男性不育体检表格

档案号： 会员号： 男  性  不  育 登 记 姓名:_________ 出生年月:_______年______月 填表日期:_______年______月_____日 主诊医生： （此表仅供男性顾客使用） 个人基本项目 首诊日期：______ 年__月__日                                    请在□打“√”                                                                                  （此表由男性顾客填写） 姓名： 年龄： 岁 婚姻： 已婚□ 未婚□ 民族： 出生日期： 年 月 日 籍贯： 职务： 血型： Rh 工作单位： 身份证号码： 通讯地址： 邮编： 电子邮箱： 电话 住宅电话： 办公室： 移动电话： 工 作 生 活 接触化学物品 是□ 否□ 接 触 放射线 是□ 否□ 高 温 作 业 是□ 否□ 工作压力 大□ 一般□ 小□ 脑力劳动 轻□ 中□ 重□ 体力劳动 轻□ 中□ 重□ 饮食习惯 偏咸□ 甜食□ 辛辣□ 普通□ 素食□ 荤食□ 吸烟史 年 每日 支 饮酒史 年 经常□ 偶尔□ 饮酒量 多□ 中□ 少□ 运动习惯 每日□ 经常□ 很少□ 运动种类： 既 往 病 史 高血压 有□ 无□ 生殖器炎症 有□ 无□ 性 传 播 疾 病 有□ 无□ 冠心病 有□ 无□ 附睾炎□ 睾丸炎□ 阴囊炎□ 淋 病 有□ 无□ 心肌梗塞 有□ 无□ 包皮炎□ 龟头炎□ 精囊炎□ 梅 毒 有□ 无□ 糖尿病 有□ 型 无□ 病原体感染 支原体□衣原体□ 软 下 疳 有□ 无□ 脑中风 有□ 无□ 滴虫□ 真菌□ 加德纳氏菌□ 尖 锐 湿 疣 有□ 无□ 肝 炎 有□ 型 无□ 泌尿系感染 有□ 无□ 生殖 器疱疹 有□ 无□ 脂肪肝 有□ 无□ 尿道炎□ 膀胱炎□ 肾炎□ 非淋菌性尿道炎 有□ 无□ 肾脏病 有□ 无□ 生殖器结核 有□ 无□ 性病性淋巴肉芽肿 有□ 无□ 胆囊炎 有□ 无□ 前列腺炎 慢 性□ 急 性□ 获得性免疫缺陷综合征 有□无□ 肺结核 有□ 无□ 前列腺增生/肥大 有□ 无□ 其 它： 甲状腺疾病 有□ 无□ 前 列 腺 结 石 有□ 无□   皮质醇增多症 有□ 无□ 前 列 腺 肿 瘤 有□ 无□   其它疾病： 手 术 外 伤 史 生殖器 外伤 有□ 无□ 生殖器手术 有□ 无□ 泌尿系手术 有□ 无□ 脊 髓 外 伤 有□ 无□ 脊 髓 手术 有□ 无□ 前列腺手术 有□ 无□ 节育术 有□ 无□ 术式： 疝修补手术 有□ 无□ 其 它： 家 族 病 史 遗 传 病 有□ 无□ 病名： 传 染 病 有□ 无□ 病名： 恶性肿瘤 有□ 无□ 病名： 不 育 症 有□ 无□ 两性畸形 有□ 无□ 其 它： 药 物 使 用 过敏史 近期使用药物史 有□ 无□ 名称： 药 物 过 敏 史 有□ 无□ 名称： 其 他： 婚育性 性 生 活 史 生 育 有□ 无□ 儿女健康状况 好□一般□差□ 再 婚 是□ 否 夫妻感情 好□ 一般□ 差□ 异性兴趣缺乏□ 遗 精 □ 射精延迟□ 逆行射精□ 心理障碍 有□ 无□ 性欲唤起困难□ 性 冷 淡□ 不 射 精□ 射精疼痛□ 性生活频率： 性伴侣： 性 欲 亢 进 □ 性欲倒错□ 阳 痿□ 早 泄□ 其 它： （以下由医生填写） 项 目 内 容 辅助 检查 既往主要疾病诊断时间、治疗经过及目前情况、疗效： 既往主要检查项目及结果： 实验室 检查 精 液： 前列腺液： 性 激 素： 免 疫 学： 血 糖： 内 分 泌： 微量元素： 染 色 体： 特殊 检查 精子穿透试验： 体外异种受精试验： 输精管造影： 睾丸间质细胞功能检查： 曲细精管功能测定： 睾丸活检： 热像图： 放射性同位素检查： CT： MRI： 克罗米芬刺激试验： 促性腺激素释放激素刺激试验： 人绒毛膜促性腺试验： 无创伤 物理 检查 超声检查： 多普勒超声： 阴囊温度测量计： 其它                       检 查 项 目 项 目 内 容 一般情况 身高 厘米 体重 公斤 复测血压（1） / 毫米汞柱 心率 次/分 血压 / 毫米汞柱 复测血压（2） / 毫米汞柱 内 科 检 查 心脏 心率   杂音： 心界   肺   腹部 肝胆 脾 肠鸣音 双肾 神经系统   医师意见： 医师签名： 外 科 检 查 皮肤 淋巴结 甲状腺 乳腺 脊柱 四肢 泌尿 肛门 前列腺 其他 医师意见： 医师签名： 男 科 检 查 阴茎 阴囊 睾丸 附睾 输精管 射精管 精囊 精索 前列腺 尿道球腺 尿道   医师意见： 医师签字：               检 查 报 告 单（复印件） 粘 贴 处     总 结 报 告 一、 二、 三、 四、 五、 六、 七、 八、 九、 十、 十一、 十二、 治疗： 营养指导： 运动起居： 建议下次诊疗时间： 年 月 日   随 访 记 录 日期：  年  月  日    时间： 日期：  年  月  日    时间： 日期：  年  月  日    时间： 日期：  年  月  日    时间： 日期：  年  月  日    时间： 随 访 记 录（续页） 日期：  年  月  日    时间： 日期：  年  月  日    时间： 日期：  年  月  日    时间： 日期：  年  月  日    时间： 日期：  年  月  日    时间：