿的肌筋膜与胫骨、腓骨及骨间膜构成四个筋膜室，易引起骨筋膜室综合征 ,中下1/3处骨折，不易愈合 ,腓骨颈骨折可引起腓总神经损伤 胫骨干中段皮质及横截面示意图 腓骨颈骨折可引起腓总神经损伤(箭头所示) 二 病因与分类 , 直接暴力可引起胫腓骨同一平面的横 形、短斜形或粉碎骨折 , 间接暴力往往引起胫腓骨不同平面的 斜形或螺旋形骨折 三 胫腓骨骨干骨折可分为三种类型 ,胫腓骨双骨折 ,单纯胫骨干骨折 ,单纯腓骨干骨折 石膏托或管形石膏固定 四 治疗 ,小夹板或石膏固定 (,) 无移位的骨折 (,) 移位的稳定性骨折经复位或牵引后 管形石膏固定后 可早期扶拐下地 ,外固定架固定 ,开放性骨折 ,长段、粉碎严重的骨折 •跟骨牵引 长段骨折和开放性骨折 ,钢板固定 , 手法复位失败者 , 不稳定骨折 , 尤其是两端的骨折 ,髓内钉固定 尤其适用于多段骨折和中下,,,的骨折 带锁髓内钉固定模式图及,线片(1) 带锁髓内钉固定模式图及,线片(2) ,截肢(amputation)—无法修复的严重的毁灭性开放性骨折 第十一节 踝关节骨折及韧带损伤(ankle fracture and ligament injury) 解剖概要 一、骨性解剖(bony anatomy) ,胫骨远端(Pilon) ,穹顶(plafond or ceiling) ,内踝(medial malleolus):前丘(anterior olliculus) 和后丘(posterior colliculus) ,外踝(lateral malleolus) ,距骨(talus) ,踝穴(ankle mortise) 二、韧带 ,内侧副韧带 (,)浅层三角韧带 :胫距、胫舟和胫跟韧带 (,)深层三角韧带:前胫距韧带和后胫距韧带 ,外侧副韧带 (,)距腓前韧带 (,)距腓后韧带 (,)跟腓韧带。 , 下胫腓联合韧带 (,)前下胫腓韧带 (,)后下胫腓韧带 (,)骨间韧带(骨间膜) (,)下胫腓横韧带。 ,踝关节内侧的重要结构 (,)胫前肌腱 (,)胫后肌腱 (,)趾长屈肌腱 (,)胫后动脉 (,)胫后神经 (,)拇长屈肌腱 ,踝关节的轴线及平面 (,)胫距关节面轻度外倾,,,,度，平均,度 (,)实际轴(actual axis) (,)经验轴(empirical axis) (,)距骨小腿角(talocrual angle) 三、分型——Lauge-Hansen , 旋后内收型 , 旋后外旋型 , 旋前外旋型 , 旋前外展型 1、旋后内收型 (Supinatipon-Addution) 2、旋后外旋型(Supinatipon-External rotation) 3、旋前外旋型(Pronation-External rotation)损伤 4、旋前外展型 (Pronation-Abduction)损伤 四、临床表现和诊断 , 外伤病史 , 局部表现 , X线片表现 踝关节骨折后的外形表现(1) 踝关节骨折后的外形表现(2) 五、治疗 1 保守治疗 (1)弹力绷带固定法 (2)胶布固定法 2 手术治疗 踝关节韧带损伤弹力绷带固定法 踝关节韧带损伤弹力胶布固定法 内踝骨折张力带和螺钉固定法 外踝骨折张力带和螺钉固定法 下胫腓联合固定法 后踝骨折固定法 踝关节骨折外固定架固定 各型踝关节骨折手术治疗X线片 旋后内收型 旋后外旋型(1) 旋后外旋型(2) 旋前外旋型 旋前外展型 跟骨骨折 (fracture of the calcaneus) 一 解剖概要 1、足骨中最大的不规则骨，以松质骨为主 2、距下关节(跟距关节subtalar joint) 3、跟骨结节间角,,度(Bohler’s angle 4、结节交叉角,,,,,,,度(Gissane角) 