最高端大气上档次的中医脑病病历书写模板

病历书写模板 主诉:发病部位、症状(不宜用诊断结果或检验结果代替)、持续时间、加重时间。 现病史:不能早于主诉时间，按时间顺序写，包括:1、起病情况及患病时间，2、主要症状特点，3、病因及诱因，4、病情发展，5、伴随症状(有鉴别意 义的阴性)，6、诊治过程，7、发病以来的一般情况(精神、食欲、睡眠、 体力、二便:尚佳、如常、无明显改变)。 既往史:既往健康情况(既往体健/体质中等)2、曾患疾病[某时间因某症状就诊某医院，诊断为“某病”，经过某治疗，效果如何，有无主要并发症(主 3、否认“疟疾、伤寒、结核、痢疾、病毒性肝炎”等传染病史，要的一两个)], 4、否认“高血压、糖尿病、心脏病”等病史，5、无视物药物过敏史，6、无外伤手术及输血史，7、预防接种史不详。 系统回顾:(除现病外其它各系统是否发生目前尚存或已愈的疾病，主要情 况记录在现病史和既往史中) 呼吸系统:无慢性咳嗽、咳痰、喘息、呼吸困难、胸痛史、咯血发热、盗汗、与肺结核患者密切接触史等。 循环系统:无心悸、气促、咯血、发绀，心前区痛、晕厥、水肿及高血压、动脉硬化、心脏疾病、风湿热病史等。 消化系统:无食欲减退、返酸、嗳气、恶心、呕吐、腹胀、腹痛、腹泻、便秘、呕血、黑便、便血、黄疸史。 泌尿生殖系统:无腰痛、尿频、尿急、尿痛、排尿不畅或淋沥，尿色(洗肉水样或酱油色)，清浊度，水肿，肾毒性药物应用史，铅、汞化学毒物接触或中毒史以及下疳、淋病、梅毒等性传播疾病史。 造血系统:无乏力、皮肤苍白、头晕、眼花、牙龈出血、鼻出血、皮肤出血点、瘀斑、肝脾淋巴结肿大、骨骼疼痛、化学药品、工业毒物、放射性物质接触史等。 内分泌与代谢系统:无畏寒、怕冷、怕热、多汗、乏力、头痛、毛发增多(脱落)、色素沉着、性功能改变、闭经、心悸、食欲异常、烦渴、多饮、多尿、水肿、双手震颤、头痛、视力障碍、性格改变、明显消瘦、肥胖史。 肌肉与骨关节系统:无关节肿痛、红肿、变形、肌痛、肌无力、运动障碍、肢体麻木、痉挛、萎缩、瘫痪史等。 神经精神系统:无头痛、眩晕、晕厥、失眠、意识障碍、感觉运动异常、抽搐、瘫痪，无幻觉、妄想、视力障碍、性格改变、记忆力和智能减退、定向力障碍、情绪异常史。 个人史: 1(出生地及居留地 有无血吸虫病疫水接触史，是否到过其他地方病或传染病流行地区及其接触情况。 2(生活习惯及嗜好 有无嗜好(烟、酒、常用药品、麻醉毒品)及其用量和 年限。 3(职业和工作条件 有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。 4(冶游史 有无婚外性行为，有否患过下疳、淋病、梅毒等。 婚育史:结婚年龄或再婚年龄，丈夫健康情况。不孕症者，须了解性生活情 况。孕产史:初孕年龄，孕产次(包括足月产次、早产、流产、人工流产、现有子女数)，及每次孕产期有无感染、难产、大出血等异常情况。末次妊娠年月， 曾否采用避孕措施，、效果如何，有无副作用或并发症。行经期天数 月经史:初潮年龄末次月经时间(或绝经年龄，经量(少、一)月经周期天数 般、多)，色暗(淡)红，无(有)血块，无(有)痛经史;白带量不多，无(有)异味。 