[word格式] 经泪小点泪管内镜操作技巧及治疗泪管阻塞疗效分析
经泪小点泪管内镜操作技巧及治疗泪管阻
塞疗效分析
第l4卷第4期
2008年4月
中国内镜杂志
ChinaJournalofEndoscopy
Vo1.14No.4
Apr.2008
文章编号:1007—1989(2008)04—0341—03
经泪,点泪管内镜操作技巧
及治疗泪管阻塞疗效分析
黄渝侃,陈炜,王智,张明昌,陈飞
(华中科技大学同济医学院附属协和医院眼科,湖北武汉430022)
?
论着?
摘要:目的探讨经泪小点泪管内镜治疗泪管阻塞的手术方法及疗效.方法12l例(142眼)泪管阻塞患者
于局部麻醉下使用经泪小点泪管内镜进行泪管检查,对阻塞部位进行激光或微型电钻处理,术后随访6个月观
察疗效.结果术中检查成功率及再通率为1OO%,术后随访治愈114
眼(8O.28%).其中上泪管阻塞,鼻泪管阻
塞,上泪管并鼻泪管阻塞及慢性泪囊炎治愈率分别为
80.36%,84.91%,57.14%及76.92%.结论经泪小点泪管
内镜能对泪管阻塞性疾病进行有效观察及针对性治疗.
关键词:内镜;泪管阻塞;激光;微型电钻
中图分类号:P.777.22文献标识码:A
Handlingskillofendoscopyoflacrimaldrainagesystemand
itstreatmentforlacrimalpassageobstruction
kan,CHENWei,WANGZhi,ZHANGMing—chang,CHEN HUANGYu—
Fei
(DepartmentofOphthalmology,UnionHospitalAffiliatedtoTongjiMedicalCollege,Huazhong
UniversityofScienceandTechnology,Wuhan,Hubei430022,P.R.China)
Abstract:【0bjective】
Toevaluatethetreatmentofthelacrimalpassageobstructionswithendoscopyoflacrimal
drainagesystemandinvestigateitshandingskil1.【Methods】
121patients(142eyes)withlacrimalpassageoh-
structionswereexaminedbyendoscopyofthelacrimaldrainagesystemafterlocalanesthesia,andtheobstructions
weretreatedwithlaserormicro-dril1.Ointmentwith0.3%tobramycinand0.1%dexamethasonewasinjectedinto
thelacrimalpassageafterunblockedirrigation.Allthepatientswerefollowedupafteroperationfor6months.【Re—
suits】
Thesceneinlacrimalpassageofeachpatientcouldbeobservedeffectively.Alloftheobstructionscouldbe
cleanedoutintheoperation.Thefollowupshowedthat114eyes(80.28%)werecuredbythetreatment.Thecure
rateofpresaccalcanalicularobstruction,nasolacrimalductobstruction,obstructionofthetwosegments,andchronic
dacryocystitiswere80.36%,84.91%,57.14%and76.92%,respectively.【Conclusion】Thelacrimalpassageoh-
structionscanbeobserveddirecdyandtreatedwithendoscopyofthelacrimaldrainagesystem.Itisaneffectiveway
totreatsuchdiseases.
Keywords:endoscopy;lacrimalpassageobstruction;laser;,micro—drill
眼部泪管系统是将泪液引流人鼻腔的生理管
道.泪管阻塞性疾病是泪管系统最常见的疾病,其
治疗方法多样,但疗效各家报道不一f1.21.由于泪管
管腔细小,传统方法无法对泪管阻塞部位的具体情
况进行有效观察,故对病变处理存在一定盲目性.
应用经泪小点泪管内镜对泪管疾病进行诊疗是近年
收稿日期:2007—08—10
来国外开展的新方法[31,目前国内尚未见报道.本研
究采用新型经泪小点泪管内镜对121例泪管疾病患
者进检查和治疗,取得较好疗效,并在操作中积累部
分经验供交流.
1资料与方法
?
341?
中国内镜杂志第14卷
1.1临床资料
选择2006年l0月,2007年2月在华中科技
大学同济医学院附属协和医院眼科就诊的泪管阻塞
患者121例(142眼)进行泪管内镜治疗.其中男27
例30眼,女94例112眼;年龄I7,75岁,平均
41.63岁.不同泪管阻塞部位病例数及内镜辅助治
疗方法选择见表1.术后随访6个月.
表1各种泪管阻塞病例数及内镜辅助治疗方法选择眼
1_2手术设备
采用型号为VitroptikT6short,PD—OS—t105的
Endognost泪管内镜系统(PolyDiagnost公司,
Germany).组件包括内镜,连接杆,冷光源,视频转
换器,视频连接线,高速微型电钻及电脑主机.其中
内镜为直头,直径1.1mm,视角70.,工作长度35
l’nlIl,含3个通道,分别为:光导纤维通道,其顶部安
装有一个70.透镜,通过光源可获得像素为6000
的图像;52作通道,内径为0.4mm,可通过最大390
m的激光光纤或微型电钻钻头;注水通道.泪管
激光使用JLER—Y11B型脉冲Nd:YAG激光机(武
汉晶利尔公司),使用激光光纤直径为300m.