二 致伤原因 , 车祸 , 高处坠落伤 , 爆炸伤 三 分类 (一)关节外骨折extraarticular ,、前端骨折 ,、结节骨折 ,、栽距突骨折 ,、结节“鸟嘴状”骨折 (二)关节内骨折intraarticular ,、垂直压缩骨折 ,、单纯剪切暴力骨折 ,、剪切和挤压暴力骨折 ,、粉碎骨折 (三)Sanders CT分类法 三 临床表现与诊断 四 治疗原则: (,)恢复距下关节的对应关系 (,)恢复跟骨结节间角 (,)维持正常的足弓高度和负重关系 (一)保守治疗 ,关节外骨折移位不明显 ,无移位的关节内骨折 (二)手术治疗 ,无移位的关节内骨折根据病人的年龄、职业与要求 ,关节外骨折移位明显 ,涉及距下关节的明显移位的骨折 (,)克氏针撬拨复位固定 (,)切开复位内固定(,,，,) 手术入路:Regazzone和 Benirschke提倡的外侧“L”形入路 跟骨骨折手术步骤示意图 切开复位重建钢板内固定 距骨骨折 距骨骨折内固定示意图 距骨骨折内固定,线片 脊柱及骨盆骨折 (The Fracture of Spinai Colume and Palvis) 大纲要求 (一)目的 1、熟悉胸腰椎骨折的分类、临床表现、急救处理及治疗原则 2、了解颈椎骨折的治疗原则 3、熟悉骨盆骨折的分类、并发症和处理原则 (二)讲授内容 1、腰椎骨折的分类、临床表现及治疗原则 2、脊柱骨折脱位合并脊髓神经损伤的诊断、截瘫及其并发症的预防原则 3、骨盆骨折的原因、分类、并发症、临床表现和处理原则 (三)自学了解 颈椎骨折的分类、临床表现、急救处理及治疗原则 脊柱骨折 (fracture of the spine) ,约占全身骨折的5~6% ,最常见于颅颈、颈胸和胸腰段 ,常并发脊髓和马尾神经损害 ,致残率较高 解剖概要 , 脊柱由33块椎骨(vertebra)组成:颈椎(cervical)7块，胸椎(thoracic)12块，腰椎(lumbar)5 块，骶椎(sacrum)5块，尾椎(coccyx)4块。成年后5块骶椎及4块尾椎各合为1块，共26块 , 脊柱在侧位片上有4个生理弯曲 • 椎骨由前方的椎体和后方的椎体附件(appendix)组成，椎体附件由椎弓根、椎板、横突、 关节突及棘突组成 • 相临椎体间由前纵韧带、椎间盘、后纵韧带、黄韧带、棘间韧带和棘上韧带连接 •椎间盘(intervertebral disc)为最重要的结构 •脊柱的三柱(column)理论——前柱、中柱和后柱 •脊柱的稳定取决于中柱的完整 正常的颈椎屈度 环椎骨折 (fracture of the Atlas) , 环椎 , 前结节 , 后结节 , 侧块 环椎爆裂骨折(Jefferson骨折) 枢椎骨折 (fracture of the Axis) , 枢椎 , 齿状突(odontoid) , 椎体 齿状突骨折:I型II型III型 枢椎椎体骨折 绞刑架骨折,(Hangman’s fracture) 其它椎骨骨折 颈椎骨折常见受伤机制:过屈型和过伸型 治疗 •牵引—枕颌带及颅骨牵引 •头颈胸石膏固定(Minerva cast) •四柱架固定 •(Four_post collar) •头环背心固定 •(Halo_vest) •头环背心固定 •(Halo_vest) •手术(前路):椎体切除、取髂骨植骨、钢板内固定 •手术(后路):颈枕CD、CCD、APOFIX及侧块钢板固定 胸腰椎骨折及其治疗 •单纯压缩骨折 •稳定性爆裂骨折 •不稳定性爆裂骨折 •Chance骨折 •屈曲牵拉损伤 •骨折脱位 胸腰椎骨折及其治疗 •T11T12L1锥体压缩骨折CT重建 , 椎体压缩骨折 ,稳定性爆裂骨折 ,不稳定性爆裂骨折 急救搬运 (,)不正确的搬运方法 