家族史:父母(健康、患病、已故)，(死于xx病、死因不详)，有*兄*姐*弟*妹，均体健，否认家族中有相同疾病，否认家族中有结核、肝炎等传染病， 否认家族中有糖尿病、血友病等遗传性或家族性疾病 中医四诊: 神色形态:神志(清楚、昏迷、嗜睡、谵妄、烦躁不安、焦虑恐惧、)，精神不振、神疲乏力，情(自然、痛苦、淡漠、呆板)，面色(略红、满面通红、两颧潮红、面红如妆、淡黄、苍黄、萎黄、黄而鲜明如橘子色、黄而晦暗如烟熏、淡白、晄白、苍白、发青、淡青、青赤、青紫、青灰、青黑、黧黑、紫黑)，双目有神，形体(消瘦、适中、肥胖)，身瞤动，坐而(仰首、喜俯)、坐不得卧、但卧不能坐、坐卧不安、倦卧于床、站立不稳、其态似醉。 声息气味:语言(清晰、谵语、郑声、独语、错语、狂言、言謇)、语声(高亢洪亮有力、声音连续，低微细弱、懒言而沉静、声音断续，重浊，嘶哑)、咳声(重浊紧闷、轻清低微、不扬、短促)、咳有痰声、痰(白清稀、黄稠、少而黏、白滑量多、与暗红色交混)，量多无腥臭，无脓样痰、干咳无痰或少痰，呕吐(呈喷射状、酸腐味的食糜、吐势徐缓，声音微弱，呕吐物清稀、吐势较猛，声音壮厉，呕吐出黏稠黄水、血色暗红或紫暗有块，夹有食物残渣)、呃声(频作，高亢而短，其声有力、呃声低沉，声弱无力)、无太息、嗳气、喷嚏、呵欠、咳嗽、气喘、哮鸣、短气、少气、肠鸣、呻吟、腹鸣之声，咳吐(浊痰脓血，腥臭异常、黄痰粘稠味腥、清稀痰涎味咸、鼻流(浊涕腥秽如鱼脑、清涕无气味)、未闻及其他异常气味。 皮肤毛发:头发稠密(稀疏)、色泽(润泽、干枯)、间有苍白，皮肤(润泽、干燥、肌肤甲错、硬化)、肤色(无异常、发赤、发黄、黄而鲜明如橘子色、黄而晦暗如烟熏、紫黑、白斑)，无斑疹、水疱、疮疡。 舌象:淡红舌(薄白苔、积粉苔、白腐苔、黄白苔、白厚腻苔、薄黄苔、黄干苔、黄腻苔、灰黑润苔)，舌尖红、白苔，红舌(白干苔、白垢苔、白黏苔、薄黄干苔、厚黄干苔、黄腻苔)，红瘦舌、黑干苔，绛舌(焦黄苔、黑干苔、无苔)、紫舌(黄燥苔、苔黑干焦、白润苔)、淡白舌(无苔、中剥苔、白苔、白腻苔、黑润苔)、无瘀点、舌体(大小适中无齿痕、胖大有齿痕)、活动自如、舌底脉络色(红、暗红)、未见迂曲。 脉象: 头面五官颈项:头颅大小形态正常、五官端正(口眼歪斜)、头摇不能自主、(左、右、双)眼睑下垂、睑缘赤烂、目窠(微肿、微陷、下陷)、眼球突出、目翻上视、瞪目直视、横目斜视、昏睡露睛、目睛正圆、白睛(不黄、暗浊)、红丝隐隐、目赤肿痛、白睛发黄、目眦淡白、胬肉攀睛、黑睛灰白混浊、瞳仁(扩大、缩小)、鼻翼微有煽动、耳轮(红润、淡白、红肿、青黑、干枯焦黑)不枯、无耳瘘及生疮、口唇(红润、淡白、淡红、深红、樱桃红、青紫、青黑)、口唇(干裂、糜烂、)、口角流涎、口唇开合协调、口(张、噤、撮、、振、动)、牙 齿(洁白润泽而坚固、黄垢、黄而干燥、光燥如石、燥如枯骨、松动稀疏、齿根外露、龋齿腐洞、排列不齐)、无龋齿、牙宣、牙疳及齿衄、牙龈(淡红而润泽、淡白、红肿、有蓝迹一线)、咽部(色泽红润、深红、嫩红)、未见乳蛾、项部对称、活动灵活、项(强、软)、颈脉(搏动、怒张)、无青筋暴露、无瘿瘤瘰疬、颈瘘、项痈、颈痈、气管偏移。 胸腹:胸廓(扁圆、两侧不对称)、(扁平、桶状、鸡)胸、虚里搏动应手，腹(平软、膨隆、凹陷)、无癥瘕痞块，无青筋暴露、腹壁突起。 