食源性疾病暴发事件流行病学调查表

3-1 食源性疾病暴发调查病例临床信息一览表 单位名称：  部门/机构/班级：  调查日期： 编号 姓 名 性别 年龄 进餐时间 发病时间 体温 ℃※ 恶心 呕 吐 腹痛部位 腹痛性质 腹泻物性状 里急后重 头痛 头晕 乏力 其他症状 样本名称 临床 检验 结果 备 注 次数 ※ 胃内容物 带血 上腹 下腹 脐周 绞痛 隐痛 阵发痛 次数 ※ 稀便 水样便 粘液便 脓血便                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                       注：此表在人数较多时使用，※填写具体数值，有症状在空格内打√或填写具体描述，无症状在空格内打×。 调查人员签名：    调查日期：  年  月  日 表3-2 食源性疾病暴发调查病例食品暴露信息一览表 单位名称：  部门/机构/班级：  调查日期： 编号 姓名 年龄 性别 进餐 时间 是否 发病 是否食用以下食品（进食打√，未进食打×） 食品1 食品2 食品3 食品4 食品5 食品6 食品7 食品8 食品9 …                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                     注：应与附表3-2一起使用，并根据3-2的结果按制定的病例定义判定发病情况，如疑似病例填1，可能病例填2，确诊病例填3，非病例填0 调查人员签名：    调查日期：  年  月  日 表3-3 聚餐引起的食源性疾病暴发个案调查表 20  年  月  日（星期  ）参加    宴的人员请回答以下问题 第一部分 基本信息 1.被调查对象类别（根据临床信息调查结果进行判定） 疑似病例□  可能病例□  确诊病例□  非病例□ 2.姓名：  3.性别：男性□ 女性□  4.出生日期：  年  月（年龄：  岁） 5.家庭住址： 6.电话： 第二部分 临床信息 7.2010年10月1日您参加过张某某婚宴后到同年同月4日（调查之日）是否出现腹泻、腹痛、恶心、呕吐、发热、头痛、头晕等任何不适症状？是□  否□（跳转至问题15） 8.发病时间：月日时（如不能确定几时，可注明上午、下午、上半夜、下半夜） 9.首发症状： 10.是否有以下症状（调查员对以下列出的疾病相关症状进行询问，并在“□”中划√，如果症状仍在持续，编码填写999） 腹泻 有□（ 次/天） 无□ 不确定□ 持续时间 □□□ 腹痛 有□（ 次/天） 无□ 不确定□ 持续时间 □□□ 恶心 有□（ 次/天） 无□ 不确定□ 持续时间 □□□ 呕吐 有□（ 次/天） 无□ 不确定□ 持续时间 □□□ 发热 有□（ 次/天） 无□ 不确定□ 持续时间 □□□ 头痛 有□（ 次/天） 无□ 不确定□ 持续时间 □□□ 其他症状（详细注明）：           11.是否就诊：否□  是□（门诊□ 急诊□  住院□，住院天数天） 12.是否采样：否□  是□，采样时间月日时 样本名称 检验指标 检验结果 13.医院诊断 医院用药 药物治疗效果 14.是否自行服药    否□  是□，药物名称： 第三部分 饮食暴露信息 15.根据婚宴的食谱，调查婚宴中所有食品品种及饮料的进食史，并在“□”中划“√” 宫保鸡丁 吃□（夹了筷子） 未吃□ 不记得□ 鱼香肉丝 吃□（夹了筷子） 未吃□ 不记得□ 酱肘子 吃□（夹了筷子） 未吃□ 不记得□ 油炸大虾 吃□（夹了筷子） 未吃□ 不记得□ 蒸甲鱼 吃□（夹了筷子） 未吃□ 不记得□ 清蒸海鱼 吃□（夹了筷子） 未吃□ 不记得□ 西芹炒百合 吃□（夹了筷子） 未吃□ 不记得□ 清炒四季豆 吃□（夹了筷子） 未吃□ 不记得□ 肉焖茄子 吃□（夹了筷子） 未吃□ 不记得□ 凉拌黄瓜 吃□（夹了筷子） 未吃□ 不记得□ 白切鸡 吃□（夹了筷子） 未吃□ 不记得□ 鲜榨果汁 喝□（喝了杯※） 未喝□ 不记得□ 桶装水 喝□（喝了杯※） 未喝□ 不记得□         ※应按统一的容器询问饮用数量，如一次性纸杯、500ml矿泉水瓶等 16.婚宴期间是否喝过生水：否□    是□，喝了 杯※ 被调查人签名： 调查人员签名： 调查日期：  年  月  日 表3-4 学校等集体单位发生的食源性疾病暴发个案调查表 第一部分 基本信息 1.被调查对象类别（根据临床信息调查结果进行判定） 疑似病例□  可能病例□  确诊病例□  非病例（同寝室□  同班级□  其他） 2.