外漏肠液与肠内营养液混合回输对改善高位肠外瘘患者营养状况的临床研究

外漏肠液与肠内营养液混合回输对改善高位肠外瘘患者营养状况的临床研究 外漏肠液与肠内营养液混合回输对改善高位肠外瘘患者 营养状况的临床研究 摘要:目的 探讨高位肠外瘘患者外漏肠液与肠内营养液混合回输模式的可行性和有效性。 方法 选取2009年3月至2010年8月我院普外科收治的10例高位肠外瘘患者，采用腹腔双 套管收集过滤处理外漏肠液与肠内营养液混合输注，并分别在肠外瘘发生时(0d)、肠液回 输前(15d)及肠液回输后(30d)检测主要血生化指标、血糖及主要血清营养学指标。结果 所有高位肠外瘘患者在肠瘘发生早期均出现严重的水电解平衡紊乱及血糖代谢障碍，不同程 度出现营养不良现。经外漏肠液与肠内营养液混合回输后水电解质平衡紊乱及低血糖纠 正，主要营养学指标基本恢复正常水平(P,0.05)。结论 外漏肠液收集并与肠内营养液混 合回输是一种简单经济、能显著纠正高位肠外瘘患者水电解质平衡紊乱、维持内环境稳定， 提高患者营养状态的有效手段。 关键词:高位肠外瘘;肠液回输;肠内营养 ABSTRACT: OBJECTIVE To observe the effect of mixing succus entericus with enteral nutrition reinfusion on nutrition condition of high location enteral fistula patients. METHODS 10 high location enteral fistula patients from March 2009 to August 2010 were enrolled in the study. Succus entericus were collected and mixed with enteral nutrition, and then reinfused. The serum levels of Na, K, Ca, Mg, P and Glu, Hb, Alb, PreAlb, TFN were measured on the time of 0day (occurring time of enteral fistula), 15day (before reinfusion) and 30day (after reinfusion). RUSLUTS All patients occurred serious fluid and electrolyte derangements, disorder of carbohydrate metabolism and inadequate nutrition in the early stage. After mixed reinfusion all the levels were significant increased(P,0.05). CONCLUTION Mixing succus entericus with enteral nutrition reinfusion can significantly rectify the fluid and electrolyte derangements, maintain en-circumstances, improve nutrition condition of high location enteral fistula patients. KEY WORDS: High location enteral fistula; Succus entericus reinfusion; Enteral nutrition 高位肠外瘘是指包括胃、十二指肠和距十二指肠空肠悬韧带100cm以内的空肠瘘，其早 [1]期的内稳态失衡与营养不良表现较为明显。2009年3月至2010年8月我院收治高位肠外 瘘患者10例，采用肠液回输+肠内营养方式治疗，取得了一定疗效，汇报如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 2009年3月至2010年8月我院普外科收治高位肠外瘘患者10例，女3例， 男7例，年龄23~68岁，平均年龄46.2岁。其中胃大部分切除BII式重建消化道术后十二 指肠残端瘘3例、胃肠吻合口瘘1例，胰十二指肠切除术后胃肠吻合口瘘1例，腹部外伤上 段空肠破裂修补术后瘘2例，高位粘连性肠梗阻松解术后瘘2例，十二指肠降段切开探查术 后瘘1例。