电解质及酸碱平衡失调病人的护理

电解质及酸碱平衡失调病人的 第二章 水、电解质及酸碱平衡失调病人的护理 学习目标 1(了解体液的正常代谢。 2(掌握三种缺水、低钾血症与代谢性酸中毒病人的护理评估内容、常用护理诊断及合作性问和护理措施。 3(熟悉高钾血症与代谢性碱中毒病人的护理评估内容、常用护理诊断及合作性问题和护理措施。 4(掌握补液治疗技术的护理。 5(掌握体液平衡失调病人常用专业词汇和术语。 机体在神经-内分泌系统的调节作用下，始终维持着体液状态的相对平衡，这种内环境的平衡保证了人体新陈代谢等生命活动的正常进行。但是，损伤、感染、空腔器官梗阻等外科疾病以及麻醉、手术等特殊治疗常会干扰或破坏这种平衡，使体液的容量、分布、浓度或成分发生紊乱，引起代谢失调，严重时将危及生命。因此，在临床外科治疗与护理工作中，必须掌握防治体液平衡(fluid balance)失调的基本理论和基本方法。 第一节 体液的正常代谢 体液的主要成分是水和电解质，在人体代谢中起着重要作用，体液可分为细胞内液和细胞外液两部分。正常成年人男性体液占全身体重的60%(女55%)，细胞内液占40%(女35%)，细胞外液占20%。细胞外液中组织间液占15%、血浆占5%。细胞外液是人体的内环境，但各种因素可以破坏内环境的恒定，引起代谢失调。 一、水的平衡 水平衡，即水的摄入与排出之间的动态平衡(表2-1)，如果水摄入量少于排出量为负平衡，摄入量多于排出量则为正平衡。 表2-1 成人24小时水分出入量 每日摄入水量(ml) 每日排出水量(ml) 饮水 1000,1500 尿 1000,1500 食物水 700 粪 150 内生水 300 呼吸蒸发 350 (代谢水) 皮肤蒸发 500 总入量 2000,2500 总出量 2000,2500 其中尿和粪为显性失水，皮肤和呼吸蒸发的水为非显性失水。每天成人产生固体代谢物质约35,40g(600mmol)，而尿的溶解度是7%，因此排出每天的有毒固体代谢产物，至少需要尿量500ml，此时肾负担很重。正常成人每日尿量需要维持在1000,1500 ml。正常每天胃肠道分泌的消化液多数被吸收，仅有150ml+由粪便排出，消化液中有大量水、电解质和酸碱物质，如胃液呈酸性，含有H、-+Cl、K，丢失大量胃液则造成缺水、低氯及低钾性碱中毒;而肠液、胆汁、胰液+--呈碱性，含Na 、Cl、HCO等，大量丢失可导致缺水、低钠和酸中毒。 3 二、电解质及渗透压的调节 细胞外液主要阳离子是钠离子，它决定细胞外液的晶体渗透压，钠离子浓度决定和影响细胞外液的容量，钠离子还能维持神经-肌肉的兴奋性;细胞外液阴离子有氯离子和碳酸氢根离子。细胞内液主要阳离子是钾离子，能增加神经肌肉的兴奋性，维持细胞的正常代谢，但对心肌却有抑制作用;阴离子有蛋白质和磷 酸根等。血浆蛋白形成胶体渗透压，正常成年人的渗透压为290,310mmol/L。钠、钾离子共同维持细胞内外液的晶体渗透压。正常成人每日需要氯化钠5,9g,相当于生理盐水500,1000ml，钠离子代谢是多吃多排，少吃少排，不吃不排。成人每日需要钾2,3g，相当于10%氯化钾20,30ml，钾离子代谢是多吃多排，少吃少排，不吃也排，肾脏调节作用很小。镁离子、氯离子和碳酸氢根在代谢中也起一定的作用。肾是水和电解质代谢平衡调节的主要器官，主要通过抗利尿激素和醛固酮来调节，由此可见体液平衡的调节主要依赖神经和激素的调节作用。 三、酸碱平衡的维持 人体血液的pH值维持在7(35,7(45之间，是靠血液中的缓冲系统、肺的呼吸和肾的调节共同维持酸碱平衡的。血液中的缓冲系统对酸碱的调节是迅速而--短暂的，缓冲对最主要的是HCO/HCO，正常人血中HCO含量为24mmol/L，HCO323323为1(2mmol/L，二者之比维持在20:1;肺的调节，主要通过加速和减慢呼出CO，2++通过二氧化碳分压来调节;肾是调节酸碱平衡的重要器官，通过排H和NH，吸3+-a和HCO来调节。上述三种形式相互配合，共同发挥调节和代偿作用。此外，收N3+酸碱失衡时，H离子在细胞内外移动，也有利于维持酸碱平衡。 第二节 水、钠代谢失调病人的护理 水代谢失调主要有细胞外液缺水和水中毒，因为细胞外液主要阳离子是钠，所以水的变化必然引起钠离子浓度的改变。 一、缺水与缺钠病人的护理 缺水是细胞外液水、钠平衡紊乱引起。根据缺水和缺钠导致细胞外液渗透压的改变分为: 1(高渗性缺水(hypertonic dehydration) 亦称原发性缺水，病人以缺水为主，缺钠较少，由于丢失水多于钠，细胞外液呈高渗状态，细胞内液水分向细胞外液转移，导致细胞内液继发缺水，同时细胞外液渗透压升高，反射性引起抗利尿激素增多，肾小管加强吸收水，导致尿少和尿比重增高。 