流行病学重点

流行病学重点 第一章 绪论 1、 流行病学的作用和地位: 预防医学的主干学科;疾病预防与控制的方法学科;病因研究的基础方法学。 2、流行病学:是研究疾病和健康状态在人群中的分布及其影响因素，制订和评价预防、控制和消灭疾病及促进健康的策略与措施的学科。 研究的对象:人群。 研究的内容:疾病、伤害和健康。 研究的重点:疾病和健康状态的分布及其影响因素。 研究的任务:为控制和消灭疾病以及促进健康提供 科学的决策依据。 3.研究内容三个层次:疾病、伤害、健康。 4.研究任务三个阶段:揭示现象、找出原因、提供措施。 4、工作深度三个范畴:描述流行病学方法、分析流行病学方法、实验流行病学方法。 5、三种基本方法:观察法、实验法、数理法。 6、三大要素:原理、方法、应用。 7、早期:传染病流行期:研究传染病发生的主要原因、传播蔓延以及预防的学科。亦即流行病学只研究传染病的人群现象。 8、中期:探索病因不明的疾病(包括传染病和非传染病) 流行病学是研究人类疾病的分布及决定疾病频率的决定因子的科学。决定因子是指解释疾病分布的病因因子。 9、现代:传染病、非传染病、伤害、健康 流行病学是研究疾病及其健康有关状态在人群中发生、发展的原因和分布的规律，以及制订预防、控制和消灭这些疾病及促进健康的对策与措施和评价其效果的科学。 10、流行病学发展简史:学科形成前期 -18世纪;学科形成期-18世纪末-20世纪初;学科发展期(现代流行病学时期)-20世纪40、50年代- 11、学科形成前期 主要的流行病学著作:《Epidemic ?》、《Epidemic ?》、《On Airs, Waters and Places》 主要贡献:流行病学观察、环境在疾病发生中起着很重要的作用。 15世纪中叶:意大利-威尼斯-海港检疫法规;我国-隋朝-“疠人坊”. 1662年 英国John Graunt;第一张寿命表、设立比较组思想，将统计学引入流行病学领域。 12、学科形成期 James Lind :VitC缺乏–坏血病 (1747)，开创了流行病学临床试验的先河。 Edward Jenner :(1796)接种牛痘、预防天花，开创了主动免疫的先河。 William Farr :现代流行病学的奠基人之、公共卫生运动的领导者之一。 13、学科发展期:20世纪四、五十年代至今 主要特点:传染病——疾病和健康;调查分析——定性与定量相结合，宏观与微观相结合;三环节两因素——社会行为因素;分支学科不断涌现，应用越来越广。 14、流行病学的主要用途:研究人群健康、疾病消长以及疾病特征变化的规律;对社区和人群健康作出诊断;卫生决策和评价;揭示疾病的自然史;探讨、揭示病因;疾病的预防;疾病的预防、诊疗措施的效果的评价。 15疾病的自然史: 1 16、三级预防: 一级预防:又称病因预防，主要是疾病尚未发生时针对致病因素(或危险因素)采取措施，也是预防疾病和消灭疾病的根本措施。 二级预防:又称“三早”预防，即早发现、早诊断、早治疗，是防止或减缓疾病发展采取的措施。 三级预防:又称临床预防。即防止伤残和促进功能恢复，提高生存质量，延长寿命，降低病死率。主要是对症治疗和康复治疗措施。 17、流行病学研究的主要观点:群体的观点、比较的观点、概率论的观点、社会医学和生态学观点、多病因论的观点。 18、流行病学研究方法: 第二章 疾病的分布 1、疾病的分布:以疾病发生的频率为指标，描述疾病在不同地区、时间和人群的分布现象，又称为疾病的三间分布。 2、研究疾病分布的意义:提供病因线索;揭示疾病流行的规律;为合理的卫生配置提供依据;为临床疾病诊断提供重要依据。 3、率:某一确定人群中某事件的发生频率，亦即某现象实际发生的例数与可能发生的例数之比。 率,某现象实际发生的例数/可能发生该现象的总人数× k(k,100,，1000,) 4、比:两个变量之商，说明两者的相对水平。不管分子和分母所来自的总体如何。 比,甲指标/乙指标,分子不一定是分母的一部分. 5、比例:又称为构成比，表示同一事物局部与总体之间数量上的比值。常用 P= a/a+b 来表示 比例,某一组成部分数值/全部组成部分数值的总和×100,。 6、发病率:是指一定时期内特定人群中某病新病例出现的频率。 发病率,某病新病例数/同期暴露人口总数×k，分子:一定期间内的新发病人数。分母:指可能会发生该病的人群。 用途:描述疾病的分布;探讨发病因素;提出病因假设;评价预防措施的效果。 7、罹患率:是指较短时间、较小范围内新病例所出现的频率。 罹患率,观察期间某病新病例数/同期暴露人口总数×k 主要用于传染病爆发、食物中毒，职业中毒。 8、患病率:又称现患率、流行率，是指特定时间内某人群中新旧病例数所占的比例。 患病率,特定期间某病新旧病例数/同期观察人口总数×k 按观察时间:期间患病率、时点患病率。 9、影响患病率的因素:如果某病发病率和病程在长时间内稳定，则:患病率=发病率X病程。 2 10、患病率升高的因素:病程延长;未治愈者的寿命延长;新病例增加(即发病率增高);病例迁入;健康者迁出;易感者迁入;诊断水平提高;报告率提高。 11、患病率降低的因素:病程缩短;病死率增高;新病例减少(发病率下降);健康者迁入;病例迁出;治愈率提高。 12、患病率的应用:表示病程较长的慢性病的发生或流行;为医疗设施规划、估计医院床位周转、卫生设施及人力的需要量、医疗质量的评估和医疗费用的投入等提供科学依据。 13、感染率:是指在调查时受检查的人群中某病现有感染人数所占的比例。 感染率,调查期间某病感染人数/同期受检人数×k 感染率主要用于估计传染病的流行态势，评价防治工作的效果。 14、续发率=某病二代病例数/接触原发病例的易感人数×100% 衡量某病传染力的指标 二代病例:是指在原发病例出现后，在该病的最长和最短潜伏期之间发生的病例。 15、死亡指标:死亡率、病死率、生存率、积累死亡率。 16、粗死亡率:是指某人群在一定期间内死于所有原因的人数在人群中所占的比例。 粗死亡率,期间总死亡人数/该人群同期平均人口数×k 17、死亡专率:按疾病的种类、年龄、性别、职业、种族等分类计算的死亡率称为死亡专率。 死亡专率,某病某年总死亡人数/该人群同期平均人口数×k 应用:用于衡量某一时期，一个地区人群死亡危险性大小的指标; 反映一个地区不同时期人群的健康状况和卫生保健工作的水平; 为该地区卫生保健工作的需求和规划提供科学依据; 探讨病因和评价防治措施。 18、病死率:一定时期内患某病全部病人因该病而死亡的比例。 病死率,一定时期因某病死亡人数/同期确诊的某病病例数×100, 通常用于病程短的急性病。受疾病的严重程度、医疗水平、病原体的毒力的影响。 应用:表示某确诊疾病的死亡概率;可表明该疾病的严重程度;反映医疗水平和诊断能力;通常多用于急性传染病，较少用于慢性病。 19、生存率:是指接受某种治疗的病人或患某病的人中，经若干年随访(通常为1、3、5 年)后，尚存活的病人数所占的比例。 生存率=尚存活的病例数/病例数x100% 应用:反映了疾病对生命的危害程度;用于评价某些病程较长疾病的远期疗效;在某些慢性病、传染病等的研究中常常应用。 20、累积死亡率:在一定时间内死亡人数占某确定人群中的比例。 累积死亡率是由各年龄组死亡专率构成，不受人口构成的影响，两个累积死亡率可直接比较。 21、残疾失能指标:病残率、潜在减寿年数、伤残调整寿命年。 22、病残率:某一人群中，在一定期间内每百(或千、万、十万)人中实际存在的病残人数。 指通过询问调查或健康检查，确诊的病残人数与调查人数之比。 23、潜在减寿年数(PYLL):指某病某年龄组人群死亡者的期望寿命与实际死亡年龄之差的总和，即死亡所造成的寿命损失。 疾病负担测量的一个直接指标;人群健康水平的一个重要指标 。 应用:用于计算每个疾病引起的寿命减少年数，及比较不同原因所致的寿命减少年数;用于将某一地区(县)和另一地(或省)相比较;在卫生事业管理中，作为筛选确定重点卫生问或重点疾病的指标;适用于防治措施效果的评价和卫生政策的分析。 24、伤残调整寿命年(DALY):指从发病到死亡所损失的全部健康寿命年:DYLL=YLL+YLD,YLL:早死所致的寿命损失年; 3 YLD:疾病所致伤残引起的健康寿命损失年。 应用:宏观地认识疾病和控制疾病。 确定危害严重的主要病种，重点人群，和高发地区，为确定防治重点及研究重点提供重要信息依据。 进行成本效果分析，研究不同病种，不同干预措施挽回一个DALY所需的成本，以求采用最佳干预措施来防治重点疾病。 25、描述疾病的流行强度术语 (1)散发:一个地区某时期的发病率未显著超过该地区历年来同时期的一般发病率水平。散发时病例间常无明显联系。 散发的原因:该病在当地常年流行或因预防接种的结果使人群维持一定的免疫水平，而出现散发。 以隐性感染为主的疾病，如脊髓灰质炎、乙型脑炎等。 传播机制不容易实现的传染病。 长潜伏期传染病，如麻风。 (2)爆发:由于具有相同的传染源或共同的传播途径，在一个局部地区或集体单位中，短时间内突然出现许多临床症状相似的病人。 (3)流行:一个地区某时期的发病率显著超过该地区历年来同时期的一般发病率时，称流行。 (4)大流行:发病率超过一般水平且波及范围广，常超过国界、州界，称大流行。 26、疾病的人群分布:年龄、性别、职业、民族、经济文化水平、某种特殊的生活习惯等。 27、年龄分布出现差异的原因:免疫水平状况;暴露病原因子的机会不同;预防接种改变某些疾病固有的发病特征。 研究疾病年龄分布目的:探索致病因素，为病因研究提供线索; 提供重点保护对象及发现高危人群，为防治提供依据; 观察人群免疫状况水平、确定预防接种对象，保证预防接种效果。 28、性别分布出现差异原因:暴露或接触致病因素的机会不同;两性解剖、生理及内分泌代谢等生物性状不同;男女职业差异;两性生活方式、嗜好不同 29、民族分布差异的原因:民族、种族的遗传因素不同;民族间的社会经济状况不同;民族间风俗习惯、生活习惯和饮食习惯不同;各民族定居点的地理环境、自然条件及社会条件不同;民族、种族的医疗卫生质量和水平不同。 30、家庭集聚现象意义:遗传因素与环境因素在发病中所起作用;闸明疾病流行特征;评价防疫措施效果。 31、流动人口对疾病分布影响:是传染病爆发流行的高危人群;是疫区与非疫区间传染病的传播纽带;对传播疾病起到不可忽视的作用;给儿童免疫落实增加难度。 32、时间分布特征:短期波动、季节性、周期性、长期趋势。 33、疾病时间分布意义:提供疾病病因的重要线索;反映疾病病因的动态变化;验证可疑致病因素与该病关系。 34、短期波动:亦称时点流行。含义与爆发相近，区别在于爆发常用于少量人群，而短期波动常用于较大数量的人群。短期波动系因人群中大多数人在短时间内接触或暴露同一致病因素所致。 35、季节性:疾病每年在一定季节内呈现发病率升高的现象称季节性。 严格的季节性多见于虫媒传播的传染病;非传染病也有季节性升高的现象;克山病、冠心病、脑卒中、出生缺陷等有季节性波动。 36、季节性升高的原因:病原体生长繁殖受气侯条件影响;昆虫活动、寿命及数量消长受温 4 度、湿度、雨量影响;与野生动物的生活习性及家畜的生长繁殖等因素有关;生活、生产条件、营养、风俗习惯及医疗卫生的影响;暴露接触病原因子的机会及其人群易感性的变化有关。 37、周期性:疾病发生频率经过一个相当规律的时间间隔，呈现规律性变动的状况。 38、周期性变化规律对致病因素的探讨至关重要;有利于预测疾病流行及制订相应防制对策。 39、疾病出现周期性的条件:人口密集，交通拥挤的大中城市;传播机制容易实现的疾病 ;病后免疫稳固;易感者积累速度和病原体变异速度决定流行间隔时间。 40、流行间隔时间取决:前一次流行后的易感者人数;新易感者补充积累的速度;人群免疫持续时间的长短。 41、长期趋势(长期变异，长期变动):对疾病动态的连续数年乃至数十年的观察;在这个长时间内观察探讨疾病的临床表现、发病率、死亡率的变化或它们同时发生的变化情况。长期趋势在传染病中可观察到，非传染病中也可观察到。 42、长期趋势出现原因:病因或致病因素发生变化;病原体毒力、致病力变异和机体免疫状况改变;诊断技术方法的改变和提高;防疫措施的使用;登记报告制度、疾病诊断标准、分类发生改变;人口学资料及诊断标准、报告标准发生变化。 43、不同地区疾病的分布不同，根本的原因是由于致病危险因素的分布和致病条件不同所造成的。 44、地区分布影响因素:所处的特殊地理位置，地形及环境条件;气象条件;当地人群的特殊风俗习惯及其遗传特征;人群组成的社会文化背景。 45、国家内不同地区疾病分布差别的原因:较强的致病因素;外环境的某些理化特点;生物媒介的分布;社会因素和自然因素。 46、患病或死亡频率高于周围地区或高于平时的情况称为聚集性。 疾病地区聚集性的意义:提示一个感染因子的作用;提示局部环境污染的存在。 