风湿性心脏病患者的护理

风湿性心脏病患者的护理 一、定义 风湿性心脏病是常见的心脏病之一,是指由于风湿热活动,累及心脏瓣膜而造成的心脏病变,约占我国心脏外科疾病的30%。现为二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣中有一个或几个瓣膜狭窄和(或)关闭不全。 二、临床表现 风湿性心脏炎反复发作后,瓣膜相互黏连、增厚、变硬,使瓣膜不能完全开放,以至瓣口径缩小,阻碍血流前进,形成瓣膜狭窄。若瓣膜增厚、缩短、畸形或同时有乳头肌、腱索的缩短,使瓣膜不能完全闭合,导致血流反流,则称为关闭不全。 临床上瓣膜狭窄和关闭不全常同时存在,但多以一种为主。不论狭窄或关闭不全,均可造成血流动力学的改变。在一定时期内,通过代偿功能,心脏尚能维持其正常的功能状态,如果代偿功能失调,便出现心力衰竭的一系列临床表现。劳力性气促伴咳嗽为最早症状,例如:活动后的心悸、气促,严重时出现呼吸困难、端坐呼吸,夜间不能平卧,劳累后出现咳嗽、咳带血丝的痰液,声音嘶哑,尿量减少,下肢水肿(晨起减轻,午后加重),腹胀,腹水,肝、脾肿大等。二尖瓣狭窄的患者可出现二尖瓣面容,即两颧呈紫红色。现以二尖瓣狭窄、二尖瓣关闭不全、主动脉瓣狭窄、主动脉瓣关闭不全分别叙述。 (1)二尖瓣狭窄青壮年有湿热病史,心功能代偿期可无症状,失代偿后,出现活动后气 短、心悸,阵发性呼吸困难。严重时端坐呼吸、咯血等,晚期出现右心衰,明显二 尖瓣面容(两颧及口唇紫红,心尖部触到舒张期震颤)。 (2)二尖瓣关闭不全心功能代偿期可无症状,一般可出现心悸、活动后喘促、疲劳、乏 力、咯血等左心功能不全症状。后期出现右心功能不全症状,如肝大、下肢水肿, 体征明显,心尖部可见搏动增强及触到有力的局限性抬举样冲动,叩诊心界向左下 扩大。 (3)主动脉瓣狭窄重症者出现头昏,甚者晕厥、心绞痛、心律失常,甚或猝死。晚期出 现呼吸困难、咳嗽、咯血等左心功能不全症状,体征为主动脉瓣区听到响亮粗糙的 吹风样收缩期杂音,向颈部传导,并伴有收缩期震颤等。 (4)主动脉关闭不全失代偿期可见心悸,头部有振动感,偶有心绞痛,重者出现阵发性 呼吸困难、咳嗽等左心衰竭的表现。颈动脉及足背动脉搏动明显,心尖搏动增强, 向左下移位,呈抬举性。 三、护理 (一)术前护理 1. 护理评估 (1) 健康史和相关因素:了解发病情况和以往的诊治过程,了解患者的一般资料、既往 史、家族史、手术史。 (2) 身体情况,评估病人活动耐力和自理能力。 (3) 心理和社会支持情况,了解病人认知程度、心理承受程度及社会支持情况。 (4) 辅助检查:心电图、X线胸部平片、心脏超声心动图及彩色多普勒检查、心脏 及冠状动脉CT、右心导管检查等能明确诊断。 2. 护理措施 (1) 观察患者生命体征和心肺功能状况。 (2) 做好心理护理,消除思想顾虑和紧张,恐惧情绪,使病人身心处于接受手术的最佳 状态。 (3) 了解辅助检查结果。 (4) 术前一天中午给服轻泻剂,下午给半流饮食,送手术室前嘱病人排空大便。 (5) 术前晚督促病人及时休息,并服镇静药。 (6) 呼吸道准备:①控制呼吸道感染,做好咽拭培养;②禁烟至少1个月,保持口腔卫 生;③术前1天用呋喃西林液漱口;④做有效咳嗽和深呼吸训练,以利术后排痰。 (3)适当进行活动,增强心肺功能,嗜烟者必须戒烟。 (7) 严格检查患者全身情况及主要脏器功能,特别注意凝血机制及全身慢性炎症疾病, 一旦发现及时治疗。严密观察病情,注意有无热、关节痛等风湿活动症状,心律、 心率的变化如心律不齐,脉搏短绌,应记录并医生。 (8) 避免受凉,预防呼吸道感染。加强口腔护理。注意检查全身有无感染病灶,如有应 治愈后方能手术,术前1周按医嘱应用抗生素。 (9) 了解患者有无出血病史及肝肾功能异常情况,避免术后抗凝治疗而导致出血。 (10) 按时服用强心、利尿药物,调整心功能,检查血钾、钠等,发现电解质失衡应 及时纠正,适当限制活动。 (11) 皮肤准备:双侧前胸至腋后线,上起颌下,下至会阴部。 (12) 测量身长、体重、基础血压。 (13) 改善机体缺氧状态,术前3天予以氧气吸入,每日3次。每次1 h。 (14) 患者入手术室后,监护室必须备好抢救器械,如呼吸机、心电图监护仪、呼吸 球囊、去颤器、起搏器、氧气装置等。 (二)术后护理 1.护理评估 (1) 术中情况:麻醉方式、出血量、术中转流和术中各系统器官功能状况。 (2) 术后病情:全麻后清醒程度、循环和呼吸功能情况。 2.护理措施 (1) 手术后患者置监护病房,由专人护理,待病情稳定后转回病房。 (2) 入室后即测量血压,观察心率、心律、心电图波有无异常,并于麻醉科、外科医生了 解手术过程及有无意外,如何处理,机器运转情况及心脏阻断时间、术中出入量、输血量、尿量、电解质平衡、血气分析和肝素中和情况等,目前特殊用药的用法和用量。。 (3) 麻醉未清醒前去枕平卧,头偏一侧,保持呼吸道通畅,注意伤口有无渗血、渗液、敷 料是否移位。 (4) 约束患者四肢至患者清醒,能合作者可解除约束。 (5) 保持各管道的通畅,观察纵隔及心包引流液颜色,量,性质。保持引流管通畅,病人 应半卧位(45度左右),定时挤压管道,必要时连接10-20cmH2O的负压。注意有无胸腔内出血及急、慢性心包填塞征象。如连续3小时多于4mL/kg,要及时报告医生,考虑二次开胸。伤口敷料渗出及时通知医生更换。 (6) 执行各项术后医嘱,准确书写护理记录。 (7) 做好各项基础护理及防压疮、防脱管护理。 (8) 保证氧气吸入患者未清醒前使用呼吸机辅助呼吸,清醒且病情平稳后可停用呼吸机。 合并重度肺动脉高压但术后压力下降不满意者,适当延长辅助呼吸时间,注意血氧饱和度变化。 (9) 术后病情相对平稳即可采取斜坡或半卧位,以利于胸液引流,减轻心脏负荷。 (10) 严密观察病情变化,每15-30分钟记录血压、心率一次,每小时全面评估循环、呼 吸、神志一次并准确记录。术后持续心电监测,术毕返室后发生心律失常时随时留取心电图。 (11) 留置胃管,定时抽吸,防止腹胀影响呼吸,同时观察胃液颜色、量,以及肠蠕动情 况,发现异常立即报告医生。 (12) 循环系统观察:定时监测中心静脉压(CVP)并观察其动态变化,必要时监测其他血 流动力学指标;对周围循环功能观察皮肤颜色、温度、湿度、有无发绀以及动脉搏动情况。 (13) 呼吸系统观察:妥善固定好气管插管,防止打折、移位或脱出。气管插管套囊不要 过度充气,定时放松套囊,避免长时间压迫气管黏膜引起喉头充血、水肿或痉挛。(14) 观察呼吸频率,听诊两肺呼吸音是否对称,观察呼吸机工作情况、血氧饱和度变化, 定时监测血气分析,并根据结果随时调整呼吸机参数。 (15) 保持呼吸道通畅。气管内吸痰时要注意呼吸、心率、心律、血氧饱和度变化。吸痰 前后给予呼吸机纯氧,吸痰时间少于15秒,防治急性缺氧。 (16) 预防肺部并发症的发生。保持肺部湿润,拔除气管插管后的病人协助其有效排痰。 患者痰液粘稠不易咳出时,可遵医嘱使用药物进行雾化。 (17) 泌尿系统的观察观察记录尿量及性质,有无消化道出血的征象;是否腹胀,肠鸣 音的恢复时间及强弱。 (18) 神经系统的观察:观察意识状态,有无嗜睡、意识模糊、表情淡漠、兴奋躁动、多 语、错觉等症状。瞳孔大小是否对称,对光反射是否灵敏,球结膜有无水肿、充血、肌张力是否减退或增强。 (19) 严格掌握静脉输入的液体量,并准确记录出入量。密切观察水电解质肌酸碱代谢情 况。 (20) 凝血功能的观察:每天及时准确抽取静脉血检查PT和INR,避免在动脉有创血压置 管处抽血。