2(低渗性缺水(hypotonic dehydration) 亦称继发性缺水或慢性缺水，病人以缺钠为主，失钠比例多于失水，细胞外液呈低渗状态，水向细胞内转移，引起细胞水肿或使细胞内液量变化不大，而细胞外液缺水更重。早期抗利尿激素分泌减少，故尿量正常或稍多、比重低;晚期，血容量减少，抗利尿激素和醛固酮增多，尿量减少。 3(等渗性缺水(isotonic dehydration) 亦称急性缺水或混合性缺水，缺水和缺钠比例大致相等，早期主要丢失细胞外液，血容量减少。以后可向高渗或低渗性缺水演变，是外科临床最常见的缺水。 【护理评估】 (一)健康史 1，高渗性缺水 引起原因有:?水摄入不足，如高温环境下饮水不足、长期禁食、上消化道梗阻、昏迷等。?水分排出过多，如气管切开或应用渗透性利尿药、高热、呼吸增快，烧伤暴露疗法等。?器质性病变，如肾衰竭多尿期、糖尿病及尿崩症等。 2(低渗性缺水 引起原因有:?剧烈呕吐、腹泻、肠瘘或大面积烧伤等慢性丢失大量含钠液体，在液体补充过程中只给水和葡萄糖而未给钠盐。?应用排钠利尿剂，导致细胞外液丢失钠而造成低渗性缺水。 3，等渗性缺水 引起原因有:急性丢失体液，如急性腹膜炎、急性肠梗阻、大面积烧伤、早期和肠瘘等造成大量体液丢失。 (二)身体状况 缺水的身体状况见表2-2。 表2-2 缺水的身体状况 程度 高渗性缺水 低渗性缺水 等渗性缺水 轻度 失水占体重的2%,4%。血清钠在135mmol/L以下，失恶心、厌食、乏力、 仅有口渴、尿少 NaCI约0.5g/kg(体重)。轻少尿，口渴不明显， 度血容量不足，疲乏，头晕，失液量估计同高渗性 尿量正常或略增、比重低 脱水 中度 失水占体重的4%,6%。血清钠在130mmol/L以下，失口渴、尿少等缺水征， 严重口渴、口干、尿少、NaCI约0.5,0.75g/kg(体脉搏细速、肢端湿冷、 比重高、皮肤弹性减退，重)，除上述表现外，皮肤弹血压不稳定或下降。 精神萎靡 性减低，眼球凹陷，恶心、呕失液量估计同高渗性 吐，尿量减少，比重低，表情脱水 淡漠，血压下降 重度 失水占体重的6%以上。血清钠在120mmol/L以下，失休克。失液量估计同 除以上症状外，出现中NaCI约0.75,1(25g/kg(体高渗性脱水 枢神经功能障碍(躁动、重)，以上表现加重，少尿， 惊厥、昏迷，严重者血并有休克，或出现抽搐、昏迷 压下降，甚至休克 等 (三)辅助检查 主要检查尿和血(表2-3)。 表2-3 三种缺水的辅助检查 检查项目 高渗性缺水 低渗性缺水 等渗性缺水 尿 液 尿比重增高 尿比重常在1(010以下，尿比重增高 +- 尿Na 和Cl常明显减少 血 液 血清钠浓度大于血清钠浓度小于血清钠基本正常，红细胞 150mmol/L,红细135mmol/L(缺钠性低血计数、血红蛋白量、血细 胞计数、血红蛋白钠)，红细胞计数、血红胞比容均明显升高，血液 量、血细胞比容轻蛋白量、血细胞比容及血浓缩 度升高，血液浓缩 尿素氮均有增高 (四)心理-社会状况 病人由于缺水产生口渴，有强烈的饮水欲，造成烦躁不安;或因循环血量不足有焦虑或恐惧感。 (五)治疗要点 治疗原发疾病，去除病因;根据缺水的性质、程度补液。 1(高渗性缺水 补充5%葡萄糖溶液或低渗的0.45氯化钠溶液，补液量可根据表2-2缺水的程度来估计，如60kg体重的中度缺水病人，失水量约是60kg×5%=3kg(3000ml)。 2(低渗性缺水 补充5%葡萄糖盐水溶液或高渗氯化钠溶液，补钠量可根据下列公式来估计:需补充的钠量(mmol/L),〔正常血钠量(mmol/L),测得血钠量(mmol/L)〕×体重(?)×0.6(女性为0.5)。例如:男性病人，体重60 ?，测得血钠值132mmol/L。该病人的需补充的钠量,〔142,132〕×60×0.6+,360 mmol。1g氯化钠含有17 mmol的Na，氯化钠360 mmol约等于21g。第一天先补1/2量，即10(5g，加上日需要量4(5g，共计15g，用5%葡萄糖盐水溶液1500 ml即可基本完成。 3(等渗性缺水 补充平衡盐溶液或0.9氯化钠溶液，补液量可按缺水程度(轻、中、重度缺水)估计累积失液量(详见表2-2)。 【护理诊断及合作性问题】 1(体液不足(deficient fluid volume) 与体液丢失过多或水、钠摄入不足有关。 2(有皮肤完整性受损的危险(risk for impaired skin integrity) 与缺水、皮肤干燥有关。 3(知识缺乏(deficient knowledge) 缺乏有关预防缺水的知识。 4(潜在的并发症(potential complication) 低血容量性休克。 【护理目标】 病人体液维持平衡，维持皮肤黏膜的完整性，获得预防脱水的相关知识，并发症能及时发现并正确处理或未发生并发症。 