1例横纹肌溶解综合征致压疮患者的护理

1例横纹肌溶解综合征致压疮患者的护理 摘要:本文了一例由癫痫大发作引发的横纹肌溶解征至患者平卧30余小时，出现不可分期压疮。给予患者全身抗感染、支持治疗及局部压疮换药的护理。 关键词:横纹肌溶解综合征 ;压疮;护理 【中图分类号】 R47 【文献标识码】B 【文章编号】1002-3763(2014)08-0176-02 压疮是因身体局部组织长期受压、血液循环受到障碍，不能适当供给皮肤和皮下组织所需营养，从而引起组织缺血、缺氧坏死所致[1]。各类压疮中骶尾部压疮最高发，并难以治愈。1972年Roveeti提出了“湿性创面愈合”理论，即湿性创面环境能够加快上皮细胞增生移行的速度促进创面愈合[2]。我病房于2013年10月31日收治了一例癫痫大发作倒地30小时，致骶尾部发生不可分期压疮并诱发横纹肌溶解综合征的患者。通过对横纹肌溶解征的病情观察，采用“湿性创面愈合”原理，选择合适时机正确处理不可分期压疮，并进行了有效的全身营养支持治疗和心理护理。患者入院2个半月后，病情逐渐稳定，压疮基本痊愈出院。现将护理体会报告如下。 1 病例介绍 患者男，56岁，主因“颅脑伤后癫痫2年，意识不清、发热20天”于2013年10月31日由急诊收入病房。2013年10月11日，患者因癫痫大发作摔倒，意识不清，30小时后被家人发现，送至我院急诊，实验室检查提示肌酸激酶、肌酐明显升高，以横纹肌溶解综合征、急性肾功能不全、吸入性肺炎收入院。入院后患者神志不清，烦躁，贫血貌患者身高180cm，体重55kg，皮下脂肪少，骶尾部可见不可分期压疮，面积8.5×5.5cm，表面可见黑色焦痂，无分泌物，周边皮肤可见浸渍，无异味。压疮评分38分，ADL评分0分，生活不能自理，查体欠合作。患者右侧腹股沟留置有血液透析置管，并留置尿管。入院即刻化验:B型钠尿肽1020.0pg/ml，肌红蛋白103.1ng/ml，肌钙蛋白I:2.108ng/ml，肌酸激酶MB(免疫法)17.3ng/ml，白细胞3.67×109/L，血红蛋白74g/L，血小板32×109/L，总蛋白61.5g/L，白蛋白24.7 g/L，提示低蛋白血症，凝血功能异常。入院后每日给予患者蛋白、全血，脂肪乳、乐凡命静脉营养支持治疗，隔日给予患者血液透析，并遵医嘱予患者卡马西平抗癫痫、速碧林抗凝、泰能抗感染、醒脑静醒脑治疗。入院14日后患者意识恢复，尿量增加，拔除血液透析置管。患者由于四肢活动不便，出现少言、拒食，通过有效的护患沟通以及护士每日给予患者清洁皮肤及四肢功能锻炼，患者愿意与人交流，并可按一日三餐进食。入院23天，患者营养改善，四肢肌力恢复，可在帮助下坐于床边。遵医嘱予患者清疮治疗，并采用湿性愈合原理给予患者伤口换药。入院7周后患者病情稳定，可在陪伴下自行行走，压疮基本愈合出院。 2 护理 2.1 病情的观察及护理: 对病人的意识状态的观察，持续心电监测，严格记录出入量(每日透析量及尿量)，注意皮下注射及抽血后患者的皮肤情况，并对患者的血液化验单做出及时反馈至关重要。 2.2 管道护理: 患者留有静脉留置针、血液透析管及尿管。严格按照无菌技术要求，静脉留置针使用时限不超过72小时。血液透析管按照深静脉置管要求每周换药2次，更换过程中注意无菌操作。尿管每28天更换，注意防止尿液反流。 2.3 一般护理: 每日下午为病人进行床上温水擦浴，保持患者皮肤清洁舒适，擦浴后给予患者背部、四肢、骶尾、双髋及双脚内外踝摸润肤露，减少皮肤与床单的摩擦力。口腔护理2次/日，尿道口擦洗2次/日。保持肢体的功能位，使用斜坡帮助翻身，膝两侧及足下垫软枕，防止膝关节外展、内收及足下垂。 2.3 局部创面护理 2.3.1 第1-3周压疮表面8.5×5.5cm黑色干硬厚痂，痂下性质不明――不可分期，血象不利于清痂。处理方法:压疮评估后，床上加垫棉褥、翻身单及可吸汗床单，使伤口不再受压，并观察伤口有无渗液。保持床单清洁、平整、无渣屑。定时翻身Q1h，侧身成30?角，增加受压面积，减轻局部压力。翻身时避免推、拉、拖、拽，尽量使用翻身单，使患者承重皮肤受力均匀。 2.3.2 第22日复查血常规提示:白细胞7.51×109/L，血红蛋白62g/L，血小板238×109/L，考虑营养状况及凝血功能改善，于次日为患者骶尾部行清疮术。具体操作为:用无菌剪刀去除黑色焦痂及黑色焦痂下面的腐肉后，可见黄色筋膜及黄脓性分泌物，伴有恶臭。