胰腺导管内乳头状粘液瘤的诊断和外科治疗
胰腺导管内乳头状粘液瘤的诊断和外科治
疗
110肝胆外科杂志2009年4月第17卷第2期JourealofHepatobiliarySurgery,Vol,17,No.2,却2009
[5]
[6]
[6]
92.98.
XleAW,CaoWS,WuXJ,etat.Experienceoflaparoseopic
cholecystectomyincholecystitiswithgallatoneincarcerated[J].
ChinaJournalEndoscopy,2005,11(1):90—92,98.
包炎毅,阎波,朱雯怡.结石嵌顿性胆囊炎的腹腔镜手术体
会[J].腹腔镜外科杂志,2006,11(5):439—440.
BaoYY,YanB,ZhuWY.Theexperienceoflaparoscopicchole.
cystectomyforcalculusincarceratedcholecystitis[J].Journalof
[7]
[7]
laparoscopicsurgery,2006,11(5):439—440.
张震波,杨福泉,冯伟.腹腔镜手术治疗Mirizzi综合征38例报
告[J].中国内镜杂志,2006,12(20:175—176.
ZHANGZB,YANGFQ,FENGW.Treatingmirizzisyndromewith
laparoscopieoperationof38Case8[J].ChinaJournalEndoscopy.
2006,12(2):175—176.
(本文编辑黄强)
胰腺导管内乳头状粘液瘤的诊断和外科治疗
邹波
【摘要】目的提高胰腺导管内乳头状粘液瘤(IPMN)的诊治水平.
回顾分析我院19例经手术和病理学确诊的
IPMN病人的资料.结果临床诊断的准确性:主胰管型100%,支胰管型60%,混合型66.7%;非浸润性50%,浸润性50%.
无手术死亡,术后并发症5例(26.3%),包括胰瘘3例和胰周积液2例.17例病人获随访,平均随访时间37个月(9个月,94
个月),1例浸润性IPMN病人复发.结论影象学结合囊液分析是临床诊断IPMN的主要方法.浸润性IPMN的预测困难.
只要病人符合外科手术
,均应手术切除.术中胰腺切缘冰冻切片对减少术后IPMN复发有重要作用.病人术后须长期随
访.
【关键词】胰腺;导管内乳头状粘液性肿瘤;诊断;切除术
【中图分类号】R657.5【文献标识码】A【文章编号】1006-4761(2009)02-0110-04
DIAGNOSISANDSURGICALTREATMENTOFTRADUCTALPAPILLARYMUCINOUSNEO
PLASMSOFTHE
PANCREAS(ZouBo.DepartmentofHepatobiliarySurgery,ZigongFirstPeopleSHospital,Sichuan,Zigong643000,China)
【Abstract】
objectiveToenhanceonestheabilityofdiagnosisandtreatmentforintraductalpapillarymucinousneoplasm
(IPMN)ofthepancreas.MethodsClinicopathologicaldataof19patientswithIPMNundergoingsurgicalresectedandpathologically
confirmedinourhospitalwereanalysedretrospectively.ResultsTheaccuracyoftheclinicaldiagnosis:main—ducttypeIPMNis100%
(6/6),branch-ducttypeIPMN60%(6/10),mixed—type66.7%(2/3);andnon—invasive50%(6/12),in
vasive50%(4/8).Op.
erativemortalitywasnil.Theincidenceofpostoperativecomplicationswas26.3%(5/19),includingpancreaticfistula(n=3)and
collectionsoffluidaroundthepancreas(n=2).17casesofpatientswerefollowedup,andthemeanpostoperativefollow—upperiodwas
37months(range9to94months).OnlyonepatientwithinvasiveIPMNoccurredlocalrecurrence.ConclusionsTheimagingwitha—
nalysisofcysticfluidisclinicallymainmethodfordiagnosisofIPMN,andthepredictionofinvasiveIPMNisstilldifficult.Ifpatients
withIPMNmeetbasiccriterionsofsurgicalresection,theresectionshouldberecommended.Theintraoperativefrozensectionofthe
surgicalmarginshasanimportantroleforreductionofrecurrencerateofIPMN.Thelong—termfollow
—upisnecessaryinpatientsafter
operation.