【护理措施】 心理护理 (一) 危重病人可有多个输液管道，应向病人及家属讲解输液的必要性、种类、时间和注意事项，消除病人及家属的紧张和恐惧。护理人员应熟练掌握输液技术，及时减轻输液过程中的不适。应关心爱护病人，待病人如亲人，鼓励病人和家属克服困难，树立战胜疾病的信心。 (二)控制病因 积极处理原发疾病，这是防治体液平衡失调的根本措施。 (四)实施液体疗法 对已发生缺水和缺钠的病人，必须及时、正确的补充液体。一般要注意四方面问题:补多少(补液总量)、补什么(液体种类)、怎么补(输液方法)、补得如何(疗效观察)。 1(补液总量 一般包括下列三部分液体量。 (1)生理需要量:即每日需量。一般成人生理需要量约2000,2500 ml/d。 (2)已经丧失量:或称累积失衡量。即从发病到就诊时已经累积损失的体液量。临床上可按缺水程度或缺钠程度(轻、中、重度)估算累积失水量(详见护理评估)。第1日只补给估算量的1/2，其余量在第2日酌情补给。 (3)继续损失量:或称额外损失量。是治疗过程中又继续丢失的体液量，如在液体疗法执行以后，病人发生高热、出汗、呕吐、胃肠减压等体液丢失情况。这部分损失量的补充原则是“丢多少补多少”，故对呕吐、腹泻、体液引流、消化道瘘等病人要严格记录其具体排出量。体温升高可增加皮肤蒸发，每升高1?，每日每千克体重要增加补充水分3,5ml;如明显出汗，失水更多，大汗湿透一身衬衣裤时约需补充水1000ml;气管切开病人的呼吸中失水是正常人的2,3倍，故对成人气管切开者每日要增加补充水分500,700ml。 对于重度缺水与缺钠已发生休克的病人，要首先扩充血容量。其扩容液体量很可能较多地超过以上估算量，可按休克一章有关原则和方法具体处理。 2(液体种类 原则上是“缺什么，补什么”。但要“宁少勿多”，充分发挥机体的调节代偿作用而达到正常平衡，避免矫枉过正所导致的更复杂体液平衡紊 乱。 (1)生理需要量的液体按机体对盐、糖的日需量配置。一般成人日需氯化钠5,9g，氯化钾2,3g，葡萄糖100,150g以上，故可补给5%葡萄糖生理盐水500,1000ml(含糖5%，含氯化钠0.9%)，5%,10%葡萄糖溶液1500ml，酌情补给10%氯化钾溶液20,30ml。 (2)已经丧失量液体根据缺水性质(类型)配置。高渗性缺水以5%葡萄糖溶液为主，待缺水情况基本改善后，再补适量等渗盐水，糖水量与等渗盐水量比例可粗略按2?1估计。低渗性缺水以5%葡萄糖盐水溶液为主，重度缺钠者可给适量高渗盐水，如5%氯化钠溶液200,300ml。等渗性缺水一般补给平衡盐或等渗盐水。血容量不足或已发生休克者，应以平衡盐溶液为主进行扩容，同时要补给适量胶体溶液;在一般情况下，每输入晶体液3000ml，也需同时输给胶体液500ml(晶?胶=6?1)，以利于维持血浆胶体渗透压，恢复和稳定血容量。有酸中 碳酸氢钠等碱性液体，缺钾者可参考本章有关内容分别补给10%毒者适当补5% 氯化钾。 常用液体的成分与用途，见表2-4。 表2-4 常用液体的成分与用途 电 解 质 (mmol/L) 渗糖 溶液名称 用途 透乳酸+ + 2+ 2+ - (g/L) - 压 NaClKCaMgHCO3根 补充水分及5%葡萄糖 等渗 50 热量 10%葡萄糖 高渗 100 补充水分及0.9%氯化钠 等渗 154 154 钠盐 补充水分、 5%葡萄糖等热量及钠高渗 154 154 50 渗盐水 盐，作为等 渗盐水使用 补充钾盐，10%氯化钾 高渗 1340 1340 防治低血钾 晶补充钙盐，体10%氯化钙 高渗 900 1800 溶防治低血钙 液 碱性溶液，5%NaHCO高渗 600 600 3 用于纠正代 1(25%NaHC等渗 149 149 3 谢性酸中毒 高渗盐水， 用于纠正严3%氯化钠 高渗 510 510 重的低渗性 脱水 乳酸钠林格称平衡盐溶等渗 130 4 2 28 110 溶液 液，用于扩 充血容量碳酸氢钠等等渗 153 50 103 (扩容) 渗盐水 电 解 质 (mmol/L) 补液配置比例(ml/dl) 丢失内容 5%葡萄糖液 生理盐水 1(25%NaHCO 10%KCl 3 40 60 — 0.6,1(5 渗糖 胃液 溶液名称 用途 透(g/L) 小肠液 压20 60 20 0.3,1(5 胆瘘 — 67 33 0.4,1(5 胰瘘 — 50 50 0.4,1(5 乳酸+ + 2+ 2+ - - NaKCaMgHCOCl3根 胶体 等渗 142 5 2(5 1 24 5 103 溶液 血浆 晶体溶液有5%,10%葡萄糖溶液、0.9%氯化钠溶液(生理盐水)、林格溶液(Ringer’s solution)等。