、后突、侧弯)、角弓反张、四肢(无畸形、腰背四肢爪甲:脊柱(两侧对称 萎缩、不肿、抽搐、震颤、拘挛、麻木不仁、萎软、不用、痿废)、膝部肿大、小腿青筋、手足(蠕动、拘急、颤动)、扬手掷足、手如索物、两手握固、撮空理线、循衣摸床、手指(挛急、变形)、趾节溃脱、爪甲(红润、深红、鲜红、浅淡、发黄、紫黑)。 前后二阴及排泄物:无阴囊肿大，无脱肛及痔瘘。大便(黄软、清稀水样、黄褐如糜而臭、夹有黏冻、脓血、灰白呈陶土色、燥结)，小便(淡黄、清长、短黄、带血、浑浊如米泔水、滑腻如脂膏、中有砂石)。 体格检查 01(生命体征: TC、P次/分、R次/分、BPmmHg。 2. 一般情况:发育(正常、异常)，营养(良好、中等、不良、肥胖)，神志(清楚、淡漠、模糊、昏睡、谵妄、昏迷)，体位(自主、被动、强迫或辗转不安)，面容与表情(安静，忧虑，烦躁，恐惧、痛苦，急、慢性病容、贫血、肝病、肾病、甲状腺功能亢进、黏液性水肿、二尖瓣、肢端肥大症、伤寒、苦笑、满月、面具)，查体(欠、不)合作。 3. 皮肤及粘膜:颜色(正常、潮红、发绀、苍白、黄染、色素沉着)，温度，湿度，弹性，有无水肿、皮疹、淤点、紫癜、皮下结节或肿块、蜘蛛痣、肝掌、溃疡及疤痕，如有，应记述部位，范围(大小)及形态等。 4(淋巴结:全身或局部浅表淋巴结有无肿大(部位、大小、数目、硬度、活动度或粘连情况，局部皮肤有无红肿、波动、压痛、瘘管、瘢痕等)。 5(头部及其器官: (1)头颅:大小，形态，有无压痛、包块、瘢痕，头发(量、色泽、分布、秃发及斑秃)。 (2)眼:眉毛(脱落、稀疏)，睫毛(倒睫)，眼睑(水肿、运动、下垂)，眼球(凸出、凹陷、运动、斜视、震颤)，结膜(充血、出血、苍白、水肿、滤泡)，巩膜(黄染)，角膜(透明、混浊、白斑、软化、溃疡、瘢痕、反射、色素环)，瞳孔(大小、形态、对称或不对称、对光反射及调节与辐辏反射)，视力(必要时检查)。 (3)耳:有无畸形、分泌物、乳突压痛，听力。 (4)鼻:有无畸形、鼻翼扇动、分泌物、出血、阻塞、有无鼻中隔偏曲或穿孔和鼻窦压痛等。 (5)口腔:气味，有无张口呼吸，唾液分泌，唇(畸形、颜色、疱疹、皲裂、溃疡、口角偏斜、色素沉着)，牙(龋齿、缺齿、义齿、残根、斑釉齿，以如下形式标明位置，如:龋齿3+4 )，牙龈(色泽、肿胀、溃疡、溢脓、出血、铅线)，舌(形态、舌质、舌苔、溃疡、运动、震颤 、偏斜)，粘膜(发疹、溃疡、出血、 色素沉着)，咽(色泽、分泌物、反射、悬雍垂位置)，扁桃体(大小，充血、分泌物、假膜)，喉(发音清晰或嘶哑、喘鸣、失音)。 6(颈部:是否对称，有无强直、颈静脉怒张、肝颈静脉回流征、颈动脉异常搏动、肿块，气管位置，甲状腺(大小、硬度、压痛、结节、震颤、杂音、随吞 )。 咽上下活动度 7(胸部:胸廓(对称、畸形、局部隆起或塌陷、压痛)，呼吸(频率、节律、深度)，乳房(大小，乳头，有无红肿、压痛、肿块和分泌物)，胸壁有无静脉曲张、皮下气肿等。 肺: 视诊:呼吸运动(两侧对比)，呼吸类型，有无肋间隙增宽或变窄。 触诊:呼吸活动度、语颤(两侧对比)，有无胸膜摩擦感、皮下捻发感等。 叩诊:叩诊音(清音、过清音、浊音、实音、鼓音及其部位)，肺下界、肺下界移动度。 听诊:呼吸音(性质、强弱、异常呼吸音及其部位)，有无干、湿性啰音及胸膜摩擦音，语音传导(增强、减弱、消失)等。 心脏: 视诊:心尖搏动(位置、范围、强度)，有无心前区隆起。 