上述患者发生肠外瘘的时间为术后5-12天，平均为8.2天。本研究为非盲、自 身对照设计原则，分为肠液回输前后两个阶段，每阶段观察时间为15天。 1.2 肠液回输途径的建立 1例十二指肠残端瘘及1例胰十二指肠切除术患者在术中已预先 1 将复尔凯鼻胃管(长度130cm，管径3.33mm)经胃肠吻合口放置至输出袢，其余8例均在发生瘘后在X线透视下超滑导丝(长度260cm，直径0.89mm)辅助放置空肠营养管(复尔凯鼻胃管)至瘘口远端50cm以上。 1.3 外漏肠液收集方法 肠外瘘发生后，将术中常规放置的腹腔橡胶引流管拔除(一般在术后5-7天以后，引流窦道已形成)，经原窦道放置相似管径的自制腹腔双腔负压引流管(“黎 [2]氏双套管”)进行腹腔持续主动负压冲洗引流。每2-4h将引流出的外漏肠液进行过滤去渣后，经Y型三通管与空肠营养管连通，肠液和肠内营养液混合经此管输注入瘘口远端空肠。 [3]1.4 营养治疗方法 根据以往营养治疗经验，在肠液回输前患者禁食，予肠外营养(total parenteral nutrition，TPN)支持治疗;逐步过渡到开始肠液回输后肠内营养(enteral nutrition，EN)支持治疗阶段。每天按1.1×静息能量消耗(resting energy expenditure，REE)确定总热卡供应量，肠内营养制剂为百普力(短肽型肠内营养混悬液，荷兰纽迪西亚公司生产)。输注方式采用肠外营养输注泵(800型，荷兰纽迪西亚公司生产)24h持续匀速输注。 1.5 其他主要治疗措施 包括抗感染、腹腔冲洗引流、生长抑素抑制消化液分泌等。 1.6 观察指标 分别于发现肠外瘘发现的当天(0d)及肠液回输前最后一天(15d)、肠液回输后最后一天(30d)采空腹血检测血清钠(Na)、血清钾(K)、血清钙(Ca)、血清镁(Mg)、血清磷(P)及空腹血糖(Glu);检测营养学指标:血红蛋白(Hb)、血清白蛋白(Alb)、前白蛋白(PreAlb)及转铁蛋白(TFN)水平。 1.7 统计学处理 应用SPSS13.0进行统计学分析，经方差齐性检验后用均数?差(?xs)表示，组间数据比较采用t检验，P,0.05为差异有显著意义。 2 结果 2.1 患者主要血生化指标变化情况 肠外瘘发生时患者主要电解质水平均降低，血糖水平稍低。经15d TPN治疗后，Na、K、Ca浓度有提升(P,0.05)但仍普遍低于正常水平，但Mg、P浓度并未明显提高(P,0.05);30d时上述电解质水平基本恢复正常水平(P,0.05)，血糖保持正常稳定状态(见表1)。 ?s) 表1 患者肠瘘发生后0d、15d、30d主要血生化指标变化(x Na(mmol/L) K(mmol/L) Ca(mmol/L) Mg(mmol/L) P(mmol/L) Glu(mmol/L) 0d 131.0?3.3 3.1?0.2 2.01?0.32 0.62?0.15 0.83?0.12 5.6?0.3 ??****15d 132.0?2.2 3.2?0.5 2.21?0.40 0.65?0.22 0.88?0.17 6.0?0.4 ???????????30d 137.0?4.1 3.9?0.6 2.40?0.42 1.33?0.31 1.45?0.36 6.1?0.5 ???*?与0d比较: P,0.05，P,0.05，P,0.01;与15d比较:P,0.05，P,0.05 2.2 患者主要血清营养学指标变化情况 患者各营养学指标降低，15d时Hb、Alb稍提高(P,0.05)，PreAlb及TFN提高缓慢(P,0.05);30d时与0d、15d比较差异均有显著性(P,0.05)(见表2)。 表2 患者肠瘘发生后0d、15d、30d主要血清营养学指标变化(?s) x Hb(g/L) Alb(g/L) PreAlb(mg/L) TFN(mg/L) 0d 100.4?8.5 29.8?1.4 175.1?4.1 179.6?5.3 ??**15d 104.6?9.0 32.8?2.2 176.0?4.4 180.4?5.5 ????????30d 110.4?10.11 34.5?3.81 179.8?5.91 184.2?6.01 ??*?与0d比较: P,0.05，P,0.05，P,0.01;与15d比较:P,0.05 2 3 讨论 [4]肠外瘘是一种严重的术后并发症，病因有多种，发生于手术后者占大多数，大多病情 [5][4]危重，治疗周期长，至今死亡率仍有5%~20%。