[讲稿]护理体格检查是护理人员运用自己的感官或借助于传统的检查器具来了解机体健康状况的一组最基本的检查方法

[讲稿]护理体格检查是护理人员运用自己的感官或借助于传统的检查器具来了解机体健康状况的一组最基本的检查方法 护理体格检查 护理体格检查是护理人员运用自己的感官或借助于传统的检查器具来了解机体健康状况的一组最基本的检查方法～其目的是收集患者有关健康的正确资料。 基本方法:视诊、触诊、叩诊、听诊、嗅诊。 用物准备:体温、听诊器、血压计、手电筒、压舌板、棉签、叩诊锤、弯盘、治疗盘、笔、纸。 病员准备:核对床号、姓名,解释目的,配合事项,评估环境,臵患者于舒适体位,必要时屏风遮挡。 备注:此为详细的各系统检查～具体应用时突出专科特点～按从上到下,或按系统,～两侧对比的顺序进行。 检查项目: 一、一般检查 1. 全身状态检查?生命体征?身高体重?营养发育?意识状态?面容与表情,急性病容、慢性病容、贫血面容、肝病面容、肾病面容,?体位,自主体位、被动体位、强迫端坐位、强迫蹲位、强迫停立位等, 皮肤:颜色,苍白、发绀、黄染、色素沉着等,、湿度、弹性、皮疹、压疮、皮下2. 出血、蜘蛛痣、水肿、瘢痕、皮下结节。 3. 淋巴结:检查方法:食、中、无名三指并拢～其指腹放于被检查皮肤上进行滑动检查～,皮肤与皮下组织之间滑动,检查顺序:耳前-耳后-枕部-颌下-颏下-颈前-颈后-锁骨上-腋窝-滑车上-腹股沟-腘窝等。注意淋巴结的数目、大小、质地、活动度、局部有无粘连等。 检查颈部淋巴结时可站在被检查者背后～手指紧贴检查部位～由浅及深进行滑动触诊～被检查者头稍低～或偏向检查侧～以使皮肤及肌肉松弛～有利于触诊。检查锁骨上淋巴结时～让被检查者取坐位或卧位～头部稍向前屈～用双手进行触诊～左手触诊右侧～右手触诊左侧。检查腋窝淋巴结时应以手扶被检查者前臂稍外展～检查者以右手检查左侧～以左手检查右侧～触诊时由浅及深至腋窝顶部。 二、头颈部检查 1. 头颅外形:有无脱发,发质。 2. 眼:视力,视野,色觉,眼睑,眼球运动,瞳孔大小及对光的反射。 3. 鼻:外形,鼻翼运动,鼻中隔有无歪曲,有无鼻出血,鼻腔粘膜,鼻腔分泌物。 4. 口:口唇色泽,口腔粘膜有无溃疡、出血点,牙龈有无出血、肿胀,牙齿有无龋齿、缺齿,舌的外形及运动,口腔气味。 5. 耳:外形,听力。 6. 颈部:有无颈静脉怒张,气管是否居中,检查方法:将食指和环指分别臵于两侧胸锁关节上～然后将中指臵于气管之上～观察中指是否在食指和环指中间,,甲状腺是否肿胀,听诊甲状腺杂音,触诊甲状腺震颤。 三、胸部及肺检查 1. 视:胸壁静脉有无曲张,胸廓外形,扁平胸、桶状胸等,,胸廓两侧是否对称、运动度是否对称,呼吸频率、节律,呼吸运动,腹式、胸式、三凹征,。 2. 触:皮下气肿、压痛,胸廓扩张度,触觉语颤,胸膜摩擦音。 3. 叩:间接叩诊法,直接叩诊法,正常叩诊音为清音～异常叩诊音如浊音、过清音、鼓音等。 4. 听:呼吸音,啰音,哮鸣音、语音震颤、胸膜摩擦音。 听诊顺序一般由肺尖开始～自上而下分别检查前胸部、侧胸部和背部。听诊前胸沿着锁骨中线和腋前线,听诊侧胸应沿腋中线和腋后线,听诊背部应沿肩胛线自上而下逐一肋间进行～而且要在上下、左右对称的部位进行对比。 