急救搬运 (,)正确的搬运方法:滚动法和平托法 急救搬运 (,)运送 ,压缩1/5~1/3: 双桌法和双踝悬吊牵引 复位后石膏固定或佩带支俱 佩带支具卧床 ,压缩>1/3:后路切开复位，椎弓钉系统内固定 ,爆裂骨折:病变椎体切除，取髂骨植骨，前路钢板内固定 ,,,椎体爆裂骨折，前路手术 C6棘突骨折 附件骨折: 横突骨折、棘突骨折、椎板骨折等 脊髓损伤 ,脊髓震荡 ,脊髓挫伤 ,脊髓受压 ,脊髓断裂 ,马尾神经损伤 脊髓损伤 马尾神经损伤 脊髓半切综合征(Brown-Sequard征) 损伤平面以下同侧肢体的运动和深感觉消失,对侧肢体的痛温觉消失 脊髓损伤并发症 一、三大并发症 , 呼吸衰竭、呼吸道感染和坠积性肺炎 , 泌尿系感染 , 褥疮 二、其它并发症 , 肌肉萎缩 , 关节僵直 , 骨质疏松 , 体温失调 , 电解质紊乱 三 治疗原则 1 可靠的固定 2 减轻脊髓水肿和继发性损害 (1)类固醇激素 (2)甘露醇 (3)甲基强的松龙 3 手术治疗 (1)恢复脊柱的稳定性 (2)恢复脊髓功能 骨盆骨折 (the fracture of the pelvis) 概念 • 骨盆是由骶骨和两块无名骨组成的环状结构。无名骨是由髂骨、坐骨和耻骨三个骨化中心 融合而成，无名骨在后侧由两侧骶髂关节与骶骨相连，在前面相互连接形成耻骨联合。 •骶股弓,站立位时的力的传导途径 •骶坐弓,坐位时力的传导途径 二 骨盆环的稳定性 1 骨性稳定结构 2 韧带:骶髂韧带、骶髂骨间韧带、骶嵴韧带和骶结节韧带。其中骶髂韧带是最重要的稳定 成分。 三 骨盆环稳定性的损伤 ,稳定性损伤:能够抵抗正常生理性外力而没有异常变形 ,不稳定性损伤:(1)横向不稳(2)垂直不稳(3)旋转不稳 骨盆环损伤的病理机制 一 前后力量模式(,,,模式) 1 半骨盆外旋 2 骶髂复合体前部损伤，无垂直不稳 二 侧方压力模式(,,模式) 1 骶髂前方压缩骨折 2 半骨盆内旋，骶髂复合体损伤 三 外旋外展力量模式(,,混合模式) 1 多见车祸-外展外旋牵拉股骨干和髋关节，半骨盆受外旋外展力 2 骶髂支持韧带完全损伤 四 剪切力模式(,,模式) 1 骶嵴韧带和骶结节韧带损伤 2 垂直不稳定 骨盆环骨折的分型 一 Letournel and Judet 分型(按骨折部位分A-I型) 二 Young and Burgess 分型(按损伤机制分型) 三 改良Tile分型(AO分型) 治疗 一 骨盆环不涉及关节的手术治疗 1 髂棘撕脱骨折 2 髂骨翼骨折 二 耻骨联合ORIF 1 入路 三 骶髂关节ORIF 1 入路 2 固定 四 外固定架固定技术 1 方法 2 适应症 五 骨盆兜悬吊固定 运动系统慢性损伤 第一节 概 论 ,运动系统慢性损伤包括骨、关节、肌肉、肌腱、韧带、筋膜、滑膜以及相应的血管神经等的 损伤 ,长期、反复、持续的应力作用于某一局部组织的结果 ,组织可通过增生、肥大、硬化来代偿 ,超越代偿能力即引起损伤，累积、迁延形成慢性损伤 ,退变可降低组织的适应能力 一 分类 ， 软组织的慢性损伤 ， 骨的慢性损伤 ， 软骨的慢性损伤 ， 周围神经卡压 二 临床特点 ， 无明显外伤史的某一部位的慢性疼痛 ， 特定部位有压痛点，常伴有某种特殊的体征 ， 局部炎症不明显 ， 近期有与疼痛部位相关的过度活动史 ， 部分病人与职业和工种有关 三 治疗原则 ， 限制致伤因素、纠正不良姿势、增强肌力、维持关节的不负重活动和定时改变姿势分散应 力是治疗的关键 ，理疗、按摩可促进局部血运、减少粘连 ，非甾体类消炎阵痛药物的应用 ，局部肾上腺皮质激素封闭治疗 ，手术治疗 慢 性 软 组 织 损 伤 腰肌劳损 一 概念和原因 ,腰部肌肉及其附着点筋膜或骨膜的慢性损伤性炎症 , (,)劳动量过大超出了腰肌的承受能力 (,)劳动量不大但腰肌比较薄弱 (,)长期持续性腰肌处于某种不变的紧张状态 二临床表现 ,无明显诱因的慢性腰痛 ,有或无固定压痛点，深压疼痛，按摩或轻叩有舒适感 ,骶棘肌痉挛征 ,,线片显示腰椎前突消失和侧弯畸形 三治疗 ,自我保健,适当休息，改变姿势，功能锻炼 ,理疗 ,痛点封闭 ,药物对症 棘上棘间韧带劳损 一解剖 ,棘上韧带 ,棘间韧带 ,项韧带 二作用 限制腰椎 过度弯曲 三 病因及病理 1 长期低头弯腰工作，不注意定时改变姿势 2 棘上棘间韧带撕裂、出血及渗出或慢性瘢痕形成 3 这种损伤性炎症刺激腰神经后枝发生疼痛 四 临床表现 1 无明显外伤史 2 弯腰时疼痛加重 3 局部有压痛，相对比较表浅 4 多见于T1~T2及L5~S1部位 五 治疗 1 自身保健 2 理疗 3 封闭治疗 狭窄性腱鞘炎 •腱鞘-约束肌腱于“骨-纤维隧道内”，防止肌腱在收缩时像弓弦样弹起或向两侧脱位 •长期的摩擦可使其发生无菌性炎症，形成腱鞘炎 •腱鞘增厚使“隧道”狭窄卡压肌腱，称狭窄性腱鞘炎 •可发生于很多有腱鞘包绕的肌腱部位 屈肌腱的“骨,纤维隧道示意图 一、手和腕部狭窄性腱鞘炎 1 指屈肌腱狭窄性腱鞘炎—弹响指或扳机指 2 拇长屈肌腱腱鞘炎—弹响拇 二、腕部狭窄性腱鞘炎 主要指拇短伸肌和拇长展肌腱鞘炎—桡骨茎突狭窄性腱鞘炎，又称de Quervain病 •弹响指发生机制 •弹响拇发生机制 •桡骨茎突狭窄性腱鞘炎握拳尺偏试验(Finkelstein)试验阳性 治疗 ,鞘内封闭 ,腱鞘切开术 ,腱鞘切除术 肱骨外上髁炎 ，前臂伸肌起点的慢性损伤性炎症 ，又名“网球肘” ，肌肉反复牵拉其起点的结果 •疼痛位置因人不尽相同 •伸肌腱牵拉试验(Mills征)阳性: •伸肘、握拳、屈腕 旋前前臂时疼痛 治疗 ， 制动 ， 封闭 ， 手术 肩关节周围炎 ，是肩周肌肉、肌腱、滑囊及关节囊的慢性损伤性炎症 ，简称“凝肩”“冻结肩”，因好发于,,岁左右，又称“五十肩” ，以肩关节活动时疼痛、功能受限为其临床特点 病因 ， 肩部因素(,)退性性变(,)活动过度、姿势不良导致慢性损伤(,)肩部固定过久致 肩周组织萎缩粘连(,)急性外伤治疗不当出血粘连 ， 肩外因素(,)颈椎病(,)心脏病(,)胆囊炎等因疼痛拒动而致无菌性炎症 临床表现 ,女性多于男性，左侧多于右侧，中老年多见 ,疼痛以外展时为主，夜间明显 ,三角肌及二头肌长头压痛明显 ,,线片多为阴性表现，少数有骨质疏松和钙化 治疗 , 有自愈性，但需功能锻炼 , 理疗、推拿按摩 , 痛点封闭或关节腔内注射 , 非甾体抗炎药应用 , 中药活血化淤 骨的慢性损伤 一、疲劳骨折 ,多见于第二趾骨(行军足) ,是长期、反复的慢性应力集中的结果 ,骨质疏松和慢性疾病更易发生 ,损伤部位逐渐加重的疼痛为主要症状 ,局部压痛但无反常活动 ,,线片显示骨折线，周围可有骨痂形成 ,治疗以制动和固定为主，骨折端硬化时可手术治疗 二、月骨无菌性坏死 ,又称Kienbock病20,30岁年轻人多见 ,月骨位于近排腕骨中心，长期震荡、撞击损伤其血运，导致坏死 月骨坏死的影象学分型 临床表现 , 症状:腕部的慢性疼痛 , 体征:鼻烟窝压痛，第三掌骨头扣击痛 , X线片 治 疗 , 石膏固定 , 手术 软骨的慢性损伤 一、髌骨软骨软化症 ， 解剖及生理概念 ， 病因 ， 临床表现 ， (1)疼痛(2)压痛(3)研髌试验阳(4)股四头肌抗阻力试验阳性(5)浮髌试验可阳性 ， 治疗 , 适当活动 , 理疗 , 关节内注射透明质酸钠 , 封闭慎用活禁用 , 手术效果差 二、胫骨结节骨骺炎 1 又称Osgood-Schlatter病 ,病因 ,临床表现 ,治疗 