大黄的清泄湿热功效

最后一个功效就是清泄湿热，它对湿热病证也是一个很有效的药。因为它也是一个苦燥的药，类似于前面三黄那一类的清热燥湿药，只不过大黄微微有一点利尿作用，所以回避了清热燥湿，所以认为大黄是一个清热燥湿药，其实并不是一个错误，基本上是可以的。但是为了强调，从另外一个角度，它象栀子一样有那么一点利尿的一种现象，所以有的叫清泄湿热，有的叫清利湿热。习惯上大黄把它说成清泄湿热的更普遍，我们还是沿用普遍的这种（说法），不去改变它。它对应的就是湿热病证，我们前面说攻下积滞，它可以治疗湿热痢疾，其实与它的清泄湿热也是相关的。除了湿热泄利以外，最多的就治疗湿热黄疸和湿热淋证。湿热黄疸大量的是出现在比如说传染性的黄疸性的肝炎或者其他的一些肝胆疾病，如果肝胆湿热很重的时候，湿热熏蒸，胆汁外溢，就泛溢于肌肤，那么就出现了皮肤爪甲巩膜，眼里面的巩膜发黄，这个不管中医西医都叫做黄疸。它的病因是因为肝胆的湿热内盛而引起的，就需要清利湿热来利胆退黄。治疗湿热黄疸最有名的方就是张仲景的茵陈蒿汤，茵陈蒿汤就是三味药，后面我们要学的，利湿退黄的茵陈蒿作为主要的药，然后我们前面学过的栀子也是治疗湿热病证包括湿热黄疸在内很重要的一个药，第三味药就是大黄。大黄在这个茵陈蒿汤当中，这个也是明代有名的温病学家吴又可在《温疫论》当中也说过，在这个茵陈蒿汤里面，他说这个“茵陈蒿为治疗黄疸之专药”，主要就是治疗湿热黄疸最重要的一个药物，后面我们要学的，“设去大黄”，假设在这个方里面，茵陈蒿汤把大黄这个药去掉，“则鲜有效矣”，那么治疗湿热黄疸的疗效就大打折扣。“鲜有效矣”，就很少收得到应有的疗效。所以说他认为大黄在茵陈蒿汤当中，不是针对便秘的，如果说湿热黄疸的患者有便秘，当然它也可以针对，没有便秘完全可以使用。所以在临床上用茵陈蒿汤来治疗湿热黄疸的时候，不考虑这个患者是不是大便秘结不通，而且很多湿热黄疸的患者那个大便是溏薄的，而且那个大便的颜色很淡，淡黄的，那是一个临床的一个特殊的现。经常在临床上有的大便溏泻，湿热黄疸，用了茵陈蒿汤，而且里面的大黄的用量还比较重，随着药物的服用，他腹泻不但不加重，反而大便成形了，黄疸减轻了。所以在这个茵陈蒿汤当中的大黄不是针对便秘的，它是针对肝胆的湿热的，用它来清利湿热。所以它是茵陈蒿汤当中的很重要的一个作用。当代的一些药理学家也做过这方面的研究，在做试验的时候，就是茵陈蒿汤当中有大黄没有大黄完全不一样。但是单独的做大黄呢，很多药效又不具有。所以最后他们就提出了这样一个词汇，就说在茵陈蒿汤当中的大黄起一个什么作用呢？起一个好像化学反应当中的那个催化剂，起一个触媒的作用。接触的触，这个媒体的媒。好像是治疗湿热黄疸在茵陈蒿汤里面是一个触媒，它能够加强全方的作用，但它本身这方面，比如说它利胆这些作用不是很强，但是加进去了大不一样，退黄的效果。所以临床上对于湿热黄疸，可以说大黄是几乎都要使用的一个药物。另外湿热淋证，我们前面讲过，后面还要专门讲湿热淋证，大黄也是经常用，比如说八正散，治疗湿热淋证常用的一个方。八正散八味药等量使用，其中有一味就是大黄，它改变小便淋涩疼痛，这样的一些湿热淋证的症状。所以大黄的功效非常多，所对应的应用也相应的比较多。它的内容就非常充实，非常丰富，所以我们记忆起来就有一定的困难。所以对大黄这个重要的药物记它的功效的时候，我们就要认真，它涉及了我们书上20个字，实际上至少是七种功效。把功效记住了，对应的病证相应来说就容易掌握一些。然后大黄在用法用量当中，也有一些需要特殊的加以理解和记忆的内容。