[重点]心脑血管疾病用药知识问答

[重点]心脑血管疾病用药知识问答 心脑血管疾病用药知识问答 心血管病合理用药系列问答 (1-10) 顼志敏 Xu Zhimin 中国医学科学院 阜外心血管病医院 1:高血压合理选药的前提有哪些要点值得注意 1)明确诊断 科学评估:病情危险, 效/险和效/价比值, 指南指导+病人的意向性, 制定与施行合理的临床决策. 2)危险性分层 综合评估上述信息后, 高,中,低危险性分层, 制定个性化治疗方案. 3)掌握有证据的心血管药物群特点 包括:他汀类,贝特类,普利类,洛尔类,地平类,沙坦类等. 药物的种类效应,个药效应. 选择合适的药物及用法. 4)注意将指南与经验相结合. 要达标, 多尽早用?2种降压药; 选RAS拮抗剂(ACEI /ARB)和/或钙拮抗剂(CCB)作为主药, 利尿剂和/或β阻滞剂作为辅药, 顽固性高血压可试用更多药物合用. 5)正确测量与评估血压的变化. 2:高血压合理选药的 基本原则 (1)落实指南,把握方向,具体病人具体分析: 全面评估病情及危险因素,用药等,科学决策,制定合理用药方案, 长期坚持之. (2)治疗程度与病情轻重相匹配: 越危险越应强化降血压, 如合并冠心病等危症:160/100 mmHg,?2药小剂量合用,尽快达标,摸索维持方案. (3)特定人群勿将血压降至过低(3-4mg/dl)和血钾较高(>5.5mg/dl) 严重肾功能不全患者. (b)ACEI优先适应证: 心力衰竭,左室肥厚, 左室功能异常,心肌梗死后, 糖尿病肾病,非糖尿病肾病, 颈动脉粥样硬化,蛋白尿/微量蛋白尿, 心房颤动和代谢综合征等. (c)ARB优先适应证: 老年,糖尿病,肾功能不全,脑卒中,冠心病和心衰,房颤,代谢综合征. (d)利尿剂是最佳配角,可增加30-50%的降压幅度,还能加快达标. (e)Beta阻滞剂 单独降压幅度较小,最适合用于: 高血压合并心衰,心梗, 冠心病心绞痛,心肌病, 以及各种心跳快的情况等. (3)掌握各种疾病的个性化特点: 即用于优先(强)适应证. 熟知降压疗效依赖于: 降压幅度,基线血压, 危险程度,并发症及合并症, 降压对象等. 5:高危人群: 冠心病及其等危证 选药的针对性如何把握 冠心病等危症包括: (1)有临床现的各种动脉粥样硬化: 缺血性脑卒中,周围动脉疾病,腹主动脉瘤和症状性颈动脉病(如TIA)等. (2)糖尿病. (3)有多种危险因素其发生主要冠脉事件的危险与冠心病相当,或心梗或死亡的10年危险>20%. 举例: 一男性,45岁,高血压5年,最高180/120 mmHg,忽高忽低160-150/100-90 mmHg;心超示左室肥厚: IVS及PW均13 mm, 空腹血糖6.7 mmol/L,尿蛋白(+),吸烟20年,30支/日,大量饮酒. 诊断:高血压3级,极高危. 药物治疗:阿司匹林100 mg,Qd;替米沙坦80 mg,Qd;氢氯噻嗪(双氢克尿噻)12.5 mg,Qd;尼群地平10 mg, Tid; 2周后,1年至今平稳在130-120/80-70 mmHg .配合生活方式改善,血糖5.9 mmol/L,尿蛋白(-),且已戒烟,限酒. 思路分析: (1)因该患者为心血管病极高危病人, 故应用证据多,耐受性好的替米沙坦,最长效的ARB,维持24小时, 又减轻左室肥厚,保护心,肾功能 和减少蛋白尿,经肾排代谢1%-2%, 还激活PPARγ(30%), 改善糖,脂代谢及心梗二级预防 . (2)加小剂量氢氯噻嗪协同替米沙坦, 对血糖,血脂影响小. 硝苯地平与利尿剂合用不作推荐,不如ACEI/ARB合用利尿剂. 前者更加激活交感神经和/或RAS系统;而后者优势互补,使神经内分泌平衡. (3)因该患者血压难控制, 故合用尼群地平片,三联用药. 