葡萄糖溶液滴入静脉后，糖迅速入细胞内氧化，故临床上-l含可不计其渗透压，只当水分补充。生理盐水的渗透压虽然等同于血浆，但C-量远高于血浆，大量输入静脉后可能致细胞外液高氯，使另一阴离子HCO浓度3减小，发生高氯性酸中毒。平衡盐溶液(碳酸氢钠等渗盐水或乳酸钠林格溶液)的成分接近血浆，更符合生理，是可供大量使用的等渗性盐水，其中所含碱性物质又有利于纠正轻度酸中毒。乳酸钠林格溶液因易致体内乳酸蓄积，对休克或肝功不良者不宜使用。 胶体溶液包括全血、血浆、人体清蛋白以及右旋糖酐等。 (3)继续损失量液体按实际丢失成分配置。如发热、气管切开病人主要补充5%葡萄糖溶液。消化液丢失一般可补林格溶液或平衡盐液，但丢失量大或时间持久者，配置按表2-5。 表2-5 大量消化液丢失后的补液配置 3(输液方法 液体补充以口服最好最安全。但外科多需静脉输液，可参考以下几点原则。 (1)先盐后糖:一般应先输入无机盐等渗溶液，然后再给葡萄糖溶液。先盐则利于稳定细胞外液渗透压和恢复细胞外液容量。对酸中毒病人使用碱性溶液，亦应提早补给。但是，高渗性缺水病人要先输入5%葡萄糖溶液，以求迅速降低细胞外液高渗状态。 (2)先晶后胶:一般是先输入一定量的晶体溶液进行扩容，并可改善血液浓缩，有利于微循环，常首选平衡盐液。然后输入适量胶体溶液以维持血浆胶体渗透压，稳定血容量。但是，大失血所致的低血容量性休克，在抢救时应尽早地补给胶体溶液，如全血、血浆、右旋糖酐等。 (3)先快后慢:明显缺水的病人，初期输液要快，以迅速改善缺水缺钠状态。对休克病人可能还需两路液体输入，必要时加压输液或作静脉切开插管输液。待病人一般情况好转后，就应减慢滴注速度，以免加重心肺负担。 但对心、肺等重要脏器功能障碍者和静脉滴注高渗盐水，或经静脉特殊用药(钾盐、心得安、血管活性药物等)，都要控制滴注速度，不可过快。成人静脉滴注10%葡萄糖溶液不宜超过250ml/h，大约是60滴/分钟，因为机体利用葡萄糖的速率是每千克体重每小时0.5g，超过此值就会形成渗透性利尿。 (4)液种交替:液体量多时，对盐类、碱类、酸类、糖类、胶体类各种液体要交替输入，有利于机体发挥代偿调节作用。如果在较长时间内单纯输注一种液体，可能造成医源性的体液平衡失调。但高渗性缺水初期宜持续补充葡萄糖溶液，低渗性缺水初期宜持续补充盐水，这是临床治疗的特殊需要。 (5)尿畅补钾:缺水缺钠也常伴缺钾，缺水及酸中毒纠正后钾随尿排出增多，亦会使血清钾下降，故应及时补钾。注意尿量必须正常时(40ml/小时以上)才可补钾，否则有高钾血症危险。严重创伤、大手术后因组织细胞破坏，大量+K自细胞内释出，在2,3日内一般不需补钾。 4(疗效观察 补液过程中，必须严密观察治疗效果，注意不良反应。随时调整护理方案，积极处理异常情况。 (1)记录液体出入量:应准确记录各次饮食液量及静脉补入量，记录大小便液量及呕吐、引流物量。及时结算24小时出入量，供调整输液方案时参考。 2)保持输液通畅:注意输液管道内滴注是否顺利，按要求控制滴注速度，( 观察穿刺部位有无液体外漏与肿胀。 (3)观察治疗反应:主要观察指标有:?精神状态，如乏力、萎靡、烦躁、嗜睡等症状的好转情况。?脱水征象，如口渴、皮肤弹性、眼窝内陷等表现的恢复程度。?生命体征，如血压、脉搏、呼吸的改善情况。?辅助检查，如尿量、尿比重等常规检查，血液常规检查，血清电解质测定，肝肾功，心电图，中心静脉压监测等是否接近正常或恢复正常。 快速或大量输液时，要特别注意心肺监测，如病人心率增快、颈静脉怒张、呼吸短促、咳血性泡沫痰、两肺有湿啰音等，很可能有心脏衰竭与肺水肿，应立即减慢或停止输液。 输液开始或中途突然寒颤、高热、恶心等，可能系输液反应，应减慢输液速度或停止输液，并遵医嘱肌内注射苯巴比妥钠0.1g或异丙嗪25mg或静脉注射地塞米松5mg。必要时可送检现用液体及输液器具。 (五)健康指导 向病人强调水、电解质的重要性，讲解液体的合理补充方法，防止人为造成体液失衡。注意口腔卫生，能口服者多饮水。鼓励下床活动，定时排便。给予心理支持，鼓励病人和家属多沟通，避免社交隔离。 【护理评价】 病人体液是否维持平衡，是否保持皮肤黏膜的完整性，有无获得预防脱水的相关知识，有无发生并发症及是否正确处理。 二、水中毒病人的护理 水中毒(water intoxication)指人为的或病理的原因使体内水分过多，细胞外液稀释而形成稀释性低钠血症，同时细胞外液向细胞内渗入而引起细胞内水肿。引起水中毒的原因有:?急性感染、严重创伤、大手术后、重度缺钠等过多输入不含电解质的溶液;?肾脏病变或已有肾功能不全，未限制水分的摄入量。临床表现以脑细胞水肿症状最为突出，如头痛、乏力、嗜睡、意识不清、躁动、抽搐、昏迷等;体重增加;早期可见眼结膜水肿，较重时则见皮肤虚胖感、有压陷性水肿或肺水肿发生;血清钠低于正常(可至120mmol/L以下);血常规见血液稀释现象。 