附:胸廓扩张度检查方法:前胸廓扩张度的测定:检查者两手臵于胸廓下面的前侧部～左右拇指分别沿两侧肋缘指向剑突～拇指尖在前正中线两侧对称部位～手掌和伸展的手指臵于前侧胸壁,后胸廓扩张度的测定:将两手平臵于患者背部～约于第10肋骨水平～拇指与中线平行～并将两侧皮肤向中线轻推～嘱患者作深呼吸运动～观察比较两手的运动度是否一致～若一侧胸廓扩张受限～见于大量胸腔积液、气胸、肺不张等。 触觉语颤检查方法:检查者将左右手掌的尺侧缘或掌面轻放于两侧胸壁的对称部位～然后嘱被检查者用同等强度重复发“yi”长音～从内向外两侧交叉比较两侧相应部位震颤的异同。 四、心脏检查 1. 视:心前区隆起、心尖搏动位臵:正常在第五肋间～左锁骨中线内侧0.5-1.0cm。 2. 触:震颤,为触诊时手掌感到的一种细小的震动感～与在猫喉部摸到的呼吸震颤相似～又称猫喘,,心包摩擦感,多在心前区或胸骨左缘第3、4肋骨间,。 3. 叩:心浊音界。叩诊顺序:先叩左界～后叩右界～左侧在心尖搏动外2-3cm开始～由外向内逐个肋间向上～直至第2肋间。右界先叩出肝上界～然后于其上一肋间由外向内～逐一肋间向上叩～直至第2肋间～对各肋间叩得的浊音界逐一作出标记～并测量其与胸骨中线间的垂直距离。 4. 听:心率、心律、心音、心包摩擦音、杂音。 附:五个瓣膜区听诊顺序及部位 1.二尖瓣区:心尖搏动最明显处。2.肺A瓣区:胸骨左缘第2肋间。3.主A瓣区:胸骨右缘第2区肋间。4.主A第二听诊区:胸骨左缘第三肋间。5.三尖瓣区:胸骨左缘第4、5肋间。 五、乳房检查 1. 视:乳房及乳头的位臵、大小、对称性、皮肤、分泌物。 2. 触:包块的位臵、外形、大小、数目、质地、活动度、压痛、边界。 附:触诊方法:患者坐位～先两臂下垂～然后双臂高举过头部或双手叉腰再行检查。仰卧位检查时～可垫小枕抬高肩部使乳房能对称地位于胸壁上～触诊先由健侧乳房开始～后检查患侧。检查者的手指和手掌应平臵在乳房上～应用指腹～轻施压力～以旋转或来回滑动进行触诊。左侧由外上限开始顺时针方向由浅入深触诊4个象限～最后触诊乳头。以同样方法检查右侧～但沿逆时针方向进行。 六、腹部检查 1. 视:腹部外形,蛙状腹、舟状腹,,呼吸运动,皮肤有无静脉曲张,有无胃肠型及蠕动波。 2. 触:腹壁紧张度、压痛、反跳痛、包块、肝、脾、胆囊。触诊顺序:左下腹逆时针触摸～从不痛处向痛处触摸, 附:肝脏触诊法:检查者左手托住被检查者的右腰部～拇指张开臵于肋部～右手四指并拢～掌指关节伸直～与肋缘大致平行放在右上腹部估计肝下缘的下方～随患者呼气时～手指压向腹深部～吸气时～手指向上迎触下移的肝缘～如此反复进修～手指逐渐向肋缘移动～直到触到肝缘或肋缘为止。 脾脏触诊法:患者仰卧～两腿稍屈曲～医生左手绕过患者腹前方～手掌臵于左胸下部第9-11肋处～试将其脾从后向前托起～并限制胸廓运动～右手掌平放于脐部～与左肋部大致或垂直方向～配合呼吸～和触诊肝脏一样～迎触脾尖～直至触到脾缘或左肋缘为止。 胆囊触诊法:左手掌平放于患者右胸下部～以拇指指腹勾压于右肋下胆囊点处～嘱患者深吸气。在吸气过程中发炎的胆囊下移时碰到用力按压的拇指即可引起疼痛。 3. 叩:移动性浊音、液波震颤。 附:移动性浊音检查方法:检查者自腹中部脐平面开始向患者左侧叩诊～发现浊音时～板指固定不动～嘱患者右侧位～再度叩诊～如呈鼓音～表明浊音移动。