【Keywords】Pancreas;Intraductalpapillarymucinousneoplasm;Diagnosis;Resection
胰腺导管内乳头状粘液瘤(IPMN)发源于主胰
管或支胰管上皮,特征是胰管囊性扩张,上皮乳头状
突起并分泌大量粘蛋白.IPMN具有恶性潜能,能
从腺瘤发展为浸润癌.发病率男与女相当.中年起
【作者单位】自贡市第一人民医院,自贡643000
【收稿日期】2009—01—02
【修回日期】2009—02—16
即可发病,以60—70岁者多见.病程早期病人常无
症状.症状无特异性(主要为复发性腹痛,可有体
重减轻或黄疸等).多数病例为意外发现.病人可
伴有糖尿病或胰外其它器官的恶性肿瘤.该病临床
诊断有时较难,其处理
仍有争议.为提高临床
诊断和处理能力,现对我院2000年2月,2008年
7月收治的IPMN病人的资料进行回顾分析并结合
文献讨论.
肝胆外科杂志2009年4月第17卷第2期
JournalofHepatobiliarySurgery,Vol,17,No.2,Apr.2009111
1临床资料
1.1一般资料
本组IPMN病人19例,均经手术切除和病理学
确诊.男11例,女8例,平均年龄62.3岁(35,77
岁).症状:上腹反复疼痛11例,体重减轻5例,症
状发生到确诊时间2月,34月,平均31个月.查
体未发现异常.2例有糖尿病,1例有胰腺炎史,其
他器官无肿瘤.
根据WHO的IPMN分类标准,本组主胰管型6
例,支胰管型10例,混合型3例.非浸润性(腺瘤,
交界肿瘤,原位癌…)11例,其中主胰管型2例,支
胰管型7例,混合型2例;浸润性(浸润癌)8例,其
中主胰管型4例,支胰管型3例,混合型1例.
1.2l临床诊断方法
(1)常规术前腹部B超,CT或MRI检查.ER—
CP检查并同时获取主胰管液体;(2)对ERCP获取
的液体进行分析(囊液的外观性质,粘蛋白,CEA,
CA19—9)和细胞学检查.术前无法获取囊液者,于
术中行囊液分析.(3)常规血清癌胚抗原(CEA)和
糖抗原(CA)19—9检测.
1.3手术治疗措施
胰十二指肠切除14例,胰体尾切除5例.术中
胰腺切缘冰冻切片15例,切缘阳性(导管上皮存在
明确的异型增生改变,从中度到高度)5例;切缘
阴性(导管上皮正常,或单纯粘液化生L2)8例.对
阳性者增加胰腺切除范围.
1.4术后随访
本组17例获随访.定期采用B超或CT检查,
随访间隔时间,非浸润性者每年一次,浸润性者每6
个月一次.
2结果
2.1临床诊断的准确性
主胰管型100%(6/6例),支胰管型60%(6/10
例),混合型66.6%(2/3例).浸润性IPMN75%
(6/8例),其中主胰管型为75%(3/4例),支胰管
型为66.7%(2/3例),混合型33.3%(1/3例).支
胰管型IPMN误诊疾病3例,均为粘液性囊性肿瘤
(MCN).
2.2手术和随访结果
无手术死亡,术后并发5例(26.3%),包括胰
瘘3例和胰周积液2例.平均随访时间37个月(7
,
94个月),无死亡.非浸润性病人无复发,1例
(主胰管型)浸润性病人复发(14.3%).
3讨论
3.1IPMN分类对临床诊断的意义
我们从临床实践中体会到采用以下二种分类对
IPMN的临床诊断具有重要作用:?影像学部位分
类.此法能对病变定位,有助于预测浸润性.本组
主胰管型浸润癌发生率(83.3%)明显高于支胰管
型(30.O%)与混合型(33.3%),与文献报道相
同?;?非浸润性与浸润性.现有的临床诊断方
法均难以确定IPMN的组织学类型,如原位癌很难
与良性者鉴别,而判断肿瘤有无浸润性则相对较易.
此外,术后非浸润性病人的生存率显着高于浸润性
病人(P=0.0002Ll或P=0.001L4).故对
病
人的预后极有价值.