护理要点:?严密观察病情变化，注意脑水肿、肺水肿症状体征的发生发展。?严格控制水的摄入量，每日限制摄水在700,1000ml以下。?对重症水中毒者遵医嘱静脉慢滴3%,5%氯化钠溶液(一般用量每千克体重5ml)，纠正细胞外液低 渗，缓解细胞内水肿。同时使用呋塞米(速尿)等利尿剂，以减少扩张的血容量。?对肾衰竭病人必要时采取透析疗法以排除体内积水，其护理见急性肾衰竭。 第三节 钾代谢失调病人的护理 机体钾98,分布在细胞内，维持着细胞内液渗透压，细胞外液中钾较少，但生理功能重要。血清钾正常值为3(5,5(5mmol/L。钾来源于饮食，大部分经肾排出。 一、低钾血症病人的护理 低钾血症(hypokalemia)指血清钾浓度低于3(5mmol/L。临床上常见。 【护理评估】 (一)健康史 1(钾摄入不足 多因疾病或手术而禁饮食或不能进饮食。 2(钾丢失过多 多见于呕吐、腹泻、持续胃肠减压，或长期应用肾上腺皮质激素、利尿剂等病人。 (钾转入细胞 如大量注射葡萄糖或氨基酸，或进行高营养支持时，细胞3 内糖原和蛋白质合成加速，钾随之转进细胞内，易发生低钾血症。 ++4(碱中毒影响 细胞内H移出要起缓冲作用，细胞外K移入与之交换，同+++时因碱中毒肾小管泌H减少而使K- Na交换活跃，尿排钾较多，出现低钾血症。 (二)身体状况 1(神经-肌肉兴奋性降低现象 如软弱无力，严重者软瘫、抬头及翻身困难或呼吸困难、吞咽困难(呛咳)，腱反射减弱或消失。 (消化道症状 因胃肠平滑肌兴奋性降低，可有腹胀、便秘、恶心呕吐以2 及肠鸣音减弱或消失。 3(中枢神经抑制症状 因脑细胞代谢功能障碍，早期可有烦躁，严重时神志淡漠、嗜睡或意识不清。 4(循环系统表现 心悸及心动过速、心律不齐、血压下降，严重时心室纤颤。 (三)辅助检查 血清钾在3(5mmol/L以下。心电图可表现T波低平或倒置，ST段下降，QT间期延长或有U波等。 (四)心理-社会状况 由于病人疲乏无力，生活不能自理，产生孤独无助感;心悸、心律不齐或室颤而有恐惧、濒死感。 (五)治疗要点 寻找和去除病因，根据缺钾程度制定补钾计划。 【护理诊断及合作性问题】 1(疲乏(fatigue) 虚弱无力、眩晕、嗜睡与缺钾有关。 2(恶心(nausea) 与缺钾有关。 3(有受伤的危险(risk for injury) 与软弱无力、眩晕、意识恍惚有关。 4(潜在的并发症(potential complication) 心律不齐或心室纤颤(停搏)。 【护理目标】 病人血清钾值恢复正常，病人的疲乏、恶心感消失，无意外受伤发生，病情变化能够及时发现并得到正确处理，未发生严重并发症。 【护理措施】 1(控制病因 如止吐止泻，防止钾的继续丢失。在病情允许时，尽早恢复 病人饮食。 2(防止并发症 加强陪护，避免意外损伤。严密观察呼吸、脉搏、血压、尿量，及时作血清钾测定和心电图检查，尤其应注意循环功能衰竭或心室纤颤的发生。 3(及时补钾 以口服钾盐最安全，常选用10,氯化钾溶液，每次口服10ml，每日3次。不能口服者可经静脉滴注，为防止高钾血症的危险，静脉补钾必须遵循如下原则: (1)总量控制:补钾量可根据血钾浓度降低的程度，每天补充60,80 mmol钾(以每克氯化钾相等于13(4 mmol钾计算，大约每天补氯化钾3,6g)。严重缺钾者(血钾多在3mmol/L以下)，每日补氯化钾总量不宜超过6,8g，但严重腹泻、急性肾衰多尿期等特殊情况例外。 (2)浓度不高:静脉滴注的液体中，每升含钾量不宜超过40 mmol(相当 g)，即钾盐液体浓度不可超过0.3,。如5,葡萄糖溶液1000ml中于氯化钾3 最多只能加入10,氯化钾溶液30ml。 (3)滴速勿快:成人静脉滴注钾盐液体速度一般不超过60滴/分钟，输入钾量应控制在20 mmol/h以下。 (4)见尿补钾:尿少不补钾，如休克病人应先扩充血容量，当尿量达到40ml/h以上时，方可补钾。 (5)禁止静脉推注:严禁直接经静脉推注，以免引起血钾突然升高，导致心脏骤停。 【护理评价】 病人血清钾值是否恢复正常，病人的疲乏、恶心感是否消失，病人有无意外受伤发生，病情变化是否能够及时发现并得到正确处理，有无发生严重并发症。 二、高钾血症病人的护理 高钾血症(hyperkalemia)指血清钾浓度高于5(5mmol/L。 【护理评估】 (一)健康史 1(钾摄入过多 如静脉补钾过浓、过快或过量。 2(钾排出障碍 如急性肾衰竭。 3(钾体内转移 严重组织损伤、输入大量久存的库血或重症溶血等使大量组织细胞破坏，钾释放于细胞外液。酸中毒可引起高钾血症。 (二)身体状况 1(手足麻木，四肢极度疲乏、软弱无力，腱反射消失，严重者软瘫及呼吸困难。