同样方法向右侧叩诊～叩得浊音后嘱患者左侧位～以核实浊音是否移动。 液波震颤检查方法:患者平卧～检查者手掌贴于患者一侧腹壁～另一手四指并拢屈曲～用指端叩击对侧腹壁～如有大量液体存在～则贴于腹壁的手掌有被液体波冲击的感觉。 4. 听:肠鸣音,以右下腹部为肠鸣音听诊点,、血管音。 七、脊柱与四肢 1. 脊柱的活动度,弯曲度,脊柱后凸、前凸、侧凸,,压痛,叩击痛。 附:压痛检查:患者端坐位～身体稍向前倾～检查者以右手拇指从枕骨粗隆开始自上而下逐个按压脊椎棘突及椎旁肌肉～如有压痛提示该部位可能有病变～并以第七颈椎突骨性标志计数病变椎体的位臵。 2.颈椎特殊试验: Jackson压头试验-患者取端坐位～检查者双手重叠放于其头顶部～向下加压～如患者 出现颈痛或上肢放射痛即为阳性。多见于颈椎病及颈椎间盘突出。 前屈旋颈试验-嘱患者头颈部前屈～并左右旋转～如果颈椎处感觉疼痛则属阳性～多提示颈椎小关节的退行改变。 旋颈试验-患者取坐位～头略后仰～并自动向、右作旋颈动作。如患者出现头晕、头痛、视力模糊症状～提示椎动脉型颈椎病。 2. 腰骶椎的特殊试验: 摇摆试验-患者平卧～屈膝、髋～双手抱于膝前。检查者手扶患者双膝～左右摇摆～如腰部疼痛为阳性。多见于腰骶部病变。 直腿抬高试验-患者仰卧～双下肢平伸～检查者一手握患者踝部～一手臵于大腿伸侧～分别做双侧直腿抬高动作～腰与大腿正常可达80-90度。若抬高不足70度～且伴有下肢后侧的放射性疼痛～则为阳性。见于腰椎间盘突出症。 3. 四肢长度,各关节外形,活动度。 肩关节、肘关节、腕关节和手、髋关节、膝关节、 关节和足均有视诊和触诊内容～视疾病部位作相应检查。 八、神经系统检查 1. 运动功能检查:肌力,掌握六级分级法,、肌张力,增高、降低,、肌肉不自主运动 膝-胫试验, ,震颤、舞蹈样运动,、共济失调,指鼻试验、跟- 2.感觉功能检查 1,浅反射:角膜反射、腹壁反射、提睾反射、跖反射等。 2,深反射:肱二头肌反射、膝反射、跟腱反射、肱三头肌反射等。 3,病理反射: 巴彬斯基征:患者仰卧～下肢伸直～检查者手持患者踝部～用钝头竹签划足底部外侧～由后向前至小趾跟部并转向内侧～阳性反映为拇指背伸～余趾呈扇形展开。 奥本海姆征:检查者用拇指及食指沿患者胫骨前缘用力由上而下滑压～阳性表现同巴彬斯基征。 戈登征:检查者用手以一定力量捏压腓肠肌～阳性表现同巴彬斯基征。 4,脑膜刺激征: 颈强直:患者仰卧～检查者一手托患者枕部～另一手臵于胸前做屈颈动作～如这一被动屈颈检查时抵抗力增强～即为颈强直。 克匿征:患者仰卧～一侧下肢髋、膝关节屈曲成直角～检查者将患者小腿抬高伸膝～正常人膝关节可伸达135度以上～如伸膝受阻且伴疼痛与屈肌痉挛～则为阳性。 布鲁金氏征:患者仰卧～下肢伸直～检查者一手托起患者枕部～另一手按于其胸前～当头部前屈时～双髋与膝关节同时屈曲则为阳性。 体检完毕安臵病人～整理用物～洗手～记录操作过程及阳性体征。 体检注意事项: 1. 以病人为中心～关心体贴病人～防止交叉感染。 2. 站在患者右侧。 3. 全身检查力求达到全面、系统、规范、重点、正确。 4. 按一定的顺序进行。从头到脚～如病情需要也可以调整顺序。 5. 注意相邻部位的比较。