一般情况,应选最新的,最合适的指南推荐用药,据个性化合理配伍新复方. (4)另外,指南早已强调,一般不用短效硝苯地平,因对心血管高危者长期预后有害. 阿替洛尔虽比安慰剂能降血压及心血管事件,但比其他β阻滞剂和/或ACEI /ARB的疗效较差. 更好的,价廉的药,为何不优化应用 (5)合用阿司匹林 协同预防心脑血管病的发生/发展. 中国高血压患者合并血脂异常相当于中危病人,即相当于3个危险因素. 应该重视血压与血脂同时达标治疗. (6)值得强调, 降压达标(<130/80mmHg)同时,应使血脂,血糖,体重,生活方式等也达到理想水平. 对心血管病高危人群,提倡"五达标",即全面控制心血管病的多重危险因素. 6:中危人群: 三高,吸烟及肥胖患者 如何选药 举例: 男,75岁,高血压30年,已戒烟15年, 正服"复降片"2片 Bid. 体检:BP 160/60 mmHg,HR 92次/分,血糖5.3mmol/L,血脂:血LDL-C 160 mg/dL(4.1mmol/L), TG 260mg/dL (2.0mmol/L). 诊断:高血压3级(中危患者),血脂异常(中危患者),混合型. 药物:阿司匹林100 mg Qd,血脂康 0.6 Bid,氨氯地平 5 mg Qd,比索洛尔(康忻)2.5mg Qd. 4周后,血压150/60 mmHg ,HR 72次/分;血LDL-C 120mg/dL(3.1mmol/L), TG150 mg/dL (1. 7mmol/L). 思路分析: (1)调药前处方,针对性不强,药效不稳,未能全面达标,对预防心脑血管病发生/发展证据较少,效益较低. (2)使血压接近达标(150/60 mmHg ),尤其对高龄老年,低压较低,且中危患者,故血压也基本达标.但高危病人无禁忌时尽量使老年人血压<140/90 mmHg,中青年<130/80mmHg. (3)调脂降压要联动, 因该患者为中危高龄病人,故用既有证据,又较安全的血脂康调脂,使LDL-C温和达标(<3.1 mmol/L),同时使TG 和HDL-C 达标. (4)合用阿司匹林协同预防心脑血管病的发生/发展. (5)中低危患者,降压,调脂治疗达标较宽松,尤其高龄病人还应注意长期用药的安全性. 同时兼顾效益与风险,选择合适的药品与合适的剂量. (6)长期应用安全性较好的药物. (7)提高用药效率, 应该一药多效,合理配伍, 使疗效协同,副作用互相抵消或减少. 7:收缩期血压升高 为主的患者 选药时注意什么 (1)目前指南上所推荐的五大类降压药,都可以既降收缩压,又降舒张压, 但有些侧重.其中的钙拮抗剂(CCB)和噻嗪类利尿剂,对单纯性收缩期高血压效果更好些. (2)单纯性收缩期高血压 多发生于老年人,反映了动脉硬化,血管缺乏弹性的特点, 即收缩压增高明显,而舒张压过低,脉压加大. 因此,某些患者肱动脉的袖带血压不能准确反映出中心动脉压, 即收缩压高估,舒张压往往低估. (3)心脑肾重要器官的有效供血, 需平均中心动脉压60-70mmHg以上, 若BP140/50mmHg时,其平均动脉压为72 mmHg,可满足心脑肾有效供血. 若年龄大,心律慢(50bpm左右),或合并血管狭窄性缺血时,需更高的血压才能满足供血. 故降压需要把握好适度,不宜过低. (4)对于中老年高血压病人, CCB可以合用噻嗪类利尿剂,后者抵消前者的水肿副作用,不会过度反射性增高交感神经和RAS系统活性. 如血压控制仍不理想,可再加用RAS系统拮抗剂ARB/ACEI. 8:舒张期血压升高为主的患者选药时注意什么 (1)所推荐的五大类降压药,都可以既降收缩压,又降舒张压. 其中RAS系统拮抗剂ARB/ACEI,对以舒张期高血压为主者效果更好些. (2)以舒张期高血压为主患者 中青年多见,反映了动脉血管痉挛,血管阻力增高的特点,收缩压增高不显,舒张压过高,脉压缩小. 