用20ml无菌注射器抽取0.9% 氯化钠低压脉冲式冲洗伤口，至可见淡粉色肉芽组织及白色筋膜，测量伤口面积及潜行。探查发现皮下潜行，12点方向4.5cm，1点方向4cm，3点方向3.5cm，6点方向1cm， 9点方向5cm，11点方向4.5cm，压疮深1.5cm，判断压疮分期为4期压疮。压疮处理方法:使用具有抗菌作用的敷料以及渗液吸收抑菌敷料覆盖伤口，保持伤口的湿性愈合环境，使伤口逐步生长。0.9%氯化钠冲洗伤口后，选择康惠尔清创胶填注伤口，其外覆盖康惠尔银离子抗菌敷料1块、藻酸钙敷料2块、无菌干纱布三块，伤口四周喷银离子抗菌液，用两块渗有10%氯化钠半干纱布覆盖伤口表面，最外层覆盖康惠尔泡沫敷料，吸收渗液、防止受压。 2.3.3 通过观察最外层泡沫敷料情况，判断伤口渗液情况，如有异常及时更换。最初为每日2次，一周后改为每日1次，一月后隔日1次，一个半月后每三日换药1次。伤口出现臭味时，填塞银离子敷料。未出现臭味时，涂抹清创胶后直接放置藻酸钙敷料后步骤同前。伴随着的肉芽组织生长，皮下潜行面积逐渐缩小。皮肤创口边缘见新生肉芽组织长出时要及时阻止，具体做法为:将新生肉芽组织表面用止血钳刮至出血后，用10%氯化钠半干纱布覆盖伤口表面，让皮下潜行组织先长好，防止肉芽组织长出皮面致伤口无法封口愈合。随着皮下组织的逐层长好，减少填塞的纱布数量。 2.3.4 清疮后第54天，患者骶尾部压疮伤口的面积缩小至5.0×4.0cm，12方向1.3cm，1点方向0.8cm，3点方向1.3cm，6点方向0cm，9点方向0.5cm，11点方向0.5cm，压疮深0.2cm。治疗效果满意。为患者盐水清创后，涂清创胶填塞干纱布一块，表面覆盖防水敷料1块。患者出院继续门诊换药治疗。 2.4 心理护理: 患者有癫痫及横纹肌溶解综合征病史，入院初期患者神志不清，烦躁，经过有效的抗癫痫及补液透析治疗，患者病情逐渐稳定。14天后患者意识完全清楚，尿量增加，拔除血液透析置管，但由于患者肌力尚未恢复，四肢活动不便，并对疾病存在恐惧及焦虑，对自己失去信心，出现少言、拒食。护士循序渐进的给患者讲解关于癫痫及横纹肌溶解综合征的病因和发病原理，并与患者交流疾病的治疗方法并鼓励患者配合治疗，多进食瘦肉、鸡蛋、牛奶，及粗纤维绿色食品。护士坚持每日为患者清洁皮肤并进行四肢功能锻炼。患者入院23天四肢肌力恢复，四肢肌肉未出现萎缩现象。患者可在帮助下坐于床边，愿意与人交流，并可按一日三餐进食。在有效的治疗及护士的不断鼓励下，患者于入院42天可自行床旁活动，第54天可在陪同下走出病室散步。有效的治疗，护士的鼓励和家属的支持，在患者的疾病康复中起了重要作用，使患者重新建立起信心，增强了与疾病作斗争的勇气。 2.5 功能锻炼护理: 患者入院初期神志模糊，烦躁、肌无力。坚持每日给患者进行被动肢体按摩，早中晚3次，每次30分钟。14天后患者意识完全清楚，肌力尚未完全恢复，四肢活动不便，每日早中晚3次协助患者做上肢握力及被动伸展运动，并进行被动的双下肢屈伸及脚面的阻力对抗运动，每次30分钟。随着患者肌力逐渐回复，患者于入院42天可自行床旁活动。指导患者双手握床档原地踏步，每日3次，每次30分钟。患者入院54天，可在陪同下走出病室散步，每日3次，每次30分钟，嘱患者注意穿防滑鞋防止摔倒，靠近墙面及楼道里的把杆行走。 3 小结 本文报道的这例癫痫大发作患者入院初期伴有吸入性肺炎、横纹肌溶解综合征、急性肾功能衰竭，神志模糊、肢体活动障碍及全身营养不良，给治疗及护理带来了极大的困难。通过有效的药物治疗、营养支持以及对患者认真、细心的护理，病人的病情逐渐好转。在患者病情逐渐好转、营养状况逐渐改善的时机下，再次评估患者的伤口情况，根据患者压疮伤口的评估结果，采用湿性愈合理论做指导，选择合适的敷料，给予患者伤口换药。经过7周的时间，骶尾部伤口创面明显缩小，红色肉芽组织生长良好，创面变浅，渗液减少，恢复了患者的皮肤完整性，最大限度的减少了患者的痛苦。心里护理及功能锻炼贯穿于整个护理过程中，使患者的心理和生理问得到了有效的改善，最大限度的满足了病人的需求，达到了理想的治疗效果。 参考文献 [1] 海恒林，戴海华，华云飞，等.治疗复杂褥疮临床疗效观察.东南国防医药，2010，7:334-335. [2] 万德森，朱建华，周志伟，等.造口康复治疗理论与实践.中国医药科技出版社，2006:239.