3.2IPMN的临床诊断和鉴别诊断
IPMN的临床诊断主要依靠影象学检查结合囊
液分析.根据文献资料?l4结合我们的初浅经验,
将诊断和鉴别诊断要点总结如下:
3.2.1主胰管型IPMN
B超,CT或MRI显示主胰管呈节段性或弥漫性
扩张,管内有大量粘稠液体积聚,有时可见实性成分
(如壁结节).ERCP可见粘稠液体从扩张的ratio
壶腹溢出并显示主胰管充盈缺损.由ERCP获得的
液体粘稠透明,含大量粘蛋白.
弥漫性主胰管型IPMT可与梗阻性慢性胰腺炎
混淆,其鉴别要点是前者有支胰管扩张,乳头突入十
二指肠和/或主胰管内的粘稠液体泄漏进乳头.
3.2.2支胰管型IPMN
B超,CT或MRI均容易证实胰腺内囊肿,部分
病例可见壁结节;囊肿与主胰管相通(重要特征).
主胰管无扩张.囊液粘稠透明,含有丰富的粘蛋白
和淀粉酶.本型诊断的难点有三:(1)部分病例,CT
和MRI难以确定囊肿与主胰管相通.本组仅发现2
例(20.0%);(2)交通管被粘液栓塞而致造影剂不
能进入囊肿者,ERCP也无法显示_5J.本组仅3例
显示(30.0%);(3)术前获取囊液很困难.采用经
皮细针穿刺的成功率低且有一定危险.本组无一例
在术前获得囊液.若能开展EUS—FNA,将明显提高
获取囊液的成功率和安全性.
需与支胰管型和混合型IPMN鉴别的病变主要
有假性囊肿,MCN和浆液性囊肿瘤(SCN),其鉴别
要点如下J:(1)假性囊肿:为非粘液性病变,囊
液不含粘蛋白和肿瘤标记物;(2)SCN:囊液不含粘
蛋白,囊肿与胰管无交通;(3)MCN:为粘液性病变,
囊液粘蛋白和肿瘤标记物无鉴别价值,但MCN通常
112肝胆外科杂志2009年4月第17卷第2期
JournalofHepatobiliarySurgery,Vol,17,No.2,Apr.2009
与胰管不相通,绝大多数囊液淀粉酶低.应注意的
是有些MCN也可与胰管相通,此时鉴别相当困难.
目前唯一可资鉴别的是大多数MCN含卵巢型基质,
而IPMN则无.若卵巢型基质亦不显示,临床鉴别
则不可能.
3.2.3混合型IPMN
同时具有上述二型的特征,但不如主胰管型明
显.本型诊断的难点与支胰管型相同.此外,应提
及的是,根据影象学诊断为支胰管型IPMN的许多
病例,经显微镜检查证实主胰管也有一定程度受累.
有人认为混合型可能是支胰管型的进展形式?J.
本组3例混合型中,2例均诊断为支胰管型.因此,
对混合型的定义,现已提出将其称为支胰管型主导
的IPMN或”超支管(beyondthebranch)”的IPMN
可能更准确.在尚未明确界定前,仍有必要保留混
合型.
3.3浸润性IPMN的预测
与浸润性IPMN可能有关的因素很多,如囊肿
I>30mm,主胰管直径>12mm,壁结节,血清或囊液
CEA和CA19-9高,有症状等.J.其中囊肿/主胰
管直径最具价值,其次是壁结节,但均不是独立的危
险因素.目前认为囊液细胞学发现恶性细胞才是独
立危险因素,但敏感性低.本组资料也显示上述因
素均不能完全确定浸润性IPMN.目前浸润性IPMN
的预测仍较困难.根据文献资料,纠并结合本组
资料,提出以下预测指标,仅供参考:(1)主胰管型
IPMN:诊断时大多数已为浸润性,故对所有主胰管
型IPMN均应高度警惕.特别是有下列一项表现
者:?主胰管直径>12mm,特别是>15mm;?壁
结节;?有症状,特别是出现黄疸,糖尿病恶化或近
期突然发生糖尿病.(2)支胰管型或混合型IPMN:
有下列一项或一项以上表现者:?与囊肿有关的症
状;?囊肿直径I>30mlTl;?壁结节;?囊液细胞
学检查为恶性和疑为恶性.
