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胰腺导管内乳头状粘液瘤的诊断和外科治疗

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胰腺导管内乳头状粘液瘤的诊断和外科治疗胰腺导管内乳头状粘液瘤的诊断和外科治疗 胰腺导管内乳头状粘液瘤的诊断和外科治 疗 110肝胆外科杂志2009年4月第17卷第2期JourealofHepatobiliarySurgery,Vol,17,No.2,却2009 [5] [6] [6] 92.98. XleAW,CaoWS,WuXJ,etat.Experienceoflaparoseopic cholecystectomyincholecystitiswithgallatoneincarcerated[J]. ChinaJournalEndosco...
胰腺导管内乳头状粘液瘤的诊断和外科治疗
胰腺导管内乳头状粘液瘤的诊断和外科治疗 胰腺导管内乳头状粘液瘤的诊断和外科治 疗 110肝胆外科杂志2009年4月第17卷第2期JourealofHepatobiliarySurgery,Vol,17,No.2,却2009 [5] [6] [6] 92.98. XleAW,CaoWS,WuXJ,etat.Experienceoflaparoseopic cholecystectomyincholecystitiswithgallatoneincarcerated[J]. ChinaJournalEndoscopy,2005,11(1):90—92,98. 包炎毅,阎波,朱雯怡.结石嵌顿性胆囊炎的腹腔镜手术体 会[J].腹腔镜外科杂志,2006,11(5):439—440. BaoYY,YanB,ZhuWY.Theexperienceoflaparoscopicchole. cystectomyforcalculusincarceratedcholecystitis[J].Journalof [7] [7] laparoscopicsurgery,2006,11(5):439—440. 张震波,杨福泉,冯伟.腹腔镜手术治疗Mirizzi综合征38例报 告[J].中国内镜杂志,2006,12(20:175—176. ZHANGZB,YANGFQ,FENGW.Treatingmirizzisyndromewith laparoscopieoperationof38Case8[J].ChinaJournalEndoscopy. 2006,12(2):175—176. (本文编辑黄强) 胰腺导管内乳头状粘液瘤的诊断和外科治疗 邹波 【摘要】目的提高胰腺导管内乳头状粘液瘤(IPMN)的诊治水平.回顾分析我院19例经手术和病理学确诊的 IPMN病人的资料.结果临床诊断的准确性:主胰管型100%,支胰管型60%,混合型66.7%;非浸润性50%,浸润性50%. 无手术死亡,术后并发症5例(26.3%),包括胰瘘3例和胰周积液2例.17例病人获随访,平均随访时间37个月(9个月,94 个月),1例浸润性IPMN病人复发.结论影象学结合囊液分析是临床诊断IPMN的主要方法.浸润性IPMN的预测困难. 只要病人符合外科手术,均应手术切除.术中胰腺切缘冰冻切片对减少术后IPMN复发有重要作用.病人术后须长期随 访. 【关键词】胰腺;导管内乳头状粘液性肿瘤;诊断;切除术 【中图分类号】R657.5【文献标识码】A【文章编号】1006-4761(2009)02-0110-04 DIAGNOSISANDSURGICALTREATMENTOFTRADUCTALPAPILLARYMUCINOUSNEO PLASMSOFTHE PANCREAS(ZouBo.DepartmentofHepatobiliarySurgery,ZigongFirstPeopleSHospital,Sichuan,Zigong643000,China) 【Abstract】 objectiveToenhanceonestheabilityofdiagnosisandtreatmentforintraductalpapillarymucinousneoplasm (IPMN)ofthepancreas.MethodsClinicopathologicaldataof19patientswithIPMNundergoingsurgicalresectedandpathologically confirmedinourhospitalwereanalysedretrospectively.ResultsTheaccuracyoftheclinicaldiagnosis:main—ducttypeIPMNis100% (6/6),branch-ducttypeIPMN60%(6/10),mixed—type66.7%(2/3);andnon—invasive50%(6/12),in vasive50%(4/8).Op. erativemortalitywasnil.Theincidenceofpostoperativecomplicationswas26.3%(5/19),includingpancreaticfistula(n=3)and collectionsoffluidaroundthepancreas(n=2).17casesofpatientswerefollowedup,andthemeanpostoperativefollow—upperiodwas 37months(range9to94months).OnlyonepatientwithinvasiveIPMNoccurredlocalrecurrence.ConclusionsTheimagingwitha— nalysisofcysticfluidisclinicallymainmethodfordiagnosisofIPMN,andthepredictionofinvasiveIPMNisstilldifficult.Ifpatients withIPMNmeetbasiccriterionsofsurgicalresection,theresectionshouldberecommended.Theintraoperativefrozensectionofthe surgicalmarginshasanimportantroleforreductionofrecurrencerateofIPMN.Thelong—termfollow —upisnecessaryinpatientsafter operation. 