高位肠外瘘的发生率大致为21.7%，其漏出液中含有大量的胆汁与胰液，电解质的丧失较多，肠液的刺激性、腐蚀性较强，加上患者肠道的连续性中断，肠道吸收障碍及感染等高分解代谢状态，营养不良的发生率高达 [6]55%~90 %，造成恶性循环。本组10例高位肠外瘘患者在发生早期无一例外出现严重的水电解平衡紊乱，主要表现为所有电解质水平均降低，这将产生一系列严重后果。早期患者腹腔感染等因素，肠道功能未能尚未恢复前不敢贸然经口进食，于是TPN是此时营养支持治疗的主要治疗措施之一，使患者营养状况得到部分缓解，15d时患者的各项检测指标有一定的纠正印证了TPN的重要性。但如果长期(,15d)处于禁食和TPN状态下，将带来诸多不良并发症，主要有:?肠黏膜萎缩、屏障功能障碍;?中心静脉穿刺置管并发症;?感染并发症; [7]?代谢并发症;?全合一营养液应用的并发症;?费用高昂,病人难以承受。“当肠道功 [8]能恢复且安全时就应使用肠道”业已成为共识，黎介寿院士积极提倡肠内营养的重要性。因此，及时恢复肠外瘘患者的肠内营养至关重要。 本组研究中，我们尝试将其收集滤渣处理后与肠内营养液混合回输至瘘口远端空肠，一方面最大限度减少了消化液的大量丢失，另一方面由于消化液的重要生理属性将其重新利用，更有利于肠内营养物质的消化吸收并被机体利用。这样即有效规避了TPN带来的可能不 [9]良后果，又合符正常生理。30d时所有患者的电解质水平基本回归正常水平，营养学指标虽没有完全正常但已有显著提升，提示肠外瘘患者的营养状况的完全改善是一个较为漫长的过程。本研究还发现在肠液回输期间，患者外漏肠液量较TPN时有所减少，可能与神经-体液 [10]反馈相关。 在外漏肠液收集过程中，我们认为应该注意收集瓶的相对清洁，如室温较高时应适当减少肠液在收集瓶中的时间以免出现肠液腐败变质。过滤肠液残渣是尽量减少空肠营养管被堵管的几率，保持输注管道通畅。 我们认为，外漏肠液收集并与肠内营养液混合回输是一种简单经济、能显著纠正高位肠外瘘患者水电解质平衡紊乱、维持内环境稳定、提高患者营养状态的有效手段，为肠外瘘患者的下一步治疗创造良好生理条件。 参考文献 [1]黎介寿主编.肠外瘘(第2版)[M].北京:人民军医出版社，2004:57. [2]黎介寿主编.肠外瘘(第2版)[M].北京:人民军医出版社，2004:87-88. [3] 腹部手术后早期炎性肠梗阻18例的营养支持治疗[J].中国老年学杂志，2010,30(8):1140-1141 [4]黎介寿，任建安，尹 路.肠外瘘的治疗[J].中华外科杂志，2002,40(2):100-103. [5] Draus J，HUSS JS，Harty N，et a1(Enteroeutaneous fistula:aretreatments improving[J]. Surgery，2006，140(4):570-576( [6] Berry SM，Fischer JE.C1assification and pathophysiology of enterocutaneous fistulas[J](Surg Clin North Am，1996，76(5):1009-1018( [7]蒋朱明，蔡 威主编.临床肠外与肠内营养[M ].北京:科学技术文献出版社，2000: 212-233. [8]黎介寿.肠内营养-外科临床营养支持的首选途径[ J ].中国实用外科杂志, 2003, 23 (2): 67- 68. [9]Calicis B，Parc Y，Caplin S，et al. Treatment of postoperative peritonitis of small-bowel origin with continuous enteral nutrition and succus entericus reinfusion[J].Arch Surg，2002,137:296-300. 3 [10]Levy E，Palmer DL，Frileux P，et al. Inhibition of gastrointerstinal secretions by reinfusion of succus entricus into the distal small bowel[J]. Ann Surg， 1983,198:596-600. 4