47、 某些疾病常存在于某一地区或某一人群，不需要从外地输入时称地方性。 地方性疾病也称地方病，指局限于某些特定地区内相对稳定并经常发生的疾病。 地方性分为:统计地方性、自然地方性、自然疫源性。 48、一些疾病的病原体不需依赖人，而能独立在自然界的野生动物中绵延繁殖，在一定的条件下可以传播给人，称为自然疫源性。这些疾病称为自然疫源性疾病，这些疾病流行的地区称为自然疫源地。 49、判断地方性疾病的依据 1.该地区的各类居民、任何民族发病率均高。 2.在其他地区居住的相似人群中该病的发病频率均低，甚至不发病。 3.迁入该地区的人经一段时间后，其发病率和当地居民一致。 4.人群迁出该地区后，发病率下降或患病症状减轻或自愈。 5.当地的易感动物也可发生同样的疾病。 50、疾病的综合描述:通常在疾病流行病学研究实践中，常常需要综合地进行描述、分析其在人群、地区和时间的分布情况，只有这样才能全面获取有关病因线索和流行因素的资料。 第三章 描述性研究 1、基本概念:描述性流行病学，流行病学研究基础。利用已有的的资料或对专门调查的资料，按不同地区、不同时间及不同人群特征分组，描绘疾病或健康状态的分布情况。进行描述性研究时，设计时无须设立对照，它不能分析暴露与效应之间的联系。 2、描述性研究常用的方法:现况调查、筛检、爆发与流行调查、个案调查与病例报告、病例分析、生态学学研究 3、个案调查:又称个例调查或病家调查，是指对个别发生的病例、病例的家庭及周围环境 5 进行的流行病学调查。 调查的方法:主要是通过编制的个案调查表进行访问和现场调查。 个案调查的目的和用途:采取紧急措施，防止或减少类似病例的发生;总结疾病的“三间”分布特征;核实诊断并进行护理指导;掌握当地疫情，为疾病监测提供资料。 个案调查的内容:一般人口学资料;可能的感染日期、发病时间、地点、传播方式、传播因素和发病因素等;确定疫源地范围和接触者;采集生物学标本或周围环境标本供实验室检测用。 病例报告:又称个案报告，是临床上对某种罕见的单个病例或少数(5个以下)病例进行研究的主要形式。也是临床医学和流行病学的一个重要连接点。 病例报告的目的和用途:发现新的疾病或提供病因线索;阐明疾病发病和治疗的机制;介绍疾病不常见的临床表现。 病例分析:临床医生利用已有的资料，对一组相同疾病患者的临床资料进行整理、统计、分析并得出结论。 病例分析的目的和用途:分析某种疾病的临床表现特征;评价某种治疗或预防措施的效果;提供病因线索和研究方向。 4、生态学研究:群体的水平上研究某种因素与疾病的关系;以群体为观察和分析单位;描述不同人群中某因素的暴露状况与疾病的频率，分析该暴露因素与疾病的关系 生态学研究的目的:提供病因线索，产生病因假设;评估人群干预措施的效果;对现有的病因假设提供肯定或否定的佐证;疾病监测;人群中变异较小和难测量的暴露的研究 生态学研究的方法:生态比较研究、生态趋势研究 生态比较研究:应用较多的一种方法;观察不同人群或地区暴露水平和发病率之间的联系，比较同一时间内不同人群(地区)的发病率及其相关因素，提出病因假设。 生态趋势的研究:连续观察人群中某因素平均暴露水平的改变和(或)某种疾病发病率、死亡率变化的关系，了解变动趋势，比较暴露水平变化前后疾病频率的变化情况，判断某因素及时间与某疾病的联系。 6、现况调查:称横断面研究、称患病率研究，在特定时点或期间，观察特定范围内人群中的有关变量(因素)与疾病或健康状况的关系。 目的与用途:描述健康或疾病的分布;提供病因线索;适用于疾病的二级预防(确定高危人群);评价疾病的防治效果;进行疾病的监测;评价健康水平。 现况研究的特点:一般不设对照组;特定时点或期间;确定因果联系受限;对不改变的暴露因素，可以提示因果关系;定期重复进行可获得发病率资料。 现况调查的方法:访谈、信访、电话访问、自填问卷调查、体格检查和实验室检查、敏感问题调查 现况调查的种类: 普查:调查特定时点或时期、特定范围内的全部人群(总体) 抽样调查:随机抽样，调查特定时点、特定范围人群的一个代表性样本，以样本统计量估计总体参数所在范围。 现况调查的适用范围:适用于发病率较高的慢性病;不适合病程较短的急性病、患病率很低 的罕见疾病。 7、现况调查的设计和实施 (一)明确目的和类型:根据研究提出的问题，明确调查目的;根据具体研究目的确定是普查还是抽样调查。 确定研究类型 6 根据研究目的和实际情况选择 普查:某个区域内的全体居民或其中一部分，或某特殊群体 抽样调查:明确抽样研究总体;保证样本代表性 (1)普查的优势和局限性 优势:早发现、早诊断病人;寻找出全部病例;可以普及医学卫生知识;较全面地描述疾病的分布与特征，为病因分析研究提供线索。 局限性:工作量大;普查的质量不易控制;不适合患病率很低的疾病和现场诊断技术较复杂的疾病;易出现漏查，无应答比例较高。 (2)抽样调查的优势和局限性 优势:节省人力、物力和财力;调查的精度高;结果相对可靠;应用范围较广。 局限性:设计、实施和资料分析的方法复杂存在抽样误差和偏倚;不适用于变异过大的资料;也不适宜发病率较低的疾病。 (二)研究对象的选择 “三早”预防:高危人群 寻找病因线索:暴露人群或职业人群 描述疾病的分布:能代表总体的人群 评价防治措施的效果:已经实施率防治措施的人群 (三)样本的含量估计 预期现患率(P)、允许误差(d)、显著性水平(a) (四)抽样方法的选择 非随机抽样:选择样本时，加入人主观因素，使总体中每 个个体被抽取的机会是不均等的 随机抽样:遵循随机化原则，保证总体中每一个对象都有同等机会被选入作为研究对象 非随机抽样:如典型抽样，试验者根据试验调查的目的、要求和被调查对象的总体情况，有意识地选择那些具有代表性的对象进行试验。 随机抽样:单纯随机抽样、系统抽样、分层抽样、整群抽样、多级抽样。 单纯随机抽样:也称简单随机抽样，最简单、最基本的抽样方法;从总体N个对象中，利用抽签或其他随机方法抽取n个;总体中每个对象被抽到的概率相等。 系统抽样:又称机械抽样，按照一定顺序，机械每隔若干单位抽取一个单位。 分层抽样:将总体单位按某种特征分为若干次级总体(层)，从每一层内单纯随机抽样。 整群抽样:将总体分成若干群组，抽取部分群组;单纯整群抽样(调查被抽到的群组中的全部个体)、二阶段抽样(调查部分个体)。 多级抽样:结合上述抽样方法运用于大型流行病学调查。方法:从总体中抽取范围较大的单元(一级抽样)、从一级单元中抽取范围较小的单元(二级抽样) (五)资料的收集 通过测定或检查的方法收集、直接用调查表询问研究对象。 (六)偏倚与控制 偏倚:又称系统误差，是指调查或研究结果与真实情况不符，或样本统计量不能代表总体参数所在的范围，称为偏倚。 产生原因:主观选择研究对象;任意变换抽样方法;调查对象不合作或因种种原因拒绝参加;调查到的对象均为幸存者，无法调查死亡者;回答不准确或回忆不清;测量误差。 类型:选择偏倚(选择性偏倚、无应答偏倚、幸存者偏倚) 信息偏倚(回忆偏倚、报告偏倚、测量偏倚) (七)资料分析 7 检查资料的完整准确性，补缺、补漏，删除重复，纠正错误 对疾病或某健康状态按规定的标准归类核实 按不同空间、不同时间、不同人群描述分布特征和差异，进 行显著性检验 可按是否暴露研究因素进行分组作有对照组的比较分析 8、现况调查的优点:常用抽样调查，结果有较强推广意义;有来自同一群体的自然形成的同期对照组，结果具有可比性;可同时观察多种因素 9、现况调查的局限性:难以确定先因后果的时相关系;一般不能获得发病率资料;研究对象可能处于临床前期而被误定为正常人。 第四章 队列研究 1、暴露:是指研究对象接触过某种欲研究的因素或具有某种特征和行为，比如工作场所具有某种有害毒物、吸烟、饮酒等。 2、危险因素:泛指能引起某特定不良结局，或使其发生的概率增加的因子，包括个人行为、生活方式、环境和遗传等多方面的因素。 3、队列:有共同经历或共同状态的一群人。例如:出生队列表示有相同的出生年代的人群; 吸烟队列表示有共同的吸烟经历。 队列常分为固定队列和动态队列 4、队列研究:定群研究、群组研究。是将特定的人群按其是否暴露于某因素或按不同暴露水平分为n个群组，追踪观察一定时间，比较两组或各组的发病率或死亡率的差异，以检验该因素与某疾病有无因果联系及联系强度大小的一种观察性研究方法。 暴露组的率>未暴露组的率，则可认为暴露与疾病存在联系，且很可能是因果联系。 5、队列研究的特点:在时序上是由前向后的，属于前瞻性研究;属于观察性对比研究;研究对象按暴露与否进行分组;从病因链的角度来看，队列研究是从“因”到“果”的研究。 7、队列研究的用途(目的):检验病因假设、评价预防效果、研究疾病自然史、新药的上市后监测。 8、队列研究类型:历史性队列研究、双向性队列研究、前瞻性队列研究 9、前瞻性队列研究:研究队列的确定是现在;根据研究对象现在的暴露分组;需要随访;结局在将来某时刻出现。 优点:时间顺序增强了病因推断的可信度;直接获得暴露与结局资料，结果可信;能获得发病率。 缺点:所需样本量大，花费大，时间长;影响可行性。 前瞻性队列研究应用条件: 明确检验假设;所研究疾病的发生率较高，一般不低于5‰;明确规定暴露因素和结局变量;可靠的测量手段;足够的观察人群和暴露情况;能完成随访的人群;足够的人、财、物力 10、历史性队列研究:根据研究开始时研究者掌握的有关研究对象在过去某时刻的暴露情况的历;史材料分组不需要随访，研究开始时结局已出现。 优点:短期内完成资料的收集和分析;时间顺序仍是由因到果;省时、省力、出结果快 缺点:资料积累时未受到研究者的控制，内容上未必符合要求;需要完整可靠的有关研究对象的暴露和结局的历史记录或档案材料。 11、双向性队列研究:研究队列的确定是过去;根据研究对象过去某时刻的暴露情况分组;需要随访;部分结局可能已出现。 研究实例:长期低剂量的二硫化碳暴露与冠心病的关系 12、队列研究的实施 8 一、确定研究目的 二、确定研究因素 主要暴露因素，在描述性研究和病例对照研究的基础上确定。 可能影响结局的因素:混杂因素、人口学特征等 暴露测量:性质(定性、定量)、方法(访谈、实验室检查、查阅记录) 三、确定研究结局 结局是研究队列中预期结果事件，发病或死亡、血清指标、分子标志的变化、定性或定量 一次研究可有多个结局 四、研究现场和对象选择 (一)研究现场的基本要求: 1(人群必须有足够的数量的人口，并且人口数量比较稳定，愿意合作; 2(当地必须有比较健全的医疗机构，医疗资料保存完整;有关疾病发生、诊断、登记与报告、死亡登记与报告、人口迁移登记等必须有良好的记录并保存完整，以利于查询。 3(被研究的疾病发病率或死亡率较高; 4(无明显的环境污染。 (二)暴露人群的选择 (1)特殊暴露人群或职业人群:暴露史明确，发病率高，易得出结果。 (2) -般人群:代表性好，得到的结果可以外推，但这部分人群发病率低，所得的RR值较小，实施较困难。 (3)有组织的人群:易于联系，应答率较高，代表性较好，且易控制混杂。 (三)、对照人群的选择 选择对照组的目的是进行比较，正确选择对照人群直接影响着队列研究的真实性。 要注意与暴露人群的可比性。即对照人群除未暴露于所研究的因素外，其他因素如年龄、性别、职业应尽可能与暴露人群相同。 对照人群的分类 (1)内对照:选定一群研究对象后，有暴露史的作为暴露组，余下的作为对照，这就叫内对照。队列研究应尽量选用内对照。 (2)外对照:暴露人群选定后，从其他人群中选择对照人群。 (3) 一般人群对照:就是将结果与一般人群的发病率或死亡率进行比较，其优点是一般人群的发病率或死亡率容易得到且稳定，但其资料比较粗糙、可能缺乏要比较的项目。 (4)多重对照。 样本含量的估计 13、决定队列研究样本含量大小的因素: 对照人群的估计发病率Po;暴露人群的估计发病率P;相对危险度(RR，亦即比值比);所要求的显著性水平α，通常a取0.05或0.01;把握度即检验效力卜1-β，通常β取0.10。 14、队列的研究内容:收集基础资料;筛检研究对象;确定研究终点;明确随访的内容和间隔的时间。 15、收集基础资料 基础资料的收集主要包括: (1)研究因素的暴露情况:如有无暴露，暴露的时间及暴露水平等; (2)疾病的诊断有关资料:如研究某因素与高血压病的关系，在研究开始时对所有研究对象都应测量血压: (3)与疾病发生可能有关的其它因素。 16、筛检研究对象 9 (1)应在研究对象当中剔除已患有所研究疾病的人员。 (2)记录研究对象的有关的基本情况。 17、确定研究终点 研究终点亦即观察的对象出现了预料的结局，多为发生疾病或死亡。 疾病或死亡必须是指所研究的疾病的发生或者所致的死亡;观察过程中出现其它疾病或其导致的死亡不能视为已到终点。结局变量应有明确而统一的标准，最好选用国际通用的诊断标准，以便不同地区的研究结果进行比较。 18、随访的内容和间隔的时间 (1)随访的内容: ?