患者交感神经和RAS系统的活性亢进所致,故选择以RAS系统拮抗剂为主,合用小剂量利尿剂效果更佳. 若心率过快,且有强适应证,合用Beta阻滞剂.仍未达标,可合用CCB. (3)多药小剂量配用 比单药量用足更好些 可以扬长避短,优势互补. (4)中青年高血压患者, 若合并代谢综合证,使用RAS系统拮抗剂有一定的改善作用, 不必担心小剂量利尿剂的副作用. 若无强适应证,不主张利尿剂单独合用Beta阻滞剂(阿替洛尔)来控制血压. (5)有些人经过规律治疗和/或改善生活方式后,若血压偏低时(<100/60 mmHg)且伴有头晕不适, 可先缓慢减量配角药(利尿剂).保留证据较好的降压主药. 9:降血压如何 少担风险多获效益 (1)高血压是心脑血管动脉粥样硬化疾病最重要的危险因素,尤其在中国一个高血压等于3个其他危险因素, 若高血压控制不好可能使心脑血管病的发生/死亡事件增加5-7倍. 只要高质量,高效率控制血压,就能使心脑血管病的事件减少30-50%, 可见血压平稳,持续达标能够显著降低疾病的这个最大风险. (2)目前达标率太低,人群达标率不足10%,门诊也不足50%, 原因必须改进:提高认识,增加顺应性,医患配合,扩大接受治疗率等措施外, 值得强调的是:规范医疗,合理用药,长期坚持,全民防控,预防为主. (3)规避药物不良反应这个小风险, 有人过分担心没必要,说明书的不良反应毕竟是小概率,不严重的, 只要规范用药,定期复查一般可以避免严重不良反应,即便如此若早期发现,及时处理后完全是安全的. 否则,药监局会让它出局的. (4)规范用药,少担风险多获效益. 牢记:按公认指南办事,结合病人的具体情况,进行科学的临床决策; 对于可用可不用,无证据的疗法不用;能少用者不多用; 必须应用者,你不能不用. 有时承担很小的治疗风险能够避免疾病大风险,是值得的; 承担大风险获得小效益的事决不能干! 10:降血压如何 少花钱多办事 (1)国际上已经公认,越早期发现,早期治疗,所花费越少,疗效越好. 所以,对于高血压防治的战线应该下放至社区,前移到预防. 有人发现,如在预防投入1块钱,在早期治疗需要10元,如防治不力待到疾病晚期可能花费100元也解决不了问. (2)要注意效价比,用1块钱解决1块钱的问题. 避免越便宜越好,越贵越好误区. 如早期专拣便宜,短效,甚至已淘汰或毫无证据的药物,使高血压控制不力,心脑肾未能保护,心脑血管病无法避免,小病变成大病,从健康,花费以及生产力等方面蒙受着更大的,也许不可弥补的损失,这纯属"吃大亏占小便宜".! (3)根据病情需要和承受力制定方案. 如,1)既便宜又体现指南的高血压处方:卡托普利25mg tid,尼群地平 10mg tid,氢氯噻嗪12.5mg qd. 每天1角钱左右可使大部分高血压控制,而且这些药还未过时,比所谓的40年前的很古老的"复降片"还便宜许多! 2)若病情需要,且经济条件较好者, 最好选用长效,保护心脑肾证据更好的降压药作为主药,如半衰期长的ARB,与较好的长效CCB(氨氯地平)合用, 为尽快达标,可据需要短期或长期合用利尿剂辅助疗效. 3)介于上述两种情况之间,从RAS系统拮抗剂或长效CCB中选择一个较好的主药,配合另一个便宜的国产药,费用也合理. 但注意选有循证证据的,信誉和质量好的大企业的药物,质量第一. 经过优胜劣汰,才能远离"三鹿牌降压片"的陷阱,明明白白吃放心药. (4)有钢用到刀刃上, 在危险因素阶段就使血压,血脂,血糖等高质,高效控制在理想水平; 不要坐等到了心梗,心衰,脑梗,瘫痪等疾病晚期,才大把大把花冤枉钱. 须知疾病晚期,"神仙"来了也无用啦,只能几百万买几天生活质量极差的痛苦生涯.