左主干狭窄对不停跳冠状动脉旁路移植术的影响

左主干狭窄对不停跳冠状动脉旁路移植术的影响 左主干狭窄对不停跳冠状动脉旁路移植术 的影响 ? 164?主围绽金!生旦筮鲞筮 ClinicalMedicineofChina,February2007,Vol23,No.2 左主干狭窄对不停跳冠状动脉旁路 移植术的影响 周涛张大国向道康刘秀伦舒义竹刘军 【摘要】目的研究冠状动脉左主干狭窄对不停跳非体外循环下冠状动脉旁路移植手术(OPCAB)结 果的影响.方法87例行OPCAB手术的冠心病患者,将其中冠状动脉左主干狭窄(LMs)者24例设为LMs 组,冠状动脉左主干正常(N—LMS)者63例设为N—LMS组,2组患者术前除冠状动脉左主干有无狭窄外其他 体征基本相同.观察2组患者手术吻合口情况,手术时间,心包纵隔引流量,输血量,血管活性药物使用情 况,ICU时间,总住院时间,住院期间病死率和术后并发症.结果2组患者吻合1:2情况,手术时间,住院期 间病死率,输血量,二次开胸止血率及伤口感染等并发症比较差异无显着性;但LMS组心包纵隔引流量和血 管活性药物使用量多于N—LMS组;术后心房颤动的发生率高于 N—LMs组,ICU时间和总住院时间长于N— LMS组.结论冠状动脉左主干狭窄的OPCAB手术是安全的,但某些 并发症高于冠状动脉左主干正常者; 积极完善的术前准备,适当的手术时间,细致的心肌再血管化,良好的 麻醉配合以及术后积极的对症处理,内 环境稳定的维持,是减少冠状动脉左主干狭窄者并发症的重要因素. 【关键词】冠状动脉疾病;左主干病变;冠状动脉分流术;非体外循环 【中图分类号】R541.4【文献标识码】A【文章编号】 1008-6315(2007)02-0164-03 Off-pumpcoronaryarterybypassgraftinginpatientstllcriticalleftmaincoronarystenosis.ZhouTao. ZhangDaguo,XiangDaokang,etal,DepartmentofCardiacSurgery,GuizhouProvincialCardiovascularHospital- GuizhouProvincialPeople,SHospital(Guiyan550002.China) 【Abstract】 0bjectiveToinvestigatetheeffectsofcriticalleftmaincoronarystenosis(LMS)ontheout— comeofoff-pumpcoronaryarterybypassgrafting(OPCAB).MethodsDataat87patientsundergoingOPCAB werecollected.Inthe87patients,24patients(LMSgroup,n=24)hadcriticalLMSand63patientsleftmainswere normal 【N—LMSgroup,n=63).Thetwogroupswerehomogeneousinpreoperativeandintraoperativevariables,An analysisincludingdemographic,preoperativeriskfactors-operativedetailsandclinicaloutcomes(in—hospitalmortali— ty-chesttubedrainage-bloodtransfusion,postoperativechestinfection,intensivecoleunits(ITU)stay.in—hospital stayandSOon)wereperformed.ResultsNumbersofdistalanastomoses,in— hospitalmortality-bloodproducttrans— fusion-postoperativechestinfection-andmortalityweresimilarbetweengroups.LMSpatients-ascomparedwithN— LMSpatients-hadhigherpostoperativeatrialfibrillationandmorechesttubedrainage-andas~ghflyprolongedICU stayandin—hospitalstay,ConclusionOPCABissafeandeffectiveinpatientswithcriticalLMS-buthasmore complicationsthanpatientswithoutcriticalLMS,Activepreoperativepreparation,properoperationtime-carefulre— vasculizationofmyocardium-wellcooperationofanesthesiaandproperpostoperativemanagementsareusefulforre— ducingcomplications. 