姓名：  3.性别：□男  □女  4.出生日期：  年  月（年龄：  岁） 5.职业：学生□  教师□  食堂工作人员□  教工□  其他 6.班级名称：年班 7.家庭住址：          联系电话： 8.监护人姓名（如有）： 监护人联系电话： 第二部分 临床发病及治疗信息 9.从病例定义中起始时间至调查之日您是否出现腹泻、腹痛、恶心、呕吐、发热、头痛、头晕等任何不适症状？是□  否□（跳转至问题15） 10.发病时间：月日时（如不能确定几时，可注明上午、下午、上半夜、下半夜） 11.首发症状： 12.是否有以下症状（调查员根据附表1访谈结果设计以下症状，对以下列出的疾病相关症状进行询问，并在“□”中划√，如果症状仍在持续，编码填写999） 腹泻 有□（ 次/天） 无□ 不确定□ 持续时间 □□□ 腹痛 有□（ 次/天） 无□ 不确定□ 持续时间 □□□ 恶心 有□（ 次/天） 无□ 不确定□ 持续时间 □□□ 呕吐 有□（ 次/天） 无□ 不确定□ 持续时间 □□□ 发热 有□（ 次/天） 无□ 不确定□ 持续时间 □□□ 头痛 有□（ 次/天） 无□ 不确定□ 持续时间 □□□ 其他症状（详细注明）：           13.是否就诊：否□  是□（门诊□ 急诊□  住院□，住院天数天） 14.是否采样：否□  是□，采样时间月日时 样本名称: 检验指标: 检验结果: 15.医院诊断： 医院用药： 药物治疗效果 16.是否自行服药    否□  是□，药物名称： 第三部分 饮食和饮水的暴露信息 17.填写病例发病前天（非病例与匹配病例的时间相同）所有餐次的进餐地点，并在“□”中划√，其他请注明具体名称： 实例：某学校学生发生腹泻暴发，学生在校内进餐地点包括：学校的三个学生食堂（学A、学B和学C）、一个教师食堂，以及校内超市（销售的凉面、凉粉等食物）。 时间 餐次 进餐具体地点或名称（在“□”中划“√”，其他详细注明） 发病前1天 月 日 早餐 学A□ 学B □ 学C□ 教师食堂□ 超市□ 其他 中餐 学A□ 学B □ 学C□ 教师食堂□ 超市□ 其他 晚餐 学A□ 学B □ 学C□ 教师食堂□ 超市□ 其他 其他 学A□ 学B □ 学C□ 教师食堂□ 超市□ 其他 发病前2天 月 日 早餐 学A□ 学B □ 学C□ 教师食堂□ 超市□ 其他 中餐 学A□ 学B □ 学C□ 教师食堂□ 超市□ 其他 晚餐 学A□ 学B □ 学C□ 教师食堂□ 超市□ 其他 其他 学A□ 学B □ 学C□ 教师食堂□ 超市□ 其他 发病前3天 月 日 早餐 学A□ 学B □ 学C□ 教师食堂□ 超市□ 其他 中餐 学A□ 学B □ 学C□ 教师食堂□ 超市□ 其他 晚餐 学A□ 学B □ 学C□ 教师食堂□ 超市□ 其他 其他 学A□ 学B □ 学C□ 教师食堂□ 超市□ 其他       （根据致病因子的潜伏期确定需要调查的饮食史时间范围，如需调查发病前更长时间的饮食史，可直接在该表末进行追加） 18.确定可疑餐次后，根据食谱，调查可疑餐次中所有食品品种及饮料的进食史，并在“□”中划“√”   吃□（夹了筷子） 未吃□ 不记得□   吃□（夹了筷子） 未吃□ 不记得□   吃□（夹了筷子） 未吃□ 不记得□   吃□（夹了筷子） 未吃□ 不记得□   吃□（夹了筷子） 未吃□ 不记得□   吃□（夹了筷子） 未吃□ 不记得□   吃□（夹了筷子） 未吃□ 不记得□   吃□（夹了筷子） 未吃□ 不记得□   吃□（夹了筷子） 未吃□ 不记得□   吃□（夹了筷子） 未吃□ 不记得□   吃□（夹了筷子） 未吃□ 不记得□   喝□（喝了杯※） 未喝□ 不记得□   喝□（喝了杯※） 未喝□ 不记得□         ※应按统一的容器询问饮用数量，如一次性纸杯、500ml矿泉水瓶等 19.可疑餐次进食期间是否喝过生水：否□    是□，喝了 杯※ 20.学生饮水类型包括：开水、生水、桶装水、瓶装水，填写爆发前（6月2日前）的饮水习惯： 喝开水：总是喝□  经常喝□  偶尔喝□  从不喝□  生  水：总是喝□  经常喝□  偶尔喝□  从不喝□  桶装水：总是喝□  经常喝□  偶尔喝□  从不喝□  瓶装水：总是喝□  经常喝□  偶尔喝□  从不喝□ 其  他： 第四部分 其他可疑暴露信息 21.是否住校：是□    否□ 如是，宿舍名称  同宿舍有 人 其中，有人发病，发病人的名字 被调查人签名： 调查人员签名： 调查日期：  年  月  日