确定研究对象是否仍处于观察之中，即确定分母信息; ?确定研究人群中的结局事件，即确定分子信息; ?进一步收集有关暴露和混杂因素的资料，以备分析时用。 (2)随访的间隔: 随访时间的长短取决于暴露与疾病的联系强度以及疾病的潜伏期长短。暴露因素作用越强，随访时间越短;潜伏期越长，随访时间也越长。 19、资料的收集方式:查阅现成的记录;调查询问;对研究对象作健康与疾病的检查;环境因素监测资料。 20、资料整理与结果分析 队列研究结束后，也应对所获得的资料进行整理，然后进行描述性分析，将研究对-象的组成、随访的经过、结局的发生和失访率等情况作出描述。再按年龄、性别、时间分别计算各研究组在随访期的疾病发病率和死亡率，然后进行比较。 一、资料的基本整理模式:率的计算 累积发病(样本大、人口稳定、整齐的资料)、发病密度(观察时间长、人口不稳定、存在失访、资料很整齐)、标化死亡比(SMR)(结局事件的发生率低、不宜直接计算率时)、标化比例死亡比(SPMR)(不能得到历年人口资料、仅有死亡人数、原因、日期和年龄) SMR的意义 被研究人群发生(死于)某病的危险性是标准人 群的多少倍 ?SMR=1:研究人群某病发病(死亡)危险=标准人群 . SMR>1:研究人群某病发病(死亡)危险>标准人群，是标准人群的SMR倍 ?SMR<1:研究人群某病发病(死亡)危险<标准人群 21、相对危险度或率比:是指暴露组发病率与非暴露组的发病率之比，它反映了暴露与疾病的关联强度。 相对危险度(RR)意义:E发病或死亡的危险是ē的多少倍 RR=I，表明暴露与疾病无联系;RRI时，表明两者存在正联系(提示暴露是危险因子)。比值越大，联系越强。 22、归因危险度 定义:归因危险度(AR)或率差是指暴露组发病率与非暴露组发病率之差，它反映发病归因于暴露因素的程度。 AR的意义:表示E与ē 人群比较，所增加的疾病发生数量;或者如果暴露去除，则可使发病率减少多少，因此AR在疾病预防中很有意义。 23、归因危险度百分比(AR%):又称病因分值( EF)， AR%是指暴露人群中由暴露因素引起的发病在所有发病中所占的百分比。 当AR%>7 5%时，即可认为找到了主要病因。 10 24、人群归因危险度( PAR):又称人群特异危险度。是全人群某病的发病率(死亡率)(It)与非暴露者某病的发病率(死亡率)(Io)之差。 计算

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:PAR=It- Io 意义:表示人群中因暴露于某因素所致的发病(死亡)率。 25、人群归因危险度百分比(PAR%):表示人群中由于暴露于某因素的发病率(死亡率)占 人群发病率(死亡率)的百分比。 计算公式:PAR%,,P0(RR,1)/ 〔P0(RR,1)+1〕,×100, 意义:表示在完全控制该暴露因素后，人群中某病发病率(死亡率)的下降程度。 26、队列研究的结果解释:RR对病因推断意义较大;AR在预防疾病意义更大一些;AR和PAR可以直接反映去除该危险因素后可使发病率下降多少;AR%对于寻找主、次病因有一定意义。 27、队列研究中的偏倚及其防止 选择偏倚、失访偏倚、信息偏倚、混杂偏倚、 28、在研究过程中，某些选定的研究对象因为种种原因脱离了观察，研究者无法继续随访他们，这种现象叫失访，因此而造成对研究结果的影响称为失访偏倚。 29、信息偏倚主要是错分偏倚，包括暴露错分和疾病错 分以及暴露与疾病的联合错分。 30、由于某个既与疾病有制约关系，又与所研究的暴露因素有联系的外来因素的影响，掩盖或夸大了所研究的暴露因素与疾病的联系。这种现象或影响叫混杂，其所带来的偏倚叫混杂偏倚，该外来因素叫混杂因素。 31、偏倚的控制 (1)选择偏倚:严格按规定的标准选择研究对象，特别要弄清愿意加入和不愿意加入研究的两组人有哪些不同特点，了解这些特点有助于全面合理地解释研究结果。偏倚的控制 (2)失访偏倚:控制失访偏倚主要靠尽可能提高研究对象的依从性，在选择研究对象时选择那些符合条件并且依从性好的研究对象。 (3)信息偏倚:主要是提高设计水平和调查质量，做好质量控制工作。明确各项标准，严格按规定执行，采取定期抽取一定比例的样本复查等方法可减少信息偏倚。 (4)混杂偏倚:在设计时利用限制和匹配的方法;资料分析时可采用分层分析或多因素分析模型处理。 32、队列研究的优缺点 优点: 在疾病发生前按是否暴露于某因素分组，所获资料完整，无回忆偏倚; 可计算暴露组和非暴露组的发病率，能测量两组间的特异危险度和相对危险度; 次调查可观察多种结果; 能直接估计因素与发病的联系强度，且先因后果，时间关系明确，所得联系比较确实可靠; 暴露因素的作用可分等级，便于计算“剂量一反应关系”: 样本量大，结果稳定; 在有完整资料记录的条件下，可作回顾性定群研究，省时省力，出结果较快。 缺点: 观察时间长、需要大量的人力和财力，不能在较短时间内得到结果; 准备工作较繁重，设计的科学性要求高，实施难度大: 暴露人年计算较为繁杂; 不适用于罕见病; 不适用于多病因的疾病。 11 第五章 病例对照研究 1、分析流行病学研究方法中最基本、最重要的的类型之一;验证病因假说的重要工具;由果及因的回顾性研究方式。 2、病例对照研究:亦称回顾性研究，选择有特定疾病的人群组作为病例组，以不患有该病但具有可比性的个体作为对照，调查他 们发病前对某个(些)因素的暴露情况，比较两组中暴露率和暴露水平的差异，研究该疾病与这个(些)因素的关系。 ?吸烟与肺癌;反应停与婴儿海豹肢畸形;生殖因素与乳腺癌的关系;低剂量电离辐射与白血病;母亲妊娠期服用己烯雌酚与年轻女性阴道腺癌;早产儿吸入高浓度氧与晶状体纤维组织增生症;母亲吸烟与小儿先天畸形;输血与肝炎。 3、基本原理 以确诊的患有某种特定疾病的病人作为病例; 以不患有该病但具有可比性的个体作为对照; 通过询问、实验室检查或复查病史等搜集既往各种 可能的危险因素的暴露史; 比较病例组与对照组各因素的暴露比例，经统计学检验该因素与疾病之间是否存在统计学关联。 4、特点 疾病发生后进行;按发病与否分成病例组与对照组;暴露是由研究对象从现在对过去的回忆;结果已经发生，由果推因;分析暴露与疾病的联系。 5、病例对照研究目的(用途) 探索病因;检验病因假设:评价防治措施的效果;研究药物不良反应;疾病的预后研究。 6、病例对照研究的类型:成组(非匹配)病例对照研究、匹配病例对照研究 7、成组(非匹配)病例对照研究:又称非匹配病例对照，按与病例组可比的原则，根据样本的大小，选择一定数量的对照，数量不需成严格的比例关系，但对照的数量等于或多于病例。 8、匹配病例对照研究 9、匹配:或称配比(matching)，即要求对照在某些因素或特征上与病例保持一致，目的是对两组进行比较时排除匹配因素的干扰 分类:频数匹配(成组匹配)、个体匹配 10、频数匹配(又称成组匹配):匹配因素所占的比例在对照组与病例组一致。 11、个体匹配:给每一个病例选择一个或几个对照，配成对( pair)或配成伍，使对照在某些因素或特征(如年龄、性别等)方面与其相配的病例相同或基本相同 12、衍生的研究类型:巢式病例对照研究、单纯病例研究、病例一队列研究、病例交叉研究 13、巢式病例对照研究:基本原理:按队列研究方式进行选择一队列，收集基线资料，采集所研究的生物学标志的组织或体液标本储存备用 随访:随访到出现能满足病例对照研究样本量的病例数为止 匹配:按病例进入队列的时间、疾病出现时间与性别、年龄等匹配条件，从同一队列选择1个或数个非病例作对照，抽取病例与对照的基线资料并检测收集的标本 资料处理:按匹配病例对照研究方法处理资料 14、病例一队列研究 基本原理:研究开始时，在队列中随机选取一组样本作为对照组;观察结束时，队列中出现被研究疾病所有病例作病例组;与随机对照组进行比较;这种研究模式，可同时研究几种疾病，不同疾病有不同病例组，但对照组都是同一组随机样本。 12 15、病例一队列与巢式病例对照研究的区别 对照是随机选取，不与病例进行匹配;随机对照组中成员如发生被研究疾病，既为对照，又同时为病例;1个随机对照组可以同时和几个病例组比较分析 16、病例一队列与巢式病例对照研究的优点 因果关系清楚、资料可靠、论证强度高、墙时墙力墙钱、适合于分子流行病学研究。 17、病例病例研究:也称单纯病例研究、病例系列研究。遗传与环境的关系;该方法仅通过某一疾病患者群体来评价基因型与环境暴露的交互作用，但不能评价二者各自的主效应。 应用前提条件:在正常人群中基因型与环境暴露各自独立发生，所研究疾病为罕见病(此时可用OR来估计RR值)。 18、病例交叉研究 基本原理:暴露与某急性事件有关;比较相同研究对象急性事件发生前后的某段时间暴露情况。 在急性事件发生前一段时间与未发生事件的某段时间，如果暴露与少见的事件(或疾病)有关，那么刚好在事件发生前一段时间内的暴露频率应该高于更早时间内的暴露频率。 研究对象:病例和对照，两部分的信息均来自于同一个体; “病例部分”?危险期，疾病或事件发生前的一段时间; “对照部分”?对照期，危险期外特定的一段时间; 研究是对个体危险期和对照期内的暴露信息进行比较。 研究实例:阴道腺癌与母亲妊娠期服用己烯雌酚的关系 19、病例对照研究的设计和实施 (一)确定研究的目的 1(检验病因假设:对经过描述性或探索性病例对照研究产生的病因假设，可以应用设计精良的病例对照研究加以检验。 2(提供进一步研究的线索:利用病例对照研究获得的明确病因线 索，进一步进行队列研究或实验流行病学研究，从而证实病因假设。 (二)确定研究类型 病例对照研究的类型应服从于研究目的。 成组比较的病例对照研究:广泛探索危险因素。 配比病例对照研究:检验具体的病因假设，。 (三)确定研究对象 病例和对照的基本来源: 1(医院的现患病人、医院和门诊的病案、及出院记录等，称为以医院为基础的病例对照研究; 2(社区、社区的监测资料或普查、抽查的人群资料，称为以社区为基础的病例对照研究。 病例和对照的选择应遵循的原则 代表性:即选择的病例能够足以代表总体的病例，对照足以代表产生病例的总体人群; 可比性:即病例与对照组在年龄、性别等主要特征方面无明显差异。 19、病例选择的要求: (1)诊断可靠:一般按国际疾病分类(IDC)或国内统一的诊断标准进行诊断。 (2)有三种病例类型，亦即新发病例、现患病例、死亡病例。其中新发病例应作为首选病例类型。 20、对照的选择: (1)对照的规定:必须是来自产生病例的总体。意味着对照一旦发生所研究的疾病也可以成为病例组的研究对象。 13 (2)对照的要求:1)可比性:2)代表性;3)对照不应该患有与所研究因素有关的其他疾病。 (3)对照的形式 a.成组比较法:若研究目的是广泛探索各种危险因素，除了可比性之外，可以不加任何限制选择对照。 b.成组配比对照:对照组与病例组在配比因素所占的比例相同。 c.个体配比对照，病例和对照以个体为单位进行配比。按照研究因素以外的外部因素进行1:1、1:2、1:3...、1:R配比选择对照。(Pitman效率递增公式:2R/ (R+1))。 (4)对照来源 a.研究总体人群中或抽样人群中的非病例或健康人群; b.同一个或多个医疗机构中诊断的其他病例: c.病例的配偶、同胞、亲友、同学或同事等。 21、决定病例对照研究样本大小的参数: 研究因素在对照人群中的暴露率(Po);预期暴露于该研究因素造成的相对危险度( RR)的近似值或比值比(OR):;希望达到的检验性水平?;希望达到的检验把握度(卜D)。 (五)资料的来源与收集方法 1(医院病案记录、疾病登记报告等; 2(病人标本或病人环境监测的实验室检查资料; 3(询问调查取得的资料:这是病例对照研究获取资料的主要途径。 (一)资料的整理 对现场收集的资料进行核查、检错、验收、归档等一系列步骤; 保证资料尽可能完整和高质量;将原始资料分组、归纳、编码，输入计算机，利用计算机软件进行逻辑检错。 (二)资料的分析 ?1(均衡性检验 ?在病例组和对照组之间对影响研究结果的主要特征分布进行均衡性检验，检验非研究因素特征在病例组和对照组之间的分布是否具有可比性。 (?统计学假设检验:利用2 x2四格表X2(卡方)检验，病例组的暴露率为a,(a+c)，对照组的暴露率为b,(b+d)。 统计学的显著差异计算公式为: x 2=( ad-bc) 2N/ (a+b) (c+d) (a+c) (b+d) (?计算比值比:病例对照研究中表示暴露与疾病之间关联强度的指标为比值比( OR)。比值比OR= ad/bc (?计算OR的可信限 OR的意义:暴露与疾病之间关联强度; OR>1时:说明暴露使疾病的危险度增加，是疾病的危险因素，叫做“正关联”; ?OR<1:说明暴露使疾病的危险度减少，叫做“负关联”，暴露因素对疾病有保护作用; ?OR=1:表示暴露与疾病无关联。 