子宫平滑肌瘤临床路径

子宫平滑肌瘤临床路径 蒲城县中医医院子宫平滑肌瘤临床路径住院流程 ,一,适用对象。 第一诊断为 子宫平滑肌瘤 ( ICD10 : D25 ) 行 经腹子宫全 /次全切除术 ( ICD 9CM-3 : 68.39/68.49 ) ,二,诊断依据。 根据《临床诊疗指南—妇产科学分册》,中华医学会编著～ 人民卫生出版社, 1. 病史:月经紊乱等, 2. 体征:子宫增大、质硬, 3. 辅助检查:超声检查,必要时需要行盆腔核磁和 / 或 CT 检查,。 ,三,治疗的选择和依据。 根据《临床诊疗指南—妇产科学分册》,中华医学会编著～ 人民卫生出版社, 1. 子宫肌瘤诊断明确～有子宫切除的手术指征: ,1, 子宫增大～肌瘤 ? 妊娠 10 周子宫, ,2, 月经过多、继发贫血, ,3, 有压迫症状, ,4, 可疑恶变。 2. 无手术和麻醉禁忌证, 3. 术前检查齐全, 4. 征得患者和家属的同意。 ,四,临床路径标准住院日为? 11 天。 ,五,进入路径标准。 1. 第一诊断必须符合 ICD10 : D25 子宫平滑肌瘤 疾病编 码, 2. 当患者同时具有其他疾病诊断时～但在住院期间不需特殊处 理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时～可以进入路径。 ,六,术前准备 3 天～必须的检查项目。 1. 血常规、血型, 2. 尿常规, 3. 生化检查,包括电解质、肝肾功能、血糖,, 4. 凝血功能, 5. 感染性疾病筛查 ( 如乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒 ) , 6. 心电图, 7. 胸部 X 光片, 8. 超声检查, 9. 宫颈刮片,有条件可选择 TCT 或 CCT ,, 10. 阴道清洁度检查, 11. 其他根据病情需要而定,如血清 CA 、 hCG 等,。 125 ,七,预防性抗菌药物选择与使用时机。 1. 按《抗菌药物临床应用指导》,卫医发〔 2004 〕 285 号, 应用预防性抗菌药物, 2. 预防性用药时间为术前 30 分钟, 3. 手术 超时 3 小时加用一次抗菌药物, 4. 术后 72 小时内停止使用预防性抗菌药物。 ,八,手术日为入院第 2-4天。 1. 麻醉方式: 请麻醉科医师会诊～硬腰联合麻醉～必要时全麻, 2. 术中用药:止血药物和其他必需用药, 3. 输血:必要时, 4. 病理:石蜡切片,必要时行冰冻检查,。 ,九,术后住院恢复? 7天。 1. 必须复查的项目:血常规、尿常规, 2. 术后用药, 3. 预防性用药:术后 72 小时内停止使用静脉性抗菌药物。 ,十,出院标准,围绕一般情况、切口情况、第一诊断转归,。 1. 患者一般情况良好～恢复正常饮食～腹部无阳性体征, 2. 相关实验室检查结果基本正常～体温正常, 3. 切口愈合良好。 ,十一,有无变异及原因。 1 (因实验室检查结果异常需要复查～导致术前住院时间延长。 2 (其他意外情况需进一步明确诊断～导致术前住院时间延长。 3 (术后出现发热及出血等并发症需要治疗和住院观察～导致住院 时间延长。 蒲城县中医医院子宫平滑肌瘤临床路径单 适用对象: 第一诊断为 子宫平滑肌瘤 ( ICD10 : D25 ) 行 经腹或经阴道子宫全 / 次全 切除术 ( ICD 9CM-3 : 68.39/68.49 ) 患者姓名: 性别: 年龄: 门诊号: 住院号: 住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 标准住院日 ? 11 天 时间 住院第 1-3天 住院第 1-3天 住院第 1-3天 ? 询问病史、体格检查 ?实施各项实验室检查和影像学?三级医师检诊 ?进行术前 ? 下达医嘱、开出各项检查单 检查 讨论 ?向家属交待病情和有 ? 完成首次病程记录 ?上级医师查房及病程记录 关手术事项 ?签署“手术知情主 ? 完成入院记录 ?继续术前准备 同意书” ?签署“输血知情同要 ? 完成初步诊断 意书” ?完成术前准备 诊 ? 开始术前准备，连续 3天 ?下达手术医嘱，并提交手术疗 通知单 工 ?麻醉医师查看患者，签署“麻作 醉知情同意书” ?完成术前小结 长期医嘱 : 长期医嘱 : 术前医嘱: ?妇科常规护理 ?妇科常规护理 ?明日在腰麻或硬膜外麻醉或 ??级护理 ??