周围神经卡压综合征 正中神经、尺神经、饶神经手部感觉分布示意图 腕管综合征 一、概念:是指正中神经在腕管内受压而表现出的一组症状和体征 正中神经的解剖 腕管的概念和正中神经的关系 1 腕管结构 2 腕管内9大结构 拇长屈肌腱、2~4指深浅屈肌腱和正中神经 神经支配 正中神经出腕管后支配除拇内收肌以外的大鱼际肌、第1和2蚓状肌，桡侧3个半手掌的皮肤 感觉 ,腕横韧带增厚压迫正中神经 过度屈腕时压力增加100倍 二、病因 , 外部压迫 , 内部压迫 , 管腔容积变小 , 管腔压力增加 三、临床表现 , 中年女性多见，双侧发病率30% , 正中神经支配区(手掌桡侧三个半)感 觉麻木或疼痛，有上臂牵涉痛 , 大鱼际肌萎缩，拇指对掌无力，握力差 , 腕部Tinel征阳性 ,屈腕试验(Phalen征)阳性 四、治疗 , 腕关节中立位制动，降低腕管压力 , 非肿瘤及感染性者，腕管内封闭治疗 , 占位病变引起者，手术切除 ,腕管狭窄者，腕横韧带切开减压 肘管综合征 尺神经的解剖 肘管解剖 病因 肘外翻畸形 , 尺神经半脱位 , 肱骨外上髁骨折 , 骨化性肌炎 , 肘管占位 临床表现 , 感觉异常 , 肌力异常 , 体征:骨间肌萎缩，爪形手畸形 , 肌电图 尺神经损伤后的第一骨间肌萎缩(1) 尺神经损伤后的第一骨间肌萎缩(2) 治疗 , 尺神经松解 , 尺神经前置术,最基本的治疗方法 , 肘管扩大术 颈肩痛和腰腿痛 第一节 颈肩痛 一、解剖概要 (一)颈椎的特点 1 寰椎、枢椎、横突孔、椎动脉 2 钩椎关节 颈椎 环椎、枢椎和其它椎骨 (二)颈椎间的连接 , 椎体间的五个关节 , 后纵韧带 , 项韧带 前纵韧带、后纵韧带、黄韧带 钩椎关节及其比邻关系 (三)脊柱的功能及运动单元 颈椎病 颈椎间盘退变后压迫周围脊髓、神经根、椎动脉等所引起的一组临床症状和体征 一、病因(,)椎间盘退变(,)损伤,急性和慢性(,)先天性颈椎管狭窄 二、临床表现及其分型 颈椎间盘退变 颈椎间盘退变 ,神经根型颈椎病(,,,,,,) 颈椎间盘突出后压迫神经根 钩椎关节增生引起C6椎间孔明显狭窄 臂丛神经牵拉试验(Eaton试验)阳性 压头试验(Spueling)阳性 压头试验(Spueling)引起患肢放射性麻木 ,脊髓型颈椎病 (,,,,,,) ,交感性颈椎病 ,椎动脉型颈椎病 5 颈椎间盘突出症 6其它型颈椎病 (,)食管型颈椎病 (,)颈型颈椎病 三、治疗 ,非手术治疗 (,)枕颌带牵引 (,)颈托或围领 (,)按摩、理疗 (,)药物治疗 (,)椎管内封闭治疗 ,手术 (,)后路减压手术 (,)前路椎间盘 摘除、融合固定术 7 后纵韧带骨化,线片 后纵韧带骨化,线片,,， 第二节 腰腿痛 腰椎 正常腰椎正侧位片 一、概要 椎间盘 •椎间盘和神经根在CT上的表现(箭头为神经根) •椎间盘和神经根在CT上的表现 •(箭头为马尾神经及硬膜囊) 椎间盘突出时腰椎的正侧位片 •椎间盘突出后压迫硬膜囊，神经根不显影 •关节突增生内聚引起侧隐窝狭窄，神经根及硬膜囊受压(椎管呈三叶草形) •椎间盘的负荷 ,如站立位,,,,，则坐位,,,,，站立前屈,,,,，坐位前屈,,,, ,弯腰负重时，承受负荷增加 •马尾神经 二、病因 ,创伤 ,炎症 ,肿瘤 ,先天性疾病 三、临床表现 ,疼痛:局部疼痛、牵涉痛、放射痛 (,)腰痛 (,)腿痛 ,压痛 ,麻木 ,特有体征 腰椎间盘突出症 •是指椎间盘变性，纤维环破裂，髓核突出刺激或压迫神经根、马尾神经所表现的一组临床症状 和体征 一、病因 ,退变 ,外伤 二、分型 ,膨隆型 ,突出型 ,脱出型 ,游离型 ,经骨突出型 •膨隆型 •突出型 •脱出型 •经骨突出型 •椎间盘向前方突出(箭头所示) 三、临床表现 (一)症状 ,腰痛 ,腿痛 ,马尾神经症状 (二)体征 ,腰部活动受限 ,腰椎侧突 ,压痛和骶棘肌痉挛 ,直腿抬高试验和加强试验阳性、跟臀试验阳性 ,神经系统表现 (,)感觉异常 (,)肌力下降 (,)腱反射异常 必须记住:,,,,椎间盘突出压迫,,神经根，引起足背麻木及拇指背伸力减弱;,,,, ,椎间盘突出压迫,,神经根引起足底麻木、趾屈肌力减弱和跟腱反射减弱 (三)特殊检查 ,,线片 ,,, ,,,, ,,超 ,,,， ,电生理检查 ,线片典型表现 (一) •正位片X线片显示L3-4椎间隙明显狭窄，软骨终板硬化，有鸟咀样骨赘形成 ,线片典型表现 (二) •侧位片显示腰椎屈度变直， L3-4椎间隙明显狭窄，软骨终板硬化，有鸟咀样骨赘形成 X线片显示: 1 腰椎屈度变直 2 L5~S1椎间隙狭窄 •椎管造影显示L4-5后缘充盈缺损 椎管造影显示L5神经根受压，显示不清 CTM显示L5~S1右侧椎间盘脱出，S1神经根不显影，左侧显影明显 (四)诊断 (五)治疗 ,非手术治疗 (,)卧床休息 (,)理疗 (,)药物治疗 (,)椎管内封闭 (,)牵引 ,髓核溶解术 ,经皮髓核切吸术 ,手术摘除 骨与关节化脓性感染 大纲要求 (一)目的 ， 掌握骨与关节急性化脓性感染的发病机理、早期 诊断及治疗原则 ， 熟悉慢性化脓性骨髓炎的成因、诊断及治疗原则 (二)讲授内容 ， 急性化脓性骨髓炎发病机理、临床表现、早期诊断及治疗原则 ， 慢性化脓性骨髓炎的成因、诊断及治疗原则、手 术方法的选择 ， 化脓性关节炎的诊断及治疗原则 第一节 化脓性骨髓炎 化脓性骨髓炎包括 ， 血源性骨髓炎 ， 创伤性骨髓炎 ， 外来性骨髓炎 一、急性血源性骨髓炎 (一)病因:细菌 (二)好发部位:长管骨的干骺端 (三)病理:早期骨质破坏和死骨形成，后期有骨的增生 (四)临床表现 ,全身表现,感染中毒症状 ,局部表现,疼痛、拒动 好发于长管骨的干骺端的原因 (,)毛细血管丰富 (,)血流缓慢 (,)细菌易于沉积 (五)临床检查 ,血象增高 ,血培养 ,分层穿刺—具有诊断意义 ,,线片检查 ,,,，检查,具有早期诊断价值 •,核素扫描 胫骨下段骨髓炎 (六)鉴别诊断 ,深部脓肿和蜂窝织炎 ,化脓性关节炎 (七)治疗 ,,全身治疗 全身支持治疗 全身抗生素治疗 ,,局部治疗 局部制动 局部病灶清除—手术 手术治疗包括 ,局部钻孔引流 ,开窗减压引流 ,病灶清除，对流冲洗术 第二节 化脓性关节炎 定义:是指关节的化脓性感染 病因:细菌(最常见为金黄色葡萄球菌) 病理: 1 浆液性渗出期 2 浆液纤维素性渗出期 3 脓性渗出期 临床表现: 1 全身中毒症状 2 局部急性炎症反应 临床检查: 1 化验 血象增高，关节液浑浊，镜检可见大量脓球，细菌培养可查出敏感菌 2 X线片表现 (1)软组织肿胀阴影 (2)骨性破坏 髋关节化脓性感染 膝关节化脓性感染 诊 断 1 症状 2 体征 3 关节穿刺和关节液细菌培养可确诊 治疗 1 全身治疗 (1)全身支持治疗 (2)全身应用抗菌素 2 局部治疗 (1)局部制动——牵引或石膏 (2)关节冲洗，注射抗菌素 (3)关节切开引流 (4)关节腔对流冲洗术 骨与关节结核 (bone and joint tuberculosis 大纲要求 (一)目的 1、掌握骨与关节结核的早期诊断和治疗原则 2、熟悉髋关节及脊柱结核的临床表现、治疗原则和手术指征 3、了解膝关节结核的临床表现和治疗原则 (二)讲授内容 1、骨与关节结核概论:病因、病理、临床表现、诊断和治疗原则 2、髋关节、脊柱结核及膝关节结核的临床表现、诊断和治疗原则 骨与关节结核的概念 •是指结核杆菌引起的骨与关节的感染性疾病 •好发于儿童和青少年，30岁以下占80% •原发病灶多为肺结核和消化道结核 •好发部位为脊柱，其次是膝关节、髋关节和肘关节 •原发病灶多为肺结核 一、病理 , 单纯骨结核 , 单纯滑膜结核 , 全关节结核 •临床病理发展示意图 二、临床表现 , 全身消耗症状 , 多为单发，少为多发性 , 一般为慢性疼痛 , 关节早期可有肿胀和积液及弹性固定，后期呈梭形肿胀 , 软组织可出现“寒性脓肿”和“窦道” , 可并发混合性感染 , 脊柱结核可发生肢体瘫痪 , 可发生病理性骨折 , 易遗留各种并发症(1)关节僵直(2)关节融合(3)儿童可发生肢体不等长 三、实验室检查 1 血象不高 2 血沉活动期快，静止期稳定 3 “寒性脓肿”结核杆菌培养阳性率70% 四、影像学检查 1 X线片一般不能做出早期诊断，起病2个月后方有意义 2 核素骨显像可早期显示病灶，但不能做出定性诊断 3 MRI具有早期诊断价值 四、治疗 (一)全身治疗 1 全身支持及对症治疗 2 全身抗痨治疗 (二)局部治疗 1 局部制动 2 局部注射 3 局部病灶清除—手术治疗 •结核的病灶刮除 一、脊柱结核 1 占全身结核的首位 2 椎体结核多见，附件结核罕见 3 发生率:腰椎>胸椎>颈椎>骶尾椎 二、病理 ,中心性椎体结核 ,边缘性椎体结核 三、寒性脓肿有椎旁脓肿和流注脓肿 四、临床表现 •X线片表现以骨质破坏和椎间隙狭窄 脊柱结核的,线片和病理切片表现 ,,,,,多发椎体结核,线片 ,,片扫描显示椎体破坏明显 脊柱结核引起的后突驼背畸形 五、手术治疗 ,病灶清除 ,病灶切除范围及 内固定模式图 ,病灶清除、畸形矫正、植骨及内固定 非化脓性关节炎 (一)类风湿性关节炎 , 多发性和对称性的关节的慢性非特异性炎症 , 特点是关节疼痛和肿胀反复发作导致关节破坏、强直和畸形 , 是全身结缔组织疾病的局部表现 , 其病因为自身免疫反应和感染 临床表现 ,、,,,,,岁女性多见 ,、发病缓慢，早期出现乏力、全身肌肉疼痛等症状 ,、局部症状为关节的隐痛和晨僵、活动受限 ,、以手足部等小关节发病多见 ,、部分病人有皮下类风湿结节 ,、免疫性抗原蛋白常增高 常见为手足小关节畸形表现(,) 常见为手足小关节畸形表现(,) 治疗 , 非甾体类消炎镇痛药 , 皮质激素 , 免疫抑制剂 , 手术治疗 (二)强直性脊柱炎 •晚期的周围韧带骨化 •外观 •骶髂关节早期发生病变 •以脊柱关节韧带骨化为主 •,线片表现 运动系统畸形 (先天性和姿势性畸形) 大纲要求 (一)熟悉先天性髋关节脱位的发病原因、病理变化、诊断、临床表现及治疗原则 (二)了解先天性斜颈的发病原因、诊断、临床表现及治疗 (三)熟悉拇外翻、脊柱侧突的发病原因、病理变化、诊断、临床表现及治疗原则 运动系统畸形 人体运动系统包括骨骼、肌肉、肌腱、外周神经和骨连接，按病因分为: , 神经源性 , 非神经源性 , 创伤性 第一节 先天性畸形 一、先天性肌性斜颈 (一)病因 1 产伤 2 宫内感染 (二)临床表现 1 早期:胸锁乳突肌肿块，以后呈梭条状 2 中期:胸锁乳突肌萎缩、变硬、变短，头偏向患侧，下颌转向健侧 3 后期:眼睛、脸庞、嘴巴偏斜，与地平面平行 先天性肌性斜颈 的外观表现 (三)治疗 1 1岁以内，采用手法矫正—按摩、热敷、板正 2 1岁以上患儿，采用胸锁乳突肌切断术 二、先天性髋关节脱位 女多于男，约为6:1 左侧比右侧，约为2:1 (一)病因 1 遗传 2 雌激素影响 3 髋臼发育不良 4 宫内胎位异常 (二)病理 1 站立前期 2 脱位期 会阴部增宽，患侧皮肤邹褶增多，患肢活动减少，肢体短缩 (三)临床表现和诊断 1 站立前期 A 髋关节屈曲外展试验阳性 B Allis征阳性 C Ortolani及Barlow(“弹出”及“弹进”)试验阳性 