22、病例对照研究的偏倚及其控制 (1)选择性偏倚:入院率偏倚，或Berkson偏倚;检出症候偏倚;现患病例一新发病例偏倚;无应答偏倚;时间效应偏倚;易感性偏倚。 ?选择偏倚的控制:尽量合理地选择病例与对照;尽可能地从多家(类)医院选择病例与对照。 (2)信息偏倚:又称观察偏倚;在收集整理资料阶段由于观察和测量方法上有缺陷，使病例组和对照组获得不同的信息而产生系统误差;主要有回忆偏倚和调查偏倚。 (3)混杂偏倚:当研究某个因素与某种疾病的关联时，由于某 14 个既与疾病有病因关系，又与暴露因素有联系的外部因素的影响，掩盖或夸大了所研究的暴露因素与疾病的联系所引起的偏倚叫混杂偏倚; 年龄、性别与许多疾病及许多暴露都有联系，是最常见的混杂因素。 控制:混杂因素作为匹配因素、分层分析、进行多因素分析(限制)。 23、病例对照研究的优点与局限性 优点: a.特别适用于罕见病和潜伏期长的慢性病的病因研究。有时甚至是检验病因的唯一可行方法，所需样本较少。 b.该方法省人力和物力、省经费、省时间，容易组织实施。 c.即可检验有明确危险因素的假设，又可广泛探索尚不够明确的众多因素。 局限性: a.不适合研究人群中暴露比例很低的因素; b.选择研究对象和获取信息时，难以避免选择偏倚和信息偏倚。 c.混杂偏倚的影响较难控制。 d.一次病例研究一般不能得出因果关系的结 论。 第六章 流行病学实验 1、实验流行病学，亦称流行病学试验，将来自同一总体的研究人群随机分为实验组和对照组，研究者对实验组人群施加某种干预措施后，随访并比较两组人群的发病(死亡)情况或健康状况有无差别及差别大小，从而判断干预措施效果的一种前瞻性、实验性研究方法。 2、流行病学试验的三要素:研究对象、研究因素、研究效应/影响 3、实验流行病学设计的原则:设立对照的原则;随机化的原则;盲法的原则(单盲、双盲、三盲);伦理学原则:知情同意、有益无害、公正。 4、对照:设立条件相同及诊断一致的一组对象，接受某种与试验组不一样的试验措施，以证明两组的结果差异及其程度。 目的:是为了确定研究因素与研究效应之间的联系。 对照组成员除不接受干预措施外，其他条件与指标都与试验组相同，以保证基线可比。 5、对照组的设立方式:a.安慰剂对照组:在外型、颜色、大小、味道等各方面与所试制剂相同或极为接近，但对人体有任何药理或毒副作用的制剂或措施。 b.标准对照:对照组给予公认的、效果肯定的标准方法进行治疗，又称阳性对照。 c.空白对照:对照组不给任何处理。 5、随机 随机化分组是指每一个受试对象都有完全相同的机会被分配到实验组和对照组; 目的是保证实验组和对照组具有相似的临床特征和预后因素，即具有充分的可比性: ?方法:简单随机法，区组随机法，分层随机法等 6、盲法;在流行病学试验中，不知道实验对象的分配情况。 目的:是有效避免研究者或受试者的主观因素的影响。 ?包括单盲、双盲和三盲。 仅受试者“盲”——“单盲”; 受试者和研究人员均“盲”——“双盲”; 受试者、研究人员、资料分析和报告人均“盲”——“三盲” 8、分类:按研究场所与对象:临床试验、现场试验、社区干预实验;按设计类型:随机对照试验、类试验。 9、真实验:具备4个基本特征:前瞻性、干预措施、随机分组、对照。 15 10、类实验(半实验 ):缺少以上一个或几个基本特征，不设对照组、设对照但不随机分组: 11、临床试验:以病人研究对象，主要用于评价药物或治疗

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的效果，也可用于观察药物不良反应。 12、现场试验:某一特一定环境下，以自然人群为研究对象，常用于疾病预防措施(如疫苗评价)的效果。(乙肝疫苗—HBsAg阳性母亲所生婴儿) 13、社区试验:以社区人群整体为干预单位，常用于评价不易落实到个体的干预措施的效果。(碘盐—地甲病) 14、实施临床试验的基本步骤 立题、选择研究方案、选择研究对象，估计样本含量、对研究对象随机化分组，并实施试验、确定试验观察期限，测试试验效果、整理分析结果。 15、立题的基本要求 目的明确:进行治疗性研究的目的是预防发病、提高治愈率、降低病残及病死率;考虑技术和经济上的可行性;有客观的评价指标。 16、临床治疗研究设计方案 随机对照试验、非随机同期对照研究、自身前后对照研究、交叉试验、历史性对照研究。 17、随机对照试验:严格按照完全随机的方法，将研究对象分为试验组(或干预组)和对照组，前瞻性地观察两组结果，然后进行分析比较、评价，从而得出研究的结论。 18、随机对照试验的优缺点 优点: ?随机分配，其可比性好，更为客观可信。 ?标化的防治研究措施和评价结果的客观标准，保证了试验的可重复性。 ?用盲法试验可使干扰减到最小程度。 ?统计学分析在随机对照试验的基础上，具有更强的说明力。 缺点: ?时间、人力、财力上花费较大的; ?代表性仅限于合格的被研究病人，所以亦具有一定局限性; ?如安慰剂用得不当，会出现伦理问题; ?随诊时间较长时，将增加病人流失。 19、非随机同期对照试验:研究对象接受何种治疗由主管研究的医师决定，或 根据病人或病人家属是否愿意接受某种治疗而分组。 20、半随机:采用单、双数交替分配;根据生日、住院号或住院日等末位数的奇偶。 21、非随机同期对照试验的优缺点 优点:方便、简单，容易被医师和病人接受，依从性较高; 缺点:是难以保证各组间治疗前的可比性，治疗组和对照组在基本临床特征和主要预后因素方面分布不均，可能导致研究结果的明显偏倚。 22、自身前后对照试验:即同一组病人先后接受两种不同的治疗，以其中一种治疗作为对照，比较两种治疗结果的差别，以确定所考核药物的疗效。适用于慢性稳定或复发性疾病，如高血压 23、自身前后前后对照试验优缺点 优点:由于同一组病例先后作为治疗组和对照组而接受治疗，可确切判断每例患者对研究因素和安慰剂的反映，具有良好的可比性，结果的可靠性亦远高于不同病例组的前后对照研究。 缺点: a.应用病种范围受限:对于各种急性重症疾患或不能回复到第一阶段治疗前状况的疾病(如心肌梗塞)，及那些不允许停止治疗让病情回到第一阶段的疾病(如心力衰竭)等，都不能采用 16 自身前后对照试验。 b.需要一个洗脱期:其长短依所选药物的半衰期和病种、病情而定。 c.病人的依从性不容易得到保证。 24、交叉试验:是对两组受试者使用两种不同的治疗措施，然后相互交换处理措施，最后比较结果的试验方法。 25、交叉试验优缺点 优点:每例病人先后接受试验组或对照组的治疗，消除了不同个体间的差异;随机分组可避免组间差异和人为选择偏倚，需要的病例数较少; 缺点同自身前后对照试验。 26、历史对照试验:比较现时给予试验药物治疗的一组病人结 果与既往治疗的一组患同种疾病但未给予该药治疗的病人结果，以评价该药的疗效。 27、历史对照试验优缺点 优点:易为患者接受，也符合医德;省钱、省时间。 缺点:特别容易产生偏倚，不能保证两组病人的病情和所考核的药物以外的治疗是否具有可比性;不能排除目前所治疗病例结果的改善实际上是由于其它因素的作用而造成结论错误。 28、选择合适的研究对象 诊断必须确凿无疑;要有明确的纳入与排除标准;受试对象对其总体的代表性;要有较好的依从性。 29、样本大小的估计，取决于: 治疗措施本身的效力:即观察组与对照组出现结果的差异越大，样本量越小;第一类错误?值(一般设定为0. 05)第二类错误D值(一般设定为0.1-0.2)。 30、观察指标选择 灵敏度高、特异度高、经济可行、测试指标应为试验的终点目标;指标要少而精。 31、 处理因素的“沾染”和“干扰” 如对照组意外地接受了试验组的处理措施，成为“沾染”; 如试验组意外地接受了与试验效应一致的其他处理措施，称为“干扰”。 32、资料的整理 32、排除:在随机分配前对研究对象进行筛查，凡对干预措施有禁忌者、无法追踪者、可能失访者、拒绝参加实验者以及不符合标准的研究对象，都应排除。 33、退出:研究对象在随机分组后退出。 不合格 :可造成试验组和对照组两组不匀衡 不依从:研究对象不适守实验的要求，相当于退出;对照组私下接受干预措施相当于加入试验组。 失访:因迁移或与本病无关的其他疾病死亡等原因而连成失访。要求不超过10%。 34、资料的分析 统计描述、统计推断、临床和公共卫生意义分析 35、评价实验效应的主要指标 有效率=(治疗有效人数/治疗总例数)x100% 治愈率=(治愈人数,治疗总例数)xl00% N年生存率=(N年存活病例数,随访满N年的病例数)xl00% 36、绝对危险度降低率ARR:对照组与试验组事件发生率之差，其值越大，临床意义越大。ARR=CER-EER 37、相对危险降低率RRR:对照组与实验组有关事件发生率之间的差值被对照组事件发生 17 率除。RRR= (CER-EER) /CER×lOO% 37、需治疗人数( NNT):特定时间内，为防止l例某种不良结局，或获得1例某种有利结局，用某种干预方法处理所需要的人数。NNT=1/ARR 38、预防措施效果指标 (1)保护率 ( PR) (2)效果指数(IE)效果指数=对照组发病率,试验组发病率 (3)抗体阳性率:抗体阳性率=抗体阳性人数,检总人数XlOO% (4)抗体几何平均滴度(GMT) 39、影响临床试验结果的因素 安慰剂效应;霍桑效应;向均数回归现象;依从性。 40、临床试验的分期(四期):?期、?期、?期、?期 41、现场试验和社区试验:均是以自然人群人作为研究对象、在现场环境下进行的干预研究，但前者接受干预措施的基本单位是个人，后者接受干预措施的基本单位是整个社区，或某一人群各个亚人群。 42、目的 评价预防措施效果;病因或危险因素评估;评价卫生服务措施质量;评价公共卫生策略。 43、设计类型:平行随机对照试验;群组随机对照试验:群组随机对照试验是指以一个家庭、一个车间、一个医院、一对夫妇作为随机试验的一个观察单位，进行随机对照试验;类实验 44、设计和实施中应注意的问题 结局变量的确定、资料的收集、减少失访、避免组间“沾染”(串组)、注意控制混杂因素 45、流行病学实验的优缺点 优点:前瞻性研究不存在回忆偏倚;随机抽样、随机分组，从而比较组间可比性好，减少混杂偏倚;检验假设的能力较队列研究强;可了解疾病自然史，可获得一种干预与多种结局的关系 缺点:设计和实施要求、难度大;耗费时间、人力、物力、财力;研究对象代表性不够影响结果外推;研究人数多、时间长，依从性不易做得很好;长期随访，失访难以避免;对照组的类型有时涉及伦理学问题。 第七章 筛检 1、筛检:用简便、快速、灵敏的试验或方法有组织地对人群进行检查，以发现某可疑患者的一种调查方法。 不是对疾病做出诊断;目的不是调查现患率，故不必限定调查时间。 2、筛检试验与诊断试验的分别 18 3、筛检的目的 达到二级预防:“三早”措施(尿糖一糖尿病); 达到一级预防:危险因素的筛检可确定高危人群，并从病因学的角度措施，防止疾病的发生(高血压一脑卒中;高胆固醇血症一冠心病); 病的自然史，揭示疾病的“冰山现象”; 4、筛检的类型: a.按筛检对象的范围 整群筛检:普遍筛查(35岁以上阴道细胞涂片筛检宫颈癌) 选择性筛检:高危人群(矿工的矽肺筛查、石棉工的石棉肺和肺癌的筛查) b.按筛检项目的多少 单项筛检:儿童呼吸次数筛检儿童肺炎 多项筛检:胸透、血沉、痰中结核杆菌筛检肺结核 5、实施原则 a.社会学方面 :是重大公共卫生问题;对筛检阳性者能实行有效的追踪和干预;有较高的成本-效益比;筛检技术易于被群众接受。 b.科学方面:所筛检疾病有可识别的早期症状或体征，且有足够长的领先时间;对疾病或状态的预防效果及其副作用有清楚的认识。 c.伦理学方面:筛检对象自愿接受筛检试验;有相应的诊断和治疗方法，或有可行的预防措施(适当的筛检方法、确诊方法和有效的治疗手段，三者缺一不可) ; 可以改变疾病的自然史。 6、筛检的评价 真实性:试验结果与实际情况的符合程度 可靠性:可重复性、精确度;进行重复操作获得相同结果的稳定程度 7、筛检试验的评价就是将待评价的筛检试验与诊断目标疾病的标准方法——即“金标准”(gold standard)——进行同步盲法比较，判定该方法对疾病“诊断”的真实性 8、确定“金标准” “金标准”指当前临床医学界公认的诊断疾病的最可靠的方法，也称为标准诊断金标准 9、金标准:活,尸检、手术发现、微生物培养、特殊检查、影像诊断、长期随访的结果。 10、样本量的估算 影响因素:待评试验的灵敏度;待评试验的特异度;显著性检验水平a，一般为0.05;容许误差6，一般为0. 05-0. 10 11、评价的指标 灵敏度与特异度、假阴性率与假阳性率、正确指数、似然比(LR)(阳性似然比+LR、阴性似然比+LR)预测值(PV)(阳性预测值PPV、阴性预测值NPV)、一致性 12、灵敏度:即实际有病而按该筛检试验的标准被正确地判为有病的百分比，又称真阳性率，反映筛检试验发现病人的能力。