在用法里面主要就是大黄的炮制品，如果要把大黄作为一个攻下药，要清热攻下或者清导实热，一般都要用生大黄。为了确保它泻下的强度，这个大黄不但要生用，而且往往在有些处方里面要后下，甚至不煎煮，用开水来泡了以后来冲服。因为大黄的泻下成分不耐高热，在高热的过程当中它就分解破坏，那么这个泻下的强度就受到了影响。所以要保存它泻下的效力，一个是用生品，生的时候往往还不应当先煎，不应当久煎，在很多方里面它都要后下，甚至不入煎剂，把它直接用开水来泡，泡了以后来冲服，或者称为泡服，这是生大黄。那么熟大黄，它的苦寒清降的性质在蒸制的过程当中也是受到了制约，就是我们前面说的通过炮制改变了升降浮沉的趋向，影响了升降浮沉的趋向，那么它的沉降的趋向性减弱了，所以这种熟大黄常常可以治疗上焦的一些热证。比如说凉膈散，我们今后学的治疗中上焦这样的一些有热的病证，我们可以用熟大黄。酒大黄因为酒本身就能通利血脉，所以用来活血化瘀我们刚才讲常常用酒大黄。大黄炭或者焦大黄主要是用于出血证，一方面是增强止血的效果，另一方面还可以扩大对于出血证应用的范围。使用当中，虚证不能用，当然它本身就治疗里实证的，这个都是属于普通的，不特殊，一般的属于共性。孕妇忌用，这个泻下药，攻下药和峻下药，也是属于共性的，我们上次在讲概述当中，这个妇女月经期往往会月经量增加或者出现其他一些不良反应，这个也是属于普遍规律。对于攻下药和峻下药这都没有特殊性。（或）稍稍有一点特殊的，当然其实其他的泻下药也是如此，只是不如大黄这么强调。哺乳期的妇女要慎用，这是什么原因呢？因为大黄的泻下成分就是这个蒽醌类的衍生物很容易进入乳腺，在乳汁当中它有相当高的浓度。如果说授乳的乳母，服用了大黄的制剂，她的乳汁里面也有泻下的成分，婴幼儿如果吃了母乳以后那就无辜受牵连，也会产生腹泻，而且敏感很高，很少量的会引起很明显的腹泻。所以在授乳期不要用。另外在临床上使用大黄有两点供同学们参考，第一个是大黄服用了以后，因为大黄它的颜色黄色很深，它这个大黄的色素主要是通过小便排出体外，所以服用了大黄制剂的患者，小便的颜色会明显的出现异常。根据小便的酸性的强弱不同，有的可能出现了棕红色，或者棕色，这样的很深的，有的甚至咖啡色。可能有的患者不知道，以为自己又出现了什么新的毛病了，这小便的颜色怎么异常？所以很紧张。所以凡是处方里面有大黄而且这个大黄的量比较大，而且生大黄的时候，那就要先给患者讲清楚，可能服用了以后你小便的颜色会很深。比如说出现棕红色这一类，那是一个正常的反应，那是它的大黄的色素通过小便排出的一种现象，不要紧张。不然他会到医院来马上再来找医生，你还得跟他讲清楚，所以先就告知他。另外大黄的色素除了通过小便排泄以外，还能够通过汗腺，所以服用了比较大一点量的大黄的患者出汗的时候，这个汗的颜色也会是黄色的。尤其是夏天天气比较热，如果穿一个很白的比如说衬衫，或者这样子T恤衫这一类的，尤其是腋下经常出现黄染，染黄了，有的患者也很紧张，怎么我这个出的汗都会是黄的？是不是也是什么一个很糟糕的病，这个也要清楚的告诉患者。这就是我们在临床上如果使用大黄的时候，最好象这样的一些预先就告知，避免不必要的给患者带来一些恐惧。前面这些内容就是大黄的主要内容，其实这个是大黄很简单的一些内容。因为它本身这个药重要，所以我们还占用了相当长的时间，还不可能详细的展开来介绍。总之一句话，大黄虽然是个泻下药，临床应用的机会非常多，能够对很多比较重危的病证，其实它都能够起到积极的治疗效果。所以我们这方面如果掌握得比较好的话，就能够发挥大黄的疗效。但是大黄也有一些不良反应，长期使用也不好，这是要注意的。