髋臼角(髋臼指数)增大 ,患侧股内收肌紧张和挛缩 ,,线片检查 Shenton线不连续 2 脱位期 行走时间晚 跛性,呈鸭步状态 双侧脱位时,骨盆前倾，臀部后突，腰部前突 Trendelenburg征阳性 (四)治疗 , ,岁之内，使用支具或吊带 •术前髋人子石膏固定牵引 , ,,,岁手法复位后石膏固定 , ,岁以上，一般采用手术治疗 (,)Salter骨盆截骨术 (,)骨盆内移截骨术 第二节 姿势性畸形 脊柱侧弯 脊柱在额状面上向两侧出现弧度，称为脊柱侧弯或脊柱侧凸。包括 , 先天性脊柱侧凸 , 原发性脊柱侧凸 , 骨源性脊柱侧凸 , 神经源性脊柱侧凸 , 肌源性脊柱侧凸 ,姿势性脊柱侧凸—可逆 ,结构性脊柱侧凸—不可逆 •剃刀背样畸形 •X线片测量侧弯角度 (1)Ferguson测量法 (2) Cobb测量法 •治疗 (,)支架治疗 (,)手术治疗 •姆外翻 姆外翻手术示意图 先天性手指缺损 先天性马蹄内翻足 骨肿瘤 (tumor of bone) 大纲要求 (一)目的 1、熟悉骨肿瘤的分类、良性与恶性骨肿瘤的鉴别诊断和治疗原则 2、了解骨软骨瘤、软骨瘤、骨巨细胞瘤及骨肉瘤的临床表现、X线诊断和治疗原则 (二)讲授内容 1、骨肿瘤概论:分类、良性与恶性骨肿瘤的鉴别诊断和治疗原则 2、良性骨组织肿瘤(骨软骨瘤、软骨瘤、骨巨细胞瘤)的临床表现、诊断和治疗原则 3、骨肉瘤的临床表现、诊断和治疗原则 骨肿瘤 一、概论 ,良性骨肿瘤,骨软骨瘤 ,中间性骨肿瘤,骨巨细胞瘤 ,恶性骨肿瘤,骨肉瘤 骨肿瘤的发病年龄及好发部位对肿瘤性质的判断具有重要意义 肿瘤的性质取决于病理 二、临床表现 ,疼痛和压痛 ,局部肿块和肿胀 ,功能障碍和压迫症状 ,病理性骨折 四、手术界限 ,囊内手术 ,边缘手术 ,广泛手术 ,根治手术 五、良性骨肿瘤的外科治疗 ， 刮除植骨术:使用于良性骨肿瘤和瘤样病变 ， 肿瘤切除:使用于外生性骨肿瘤 六、恶性骨肿瘤的外科治疗 ， 保肢治疗 ， 截肢治疗 ， 化疗 ， 放疗 ， 栓塞治疗 一、瘤样病变-骨囊肿 , 一、瘤样病变-滑膜软骨瘤病(膝关节) , 一、骨软骨瘤 , 属于错构瘤 , 随人体生长发育停止而停止 , 分为单发性和多发性两种，多发性又叫多发性家族性遗传性骨软骨瘤病 , 生长于长管骨的干骺端 , 与肢体生长方向相反 , 有宽蒂和窄蒂 股骨远端骨软骨瘤 胫骨近端骨软骨瘤(1) 胫骨近端骨软骨瘤(2) 胫骨近端骨软骨瘤恶变(3) ,治疗原则 , 无症状者无需治疗 , 有症状这者予以切除 二、骨巨细胞瘤 ， 是一种潜在的恶性或介于良恶性之间的溶骨性肿瘤 ， 20~40岁好发，女性多于男性 ， 好发部位为长管骨的骺端，以膝关节周围多见 ， 以单核基质细胞和多核巨细胞为主要结构，可分为三级 ， 主要症状为疼痛和肿胀，压之有乒乓球样感觉 ， X线片为膨胀性生长，有骨嵴形成的“隔”，呈肥皂泡样改变 桡骨远端和股骨远端骨巨细胞瘤 耻骨上枝骨巨细胞瘤 治疗 , I级—病灶刮除，植骨 , II级—瘤段切除，假体置换，化疗 , III级—根治 胫骨远端骨巨细胞瘤及其手术 三、骨肉瘤 , 好发于青少年的恶性骨肿瘤 , 好发部位为长管骨的干骺端 , 分为溶骨性和成骨性 , 主要症状为(1)局部疼痛(2)全身恶病质(3)临近关节活动受限(4)皮温增高静脉怒 张(5)可发生病理性骨折(6)早期即发生远处转移 , X线片可见Codman三角和“日光射线”现象 Codman三角和“日光射线”现象 股骨远端骨肉瘤(,) 股骨远端骨肉瘤(,) 股骨远端骨肉瘤(,) 胫骨近端骨肉瘤(,) 胫骨近端骨肉瘤(,) 6 治疗 , 保肢治疗: 化疗、栓塞加局部灌注、 瘤体的扩大切除或瘤段切除 , 截肢治疗 脊髓肿瘤