A/A+C 13、特异度:即实际无病按该诊断标准被正确地判为无病的百分比，又称真阴性率，反映筛检试验确定非病人的能力。D/B+D 14、灵敏度和特异度之间的关系 灵敏度升高会带来特异度的下降，反之，特异度升高也会带来灵敏度的下降，但升高和下降的幅度不同 。 15、假阴性率:又称漏诊率或第?类错误，指实际有病，根据筛检试验被确定为无病的百分比，反映的是筛检试验漏诊病人的情况。C/A+C 16、假阳性率:又称误诊率或第?类错误，即实际无病，但根据筛检被判为有病的百分比， 19 反映的是筛检试验误诊病人的情况。B/B+D。 17、正确指数:也称约登指数，是灵敏度与特异度之和减去1表示筛检方法发现真正病人与非病人的总能力，范围在0,1之间，指数越大，其真实性越高。正确指数 = (灵敏度+特异度)–1 =1–(假阴性 + 假阳性) 18、似然比:属于同时反映灵敏度和特异度的复合指标，即有病者中得出某一筛检试验结果的概率与无病者得出这一概率的比值 该指标全面反映了筛检试验的诊断价值，非常稳定，是评价筛检试验真实性的重要综合指标。 计算只涉及灵敏度与特异度，不受患病率的影响。 19、阳性似然比:是筛检结果的真阳性率与假阳性率之比 该指标反映了筛检试验正确判断阳性的可能性是错误判断阳性可能性的倍数，比值越大，试验结果阳性时为真阳性的概率越大。 20、阴性似然比:筛检结果的假阴性率与真阴性率之比 该指标表示错误判断阴性的可能性是正确判断阴性可能性的倍数，比值越小，试验结果阴性时为真阴性的可能性越大 21、预测值:反映应用筛检结果来估计受检者患病和不患病可能性的大小的指标。阳性预测值(PPV)A/A+B、阴性预测值(NPV)D/C+D 22、预测值与受检人群目标疾病患病率的关系: 1、预测值并非诊断试验本身的特性，它受试验的灵特异度和待检人群患病率的影响。 2、当某病患病率低时，人群中绝大多数是正常人，使用灵敏度与特异度均高的试验进行筛检时，试验阳性者中将包括大量假阳性，此时阳性预测值较低。 3、当灵敏度和特异度不变时，阳性预测值随患病率的增加而增加，因此一般认为在患病率较高的人群中开展筛检的意义较大，将会有较高的收益。而阴性预测值则与之相反。 23、总符合率:又称一致率，是筛检试验判定的结果与标准诊断的结同的数占总受检人数的比例。A+D/A+B+C+D 粗一致率受患病率的影响较大,调整一致率在一定程度上克服了这个缺点。 24、可靠性评价:也称信度、精确度或可重复性，指在相同条件下用某测量工具(如筛检试验)重复测量同一受试者时获得相同结果的稳定程度，是检验测量变异大小的指标。 计量资料用标准差和变异系数、计数资料用符合率 25、影响筛检试验可靠性的因素 受试对象生物学变异、观察者、实验室条件 26、Kappa值:评价观察符合程度的常用指标。 K= 2(ad-bc)/(a+b) (b+d) (a+c) (c+d) K指数的变化范围在,1和1之间，越大说明吻合强度越大 可分为六级: ,0，缺乏符合;0.00-0.20，少许符合;0.21-0.40，一般符合;0.41,0.6，中等符合;0.61,0,80，基本符合;0.81,1.00，完全符合。 27、流行病学效果评价: 病死率:应有时间性; 死亡率:不能控制新发病例的发生; 生存率:是评价筛检效果比较好的指标，常用1、3、5年生存率来评价癌症的筛检计划。 28、卫生经济学效果评价 成本效果分析:指研究实施筛检计划投入的费用及其获得的生物学效果 成本效益分析:指研究实施筛检计划投入的费用及其获得的经济效益比较 20 成本效用分析:指研究实施筛检计划投入的成本与取得的生命质量改善之间的分析评价方法 29、提高筛检收益的策略 选择患病率高的人群:阳性预测值显著高于一般人群(男同性恋,HIV感染); 选择有特殊表现的人群:有临床表现者(血便,结肠癌); 选用高灵敏度的试验; 采用联合试验; 合理确定截断值; 30、联合试验:在实施筛检时，可采用多检查同一受试对象，以提高筛检的灵度，增加筛检的收益，这种方式称为联合实验。 31、系列试验(串联):全部筛检试验结果均为阳性者才定为阳性，可以提高特异度 平行试验(并联):全部筛检试验中，任何一项筛检试验结果阳性就可定为阳性， 可以提高灵敏度 32、系列试验提高了诊断试验的特异度和阳性预测值，但同时降低了灵敏度和阴性预测值，也就是说串联试验降低了假阳性率，即误诊率，但漏诊会随之上升。所以，当临床医师所用的各项单项试验的特异度均不高时，采用 串联试验最合适，该种方法临床上主要用于慢性病的诊断. 33、平行试验提高诊断试验灵敏度和阴性预测值，但同时降低了特异度及阳性预测值，漏诊率下降，假阳性上升，误诊率上升。当临床医生面临着需要一种很敏感的试验，而手中只有两项或两项以上不太敏感的试验时，采用并联试验最合适。 34、合理确定截断值 确定原则:采用公认的标准;权衡漏诊和误诊的后果;(一般偏向正常值方向，以尽量减少漏诊) 确定方法:统计学方法(均数、标准差);两组测量值分布交叉之点;约登指数最大值对应点;危险度确定法;受试者工作特性曲线(ROC 曲线)。 35、通常确定诊断界限需依据以下原则: a)当假阳性及假阴性的重要性相等时，一般可把诊断标准定在灵敏度=特异度的分界限处; b)对于治疗效果不理想，进一步确诊和治疗费用较昂贵，易导致对病人精神及肉体上的严重危害或为了用于肯定诊断时，此时应选择特异度高的诊断标准。标准右移，其代价是灵敏度下降，假阴性率上升，漏诊率上升。 c) 当漏诊可能导致严重后果，或当有几个诊断假设时，为排除某病的诊断或用于筛检无症状病人而该病的发病率又较低时，此时应选择灵敏度高的诊断标准;标准左移，此时特异度下降，假阳性率上升，导致筛检成本高; 36、受试者工作特性曲线:用真阳性率和假阳性率作图得出的曲线，可反映灵敏度和特异度的关系。 37、筛检评价的偏倚:领先时间偏倚、病程长短偏倚、病人自我选择偏倚。 38、领先时间偏倚 领先时间:是指通过筛检试验，在慢性病自然史的早期阶段，如症状出现前，提前做出诊断，从而赢得提前治疗疾病的时间。 领先时间偏倚:是指筛检诊断时间和临床诊断时间之差被解释为因筛检而延长的生存时间。 39、病程长短偏倚:一些恶性程度低的肿瘤 病人常有较长的临床前期，而恶性程度高的同类肿瘤病人的临床前期较短。因此，前者被筛检到的机会较后者大，而前者的生存期又比后者长，从而产生筛检者要比未筛检者生存时间长的假象 40、病人自我选择偏倚:筛检参加者与不参加者之间，某些特征可能存在不同，使得通过筛 21 检发现的病例的预后较临床期确诊的病例的预后好。 第八章 流行病学研究中常见偏倚及其控制 1、误差:指对事物某一特征的度量值偏离真实值 的部分，即测定值与真实值之差。 分类:随机误差、 系统误差(偏倚) 2、随机误差:随机抽样所得均值对总体均值的误差。 特点:没有固定方向和固定大小，一般呈正态分布。 来源:测量方法本身或被测定的生物现象的随机变异。 计量:可以用统计学方法来估计随机误差大小。如:变异系数(标准差,均值)、可信区间 控制:随机误差无法消除，但采取措施可以减少，如:增加样本量、改善测量方法、完善抽样方案等。 3、偏倚:流行病学研究中样本人群所测得的某变量系统地偏离了目标人群中该变量的真实值，使得研究结果或推论的结果与真实情况之间出现偏差，这是由系统误差造成的。 特点:具有单方向性，有正、负，可高于真值，也可低于真值 分类:选择偏倚(研究设计、抽样、纵向研究的随访) 信息偏倚(资料收集、解释与发表阶段) 混杂偏倚(研究设计、资料分析阶段) 4、选择偏倚:指被选入到研究中的对象与没有被选入者特征上的差异所造成的系统误差(研究样本不能代表目标人群)。主要产生于研究的设计阶段，在各类流行病学研究中均可能发生，以在病例对照研究与现况研究中为常见。 常见种类:入院率偏倚、现患新发病例偏倚、无应答偏倚、检出征候偏倚、易感性偏倚 5、入院率偏倚:亦称伯克森偏倚(Berkson's bias)，是指利用医院病人作为研究对象时，由于不同患者入院率的不同所导致的系统误差。 产生原因:医院特色、病情轻重、住院难度、经济条件、患者对疾病的认识等。 6、现患一新发病例偏倚:又称奈曼偏倚，凡因现患病例与新病例的构成不同，只调查典型病例或者现患病例的暴露情况，致使调查结果出现的系统误差都属于本类误差。 产生原因:现患病例不能代表该病总体(未包括死亡、轻型、不典型、病程短病例); 待研究暴露因素可能因患病后(病程较长病例)而改变。 7、检出征候偏倚:指某因素与某疾病在病因学上虽无关联，担由于该因素的存在而引起该疾病症状或体征的出现，从而使患者及早就医，接受多种检查，导致该人群较高的检出率，以致得出该因素与该病相关联的错误结论。 8、无应答偏倚和志愿者偏倚:无应答者指调查对象中那些因为各种原因不能回答调查研究工作所提出的问题的人。一项研究工作的无应答者可能在某些重要特征或暴露上与应答者有所区别。如果无应答者超过一定比例，就会使研究结果产生偏倚，即无应答偏倚。 9、失访:是无应答的一种特殊形式，指在随访性研究中，研究对象由于各种原因不能继续按计划接受随访观察。这中情形在队列研究中最易发生。是导致队列研究产生无应答偏倚的主要原因。 产生原因:调查内容的敏感度与调查方式;调查时情绪好坏与身体状况;对调查内容是否感兴趣。 10、志愿者偏倚: 一部分人特别自愿接受调查或测试，他们往往比较关心自己的身心健康或自觉有某种疾病，想得到检查的机会。他们的特征或经历也不能代表目标人群，由此造成的偏倚。 11、易感性偏倚:观察对象可能因各种主客观原因不同，暴露于危险因素的概率不同，使得各比较组对所研究疾病的易感性有差异，从而可能夸大或缩小了暴露因素与疾病间的关联强 22 度，导致两者间的虚假联系。 12、健康工人效应:有人开展了一项历史性队列研究，来评价接触木尘对呼吸系统疾病死亡率的影响。研究者选择了家具制造厂的工人作为暴露组，以全体人群作为非暴露组，结果发现家具制造厂工人的呼吸系统疾病的死亡率低于全人群。 原因:工人健康本来就比一般人群高(比如上岗体检，不合格已排除);对暴露因素的耐受性比一般人群强。 13、选择偏倚的控制 (1)掌握发生环节:凡事预则立，不预则废，充分了解该项研究工作中各种可能的选择偏倚来源，并在研究设计过程中尽量避免。 (2)严格选择标准:严格掌握研究对象的纳入与排除标准，使研究对象能较好地代表其所出自的总体。 比如:制定科学可行的随机抽样方案;病例对照研究，病例入选原则为新发、确诊的患者;对照入选原则为: ?不患疾病但有暴露于研究因素的可能，?不患与研究因素有关的其他疾病，?与病例组的可比性; (3)研究对象的合作 采用相应措施(合理的知情宣传、适当的调查方法)，提高应答率，减少失访与无应答所致的偏倚。如果超过1 096，应对无应答者进行随机抽样调查，比较人口学特征、社会经济特征，估计影响程度。 (4)采用多种对照:选用2个或2个以上对照组。 14、信息偏倚:亦称观察偏倚，是指在研究的实施阶段从研究对象获取所需信息时产生的系统误差。 信息偏倚的表现是使研究对象的某种特征被错误分类(分错了组)，如暴露与某因素者被错误地认为是非暴露者，某病的患者被认为是非患者。 其发生可能来自与收集数据有关的所有人和物，包括研究对象、研究者本身、测量仪器、设备、方法等。 常见种类:回忆偏倚、报告偏倚、暴露怀疑偏倚、诊断怀疑偏倚、测量偏倚。 1、常见的信息偏倚 15、回忆偏倚:在回忆过去的暴露史或既往史时，因研究对象的记忆失真或回忆不完整，使其准确性或完整性与真实情况间存在的系统误差。 常见于:调查项目与研究，尤其是病例对照研究。 产生原因:由于调查的因素或事件发生的频率低，未给研究对象留下深刻的印象而被遗忘;调查事件是很久以前发生的事情，研究对象记忆不清或已经遗忘;研究对象对调查的内容或事件关心程度不同，因而回忆的认真程度有异，回答问题的多少及准确性也有所不同。 16、报告偏倚:是指研究对象因某种原因故意夸大或缩小某些信息而导致的偏倚，因此也称说谎偏倚。 夸大报告:酒楼饮食与食物中毒、职业或环境因素与疾病的关系(可能涉及赔偿) 缩小报告:敏感性问题，性行为、吸毒、酗酒。 17、暴露怀疑偏倚:研究者若事先了解研究对象的患病情况或某种结局，主观上认为某病与某因素有关联时，在病例组和对照组中采用不同的方法或使用不同深度和广度的调查方法探索可疑的致病因素，从而导致错误的研究结论，由此引起的偏倚称为暴露怀疑偏倚。 18、诊断怀疑偏倚:如果研究者事先了解研究对象对研究因素的暴露情况，怀疑其已经患某病，或在主观上倾向于应该出现某种阳性结果，于是在作诊断或分析时，倾向于自己的判断。如对暴露者或实验组进行非常细致的检查，而对非暴露者或对照 组则不然，从而使研究结果出现偏差。此类偏倚也可发生于研究对象，特别是当他们了解研 23 究的目的，知道自己的暴露状况时， 19、诱导偏倚:在调查过程中，调查者询问技术不当，或者为取得阳性结论，诱导调查对象做某一倾向性的回答，从而使调查到的结果偏离真实情况，由此产生的偏倚称诱导偏倚。 