级护理 联合麻醉下行经腹子宫全 / ?普食 ?普食 次全切除术 ?阴道冲洗 2次/日 ?阴道上药 ?术晨禁食水 临时医嘱 : ?药物(阴道上药) ?术区备皮 重 ?妇科检查 ?阴道清洁度检查 ?静脉取血 点 ?静脉采血 ?血常规 +血型 ?交叉备血 医 ?尿常规 ?便常规 ?抗菌药物皮试 嘱 ?凝血功能 ?生化检查 ?生理盐水 10ml，皮试用 ?感染性疾病筛查 ?心电图 ?肠道准备 ?胸部 X光片 ?留置尿管(术晨) ?超声检查(盆腔，必要时上腹?阴道擦洗(术晨) 部:肝胆胰脾肾) ?碘伏 100ml，阴道擦洗用 ?按入院流程做入院介绍 ?静脉抽血 ?介绍术前准备内容、目的和 ?入院评估 ?指导患者到相关科室进行检查麻醉方式 ?指导患者正确主 ?进行入院健康宣教 并讲明各种检查的目的 排痰方法及床上排便法 要 ?讲解阴道准备的目的及方法 ?术前备皮、沐浴、更衣 ?术护 ?术前阴道冲洗、上药 前健康宣教 ?晚餐少量进食理 后禁食水 ?肠道准备 工 ?提醒患者术晨禁食水 作 ?保持夜间病房安静，患者口 服镇静药入睡 病情 ? 无 ? 有 ，原因: ? 无 ? 有， 原因: ? 无 ? 有， 原因: 变异 1. 1. 1. 记录 2. 2. 2. 白班 小夜班 大夜班 白班 小夜班 大夜班 白班 小夜班 大夜班 护士 签名 医师 签名 住院第 3-5日(术后第 1 住院第 4-6日(术后第 2时间 住院第 2-4日(手术当日) 日) 日) ?完成手术治疗 ?医师查房及病程记录 ?医师查房及病程记录 ? 24小时内完成手术记录 ? 必要时复查血、尿常规及电?抗菌药物治疗、预防感染 主要?完成术后病程记录 解质 ?必要时切口换药 诊疗?术后查房 ?抗菌药物治疗、预防感染 工作 ?向患者家属交待术后注意?必要时切口换药 事项 长期医嘱: 长期医嘱 : 长期医嘱 : ?按子宫全切除术后护理 ??级护理 ??级护理 ??级护理 ?流食 ?半流食 ?禁食水 ?留置尿管接无菌引流袋 ?必要时会阴擦洗 临时医嘱 : ?碘伏会阴擦洗 ?抗菌药物治疗 ?留置尿管 ?抗菌药物治疗 ?必要时补液 重 ?如留置引流管，接袋计量 ?补液 临时医嘱 : 点 ?记录 24小时出入量 临时医嘱 : ?拔除尿管(留置 48小时医 ? 生命体征监测，必要时心电?血、尿常规检查(术后 1-3者) 嘱 监护 天内完成) ?切口中换药 ?抗菌药物治疗 ?必要时查电解质 ?补液 ?静脉取血 ?止血药物(必要时) ?止血药物(必要时) ?拔除尿管(留置 24小时 者) 扶正理气汤?号口服及灌肠 ?嘱患者术晨禁食水 ?保持尿管通畅，观察尿色、?拔除尿管并协助患者排小 ?协助患者做好术前准备 尿量并记录 便 ?术毕回病房，交接患者，?会阴擦洗保持外阴清洁 ?叩背及术后呼吸锻炼 主 了解麻醉及术中情况 ?取半卧位并告知患者半卧?术后饮食指导 要 ?按医嘱进行治疗 位的好处 ?了解患者术后心理状态并护 ?随时观察患者情况 ?指导并协助患者按时床上给予正确的指导 理 ?术后 6小时翻身 翻身及下肢的屈膝运动，鼓?给患者讲解各项治疗及护工 ?手术后心理与生活护理 励下地活动 理措施 作 ?晨晚间护理、夜间巡视 ?术后健康教育 ?晨晚间护理、夜间巡视 ?术后饮食指导 ?协助患者生活护理 ?晨晚间护理、夜间巡视 病情 ?无 ?有 ，原因: ?无 ?有， 原因: ?无 ?有 ，原因: 变异 1. 1. 1. 记录 2. 2. 2. 护士 白班 小夜班 大夜班 白班 小夜班 大夜班 白班 小夜班 大夜班 签名 医师 签名 时间 住院第 5-7日(术后第 3日) 住院第 9-11日(术后 7日) ?医师查房 ? 检查切口愈合情况 与 拆主 ?停预防性静脉抗菌药物，必要时线 要 口服抗菌药物 ? 确定患者出院日期 诊 ?必要时切口换药 ? 向患者交代出院注意事项疗 及复查日期 工 ? 通知出院处 作 ? 开具出院诊断书 ? 完成出院记录 长期医嘱 : 临时医嘱: 重 ?? -?级护理 点 ? 通知出院 ?普食 医 ?必要时会阴擦洗 嘱 ?必要时抗菌药物治疗 ?术后饮食指导 ? 协助患者办理出院手续 ?术后心理指导 ?给患者讲解各项治疗及护理措施 ?晨晚间护理、夜间巡视 主 要 护 理 工 作 病情 ?无 ? 有，原因: ?无 ?有 ，原因: 变异 1. 1. 记录 2. 2. 白班 小夜班 大夜班 白班 小夜班 大夜班 护士 签名 医师 签名