【Keywords】 Coronarydisease;Leftmainstemdisease;Coronaryarterybypass;Off-pump 冠心病的发病率日益增高,冠状动脉旁路移植 手术(coronaryarterybypassgrafting,CABG),介入治 疗以及两者的结合?为冠心病的治疗开辟了新的途 径,尤其对于冠状动脉左主干狭窄(1eftmaincoronary stenosis,LMS)的治疗更具有外科意义.业已证明左 主干病变在不停跳非体外循环下的冠状动脉旁路移 植手术(ofr—pumpcoronaryarterybypassgrafting,oP— CAB)与传统的在体外循环心脏停跳下的冠状动脉 旁路移植手术(conventionalcoronaryarterybypass 作者单位:550002贵阳,贵州省人民医院贵州省心血管病医院 心脏外科 ? 论着? grafting,CCABG)同样安全J.那么同在不停跳非体 外循环条件下,与左主干正常者比较,左主干狭窄对 临床疗效有无影响?我们于2000年6月至2006年 4月在这方面进行了初步的研究.如下. 1资料与方法 1.1一般资料87例行OPCAB手术的冠心病患 者,将其中冠状动脉左主干狭窄者24例设为LMS 组,冠状动脉左主干正常者63例设为N—LMS组,一 般资料见1.心绞痛的诊断按加拿大CCSS标准, 冠心病评价按美国国家胸外科医师协会数据库(The SocietyofThoracicSurgeonsNationalDatabase,STS)以 冠状动脉左主干狭窄?50%为标准.所有患者经过 合临床2oo7年2月第23卷第2期ClinicalMedicineofChina.February2Oo7.Vol23.No.2 冠状动脉造影明确诊断. 1.2方法所有患者均在全身麻醉,气管插管,浅 低温非体外循环下进行.术前考虑多支病变者取大 隐静脉备用,胸骨正中切口,全身肝素化(1mg/kg), 一- 采用心脏局部固定器,结合头低位及深部心包牵引 缝线充分暴露靶血管,切开冠状动脉后局部应用分 流栓营造无血的吻合环境,完成吻合后鱼精蛋白中 和肝素,有前降支病变者除1例使用左桡动脉外常 规使用左乳内动脉与之吻合,其他病变血管根据病 变位置,靶血管条件采用大隐静脉做后降支或左室 后支及钝缘支和/或对角支的序贯吻合,未使用双侧 乳内动脉及胃网膜动脉.吻合顺序为若有左主干 或/和前降支病变则先完成左乳内动脉与前降支的 吻合,再依次完成旋支和右冠状动脉的再血管化. 术后常规静脉应用硝酸脂类及正性肌力药物(多巴 胺/多巴酚丁胺),全动脉化旁路移植患者常规应用 钙离子拮抗剂.观察2组患者吻合口情况,手术时 间,术后生命体征,心包纵隔引流量,血管活性药物 使用情况,输血量,ICU时间,总住院时间,住院期间 病死率,术后心律失常的发生率,二次开胸止血率, 伤口感染以及其他并发症. 1.3’统计学处理计数资料以?S表示,采用 SPSS11.5软件系统进行t检验和X分析;P<0.05 为差异有显着性. 2结果f 均顺利完成OPCAB,无中转CCABG.其情况见 表2. 3讨论 左冠状动脉起自主动脉的左冠状动脉窦,其主 干即冠状动脉左主干甚短,长约l0,15mm,分出前 脏的70%,因此在解剖上具有极为重要的作用,若其 严重狭窄,势必严重影响整个左心系统的血供,导致 临床症状的加重和心肌梗死发生率的增加,甚至猝 死.因而左主干病变患者,特别是狭窄>50%者,无 论其他主要分支病变程度如何以及有无临床症状均 应治疗,尽管目前内科介入治疗对无保护左主干病 变的治疗进行了有力的尝试并取得了一定的经验, 但仅限少许病例报告,疗效有待肯定J,故目前主要 观点认为左主干病变以及包括左主干在内的多支血 管病变是行CABG的指征. 对于孤立的左主干狭窄,有人尝试行左主干狭 窄重建术,但由于与CABG比较,病死率很高,目前 ?只有少许病例报告,加之孤立的左主干狭窄较少,多 数合并其他冠状动脉病变,因此多选用CABG实现 心肌血运重建.传统的CABG在体外循环和心脏停 跳的条件下进行,虽然左主干狭窄的治疗较安全而 且疗效肯定,但由于体外循环的使用以及心脏停跳, 引起一系列的并发症,增加患者病死率及心脏事件 的发生,目前一般认为非体外循环心脏跳动下行冠 状动脉旁路移植术具有独特的优越性,已有经验表 明左主干病变行OPCAB较安全而且疗效肯定. 