20、测量偏倚:对研究所需的指标或数据进行判定或测量时产生的偏倚。如所用仪器、设备校正不准，试剂不符合要求，使用方法的标准或程序不统一，分析、测试的条件不一致，以及操作人员的技术问题等等，均可导致测量结果的不准确，甚至发生偏倚。 20、信息偏倚的测量 (1)重测一致性:根据调查与复查数据计算kappa值，评价重测的一致性: 一般认为，kappa值:,0.8，很好;0.6-0.8，较好;0.4-0.6，中度;,0.4，较差; 21、偏倚程度与方向 信息偏倚存在与否及其大小可通过比较分析在一定研究对象中调查所得到得信息与实际信息(如客观检查、记录等)予以测量。 灵敏度:是指正确查出有暴露史者占实际有暴露史人数的比例; 特异度:是指正确查出无暴露史者占实际无暴露史人数的比例。 22、两类错误分类: A:无差异错误分类:指由于信息偏倚导致的错误分类同等频率地发生在要比较的两个组，即两个组的灵敏度和特异度没有差异显著性。 B:有差异错误分类:指由于信息偏倚导致的错误分类非等频率地发生在要比较的两个组，也即两组特异度和灵敏度的差异具有显著性。 一般说来，发生无差异错分类时，资料的效应估计值(OR或RR)将低估研究因素与疾病之间的联系。当发生有差异错分类时，资料的效应估计值可能高于、也可能低于实际值。信息偏倚的大小和方向的估计:信息偏倚= (OR0-ORT)/ ORT。若 = 0，则不存在信息偏倚;若 > 0，则存在信息偏倚，此时OR0> ORT;若 < 0，则存在信息偏倚，此时OR0< ORT。 23、信息偏倚的控制: (1)严格信息标准 (2)制订明细的资料收集方法(包括尽可能采用“盲法”收集资料)和严格的质量控制措施 (3) 尽量采用客观指标 (4)改进调查方法 (5)资料校正方法 24、混杂偏倚:简称混杂，是指流行病学研究中由于一个或多个潜在的混杂因素的影响掩盖或夸大了实际危险因素与疾病(或事件)之间的联系，从而使两者之间的真正联系被错误估计。 这类偏倚在比较性的分析性研究和实验性研究中均可发生，以前者为多见。 25、混杂因素:指与研究因素和疾病均有关，若在比较的人群组中分布不均，就可能歪曲(夸大或掩盖)研究因素与疾病之间关联的性质和大小。 26、混杂因素基本特点: (1)必须是所研究疾病的独立危险因子; (2)必须与研究因素(暴露因素)有关; (3)一定不是研究因素与疾病因果链上的中间因素。 27、混杂偏倚产生的机理:混杂因素在两组人群中分布不均衡所致。 28、混杂偏倚的控制 (1)限制:指的是针对某一或某些可能的混杂因素，在设计时对研究对象的入选条件予以限制。这样做的目的是尽可能保证研究总体的同质性。但其结果是使得研究结论的外推受到更大的限制。 24 (2)匹配:即在要比较的两组研究对象中使两组成员在可能的混杂因素上的取值具有一致性或接近，从而可以消除混杂因素度结果的影响。该混杂因素就成为匹配因素。 匹配可广泛应用于分析性和实验性研究中，特别是病例对照研究。 匹配的方法:成组匹配、个体匹配 (3)随机化:使研究对象按随机化原则进行分配，从而使潜在的混杂因素在各组间的分布均衡，即具有统计一致性。这种方法主要应用于实验性研究，特别是临床试验中。 (4)统计处理:混杂偏倚在统计分析阶段也可以通过恰当使用统计技巧予以控制。例如分层分析。如果样本量不够大，分层分析时可能出现过小样本层，这不利于分层统计分析。此时可采用其它统计分析方法，如多元方差分析、Logistic回归分析等。 第九章 病因与因果推断 1、充分病因:是指有该病因存在，必定(概率为100,)导致疾病发生。 2、必要病因:是指有相应疾病发生，之前必定(概率为100%)有该病因存在。 3、按病因是否充分或必要分类 充分且必要病因(传统因果观;几乎不存在); 必要但不充分病因(传染病病原体;Vit缺乏症的Vit不足) 充分但不必要病因(致死量的毒物;罕见) 不充分且不必要病因(吸烟——肺癌;多数疾病的病因) 4、病因:那些能使人群发病概率增加的因素，就可以认为是疾病的病因，其中某个或多个不存在时，人群疾病发生频率就会下降。 5、危险因素定义:在复杂病因所致疾病或未明确病因时，相关致病因素常被称为危险因素。不必等待把某种疾病的所有危险因素都搞清楚后再进行防控，一旦从流行病学角度清楚了某种病因作用，即可针对该病因采取措施。 6、病因分类 宿主因素(先天因素:遗传基因、染色体、性别差异等;后天因素:免疫状况、年龄、发育、营养状况、心理行为特征等) 环境因素(生物因素、物理因素、化学因素、社会因素) 7、三角模型:致病因子、宿主和环境是疾病发生的三要素，各占等边三角形一个角。 三者处于相对平衡状态，人体保持健康;其中某要素发生变化，三者失去平衡，将导致疾病 8、轮状模型:核心是宿主，其中的遗传物质有重要作用;外围的轮子表示环境，包括生物、理化和社会环境。 强调环境与机体的密切关系 以遗传为主的疾病，遗传核可大些;与环境密切的疾病，外围的环境则大些。 9、病因链和病因网模型 病因链:指一种疾病的发生常是多种致病因素先后或同时连续作用的结果。 病因网:指一种疾病的发生和流行，可能是两条以上病因链并行作用，并彼此纵横交错，交织如网 10、根据病因在病因链上的位置分类:近端病因、中间病因、远端病因 11、多因素病因理论的实际意义 大多数疾病由多因素所致;相应的防控措施也应该是综合性的;针对病因链和病因网中的某些关键和薄弱环节采取措施，就可能降低疾病发生率。 12、病因的作用方式:一病一因、一病多因、多因一病、多因多病。 13、建立假说:Mill准则(归纳法):求同法、差异法、同异并用法、共变法、剩余法 14、检验假说:论证的步骤一般是先做病例对照研究，然后做队列研究;获得的病因假说， 25 最终仍需回到人群中，用实验流行病学(干预研究)的方法进行验证。 15、验证假说:无论是通过流行病学，还是通过基础医学或临床医学研究方法获得的病因假说，最终仍需回到人群中，用实验流行病学的方法进行验证。 研究方法多数是干预实验或类实验 16、因果推断的标准，Hill's criteria 关联的时序性、关联的强度、关联的可重复性、关联的特异性、剂量-反应关系、生物学合理性、关联的一致性、实验证据。 关联的时间顺序是必需满足的;关联的强度、关联的可重复性、剂量反应关系及实验证据有非常重要的意义;其他标准可作为参考。 在因果关系的判断中，并不一定要求8条标准全部满足。但满足的条件越多，则其因果关联成立的可能性越大。 第十章 预防策略 1、健康是生理、心理和社会方面的一种圆满状态，而不仅仅是没有疾病和虚弱。 2、人群健康特征:由个体特征直接衍生而来;源自个体特征，但作为一种全新的属性。 3、影响健康的因素 个体因素(遗传和生物学因素、生活方式因素、社会经济状况因素)、环境因素(自然环境、建成环境、社会和经济环境)、卫生服务因素。 4、医学模式:体液学说?生物医学模式?生物-心理-社会医学模式 5、策略(战略):为了实现某一特定目标而制定的引领全局的指导思想、行动方针。 6、措施(战术):为了实现预期目标所采取的具体方法、步骤。 7、疾病预防:预防疾病(或伤害)和残疾发生，阻止或延缓其发展的一系列活动。 8、消灭:通过监测和围堵等措施，消灭传染病病原体，从而终止所有的疾病传播(如天花)。 9、消除:将疾病的传播减少到事先规定的一个非常低的水平，但不是消灭某一疾病。 10、第一级预防:又称病因预防，是在疾病(或伤害)尚未发生时针对病因或危险因素采取措施，降低有害暴露的水平，增强个体对抗有害暴露的能力，预防疾病(或伤害)的发生，或至少推迟疾病的发生。 11、根本预防:针对整个人群，通过从根本上去除威胁健康的因素，从而创造一个健康的环境，进而消除疾病的威胁。 12、第二级预防:又称“三早”预防，即早发现、早诊断、早治疗，是在疾病早期，症状体征尚未表现出来或难以觉察，通过及早发现并诊断疾病，及时给予适当的治疗，有更大的机会实现治愈;或者如果疾病无法治愈，可以通过治疗阻止疾病发展到更严重的阶段或至少减缓发展进程，减少对更复杂的治疗措施的需要。 13、第三级预防:又称临床预防或疾病管理，发生在疾病的症状体征明显表现出来之后。早期，通过适当的治疗缓解症状，预防疾病进一步恶化，预防急性事件的发生和复发，预防合并症和残疾的发生。到了疾病晚期，通过早期发现和管理合并症，对已经发生的残疾进行康复治疗，最大限度的恢复个体的机体功能和社会功能，提高生活质量，延长寿命。 14、健康保护:又称健康防护，即采取有针对性的措施保护个体或人群免受来自外界环境的有害物质(如生物、物理、化学类有害物质)对健康的威胁。 消除外界环境中的有害物质或将其控制到不会对人体健康造成有害影响的水平; 为个体提供保护屏障; 增强个体对抗有害物质的能力，或暴露后采取措施以预防发病或减轻发病时的症状; 15、健康教育:通过信息传播和行为干预，帮助个体和群体掌握卫生保健知识，树立健康观念，在获得信息、提升认识的前提下，自愿采纳有利于健康的行为和生活方式的教育活动与过程。 26 16、健康促进:是增强人们控制影响健康的因素，改善自身健康的能力的过程。包括: 直接加强个体行为和生活技能的健康教育，使人们知道如何保持健康; 通过政策、立法、经济手段和其他形式的环境工程，改善社会、经济和环境条件以减少它们对大众和个体健康的不利影响的社会行动，从而营造社会支持性的环境，促使人们实施维护和改善健康的行为。 健康促进=健康教育x健康的公共政策; 让健康的选择成为更容易的选择; 健康:个体的责任 + 社会的责任; 卫生部门 + 非卫生部门; 17、高危策略:以临床医学思维为导向的实现第一级预防的策略。对未来发病风险高的一小部分个体，针对致病危险因素采取有针对性的措施，降低危险暴露水平及其未来发病的风险。 18、高危策略的优点及其局限性: 优点:资源有限，需要优先考虑那些最有可能受益或可能受益最多的群，更符合成本效益原则。 局限性:要求少数人在行为上必须与众不同，限制了效果;治标不治本。 19、全人群策略:是以公共卫生思维为导向的实现第一级预防的策略。通过消除有害暴露，尤其是那些个体难以觉察或控制的环境暴露，或针对人群中有害暴露的决定因素，即病因的原因采取措施，降低整个人群有害暴露的水平，进而降低人群总的疾病负担。 20、新中国的卫生工作方针:以农村为重点、预防为主、中西医并重、依靠科技与教育、动员全社会参与、为人民健康服务、为社会主义现代化建设服务。 21、当代全球主要健康策略: 1977年WHO通过一项全球性战略目标:2000年人人享有健康。 22、初级卫生保健( PHC):初级卫生保健指的是国家和地区能够负担得起的基本的卫生保健服务，这些服务采用的方法和技术是可行、科学上合理、且能为社会所接受的。 针对不同国家和地区中的主要卫生问题，初级卫生保健系统应能提供相应的健康促进、疾病预防、诊断、治疗和康复服务。 第十二章 传染病流行病学 1、传染病流行病学是研究传染病在人群中的发生、流行过程和传播规律，探讨影响传染病流行的因素，制定预防和控制传染病流行的策略与措施的一门学科。 2、传染过程:病原体进入宿主机体后，与机体相互作用、相互斗争的过程，亦即传染发生、发展、直至结束的整个过程。 3、传染力:病原体引起易感宿主发生感染的能力。 传染力大小可通过引发感染所需的最小病原体的数量来衡量，也可通过人群中二代发病率 (secondary attack rate) 来评价。 4、致病力:病原体侵入宿主后引起临床疾病的能力。 5、毒力:病原体感染机体后引起严重病变的能力。可用病死率和重症病例比例来表示。 6、抗原性或免疫原性:病原体的抗原作用于T淋巴细胞、B淋巴细胞的抗原识别受体(T细胞受体、B细胞受体)，促使其增殖、分化，并产生免疫效应物质(特异性抗体和致敏淋巴细胞)的特性。 7、病原体的变异:抗原性变异、耐药性变异、毒力变异。 8、病原体在宿主体外的生存力:外环境中的诸多因素对病原体的生长不利;大部分病原体在体外的生存力较弱;少数病原体在外界生存力较强，如能形成芽孢的细菌、乙肝病毒等。 9、宿主的遗传易感性 宿主的个体遗传因素也与传染病的感染有关;已证实7个麻风病的易感基因;艾滋病、肝 27 炎、结核、脑膜炎等传染病的易感基因也陆续被发现;传染病遗传易感性的研究有望从基因水平揭示感染性疾病的发病机制，并为传染病的防治提供新的思路。 10、传染过程的结局 a.定植,病原体存在于体表，组织未受侵害; b.感染，亚临床感染、无症状感染，病原体侵入宿主组织，但没有临床症状和体征，也没有组织损害的实验室证据; c.持续感染:慢性感染、携带状态、慢性携带状态、不迅速引起发病或痊愈的感染状态; d.隐伏或隐性感染:亚临床感染、无症状感染，病原体侵入宿主组织，但没有临床症状和体征，也没有组织损害的实验室证据; e.