1.3手术方法
1.3.1术前准备常规检查鼻腔排除鼻部疾病.慢
性泪囊炎患者术前1周起应用抗生素液(生理盐水
+庆大霉素+地塞米松)冲洗泪管,隔Et一次.
1.3.2手术步骤患者取去枕仰卧位,常规消毒铺
巾,2%利多卡因滑车神经和鼻睫神经阻滞麻醉.
打开内镜系统冷光源,电脑软件系统进入采图
状态.用拇指将下眼睑向颞下方绷紧,将内镜从已
扩张的泪小点插入,沿泪管逐步向前观察泪小管及
泪总管.当内镜顶及骨壁时向下呈90.转成垂直
位进入泪囊,观察泪囊及鼻泪管开口情况.
对泪管阻塞进行疏通,可以选择2种方式:?泪
管激光,左手固定内镜,使内镜获得的图像保持相对
稳定状态,右手于工作通道插入带红色指示光的激
光光纤,使光纤头抵及阻塞部位,发射激光直至阻塞
部位完全疏通,输出能量控制在260,280mJ,频率
为20Hz.?高速微型电钻:同法固定内镜,右手将
钻头插入工作通道,固定推进器,向前推动推进器使
螺旋钻头由内镜工作通道头伸出,抵及阻塞部位,发
动电钻,向前推进,直到阻塞部位通畅.通过内镜观
察,确认泪管阻塞已完全疏通后,缓慢退出内镜.冲
洗泪管畅通后沿泪管插入9号套管针,注入0.3%妥
布霉素+0.1%地塞米松眼膏(典必殊眼膏)1mL,
使其充填整个泪管.所有手术由同一术者完成.
1.3.3术后处理应用0-3%泰利必妥滴眼液滴眼
4次,d.口服抗生素3,5d.术后第3天开始抗生
素液(生理盐水+庆大霉素+地塞米松)冲洗泪管
并注入典必殊眼膏,每3天重复前次操作1次,持续
4周.
1.3.4评定标准泪管内镜手术成功标准:术中使
阻塞段再通,内镜下可以完整观察再通的全泪管,术
中泪管冲洗通畅无反流;疗效判断标准,治愈:泪溢
症状消失,冲洗泪管通畅6个月;无效:泪溢症状无
缓解,冲洗泪管不通,可有分泌物或脓液反流.
2结果
2.1观察结果
全部患眼均能在泪管内镜下获得满意图像.内
镜下见正常上泪管管壁光滑,阻塞处可见泪管前端
管腔闭塞,部分患眼有黏膜皱襞或瘢痕,管腔不规
则.在泪总管末端可以看到一个扩大的腔隙,为进
入泪囊开口部.正常泪囊黏膜光滑,色泽均匀,为粉
红色,可有光滑皱褶.鼻泪管阻塞者见泪囊下端为
盲端,为灰红色或灰白色阻塞.慢性泪囊炎见泪囊
不同程度扩张,囊壁充血,较多皱褶,鼻泪管阻塞.
2-2治疗结果
全部患眼均在术中治疗后再通,术中泪管冲洗
通畅.术后随访142眼总治愈率为80.28%,无效率
19.72%.各种不同类型泪管阻塞治愈率及不同辅助
治疗方法效果,见表2.
表2各种泪管阻塞应用经泪小点泪管内镜治疗效果眼
类型n总愈磁
上泪管阻塞56452817
鼻泪管阻塞53451233
上泪管并鼻泪管阻塞7413
慢性泪囊炎262O515
总计142l144668
l18O.36
884.91
357.14
676.92
288O.28
2.3手术并发症
?
342?
第4期黄渝侃,等:经泪小点泪管内镜操作技巧及治疗泪管阻塞疗效
分析
术中发生泪管出血51眼(35.92%),均为少
量,注水冲洗后不影响观察效果,出血均zH~bt-,4氏l=[快自行
止血,无术后鼻腔大量或泪管出血发生.眼睑水肿
7眼(4.93%).泪,J,点撕裂2眼(1.41%).
3讨论
医用内镜是一种能插人体腔进行直接观察及治
疗的光学仪器,在临床应用已有100多年历史.由
于泪管管腔细小,经泪小点泪管内镜相对发展较慢.
1989年MCDONOGHH首先将鼻内镜应用于治疗慢
性泪囊炎并取得成功,但该方法无法治疗N4,管疾
病并会对正常鼻黏膜和泪囊造成损伤.1992年
FEIN等围采用0.5,0.7mm直径的经泪小点泪管内
镜对泪管进行观察,获得满意图像,由于缺乏工作通
道而未用于临床治疗.目前新型泪管内镜在维持外
径不大于1.1mm的前提下又开辟出一个约0.4mm
直径的工作通道,从而使在直视下对泪管阻塞的治
疗成为可能『6.71..