多有神志淡漠或恍惚。 2(血钾过高的刺激作用使微循环血管收缩，皮肤苍白、湿冷、血压变化(早期可升高、晚期下降)。 3(心搏徐缓和心律不齐，甚至发生舒张期心脏骤停。 (三)心理-社会状况 由于病人疲乏无力，生活不能自理，产生孤独无助感;心动过缓或心律不齐而有恐惧、濒死感。 (四)辅助检查 血清钾高于5(5mmol/L。心电图可见T波高而尖，QRS•波群增宽，QT间期延长，PR间期延长。 (五)治疗要点 去除病因，恢复肾功能，并停用含钾药物及含钾量高的食物;迅速降低血钾。 【护理诊断及合作性问题】 1(疲乏(fatigue) 软弱无力、神志淡漠 与高钾血症有关。 2(潜在并发症(potential complication) 呼吸困难或窒息、心律不齐或心脏停搏。 【护理目标】 病人血清钾值恢复正常，疲乏感消失，病人的病情变化能够及时发现并得到正确处理，未发生严重并发症。 【护理措施】 1(纠正高钾血症 (1)禁钾:停用一切含钾药物，如青霉素钾盐。禁食含钾量多的食物如水果、桔汁、牛奶等。 )转钾:将钾转入细胞内，常用方法有:?碱化细胞外液:先静脉注射 (2 5%碳酸氢钠溶液60,100ml，再静脉滴注5%碳酸氢钠溶液100,200ml，使钾转入细胞内，并可增加肾小管排钾。•?促使糖原合成，使钾随糖原转入细胞内。用10,葡萄糖溶液500ml或25,葡萄糖溶液200ml，胰岛素10U静脉滴注(5g糖加1U胰岛素)，每3,4小时可重复使用;促使蛋白质合成，给予复方氨基酸 mg。?肾功能不全、少尿的病人，可用10%静脉滴注，肌内注射苯丙酸诺龙10 葡萄糖酸钙100ml，11(2%乳酸钠溶液50ml，25,葡萄糖溶液400ml，胰岛素20U作24小时缓慢静脉滴注。 g，每日4次。• (3)排钾:?应用阳离子交换树脂聚磺苯乙烯口服，每次15可从消化道带走大量钾离子。?最有效的方法是透析疗法(腹膜透析或血液透析)，其方法和护理见肾衰竭。 2(抗心律失常 用10%葡萄糖酸钙20ml加等量•5%葡萄糖液稀释后缓慢静脉注射，Ca2+可以对抗K+的抑制心肌作用。 3(预防高钾血症 ?控制原发疾病，如改善肾功能。?保证外科病人有足够热量供给，避免体内蛋白质、糖原的大量分解而释放钾离子。?严重创伤者，给彻底清创，控制感染。?大量输血时，不用久存的库血。 【护理评价】 病人血清钾值是否恢复正常，疲乏感有无消失，病情变化是否能够及时发现并得到正确处理，有无发生严重并发症。 第四节 酸碱平衡失调病人的护理 人体血pH保持在7(35,7(45之间，这种相对稳定状态有赖于机体一系列-调节机制。?缓冲系统:最重要的是血液中的缓冲对HCO/ HCO。当体内多酸323-时，HCO与强酸中和，结果使体液酸度缓冲;当体内多碱时，HCO与强碱中和，323-结果使体液碱度缓冲。缓冲系统的调节作用迅速、短暂，也有限，HCO及HCO323的相应增减还得依靠肺、肾的调节。?肺的调节:主要通过排出CO来调节血中2HCO的浓度。当血PaCO升高(HCO增多)时，呼吸加深加快，CO排出增多，使232232血HCO下降;相反，当血PaCO降低时，肺的代偿会使血HCO升高。呼吸的调23223 节量很大，但只对挥发性酸(碳酸、酮体)起作用。?肾的调节:肾的作用是排酸+(H)并回收NaHCO。体内多酸时，此作用加强;体内多碱时，此作用减弱。肾的3 调节速度较缓慢。上述三种主要机制相互配合，为酸碱平衡发挥着调节与代偿作用。 在病理情况下，体内外来的或内生的酸或碱过量，超过了上述调节代偿能力， 就会导致酸碱平衡紊乱。当血pH低于7(35时为酸中毒，血pH高于7(45时为-碱中毒。凡因代谢因素使体内酸或碱过多或过少，造成血HCO原发性降低或增3高，称为代谢性酸中毒或代谢性碱中毒;凡因呼吸功能的改变造成血HCO•原发23性增高或降低，称为呼吸性酸中毒或呼吸性碱中毒。不同类型的酸碱平衡失调常表现出特征性的血生化指标改变(表2-6)。 表2-6 酸碱平衡失调的检验指标变化 代谢性 呼吸性 项目 正常值 酸中毒 碱中酸中毒 碱中毒 毒 血pH 7(35,7(45 ? ? ? ? COCP 23,31mmol/L ? ? 代偿性? 代偿性? 2 碱剩余(BE) ?3mmol/L ? ? 代偿性? 代偿性? -,HCO,标准 22,27mmol/L ? ? ? ? 3 碳酸氢(SB) 平均24mmol/L 缓冲碱(BB) 45,55mmol/L ? ? ? ? 平均50mmol/L 二氧化碳分4(67,6(00kPa 代偿性 代偿性略? ? 压(PaCO) ? 2 (35,45mmHg，略? 平均40mmHg) 一、代谢性酸中毒病人的护理 +-代谢性酸中毒(metabolic acidosis)指细胞外液中HCO减少，H增多，致使3 pH下降。