疾病:临床疾病、有症状感染，病原体在宿主组织中繁殖，出现临床体征、症状与组织损害的实验室证据，临床疾病又分为轻症、重症和死亡。 f.痊愈:组织中的病原体被消灭。 11、流行过程:是传染病在人群中连续传播的过程，包括病原体从传染源排出，经过一定的传播途径，侵入易感者机体而形成新的感染的整个过程。流行过程必须具备传染源、传播途径和易感人群三个基本环节。 12、基本环节:传染源、传播途径、易感人群 13、传染源:指体内有病原体生长、繁殖并且能排出病原体的人和动物。包括病人、病原携带者和受感染的动物。 14、病人排出病原体的整个时期，称为传染期。 15、病程的分期: a.潜伏期:自病原体侵入机体到最早临床症状出现这一段时间称为潜伏期。 潜伏期的流行病学意义及用途:判断患者受感染的时间，借此追踪传染源，寻找传播途径;确定接触者的留验、检疫和医学观察期限;确定免疫接种时间;评价预防措施效果;潜伏期长短还可影响疾病的流行特征。一般潜伏期短的疾病，常以暴发形式出现。 b.临床症状期:出现特异性症状和体征的时期，病原体数量多，临床症状又有利于病原体排出和传播，是传染性最强的时期。 c.恢复期:病人的临床症状消失，开始产生免疫力，对大多数传染病来说，机体内的病原体被清除，不再具有传染性。 16、病原携带者:病原携带者是指没有任何临床症状而能排出病原体的人，是带菌者、带毒者和带虫者的统称。潜伏期病原携带者、恢复期病原携带者、健康病原携带者。 17、人畜共患疾病: 以动物为主的人畜共患病:病原体主要在动物间传播，在一定条件下可以传给人，人与人之间一般不传播，如森林脑炎、钩端螺旋体病等。 以人为主的人畜共患病:疾病一般在人群中传播，偶然感染动物，如人型结核、阿米巴痢疾等。 人、畜并重的人畜共患病:人、畜均可作为传染源，病原体在人间和畜间都可以独立的世代延续，如血吸虫病。 真正的人畜共患病:病原体必须以人和动物分别作为终宿主和中间宿主，如牛、猪绦虫病等。 18、传播途径:病原体从传染源排出后，侵入新的易感宿主前，在外环境中所经历的全部过程。 19、传播因素:病原体借助于进入易感宿主体内物质如水、空气、食物。 20、传播途径:垂直传播(指病原体通过母体直接传给子代)。 水平传播(指病原体在外环境中借助传播因素实现人与人之间的传播)。 21、传播途径种类 28 22、经空气、飞沫传播:经飞沫传播、经飞沫核传播，经尘埃传播 流行特征:传播途径易实现，传播广泛，发病率高;冬春季高发;少年儿童多见;在未免疫预防人群中，发病率呈周期性升高;受居住条件和人口密度的影响。 23、经水传播:包括饮用水污染和疫水接触 流行特征:?病例分布与供水范围一致，有饮用同一水源史;?如水源经常受到污染，则病例终年不断;?发病无年龄、性别、职业差别;?停用污染水源或采取消毒、净化措施后，暴发或流行即可平。 24、经疫水传播的传染病的流行特征:?病人有疫水接触史，发病有职业差异，主要是接触疫水的职业;?发病有季节性和地区性;?大量易感者进入疫区接触疫水时可致暴发或流行;?对疫水处理和加强个人防护，可控制病例发生 经食物传播的传染病的流行特征主要有: ?病人有进食某一食物史，不食者不发病;?一次大量污染可致暴发，潜伏期较短，流行的持续时间也较短;?停止供应污染食物后，暴发可平息;?食物多次被污染，暴发和流行可持续较长时间。 25、经接触传播: 直接接触传播:指在没有外界因素参与下，传染源直接与易感者接触的一种传播途径，如性病，狂犬病等。 间摇接触传播:指易感者接触了被传染源的排出物或分泌物污染的日常生活用品所造成的传播。 26、间接接触传播传染病的流行特征: ?病例一般呈散发，可在家庭或同住者之间传播，可呈现家庭和同住者中病例聚集的现象;?个人卫生习惯不良和卫生条件差，发病较多;?加强传染源管理，严格消毒制度，注意个人卫生，可以减少此类传播。 27、经媒介节肢动物传播 其传播方式包括:机械携带和生物性(吸血)传播 机械携带:病原体在非吸血节肢动物的体表和体内存活，不在其体内发育，只是机械携带。节肢动物通过接触、反吐和粪便排出病原体，污染食物或餐具，感染接触者。 生物学传播:吸血节肢动物因叮咬血液中带有病原体的感 染者。病原体进入节枝动物体内经过一段时间的发育、繁殖或完成其生活周期中的某阶段后，节肢动物才具有传染性。 从病原体进入节肢动物体内到具有感染性的这一段时间，称为“外潜伏期。 28、经节肢动物传播的传染病的流行特征: ?地区性分布特征明显的节肢动物传播的传染病具有明显的地区分布，那些分布广泛的节肢动物传播的疾病则没有明显的地区差异。?呈现一定的季节性。?有明显的职业特点，主要与接触机会有关。?有明显的年龄差异，传播广泛的疾病， 青壮年发病较多;在老疫区，以儿童发病率较高;新迁入疫区者发病年龄差异不明显。 29、经土壤传播:经土壤传播的疾病以寄生虫病为多，一 些细菌性疾病也可以经土壤传播。 30、医源性传播:指在医疗、预防实践中，由于未能严格执行规章制度和操作规程，而人为地造成某些传染病的传播。 医源性传播是医院感染的主要传播方式。 31、医院感染:指病人在入院时不存在，也不处于潜伏期而在医院内发生的感染，包括在医院内感染而在出院以后才发病者。 32、医院感染类型:外源性感染或称交叉感染(指病原体来自患者身体以外的个体或环境)、 29 内源性感染(亦称自身感染，指遭受自身固有病原体侵袭而发生的感染) 33、垂直传播，围产期传播:病原体通过母体直接传给子代。 主要方式: 经胎盘传播:病原体通过胎盘屏障，母体经胎盘血液将病原体传给胎儿引起宫内感染。如风疹、艾滋病、梅毒和乙型肝炎等。 上行性感染:病原体从孕妇阴道到达绒毛膜或胎盘引起胎儿宫内感染，如单纯疱疹病毒、白色念珠球菌等。 分娩时传播:分娩过程中胎儿在通过严重感染的孕产道时可被感染。如淋球菌、疱疹病毒。 34、人群作为一个整体对传染病的易感程度 可引起人群易感性升高的因素:新生儿增加、易感人口迁入、免疫人口免疫力自然消退、免疫人口死亡 可引起人群易感性降低的主要因素包括:计划免疫、传染病流行 35、形成疫源地的条件:传染源的存在和病原体;能够持续传播;疫源地范围的大小因病种而异，主要取决于传染源的存在时间和活动范围、传播途径的特点以及周围人群的免疫状况。 36、疫源地消灭的条件:传染源被移走或不再排出病原体;传染源排于外环境的病原体被消灭;所有的易感接触者经过该病最长潜伏期而未出现新病例或证明未受感染。 37、同源传播，共同传播载体传播:指由共同传播因素引起的暴发。 38、单次暴露:易感者同时暴露于某传播因素而发生的流行，流行曲线呈单峰型。 39、多次暴露:易感者分批受感染，病例可分批出现，每批病例表现为流行曲线上的一个高峰，流行曲线呈多峰型，流行时间超过两个潜伏期。 40、非同源传播:亦称为连续传播或连锁式传播。病原体在受染的人、动物、与易感者之间通过直接或间接接触而传播。潜伏期长的疾病，病例增长缓慢，流行过程持续时间长，下降也缓慢。潜伏期短的且易传播的疾病，病例增长快，持续时间较短，但至少超过一个潜伏期。非同源性传播的流行曲线往往不规则。 41、影响因素 自然因素:对传染源的影响、对传播途径的影响、对易感人群的影响。 社会因素 42、策略:预防为主，加强健康教育，强化人群免疫，改善卫生条件;传染病监测;全球化控制。 43、措施 疫情管理，报告病种类别，责任报告人，报告时限，疫情报告报告工作考核;传染病疫情报告的综合管理;传染病疫情报告的质量考核。 44、针对传染源的措施 病人:早发现、早诊断、早报告、早隔离、早治疗; 病原携带者:对重要疾病的病原携带者要做好登记、管理和随访，直至其病原体检查2,3次阴性为止; 接触者:留验、医学观察、应急接种和药物预防; 动物传染源 45、针对传播途径的措施: 主要是针对传染源污染的环境采取去除和杀灭病原体的措施。对大部分的传染病的传播途径所采取的措施主要是消毒、杀虫以及灭蚊、绳、蚤等。 46、消毒:是用化学、物理、生物的方法杀灭或消除环境中致病性微生物的一种措施。 47、预防性消毒:对可能受到病原体污染的场所和物品施行消毒。 48、疫源地消毒:对现有或曾经有传染源存在的场所进行消毒。 30 随时消毒 :当传染源还存在于疫源地时所进行的消毒; 终末消毒 :当传染源痊愈、死亡或离开后所作的一次性彻底消毒。 49、针对易感人群的措施:免疫预防、药物预防、个人防护 50、传染病暴发的应急措施 限制或停止集市、集会、影剧院演出或者其他人群聚集活动;停工、停业、停课;临时征用房屋、交通工具;封闭被传染病病原体污染的公共饮用;水源、食品以及相关物品;控制或扑杀染疫野生动物、家畜家禽;封闭可能造成传染病扩散的场所。 51、人工自动免疫:采用人工免疫的方法，将疫苗、类毒素和菌苗等免疫原接种到易感者机体，使机体自身的免疫系统产生相关传染病的特异性免疫力，从而预防传染病发生的措施。 52、人工自动免疫制剂 53、减毒活疫苗:由减毒或无毒的病原微生物制成。常用的活疫苗有卡介苗( BCG)、牛痘、麻疹和脊髓灰质炎疫苗等。 54、灭活疫苗:选用免疫原性强的病原体，经人工培养后，用理化的方法灭活而制成。 55、类毒素:将细菌外毒素用甲醛处理脱去其毒性，保存其免疫性，能刺激机体产生保护性免疫的制剂。 56、亚单位疫苗:去除病原体中与激发保护性免疫无关甚至有害的成分，提取病原体中可刺激机体产生保护性免疫的抗原成分制备而成的疫苗。 57、合成疫苗:将能诱导机体产生保护性免疫的人工合成的抗原肽结合于载体上，再加入佐剂而制成的疫苗。 58、结合疫苗:提取细菌荚膜多糖制成疫苗。 59、基因工程疫苗 重组抗原疫苗:是利用DNA重组技术制备的只含保护性抗原纯化疫苗，不合活病原体和病毒核酸 重组载体疫苗:是将编码具有保护性免疫作用的抗原基因(目的基因)与载体(减毒的细菌或病毒株)重组后导入宿主细胞。 60、DNA疫苗(DNA vaccine):用编码有效免疫原的基因重组直接接种，使机体表达保护性抗原并获得特异性免疫。 61、转基因植物疫苗:将目的基因导入食用植物(如番茄、马铃薯、香蕉等)细胞基因组中，植物可食用部分将稳定表达目的基因产物，人和动物通过摄食而获得免疫。 62、人工被动免疫:直接给机体注入免疫应答产物，如含有特异性抗体的免疫血清，使机体立即获得免疫力。 63、计划免疫:根据某些传染病的发生规律，将有关疫苗按科学的免疫程序，有计划地给人群接种，使人体获得对这些传染病的免疫力，从而达到控制、消灭传染病的目的。 64、免疫规划:是指根据国家传染病防治规划，使用有效疫苗对易感人群进行预防接种所制定的规划、计划和策略，按照国家或者省、自治区、直辖市确定的疫苗品种、免疫程序或者接种方案，在人群中有计划地进行预防接种，以预防和控制特定传染病的发生和流行。 65、冷链:疫苗从生产厂家到各级贮存单位和基层、接种点的各个环节，都应配备冷藏冷运设备，即称为冷链。 66、新发传染病:由新出现(发现)的病原体，或经过变异而具有新的生物学特性的已知病原体所引起的人和动物传染性疾病。 67、突发性传染病:是指突然出现的传染病爆发。 68、新发传染病流行特征:不确定性即不知道会在何时何地发生何种新发传染病，给防控的准备工作带来困难;缺乏特效治疗和免疫预防;容易造成医院内感染的暴发流行，对医务人员造成直接伤害;动物源性:有关研究资料显示在新发传染病中75%为动物源性的;人群 31 对新传染病缺乏免疫力;新的病原性微生物带来的传染是全球性的，而非局部的独立的事件;在疫情发生初期，不能充分认识，大众得不到有效的宣传和教育，恐慌心理严重，容易造成社会的不稳定;新发传染病的生物学性状、传播因素及传播规律等方面尚缺乏足够的认识，传播迅速、易形成爆发或流行、病死率高。 69、新发传染病的预防控制策略与措施 一级预防:生态学预防改善环境，防止污染 二级预防:加强监测与国境卫生检疫 三级预防:流行的控制 70、新发传染病防控措施 加强政府领导;提高对突发急性传染病暴发的早期预警能力，建立突发急性传染病预警体系;建立应对突发急性传染病的联防联控机制;搭建突发急性传染病科研攻关的技术平台;加强专业技术队伍建设，提高突发急性传染病应急处置能力，成立突发急性传染病咨询专家组，建立突发急性传染病专家库，组建应急反应队伍;加强健康宣教，提高公众对突发急性传染病的认识和防范能力。 第十四章 突发公共卫生事件流行病学 1、突发事件:突然发生，造成或者可能造成严重社会危害，需要采取应急处置措施予以应对的自然灾害、事故灾难、公共卫生事件和社会安全事件。 分类:自然灾害、事故灾难、社会安全事件、公共卫生事件 2、突发事件造成的公共卫生问题:生态环境破坏、水源污染、食品污染、媒介生物滋生、传染病流行。 3、突发公共卫生事件:突发公共卫生事件是突发事件的一种。突然发生，造成或者可能造成社会公众健康严重损害的重大传染病疫情、群体不明原因疾病、重大食物和职业中毒以及其他严重影响公众健康的事件。 