触诊:心尖搏动(性质、位置、范围、强度)，有无震颤(部位、时期)和心包摩擦感。 叩诊:心脏左、右浊音界(相对浊音界)可用左、右第2、3、4、5肋间距 (表1)。 正中线的距离(cm)表示。须注明左锁骨中线距前正中线的距离(cm) 右侧(cm) 肋间 左侧(cm) ? ? ? ? 锁骨中线距前正中线 cm 听诊:心率，心律，心音(强度、分裂、P2与A2的比较、额外心音、奔马律)、有无杂音(部位、性质、时期、强度、传导方向以及与运动、体位和呼吸的关系、收缩期杂音强度用6级分法，如描述3级收缩期杂音，应写作“3,6 级收缩期杂音”;舒张期杂音分为轻、中、重三度)和心包摩擦音。 8.血管检查 (1)桡动脉:脉率，节律(规则或不规则、脉搏短绌)，有无奇脉、交替脉，左、右桡动脉脉搏的比较，动脉壁的弹性、紧张度。 (2)周围血管征:有无毛细血管搏动、枪击音、水冲脉和动脉异常搏动。 9(腹部: (1)视疹:外形(对称、平坦、膨隆、凹陷)，呼吸运动，胃肠蠕动波，有无皮疹、色素、条纹、瘢痕、静脉曲张(如有，记录血流方向)，疝和局部隆起(器官或包块)的部位、大小、轮廓，腹部体毛。 (2)触诊: 腹壁:腹壁紧张度，有无压痛、反跳痛、液波震颤感及包块(部位、大小、 形状、表面情况、硬度、压痛、搏动、移动度)。有腹水或腹部包块时应测量腹围。 肝脏:大小(右叶以右锁骨中线从肋缘至肝下缘、左叶以剑突至肝左叶下 ，质地(?度:软;?度:韧;?度:硬、表面)(光滑度)，缘多少厘米表示之) 边缘，有无结节、压痛和搏动等。 胆囊:大小，形态，有无压痛、Murphy征。 脾脏:大小，质地，表面，边缘，移动度，有无压痛、摩擦感。巨脾以三 线法表示。 肾脏膀胱:大小，形状，硬度，移动度，肾区及输尿管压痛点有无压痛，有无膀胱膨胀。 (3)叩诊:肝上界在第几肋间，肝浊音界(缩小、消失)，肝区叩击痛，有无移动性浊音、高度鼓音、肾区叩击痛等。 (4)听诊:肠鸣音(正常、增强、减弱、消失、金属音)，有无振水音、血管杂音。 10(肛门及直肠:有无痔、肛裂、脱肛、肛瘘。肛门指诊时应注意肛门括约肌紧张度、狭窄、内痔、压痛，前列腺大小、硬度;特别注意有无触及肿块(大 小、位置、硬度、移动度等)。指检退出时应注意指套便染的颜色。 11(外生殖器:根据病情需要做相应检查。 (1)男性:阴毛分布，有无发育畸形、阴茎疤痕、尿道分泌物，包皮，睾丸，附睾，精索，精索静脉曲张，鞘膜积液。 (2)女性:必要时请妇科检查。男医师检查必有女医护人员陪同。 12(骨骼肌肉 (1)脊柱:活动度，有无畸形(侧凸、前凸、后凸)、压痛和叩击痛等。 (2)四肢:有无畸形、杵状指(趾)、静脉曲张、骨折、水肿、肌肉萎缩、肢体瘫痪或肌张力变化，关节(红肿、疼痛、压痛、积液、脱臼、活动度受限、强直) 神经系统检查 1.颅神经 嗅神经用挥发性芳香物(樟脑、松节油、肉桂油、牙膏、香烟或香皂等)分别测试左、右鼻嗅觉。注意有无嗅觉减退、消失、异常或过敏，是一侧还是两侧。 视神经:?视力:通常用近视力表，近视、远视、减退等。?视野:用指测法。患者背光与检查者对面坐，查左眼时，遮右眼，左眼固定注视检查者右眼，检查者闭左眼，用手指在两人中间从上下左右的周边逐渐向中央移动，嘱患者看见手指时即说出，必要时用视野计检查。?眼底:用检眼镜检查视神经盘、血管、 视网膜等。 