3.4外科处理
3.4.1手术的
因素
目前对IPMN处理方案的共识是?:(1)主
胰管型IPMN恶性发生率高,大多数病人在诊断时
已是恶性,且大约三分之二已有浸润.如病人符合
手术要求,均应推荐手术切除;(2)对小的(<30
mm),无症状且无壁结节的支胰管型IPMN或存在
手术高危险的病人可行定期观察处理外,其余者
(特别是累及到主胰管者)均应推荐手术切除.
本组83.3%主胰管型IPMN为浸润癌;10例支
管IPMN中,2例囊肿直径<30mm且无壁结节者仍
是恶性,且其中1例病人无症状.此外,本组病人
均经部分胰腺切除术治疗,而术后无死亡,术后并发
症发生率低且无严重并发症.因此,我们认为,只要
病人情况能符合手术要求,不论是主胰管型,支胰管
型或是混合型IPMN均建议手术切除.
3.4.2手术方式
胰十二指肠切除术和远端胰腺切除术是治疗
IPMN的基本术式,适用于绝大多数病人.本组病
例均采用此类术式成功完成.中段胰切除术已用于
局限于胰颈部(如支胰管型)的肿瘤,但术后胰瘘发
生率和肿瘤复发率均较高,目前尚未推广J.全
胰切除术主要用于弥漫性IPMN,但值得提出的是少
数非弥漫性IPMN,为了获得胰腺阴性切缘,可能转
为全胰切除,故术前要认真讨论,做好全胰切除术的
准备.
3.4.3术中胰腺切缘冰冻切片
病灶切除不彻底是残胰IPMN复发的基础.由
于许多病变范围常超出影象学和术中所见,文献报
道切缘阳性率为24.6%_2J.本组切缘阳性率为,主
胰管型33.3%;支胰管型IPMN20%.阳性者均应
增加切除范围,直到切缘阴性?.
3.5术后复发和随访
非浸润性和浸润性IPMN在切除后均有复发危
险,特别是后者.此外,残留的肿瘤组织生长极为缓
慢,可能在2,3年随访期间后才出现临床症状.因
此,术后必须对病人进行相当时间的随访.随访方
案尚无明确规定.通常对良性者,每年随访一次.
如无变化,可延长间隔时间.对恶性者,应每6个月
评价一次.如复发应再手术切除J.本组1例浸润
癌于术后3年4个月复发,经再手术切除后至今(8
个月)未复发.
参考文献:
[1]NagaiK,DoiR,KidaA,eta1.IntraductalPapillaryMucinousNeo?
plasmsofthePancreas:ClinicopathologicCharacteristicsandLong?
TermFollow—UpAfterResection[J].World,Surg,2008,32:271
—
278.
[2]SalviaR,CastilloCF?del,BassiC,SarahP,eta1.Main—DuctIntra?
duetalPapillaryMucinousNeoplasmsofthePancreasClinicalPre—
dictorsofMalignancyandLong-termSurvivalFollowingResection
[J].AnnSurg,2004,239(5):678—687.
[3]hndrejericBlantS,KosmahlM,SiposB,eta1.Pancreaticinlradue?
talpapillary—mucinousneoplasms:anewandevolvingentity[J].
VirchowsArch,2007,451(5):863—869.
[4]A1.RefaieEA,ChoiJF,TsengEP,eta1.IntraductalPapillary
MucinOUSNeoplasmsofthePancreas[J].MedPrincPract,2006,
肝胆外科杂志2009年4月第17卷第2期
JournalofHepatobiliarySurgery,Vol,17,No.2,Apr.2009113
15:245—252.
[5]TanakaM,ChadS,AdsayV,eta1.InternationalConsensusGuide—
linesforManagementofIntraductalPapillaryMucinousNeoplasms
andMucinousCysticNeoplasmsofthePancreas[J].Pancreatolo—
gY,2006,6(1-2):17—32.
[6]SahaniDV,KadavigereR,SaokarA,eta1.CysticPancreaticLe—
sions:ASimpleImaging—basedClassificationSystemforGuiding
Management[J].RadioGraphics,2005,25(6):1471—1484.
[7]JangJY,KimSW,LeeSE,eta1.TreatmentGuidelinesforBranch
DuctTypeIntraductalPapiHaryMucinousNeoplasmsofthePan—
creas:WhenCanWeOperateorObserve[J]?AnnSurgOncol,
2008,15(1):199—205.