特征:突发性 、准备和预防的困难性、表现呈多样性、处置和结局的复杂性、群体性、后果的严重性。 分期:潜伏期、暴发期、处理期、恢复期。 4、潜伏期:突发公共卫生事件发生前的前兆期或酝酿期。 措施:制定预案;建立健全各种突发事件的预防策略和措施;建立与维护预警系统和紧急处理系统;动员应急人员待命，实时发布预警消息。 5、爆发期:事件发生期。 特点:不同性质的突发公共卫生事件，持续时间长短不一:地震和建筑物爆炸可能只有数秒;旋风和球场暴乱最长会持续几个小时;一次聚餐导致的食物中毒一般会持续几天;传染病暴发和洪涝灾害则能连续达数月之久。 要求:具备快速反应能力，及时控制事件并防止其蔓延。 6、处理期:事件控制期。 传染病疫情的主要任务:隔离病人，宰杀病畜，封锁疫源地，取消公共活动，对可能被污染的物品和场所进行消毒，封闭被污染的饮用水源，禁止销售受污染的食物，紧急展开疫苗接种和个人防护。 人为事故时的主要任务:调查事故原因，终止危害的扩大，清除环境中残存的隐患，稳定社会情绪等。 7、恢复期:事件平息期。 工作重点:尽快让事件发生或波及地区恢复正常秩序做好受害人群躯体伤害的康复工作，评估受害人群的心理健康状况针对可能产生的“创伤后应激障碍”进行预防和处理。 8、突发公共卫生事件的分类 32 重大传染病疫情、群体不明原因疾病、重大食物和职业中毒、其他严重影响公众健康的事件。 9、重大传染病疫情:指某种传染病在短时间内发生、波及范围广泛，出现大量的病人或死亡病例，其发病率远远超过常年的发病率水平的情况。 特点:有病原体，有传染性和流行性，感染后常有免疫性，有些传10、群体不明原因疾病:指在短时间内、某个相对集中的区域内同时或者相继出现的、具有共同临床表现的多位患者，且病例不断增加、范围不断扩大，又暂时不能明确原因的疾病。 11、重大食物和职业中毒:指由于食品污染和职业危害的原因而造成的人数众多或者 伤亡较重的中毒事件。 食物中毒:指摄入了含有生物性、化学性有毒有害物质的食品或把有毒有害物质当作食品摄入后所出现的非传染性(不属传染病)急性、亚急性疾病。 职业中毒:劳动者在生产过程中接触生产性毒物而引起的中毒称为职业中毒。 12、食物中毒:潜伏期短，发病突然，常呈爆发性;中毒者一般具有相似的临床症状，常常出现恶心、呕吐、腹痛、腹泻等消化道症状。 分类:细菌性食物中毒、真菌毒素食物中毒、有毒动物食物中毒、有毒植物食物中毒、化学性食物中毒。 13、突发性环境污染事件:指在瞬间或较短时间内大量非正常排放或泄漏剧毒或污染环境的物质，给人民生命财产造成巨大损失，给生态环境造成严重危害的恶性环境污染事件。 特点:突发性、扩散迅速、危害严重、污染物不明。 14、突发公共卫生事件购界定 范围为一个社区(城市的居委会、农村的自然村)或以上; 伤亡人数较多或可能危及居民生命安全和财产损失; 如不采取有效控制措施，事态可能进一步扩大; 需要政府协调多个部门参与，统一调配社会整体资源; 必须动员公众群策、群防、群控，需要启动应急措施或预案。 15、突发公共卫生事件的分级 特别重大(?级)突发公共卫生事件; 重大(?级)突发公共卫生事件; 较大(?级)突发公共卫生事件; 一般(?级)突发公共卫生事件。 16、特别重大(?级)突发公共卫生事件 肺鼠疫、肺炭疽在大、中城市发生，并有扩散趋势，或肺鼠疫、肺炭疽疫情波及两个以上的省份，并有进一步扩散的趋势。 发生传染性非典型肺炎、人感染高致病性禽流感病例，并有扩散趋势。 涉及多个省份的群体性不明原因疾病，并有扩散趋势。 发生新传染病，或我国尚未发现的传染病的发生或传入，并有扩散趋势，或发现我国已消灭的传染病的重新流行。 发生烈性病菌株、毒株、致病因子等丢失事件。 周边以及与我国通航的国家和地区发生特大传染病疫情，并出现输入性病例，严重危及我国公共卫生安全的事件。 国务院卫生行政部门认定的其他特别重大突发公共卫生事件。 17、重大(?级)突发公共卫生事件 在一个县(市)行政区域内，一个平均潜伏期内(6天)发生5例以上肺鼠疫、肺炭疽病例，或者相关联的疫情波及2个以上的县(市)。 33 发生传染性非典型肺炎、人感染高致病性禽流感疑似病例。 腺鼠疫发生流行，在一个市(地)行政区域内，一个平均潜伏期内多点连续发病20例以上，或流行范围波及2个以上市(地)。 霍乱在一个市(地)行政区域内流行，1周内发病30例以上，或波及2个以上市(地)，有扩散趋势。 乙类、丙类传染病波及2个以上县(市)，1周内发病水平超过前5年同期平均发病水平2倍以上。 18、较大(?级)突发公共卫生事件 发生肺鼠疫、肺炭疽病例，一个平均潜伏期内病例数未超过5例，流行范围在一个县(市)行政区域以内。 腺鼠疫发生流行，在一个县(市)行政区域内，一个平均潜伏期内连续发病10例以上，或波及2个以上县(市)。 霍乱在一个县(市)行政区域内发生，1周内发病10,29例，或波及2个以上县(市)，或市(地)级以上城市的市区首次发生。 一周内在一个县(市)行政区域内，乙、丙类传染病发病水平超过前5年同期平均发病水平1倍以上。 在一个县(市)行政区域内发现群体性不明原因疾病。 一次食物中毒人数超过100人，或出现死亡病例。 预防接种或群体预防性服药出现群体心因性反应或不良反应。 一次发生急性职业中毒10,49人，或死亡4人以下。 市(地)级以上人民政府卫生行政部门认定的其他较大突发公共卫生事件。 19、一般(?级)突发公共卫生事件 腺鼠疫在一个县(市)行政区域内发生，一个平均潜伏期内病例数未超过10例。 霍乱在一个县(市)行政区域内发生，1周内发病9例以下。 一次食物中毒人数30,99人，未出现死亡病例。 一次发生急性职业中毒9人以下，未出现死亡病例。 县级以上人民政府卫生行政部门认定的其他一般突发公共卫生事件。 20、突发公共卫生事件风险评估的种类 重大传染病风险评估、食物中毒风险评估、急性化学性物质暴露风险评估、大型活动风险评估。 21、过程:风险识别-风险分析-风险评价 22、风险识别:是发现、列举和描述风险要素的过程，其要素包括来源或危险源、事件、后果和概率。 作用:它是风险分析的前提，其目的是通过各种方法来确定风险的来源以及风险发生的可能性。 过程:包括筛选、监测和诊断3个环节。 方法:现场调查法，风险损失清单法，因果图法，事故树法和幕景分析法等。 23、风险分析:在风险识别的基础上，对损失概率和损失程度进行量化分析的过程。 方法:定性分析、半定量分析、定量分析或以上方法的组合分析。 24、风险评价:在风险识别和风险分析的基础上，将风险与给定的风险准则比较，以确定风险的严重程度并作出决策。 因素:风险发生概率和风险危害程度 方法:风险矩阵法、风险度评价、核查表评价和直方图评价等 25、突发公共卫生事件流行病学:突发公共卫生事件流行病学，是指流行病学方法在突发 34 公共卫生事件调查处置中的应用，包括判定事件性质、分析事件发生的原因和危险因素、识别高危人群，采取相对应的控制措施以及评价控制效果等。 26、开展流行病学研究的意义:查明原因;控制疾病进一步发展，终止暴发或流行 ;提高疾病的监测能力 27、疾病暴发:是指在某局部地区或集体单位中，短时间内突然出现异常增多性质相同的病例，在采取有效控制措施后，病例迅速减少。 第十八章 循证医学 1、循证医学(EBM):指临床医生对病人诊断、治疗应该有充分的科学依据，任何决策需建立在科学证据的基础之上。 这些科学证据也应该是当前最佳的证据。 2、EBM概念的核心思想:证据 3、最佳证据:来自于设计合理、方法严谨的临床研究报告。如医学期刊的研究报告，以及对这些研究所进行的系统评价。 4、1992年Gordon Gyuatt : 正式提出循证医学的概念。 5、EBM与传统医学的区别 传统模式的特征: (1)认为非系统观察的临床经验是判断诊疗方法的主要途径; (2)认为只要掌握发病机制和病理生理学原理就足以指导临床实践; (3)认为传统的医学培训方法、熟练的技能是指导实践的基础; (4)较少考虑成本效益和卫生经济学。 循证医学认为: (1)临床经验的许多方面尚未得到充分验证，必须经过仔细分析; (2)临床经验和病理生理学的基础理论不能作为临床实践的全部依据; (3)掌握独立评价证据的方法，对正确认识和引用某些文献的研究结论至关重要; (4)成本,效益是考虑诊疗的重要因素。 6、循证医学的基础:高素质的临床医生;最佳的研究证据;患者的参与;临床流行病学的基本方法和知识。 7、实践循证医学的“五步曲” 确定拟弄清的临床问题-检索有关的医学文献-严格的文献评价-应用证据指导决策-效果评价，提高临床水平。 8、一:一个核心，二:两个类别;三:三个组成部分;四:四个基础;五:五大步骤。 9、循证医学的基础:高素质的临床医生;最佳的研究证据;患者的参与;临床流行病学的基本方法和知识。 10、三个组成:病人、医生、证据 11、循证医学实践的类别:循证医学最佳证据的提供者;最佳证据的应用者。 第十九章 系统综述和meta分析 1、系统评价:也称系统综述，是一种全新的文献综合评价方法，是以某一具体的临床问题为基础，系统、全面地收集全世界已发表或未发表的临床研究结果，进行系统的评价和总结，得出综合可靠的结论。 系统评价属于二次研究，主要在复习、分析、整理和综合原始文献的基础上进行。 2、系统评价的分类: 定性系统评价 (SR):用描述的方法，对单个原始研究的结果进行综合总结的过程。 定量系统评价 ( SR):即Meta 分析:用定量合成的方法对原始研究进行统计学处理，分析评价其合并效应量的过程。 35 3、系统评价的目的:肯定一些有效的疗法并推广应用;否定一些无效或有害的疗法并予以抛弃;促进某些重大课题的实施:发现一些有希望的疗法，但缺乏足够的依据，建议开展进一步研究。 4、系统综述与传统综述的区别与联系 5、系统综述的步骤:a.提出问题，制定系统评价计划书;b.检索、选择文献;c.评价文献质量;d.收集数据;e.分析资料和报告结果;f.解释系统评价的结果;g.更新系统综述。 6、检索策略:两个过程:简明地表达问题，确定关键的概念;确定检索的术语。 7、文献质量的评价包括三个方面:内在真实性:各种偏倚存在的情况，选择偏倚、实施偏倚、随访偏倚、测量偏倚;外在真实性:重复性，可推广性;影响结果解释的因素: 治疗试验中药物的剂型、剂量、用药途径和疗程等。 8、文献质量的评价方法:清单或一览表、量表评分、评价者本人或评价小组，采取一篇文章由多人或盲法选择和评价，对存在的意见分歧通过共同讨论或请第三人的方法解决。 9、定量分析(Meta分析，荟萃分析) (1)异质性检验:对原始结果的变异程度进行检验。当研究结果的差异过大，超过了抽样误差所能解释的范围，则应考虑异质性的存在 (2)效应量合并:荟萃分析，结果合成。 (3)敏感性分析:改变某些影响结果的重要因素如纳入标准、研究质量的差异、失访情况和统计方法等，同质性和合成结果是否会发生变化，以判断结果的稳定性和强度。 10、研究差异可归因于两个来源:(一)抽样误差所致: 两个研究的总体效应完全相同，不同的研究因为随机抽样误差，而导致了不同的结果。与实际效应相差不会很大。这种差异也被称为是组内方差。(二)非抽样误差所致:研究设计的质量;纳入和排除标准;干预措施(剂量、干预时间、药物品种等不统一);结果测量时点与方法(随访时间、测量时间);统计模型及分析方法(处理失访、资料缺失等方面上的差别)。 11、异质性检验的方法:Q统计量检验法、图表法:Forest图。 12、无异质性资料的合并采用固定效应模型;有异质性的资料合并采用随机效应模型。 13、随机效应模型:分类变量的随机效应模型由DerSimonian和Laird在1986年提出，简称D-L法。 假设各研究估计的效应不尽相同的情况下，考虑了各研究间的变异，并以研究内及研究间方差之和的倒数为权重。 14、敏感性分析:Sensitivity analysis:指在排除结果异常的研究后，重新进行Meta分析的结果与未排除前的结果进行比较，以探讨该研究对合并效应量的影响程度及结果可靠性。 15、若敏感性分析:未从实质上改变结果:说明结果较为可信 36 若引起结果改变:解释结果和下结论时应非常慎重，提示有潜在的重要因素影响干预措施结果，需明确争议的来源。 16、发表偏倚的问题:阳性结果文章比阴性结果文章容易发表;小样本实验显示戏剧性结果时容易发表;不发表阴性结果是对病人的不负责任。 17、发表偏倚的可能原因:杂志不愿意发表隐形结果;作者不愿意发表隐形结果;药厂不愿意发表隐形结果;疗效判断指标的某些选择易于出现阳性结果，发表机会增多。 18、 19、为什么要进行系统评价的评价, 一篇系统评价或Meta分析，并不表示其结论的绝对真实、可靠。 20、评价系统评价的基本原则 真实性:检索和评价证据的方法;所选证据的级别;不同研究的结果是否一致。 临床意义:临床疗效的大小、临床疗效的精确性 临床适用性 37