动眼神经、滑车神经及展神经:?睑裂:大小，是否双侧对称，有无上睑下垂。?眼球位置及运动:有无斜视、同向偏斜、复视及眼球震颤等。?瞳孔:大小、形状、位置、边缘，两侧是否对称，对光反应(直接、间接)、调节反射如何。 检查中，如发现眼球运动向内、向上及向下活动受限，以及上睑下垂、调节 反射消失均提示有动眼神经麻痹。如眼球向下及向外运动减弱，提示滑车神经有 损害。眼球向外转动障碍则为展神经受损。瞳孔反射异常可由动眼神经或视神经 受损所致。另外，眼球运动神经的麻痹可出现相应眼外肌的功能障碍导致麻痹性斜视，单侧眼球运动神经的麻痹可导致复视。 三叉神经:?感觉:测定面部痛觉、触觉、冷热觉的程度及其分布范围，注意两侧对比，有无压痛点。?运动:颞颊部有无肌萎缩，张口时下颌有无偏斜。嘱患者作咀嚼动作，以手按触颞肌、咬肌、测肌力。?反射:角膜反射、下颌反射。 面神经:?运动:观察两侧面部形态是否对称，有无颜面偏侧萎缩、面肌痉挛。嘱患者作蹙额、皱眉、闭眼、露齿、微笑、鼓腮或吹哨，观察额纹、眼裂、 口角、鼻唇沟是否相等。?味觉:测定舌前2/3味觉。 面神经受损可分为周围性和中枢性损害两种，一侧面神经周围性(核或核下性)损害时，病侧额纹减少、眼裂增大、鼻唇沟变浅，不能皱额、闭眼，微笑或露齿时口角歪向健侧，鼓腮及吹口哨时病变侧漏气。中枢性(核上的皮质脑干束或皮质运动区)损害时，由于上半部面肌受双侧皮质运动区的支配，皱额、闭眼 无明显影响，只出现病灶对侧下半部面部表情肌的瘫痪。 前庭蜗神经:(位听神经)?耳蜗神经:气导骨导比较(林内Rinne)试验，正常气导大于骨导;双耳骨导比较(韦勃Weber)试验，正常感到声音在正中;骨导敏度(许瓦巴赫Schwabach)试验;听力计检查(必要时)。?前庭神经: 。 错定物位征、旋转试验、冷热试验 舌咽神经、迷走神经:发音、吞咽、软腭与悬雍垂位置及运动、咽部感觉、 咽反射、声带运动(必要时) 副神经:嘱转头、耸肩，观察运动情况及胸锁乳突肌有无萎缩。 舌下神经:张口时舌在口腔中的位置，伸舌时舌尖有无偏斜，观察舌肌有无萎缩及肌纤维性颤动 2.运动 不自主运动:注意幅度、速度、部位、程度，随意运动、情绪紧张、睡眠对不自主运动的影响。舞蹈样动作、手足徐动、扭转痉挛、震颤(静止性、姿势性、 意向性)肌束颤动、肌阵挛、抽搐等。 肌张力:扪触肌的弹性及硬度，作被动运动，体会肌紧张度及阻抗力，痉挛性(折刀样)肌张力增高，强直性(铅管样、齿轮样)肌张力增高、或肌弛缓、关节过度屈伸。 肌力:肌力的记录采用六级记分制:0级，为完全瘫痪;?级，可见肌肉收缩，而无肢体移动;?肢体能在床上移动，但不能抬起;?级肢体能抬离床面; ?级，能抵抗阻力的运动;?级，为正常肌力。记录瘫痪部位和分布。 共济运动:观察穿衣、扣钮扣、端水、走路、写字等动作，是否稳准、协调，注意说话是否流利。进行指鼻试验，快速轮替动作、跟膝胫试验、闭目难立(郎堡Romberg)征。 联带运动:观察行走时两臂摆动自然、适度、是否减少。仰卧，两臂置胸前，试坐起，脑性偏瘫的下肢可出现不自主的抬高。仰卧，检查者将手置患者足跟下，脑性偏瘫患者试抬瘫侧下肢时，对侧下肢向下压，检查者手掌有重压感，称胡佛(Hoover)征。 步态:慌张步态、跨阈(垂足)步态、共济失调步态、剪刀步态、酒醉步态、痉挛性偏瘫步态、蹒跚步态、间歇性跛行。 