(本文编辑朱化刚)
内镜腹腔镜序贯治疗胆囊并胆总管结石
雷海录,周毅,付京,于颖,雷莹,张鹏,延伟
【摘要】目的探讨内镜下乳头括约肌切开术(EST)联合腹腔镜胆囊切除术(LC)治疗胆囊并
胆总管结石的效果及顺
序的选择.方法回顾性分析468例胆囊并胆总管结石分别采用Lc术前EST(306例)和Lc术
后EST(162例)治疗的临床
资料,对结石清除率,并发症发生率,中转开腹率和住院天数,手术间隔天数指标进行比较.结
果Lc术前EST组结石清除
率(97%)并发症发生率(6.2%)中转开腹率(5.3%)手术间隔天数(5天)住院时间(10天),LC术后
EST组结石清除率
(97.5%)并发症清除率(14.2%)中转开腹率(4.9%)手术间隔天数(5天)住院天数(13天),两组病
例在结石清除率,手术间
隔天数,中转开腹率和住院时间等方面无明显差异,在并发症的发生率有显着差异.结论EST
联合Lc是治疗胆囊并胆总
管结石安全合理的方法,序惯顺序Lc术前行EST,可有效减少手术并发症.Lc术后EST,对于
Lc术后胆道残留结石EST又
是其必要的补充.
【关键词】胆总管结石;内镜乳头肌括约肌切开取石术;腹腔镜胆囊切除术
【中图分类号】R657.3【文献标识码】A【文章编号】1006-4761(2009)02-0113-03
ANALYSISANDCLINICALEVALNATIoNOFSEQUENCEESTCONBINEDWITHLCFORTH
ETREATMENTOF
CHoLECYSToLITHIASISANDCHOLEDOCHOLITHIASIS(LE/Hai—lu,ZHOUYi,FJing,eta1.the451thhosipital,P.L
A,xian710054,China)
【Abstract】
ObjectiveTostudytheeffectsandprogramchoiceofcombinationofendoscopicspinecterotomy(EST)andlapa—
roscopiccholecystectomy(LC)forthetreatmentofcholecystolithiasisandcholedocholithiasis.MethodsFromanalysisofmanycases,
306patientswithcholecystolithiasisandcholedocholithiasisweretreatedbyESTcombinedwithbeforeLC,and162casesweretreadby
ESTwithafterLC.Theduct-clearancerates,complicationrate,conversionrate,hospitallengthofstayandOperationdurationdaysinthe
twogroupswereevalutedretrospectively.ResultsTheduct-clearanceratewas97%intheESTbeforeLCgroupcomparedwith
97.5%intheESTafterLCgroup.Thecomplicationratewas6.2%intheESTbeforeLCgroupcomparedwith14.2%intheESTaf-
terLCgroup.Theconversionratewas5.3%intheESTbeforeLCgroupcomparedwith4.9%intheESTafterLCgroup.Theoperation
durationdayswas5daysintheESTbeforeLCgroupcomparedwith5daysintheESTafterLCgroup.Hospitallengthofstaywas10
daysintheESTbeforeLCgroupcomparedwith13daysintheESTafterLCgroup.ConclusionESTcombinedwithLCisfeasible
methodsfortreatmentofcholecyst0lithiasisandcholedocholithiasis.TheoperationESTbeforeLCcanreducecomplicationofopeation
effectively.TheoperationESTafterLCisnecessaryforLC.
【Keywords】choledocholithiasis;endoscopicspinecterotomy;laparoscopiccholecystectomy
腹腔镜胆囊切除术已成为胆囊良性病变切除的
首选术式,经乳头括约肌切开取石术技术的成熟,两
【作者单位】解放军第451医院,西安710054
【收稿日期12009—01—10
【修回日期】2009—02一l5
者联合成为治疗胆囊并胆总管结石的必然选择,但
其联合顺序的选择,对其治疗效果的影响如何没有
统一的规范和标准.本文回顾性分析我院468例胆
囊并胆总管结石,分别用LC术前EST(306例)和
LC术后EST(162例)治疗的病例资料从结石清除
率,并发症发生率,中转开腹率,手术间隔天数和住