外科最常见。 【护理评估】 (一)健康史 1(体内酸性物质积聚过多 如高热、脱水、饥饿、休克等病理情况下机体产酸甚多，或急性肾衰竭使体内酸性代谢产物排出障碍。 - 2(体内碱性物质丢失过多 如腹泻、肠梗阻、肠瘘使碱性消化液(HCO)3大量丧失。 (二)身体状况 1(呼吸代偿的表现 酸中毒时肺脏代偿调节加强，为的是加速排出CO，2以降低HCO浓度。故常表现呼吸加深加快(Kussmaul呼吸)。有时呼吸有烂苹23 果气味，乃因发热、进食不足、糖尿病等使体内酮体生成过多。 ++ 2(影响心血管功能的表现 酸中毒时H增高，且酸中毒常伴血K增高，二者都可抑制心肌收缩力。所以，虽因伴脱水而心率增快，但多见心律失常、心 +音低弱、血压下降。H增高，刺激毛细血管扩张，病人面部潮红，口唇樱红色， 但休克病人的酸中毒，因缺氧而发绀。 3(抑制中枢神经功能的表现 病人可有头痛、头昏、嗜睡等表现。 (三)辅助检查 -血 pH低于7(35，血HCO值下降，其他如COCP、BE值亦低于正常。32++++因呼吸的代偿，PaCO略下降。细胞内外K与H的转移及肾H-Na交换的加强，2+血K可升高，尿呈强酸性。 (四)心理-社会状况 由于疾病影响心肺功能，呼吸频率加快，使病人产生焦虑和恐惧;乏力和眩晕可加重病人的不适感觉。 (五)治疗要点 去除病因，轻者可代偿恢复，严重者用碱性溶液(5%碳酸氢钠)纠正。 【护理诊断及合作性问题】 +1(心输出量减少(decrease cardiac output) 与[H]增高，抑制心肌收缩力有关。 2(急性意识障碍(acute confusion) 与酸中毒抑制脑代谢活动有关。 3(潜在的并发症(potential complication):高钾血症。 【护理目标】 病人的循环功能恢复正常，意识状态好转，未发生严重并发症或并发症能及时发现并处理。 【护理措施】 1(消除或控制导致代谢性酸中毒的危险因素 如纠正高热、腹泻、脱水、休克，积极改善肾功能;保证足够热量供应，减少脂肪分解而生成过多酮体。 2(观察病情 注意水、电解质、酸碱失衡的动态变化，注意心血管功能及脑功能的改变。及时做血气分析。 3(及时补液 代谢性酸中毒常有脱水表现。轻度代谢性酸中毒(COCP在216mmol/L以上)，经补液纠正脱水后，酸中毒多可好转。 4(使用碱性溶液 对病情较重者，如症状明显或COCP低于13mmol/L，2 须遵医嘱及时补给碱性溶液。常用的是5%碳酸氢钠溶液，静脉滴注时注意以下几点: (1)用药量按公式估算: 5%碳酸氢钠(ml)=[27—病人COCP值(mmol/L)]×体重(kg)×0.3 2 用量在200ml左右，可一次输入;若用量较大，首次先输入1/2量，以后据 病情恢复情况和血气分析结果再酌情补给。 (2)5%碳酸氢钠不必稀释，可供静脉滴注。但宜单独缓慢滴入，不加入其他药物，首次用量一般宜在2,4小时滴完。 (3)补给5%碳酸氢钠时，应从病人补液总量中扣除等量等渗盐水，以免补钠过多。 2++(4)酸中毒时血Ca增多，血K亦趋增多，故常掩盖低钙血症或低钾血症。在补充碳酸氢钠后应注意观察缺钙或缺钾症状发生，并及时纠正。 5(健康指导 高度重视易导致代谢性酸中毒原发疾病的治疗。发生腹泻、高热等，应及时就诊。 【护理评价】 病人的循环功能是否恢复正常，意识状态是否好转，有无发生严重并发症或并发症是否能及时发现并处理。 二、代谢性碱中毒病人的护理 +-代谢性碱中毒(metabolic alkalosis)指细胞外液中H减少，HCO浓度增高， 3pH增高。 【护理评估】 (一)健康史 1(酸性物质丢失过多 如幽门梗阻、急性胃扩张、持续胃肠减压等，使胃 --酸(HCl)大量丢失。同时因Cl丢失，使细胞外液另一阴离子HCO增高，形成低3氯性碱中毒。 2(碱性物质摄入过多 常因补碱过量，使酸中毒转变成更难处理的碱中毒。 +++++3(低钾血症 细胞外液缺K，细胞内外K与H的互换转移以及肾的H-Na交换加强，可导致低钾性碱中毒。 (二)身体状况 1(碱中毒抑制呼吸中枢，病人呼吸浅而慢。 2(可伴低钾血症表现，如心律失常等。 2+ 3(碱中毒使血离子化钙(Ca)减少，可表现手足抽搐，腱反射亢进。 4(脑细胞代谢活动障碍，可有头昏、嗜睡、谵妄或昏迷。 (三)辅助检查 -血pH和HCO增高，COCP及BE值亦增大。因呼吸抑制而代偿性PaCO322+++稍上升。血[K]可下降。尿呈碱性;但缺钾性碱中毒时因肾H-Na交换占优势，可出现反常性酸性尿。 (四)心理-社会状况 病人容易激动、烦躁不安。 (五)治疗要点 去除病因。严重者用稀释的盐酸溶液或盐酸精氨酸溶液纠正碱中毒。 