3(感觉 浅感觉:痛觉、触觉、冷觉及热觉。 深感觉:检查关节觉(被动运动觉、位置觉)、震动觉、深部压痛(捏挤肌肉、 。 肌腱或压迫睾丸) 复合感觉:(大脑皮层感觉)皮肤定位觉、两点辨别觉、体表图形觉、实体觉、对点单感(骨针或指尖触身体两侧对称部位，顶叶病变者对侧躯肢无感觉)等。 4(反射:要求被检查者合作、放松，肢体位置适当、对称。叩击力量要均匀、 恰当，两侧对比。 深反射:检查肱二头肌腱反射、肱三头肌腱反射、桡骨膜反射、膝腱反射、踝反射、髌阵挛、踝阵挛。记录符号:“0”无反应，“+”减弱(肌肉收缩存在，但无相应关节活动)、“++”正常(肌肉收缩并导致关节活动)，“+++”亢进(正常或病理状况)，“++++”阵挛(反射亢进并伴有阵挛)。 浅反射:角膜反射、腹壁反射(上、中、下部)、提睾反射、跖反射、肛门反射等。 病理反射: 巴彬斯基(Babinski)征、奥本汉姆(Oppenheim)征、戈登(Gordon)征、查多克(Chaddock)征、霍夫曼(Hoffmann)征。 5(脑膜刺激征:颈强直、克尼格(Kernig)征、布鲁津斯基(Brudzinski)征。 6(植物神经检查:皮肤色泽、弹性、温度、汗液分泌、毛发、指甲有无异常，关节有无营养障碍，检查皮肤划纹试验、卧立试验、竖毛反射等。 实验室及器械检查 记录与诊断相关的实验室及器械检查结果及检查日期，包括患者入院后24h内应完成的检查结果，如血、尿、粪常规和其他有关实验室检查，X线、心电图、超声波、肺功能、内镜、CT、血管造影、放射性核素等特殊检查。 如系在其他医院所作的检查，应注明该医院名称及检查日期。 病历摘要 简明扼要、高度概述病史要点，体格检查、实验室及器械检查的重要阳性和具重要鉴别意义的阴性结果，字数以不超过300字为宜。 诊断 诊断名称应确切，分清主次，顺序排列，主要疾病在前，次要疾病在后，并发症列于有关主病之后，伴发病排列在最后。诊断应尽可能的包括病因诊断、病理解剖部位和功能诊断。对一时难以肯定诊断的疾病，可在病名后加“?”。一时既查不清病因，也难以判定在形态和功能方面改变的疾病，可暂以某症状待诊 或待查，并应在其下注明一二个可能性较大或待排除疾病的病名，如“发热待查， 肠结核?” 初步诊断 入院时的诊断一律写“初步诊断”。初步诊断写在住院病历或入院记录末页 中线右侧。 入院诊断 住院后主治医师第一次查房所确定的诊断为“入院诊断”。入院诊断写在初 步诊断的下方，并注明日期;如住院病历或入院记录系主治医师书写，则可直接 写“入院诊断”，而不写“初步诊断”。入院诊断与初步诊断相同时，上级医师 只需在病历上签名，则初步诊断即被视为入院诊断，不需重复书写入院诊断。 修正诊断(包含入院时遗漏的补充诊断) 凡以症状待诊的诊断以及初步诊断、入院诊断不完善或不符合，上级医师应作出“修正诊断”，修正诊断写在住院病历或入院记录末页中线左侧，并注明日期，修正医师签名。 住院过程中增加新诊断或转入科对转出科原诊断的修正，不宜在住院病历、入院记录上作增补或修正，只在接收记录、出院记录、病案首页上书写，同时于 病程记录中写明其依据。 医师签名或盖章 在初步诊断的右下角签全名，字迹应清楚易认。上级医师 审核签名应在署名医师的左侧，并以斜线相隔。