抽血后按压足够长时间,避免形成瘀斑。 四、并发症的监护 (一)术后早期 1.心功能不全,严重时发生低排综合症。严密观察心率、血压的变化,以及各项血流动力 学监测的指标,遵医嘱给予正性肌力药及血管扩张剂,维护心功能,准确记录出入量。 预防心功能不全,术后24小时出入量基本应呈负平衡。 2.心律失常:换瓣术后易出现心律失常。常见的心律失常有室性早搏、室性心动过速、心 房颤动、室上性心动过速及窦性心动过缓等。 3.电解质紊乱:换瓣的患者因术前长期应用利尿剂、营养不良、术后尿多等因素导致水电 解质紊乱。为了预防低钾造成的室性心律失常,换瓣患者的血清钾应维持在4-5mmol/L。 静脉补钾时应使用输液泵匀速输注,遵医嘱及时复查血钾。 4.术后出血:换瓣术后引流量过多,应密切观察引流液量和性质,必要时进行ACT监测, 如果ACT值大于生理值,遵医嘱给予鱼精蛋白中和肝素。如果ACT值接近生理值,胸液连续3小时>200mL/h,引流液呈鲜红,有较多血细胞凝集块,伴血压下降、脉搏增快、躁动和出冷汗等低血容量的表现,应考虑有活动性出血的可能,并立即报告医生做好二次开胸的准备。在观察出血情况和等待二次开胸期间,要及时补充血容量。 5.肺部感染:术前病人常伴有肺动脉高压或反复肺部感染的病人,术后肺功能都会受到不 同程度的损害。做好呼吸道护理,防止肺部并发症是使患者恢复的关键环节之一。 (二)术后晚期 1.瓣周漏:当所替换的瓣膜又出现新的收缩期或舒张期杂音,血流动力学不稳定或患者突 发肺水肿、心衰进行性加重等,应该警惕瓣周漏,可做床旁超声心动图确诊。 2.瓣膜失灵:主要临床表现为一过性或持续性的意识突然丧失或晕厥、发绀、呼吸困难等, 同时听诊无心脏开瓣声,应立即叩击心前区并监听瓣音,尽快床旁超声确诊,以便尽快进行二次手术治疗。 3.出血与栓塞:瓣膜置换术后需根据瓣膜替换的种类进行抗凝治疗,定时监测凝血酶原时 间及活动度,INR值,观察病人有无皮下出血点,鼻出血,血痰,血尿等出血现象或晕厥,偏瘫,下肢疼痛、发凉、苍白等栓塞倾向。 五、功能锻炼及健康宣教 (1)术后病人早期活动能促进康复,并能预防并发症,术后2~3天可鼓励患者在床上做如进食、洗漱等低强度运动,病情稳定,生命体征平稳的病人,各种管道拔除后即可下床活动,视病情恢复情况逐渐增加活动量,以舒适为限。 (2)指导病人进行有效的咳嗽、咳痰,教会病人如何进行呼吸运动开胸手术后,胸部有手术切口,平常以胸式呼吸为主的方式受到限制,改为腹式呼吸为主要呼吸方式,指导病人双手分别按压在胸口和上腹部,肩背部放松,尽量保持胸部平坦,用力抬起和收缩腹部,用口逐渐做深呼吸,反复多次进行锻炼,促进肺通气和气体交换的作用,改善肺循环,有利于预防肺不张和肺部感染。 六、出院指导 (1) 指导患者及家属本病的病因和病程进展特点,鼓励患者树立信心,做好长期与疾病 斗争以控制病程进展的思想准备。 (2) 告诉患者坚持按医嘱用药的重要性,并定期门诊复查;有手术适应症者劝患者尽早 择期手术,提高生活质量,以免失去最佳手术时机。 (3) 尽可能改善居住环境中潮湿阴暗等不良条件,保释室内空气流通、温暖、干燥、阳 光充足;注意防寒保暖,避免感冒,避免与上呼吸道感染、咽炎患者接触,一旦发生感染应立即用药。 (4) 适当锻炼,加强营养,提高集体抵抗力;避免重体力劳动、剧烈运动或情绪激动。 (5) 叮嘱患者在拔牙、内镜检查、导尿术、分娩、人工流产等手术操作前应告诉医生自 己有风心病史,以便预防性使用抗生素,劝告反复发生扁桃体炎者在风湿活动控制后2-4月手术摘除扁桃体。 (6) 育龄妇女要根据心功能情况在医师指导下选择好妊娠与分娩时机,病情较重不能妊 娠于分娩者,做好患者及其配偶的思想工作。