泪管内镜的最大优势为可在直视下对病变部位
及状况进行有效观察,并有针对性地进行治疗
的选择.通过工作通道,可以选用不同辅助工具对
泪管病变进行处理『8?91.处理过后可以通过直视观
察,确保处理达到满意效果后再结束手术.笔者观
察到泪小管阻塞采用泪管激光处理较为方便,其具
有汽化率高,组织损伤小及易于控制发射方向等优
点.鼻泪管阻塞采用微型电钻处理更便于操作,其
优点在于可以轻易造出较大的开口,降低再次阻塞
的机会.经泪管治疗慢性泪囊炎也可避免泪囊及鼻
黏膜的损伤.本研究中除了上泪管并鼻泪管阻塞病
例数较少外,其他几种类型阻塞均获得不错疗效.
由于泪小管细窄且易于弯曲,故对内镜操作技
巧有一定要求.笔者在诊疗过程中获得一些体会:
?进人泪小管前充分扩张泪小点.目前带有工作通
道的最细内镜外径均不小于1mm,如不将泪小点充
分扩张,则难以进人泪小管或易于戳出假道.?由
于N4,管易弯曲,故内镜不易始终对准管腔走行方
向,无法获得满意图像.有两种方法可以提高观察
效率,其一为绷紧眼睑后对准方向缓慢前行;其二为
盲推至阻塞处再回拉观察,笔者感觉后一种方法效
率更高.?术中激光使用也有两种方法,其一为将
推进器固定于工作通道后部,在需要使用时推出光
纤;其二为不使用推进器,操作时在内镜图像清晰处
固定内镜,另手将激光光纤插人工作通道,手控激光
推出距离和方向.前者光纤伸出长度受限,内镜常
需跟随激光一起前进,不易控制图像稳定.笔者认
为后一种方法更易掌握.?微型电钻如伸出内镜头
部并开始治疗后不宜在工作间歇将电钻头缩回内镜
内,因为电钻工作后会有一些组织缠绕其上,如缩回
则将使这些组织覆盖光纤通道头,无法获得满意图
像,只能退出泪管清洁.反复进出容易损伤泪管并
延长手术时间.?内镜操作时需要一名助手负责向
注水通道注水,其目的主要为帮助获得清晰视野.
助手把握注水时机非常重要,如在内镜头顶及泪管
壁时注水容易造成皮下组织水肿,影响手术操作.
术后泪管内注人典必殊眼膏,不仅具有一定的
填充支撑作用,而且具有抗炎和抑制纤维组织,肉芽
组织增生的作用【.由于眼膏可在5,7d内吸收,
故需要术后多次注人眼膏,一般应持续一个月以上.
泪管内镜作为一种有效的泪管疾病诊疗新技
术,在传统方法上取得了突破性进展.但在必要时
仍需结合传统检查方法,内镜由于具有一定距离的
焦距而使其不能对泪小点开口近端进行观察,并难
以判断病变部位是在泪小管段还是泪总管段,需要
通过泪管冲洗来协助了解.另外相对昂贵的价格和
对操作技巧的要求将限制其在近期的开展和普及.
不过由于其具有可视,安全,高效,针对性强,并发症
少及可重复诊疗等优点,相信将在国内具有广泛的
应用前景.
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343?
(下转第346页)
中国内镜杂志第l4卷
查可以分出病变累及层次,局部厚度改变,是否浸润
和周围淋巴结情况,进而能判断病变的性质.超
声微探头是在超声胃镜基础上逐渐发展起来的新技
术,可在胃镜见到病灶时直接从活检孔插入操作,灵
活,方便Fs].
本组有6例胃镜下诊断胃癌,但手术后证实胃
溃疡.图1和图2是同一患者胃镜及超声图像:图1
胃镜图像见胃角溃疡形态巨大,不规则,周边结节隆
起,诊断胃癌;图2超声微探头图像见溃疡表面及周
围高回声,固有肌层不增厚但有点状高回声,诊断胃
溃疡;手术病理诊断胃溃疡.本研究发现:与手术切
除后组织病理诊断比较,超声微探头诊断符合率高
于胃镜诊断(.P<0.05),提示超声微探头对胃巨大
溃疡病变性质的诊断优于胃镜.
超声图像判断溃疡是良性还是恶性,主要是观
察低回声病变有无浸润,病变部胃壁是否明显增厚,
周围淋巴结有无肿大等,本组研究与此一致.l5例
患者超声微探头图像提示:良性溃疡表面及周围高
回声,溃疡累及层次一般不增厚或均匀增厚,不向病
灶两侧浸润,内可有点状高回声,这些高回声可能与
组织水肿坏死有关;溃疡周围见多个低回声要怀疑
恶性病变浸润,累及层次呈不均匀增厚或不规则增
厚,内常无点状高回声,这些可能为恶性病变浸润.
由此可见,超声微探头对胃巨大溃疡病变的性
质诊断有重要临床价值.作者认为,胃镜发现胃巨
大溃疡后进行超声微探头检查是必要的,尤其是胃
镜下图像怀疑胃癌,但胃镜下活检阴性患者应尽快
进行超声胃镜检查,尽早判断病变性质.
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