因此我们的病例均首选在非体外循环下进行.左主 干狭窄是否需急诊手术尚存争议,Rexiu等研究了 1208,312,919例患者,其中左主干狭窄者29%,6%, 13%分别等待14d,6个月,l2周方行手术,结果提 示CABG术前等待时间并不增加手术本身并发症的 发生.但目前多数人认为属限期手术范畴,但若患 者病情加重,新近发生心肌梗死或心绞痛心内科药 物治疗无效者,一般应行急诊手术.我们的病例中2 例即是左主干严重病变而内科治疗效果不佳,为防 降支及左旋支,其血供范围包括左心在内的整个心止心脏事件乃至猝死的发生而行急诊手术. 表12组患者术前详细临床资料比较 组别-cu时间(h)住院总时间(d)术术后梗死二次蕊止血术后感染术后颤动 LMN组 N—LM组 62.5?25.4 49.94-19.8 40.04-8.5 34.44-5.9 40019 70028 中国综合临床2007年2月第23卷第2期ClinicalMedicineofChina.February2007,Vol23.No.2 冠状动脉手术的高危因素包括J:年龄>75岁, 射血分数<30%,术前1个月有心肌梗死,充血性心 力衰竭,有脑血管意外史,血清肌酐测定>150i~mol/ L,呼吸功能不全,外周血管病,有心脏手术史,左主 干狭窄>50%.但我们的研究中,左主干狭窄者病死 率与左主干正常者比较差异无显着性,说明不停跳非 体外循环条件下冠状动脉左主干的冠状动脉旁路移 植手术是安全的.LMS组术后引流量偏多,可能与 术中动脉的获取出血较多有关,加之LMS患者术后 血压偏高,血压控制较困难,致创面渗血较多有关,我 们术后输血指征为血红蛋白<90g/L,但2组患者输 血量比较差异无显着性. 术后心房颤动可能是CABG术后最常见的心律失 常J,发生率较高,但其具体机制不明,Ascione叫认 为与体外循环及心肌再灌注损伤有关,但目前并不能 肯定OPCAB比CCABG使心房颤动发生率明显减 少,说明存在其他原因.有研究表明老年,再次手 术等是CABG术后心房颤动发生率的高危因素J, 而未有研究认为左主干病变是高危因素,但我们的研 究表明LMS组术后心房颤动发生率较高,不排除是 术后血流动力学不平稳较N—LMS组严重所致,从而 也导致了ICU,住院时间的延长,费用增加. 因此,对于LMS患者,OPCAB手术是安全的,但 某些并发症高于左主干正常者;对于这些患者,积极 完善的术前准备,适当的手术时间,精心的心肌再血 管化,良好的麻醉配合以及术后积极的对症处理,内 环境稳定的保持,是减少心脏事件并发症的重要因 素. 参考文献: [1]DavidaviciusG.VanPraetF.MansourS.eta1.Hybridl’~vascular— izationstrategy:apilotstudyontheassociationofroboticallycn— hancedminimallyinvasivedirectcoronaryarterybypasssurgeryand fractionalflowreserve—guidedpereutaneouscoronaryintervention [J].Circulation,2005,112(9Supp1):317-322. 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[收稿:2006—10—12] (本文编辑李霞) 胸膜纤维板剥离术治疗/t,)L慢性脓胸 刘浩詹祯祥张丹心冯玉梅霍雄伟白晓斌盛薇王康石景森 【摘要】目的总结胸膜纤维板剥离术治疗小儿慢性脓胸的体会和经验.方法回顾性分析15年间 收治的小儿慢性脓胸118例,因肺部受压严重,胸廓塌陷,脊柱侧弯而施行肥厚胸膜纤维板剥离切除术患者 的临床资料.结果术后恢复顺利均痊愈.术后随访89例,除3例仍有轻度胸廓塌陷及轻度脊柱侧弯 外,余86例效果优良,胸廓塌陷纠正良好,胸廓对称,呼吸音正常,胸部x线示两肺扩张一致.结论纤维板 剥离术治疗小儿慢性脓胸远期效果满意,对小儿生长发育无明显影响. 【关键词】慢性脓胸;胸膜纤维板剥离术;儿童 【中图分类号】R655.1【文献标识码】B【文章编号】1008-6315(2007)02-0166-02 脓胸是西北地区d,JI,常见病,由于农村经济条 作者单位:710067西安,西安交通大学医学院第一附属医院外科 (刘浩,张丹心,冯玉梅,霍雄伟,白晓斌,盛薇,王康,石景森);西安市 儿童医院小儿外科(詹祯祥) 件相对落后,转为慢性者较多见.我们总结1985年 l0月至2000年10月我院收治的118例d,JI,慢性脓 胸治疗经验,分析纤维板剥离术治疗d,JI,慢性脓胸 的体会.