【护理诊断及合作性问题】 1(急性意识障碍(acute confusion) 与代谢性碱中毒有关。 2+2(急性疼痛(acute pain) 与碱中毒所致血Ca减少引起手足抽搐有关。 3(潜在并发症(potential complication)低钾血症。 【护理措施】 1(积极消除引起碱中毒的因素。 2(监测血气分析及血清电解质浓度改变，观察神经及精神方面的异常表现。 3(遵医嘱及时采取纠碱措施。对病情较轻的病人，一般补0.9%氯化钠溶液 -和适量氯化钾后，病情多可改善。因为生理盐水中Cl含量较多，有利于纠正低 - 氯性碱中毒;补钾后有利于纠正缺钾性碱中毒。对病情较重的病人(HCO45,350mmol/L，pH,7(65)，给口服氯化铵1,2g，每日3次。不能口服者可给0.1,0.2 mol/L的稀盐酸溶液缓慢中心静脉滴注，使用时注意以下几点: (1)药液稀释:将1mol/L盐酸150ml，加入生理盐水或5%葡萄糖溶液1000ml中，即稀释为0.15 mol/L盐酸溶液。 (2)必须经静脉导管缓慢滴入中心静脉内，一般在24小时内慢速滴入(25, ++50ml/h)。并根据血Na、K缺乏情况，同时补入等渗盐水和氯化钾。 ++- (3)每4,6小时重复测定血Na、K、Cl和COCP值，据病情转化情况2 随时调整处理方案。 4、有手足抽搐者，遵医嘱给10%葡萄糖酸钙20ml静脉推注。 三、呼吸性酸中毒病人的护理 呼吸性酸中毒(respiratory acidosis)是因通气、换气功能降低，致使体内 -、HCO增高，pH值下降。 CO潴留，P CO223 【护理评估】 (一)健康史 多有呼吸道梗阻、胸部外伤、术后肺不张及肺炎等。因呼吸功能障碍，CO2积蓄体内，使血[HCO]升高。 23 (二)身体状况 主要表现有呼吸困难、胸闷、发绀，乏力、头痛，甚至谵妄或昏迷。 (三)辅助检查 血pH降低，血PaCO增高，因肾代偿作用使血COCP略增高。 22 (四)心理-社会状况 由于疾病影响心肺功能造成呼吸困难和乏力，容易引起焦虑和不安。 (五)治疗要点 积极治疗原发疾病和改善通气功能。必要时行气管插管或气管切开。 【护理诊断及合作性问题】 1(低效性呼吸型态(ineffective breathing pattern):呼吸困难、发绀 与呼吸道梗阻等因素有关。 2(急性意识障碍(acute confusion):谵妄或昏迷 与缺氧及酸中毒有关。 【护理措施】 1(控制致病因素，如解除呼吸道梗阻，控制肺部感染等。 2(改善肺通气、换气功能，如吸氧、促进咳痰，必要时气管切开、使用呼吸机辅助呼吸等。 3(酸中毒较重者考虑适当使用氨基丁三醇(THAM)。 四、呼吸性碱中毒病人的护理 呼吸性碱中毒(respiratory alkalosis)是因过度换气，使体内CO排除过多，2P CO降低，pH值升高而引起的低碳酸血症。 2 【护理评估】 (一)健康史 多见于高热、癔病、颅脑损伤、使用呼吸机不当等。因肺通气过度(呼吸过快过深)使血PaCO明显降低，引起低碳酸血症。 2 (二)身体状况 呼吸深快或呼吸不规则，肌肉震颤或手足麻木、抽搐，可发生头昏、晕厥、 表清淡漠或意识障碍。 (三)辅助检查 pH值升高，血PaCO降，COCP代偿性略降低。 22 (四)心理-社会状况 病人由于发生过度换气，使神经肌肉的应激性增强，肌肉震颤而出现焦虑、烦躁，精神紧张。 (五)治疗要点 治疗原发病。用纸袋罩住口鼻以减少CO的呼出或吸入含5% CO 的氧气。 2 2 【护理诊断及合作性问题】 1(低效性呼吸型态(ineffective breathing pattern):呼吸过快过深或呼吸不规则 与高热、颅脑疾病等有关。 2(急性意识障碍(acute confusion) 与碱中毒有关。 【护理措施】 1(去除造成呼吸异常的病因，如正确使用呼吸机。 2(消除过度换气的原因，指导病人用纸筒罩住口鼻以增加CO的吸入量，2或让病人吸入5%CO和氧气的混合气体，可提高血中CO张力以改善症状。 2 2 2(手足抽搐者可给葡萄糖酸钙静脉注射。 五、混合性酸碱平衡失调病人的护理 在临床上，常有两种或两种以上类型的酸、碱中毒复合存在，形成了混合性酸、碱中毒。如休克病人因缺氧，体内乳酸积聚，多为代谢性酸中毒，当合并休克肺时又会发生呼吸性酸中毒;代谢性酸中毒病人如肺通气过度，又会合并呼吸性碱中毒;肺部感染有呼吸性酸中毒的病人，如输液中给碱性药物过量，即可能合并代谢性碱中毒;幽门梗阻病人易形成代谢性碱中毒，但长期饥饿、供给营养不足，体内脂肪分解生成大量酮体，又会并发代谢性酸中毒。 混合性酸、碱中毒使病情变得相当复杂，有关酸碱检验指标可能相互抵消而呈现正常值。往往需要做血气分析或其他特殊项目检查，并结合病史、表现等综合评估资料，才能得出的准确判断。