【Keywords】Pancreas;Intraductalpapillarymucinousneoplasm;Diagnosis;Resection 胰腺导管内乳头状粘液瘤(IPMN)发源于主胰 管或支胰管上皮,特征是胰管囊性扩张,上皮乳头状 突起并分泌大量粘蛋白.IPMN具有恶性潜能,能 从腺瘤发展为浸润癌.发病率男与女相当.中年起 【作者单位】自贡市第一人民医院,自贡643000 【收稿日期】2009—01—02 【修回日期】2009—02—16 即可发病,以60—70岁者多见.病程早期病人常无 症状.症状无特异性(主要为复发性腹痛,可有体 重减轻或黄疸等).多数病例为意外发现.病人可 伴有糖尿病或胰外其它器官的恶性肿瘤.该病临床 诊断有时较难,其处理仍有争议.为提高临床 诊断和处理能力,现对我院2000年2月,2008年 7月收治的IPMN病人的资料进行回顾分析并结合 文献讨论. 肝胆外科杂志2009年4月第17卷第2期 JournalofHepatobiliarySurgery,Vol,17,No.2,Apr.2009111 1临床资料 1.1一般资料 本组IPMN病人19例,均经手术切除和病理学 确诊.男11例,女8例,平均年龄62.3岁(35,77 岁).症状:上腹反复疼痛11例,体重减轻5例,症 状发生到确诊时间2月,34月,平均31个月.查 体未发现异常.2例有糖尿病,1例有胰腺炎史,其 他器官无肿瘤. 根据WHO的IPMN分类标准,本组主胰管型6 例,支胰管型10例,混合型3例.非浸润性(腺瘤, 交界肿瘤,原位癌…)11例,其中主胰管型2例,支 胰管型7例,混合型2例;浸润性(浸润癌)8例,其 中主胰管型4例,支胰管型3例,混合型1例. 1.2l临床诊断方法 (1)常规术前腹部B超,CT或MRI检查.ER— CP检查并同时获取主胰管液体;(2)对ERCP获取 的液体进行分析(囊液的外观性质,粘蛋白,CEA, CA19—9)和细胞学检查.术前无法获取囊液者,于 术中行囊液分析.(3)常规血清癌胚抗原(CEA)和 糖抗原(CA)19—9检测. 1.3手术治疗措施 胰十二指肠切除14例,胰体尾切除5例.术中 胰腺切缘冰冻切片15例,切缘阳性(导管上皮存在 明确的异型增生改变,从中度到高度)5例;切缘 阴性(导管上皮正常,或单纯粘液化生L2)8例.对 阳性者增加胰腺切除范围. 1.4术后随访 本组17例获随访.定期采用B超或CT检查, 随访间隔时间,非浸润性者每年一次,浸润性者每6 个月一次. 2结果 2.1临床诊断的准确性 主胰管型100%(6/6例),支胰管型60%(6/10 例),混合型66.6%(2/3例).浸润性IPMN75% (6/8例),其中主胰管型为75%(3/4例),支胰管 型为66.7%(2/3例),混合型33.3%(1/3例).支 胰管型IPMN误诊疾病3例,均为粘液性囊性肿瘤 (MCN). 2.2手术和随访结果 无手术死亡,术后并发5例(26.3%),包括胰 瘘3例和胰周积液2例.平均随访时间37个月(7 , 94个月),无死亡.非浸润性病人无复发,1例 (主胰管型)浸润性病人复发(14.3%). 3讨论 3.1IPMN分类对临床诊断的意义 我们从临床实践中体会到采用以下二种分类对 IPMN的临床诊断具有重要作用:?影像学部位分 类.此法能对病变定位,有助于预测浸润性.本组 主胰管型浸润癌发生率(83.3%)明显高于支胰管 型(30.O%)与混合型(33.3%),与文献报道相 同?;?非浸润性与浸润性.现有的临床诊断方 法均难以确定IPMN的组织学类型,如原位癌很难 与良性者鉴别,而判断肿瘤有无浸润性则相对较易. 此外,术后非浸润性病人的生存率显着高于浸润性 病人(P=0.0002Ll或P=0.001L4).故对病 人的预后极有价值. 3.2IPMN的临床诊断和鉴别诊断 IPMN的临床诊断主要依靠影象学检查结合囊 液分析.根据文献资料?l4结合我们的初浅经验, 将诊断和鉴别诊断要点总结如下: 3.2.1主胰管型IPMN B超,CT或MRI显示主胰管呈节段性或弥漫性 扩张,管内有大量粘稠液体积聚,有时可见实性成分 (如壁结节).ERCP可见粘稠液体从扩张的ratio 壶腹溢出并显示主胰管充盈缺损.由ERCP获得的 液体粘稠透明,含大量粘蛋白. 弥漫性主胰管型IPMT可与梗阻性慢性胰腺炎 混淆,其鉴别要点是前者有支胰管扩张,乳头突入十 二指肠和/或主胰管内的粘稠液体泄漏进乳头. 3.2.2支胰管型IPMN B超,CT或MRI均容易证实胰腺内囊肿,部分 病例可见壁结节;囊肿与主胰管相通(重要特征). 主胰管无扩张.囊液粘稠透明,含有丰富的粘蛋白 和淀粉酶.本型诊断的难点有三:(1)部分病例,CT 和MRI难以确定囊肿与主胰管相通.本组仅发现2 例(20.0%);(2)交通管被粘液栓塞而致造影剂不 能进入囊肿者,ERCP也无法显示_5J.本组仅3例 显示(30.0%);(3)术前获取囊液很困难.采用经 皮细针穿刺的成功率低且有一定危险.本组无一例 在术前获得囊液.若能开展EUS—FNA,将明显提高 获取囊液的成功率和安全性. 需与支胰管型和混合型IPMN鉴别的病变主要 有假性囊肿,MCN和浆液性囊肿瘤(SCN),其鉴别 要点如下J:(1)假性囊肿:为非粘液性病变,囊 液不含粘蛋白和肿瘤标记物;(2)SCN:囊液不含粘 蛋白,囊肿与胰管无交通;(3)MCN:为粘液性病变, 囊液粘蛋白和肿瘤标记物无鉴别价值,但MCN通常 112肝胆外科杂志2009年4月第17卷第2期 JournalofHepatobiliarySurgery,Vol,17,No.2,Apr.2009 与胰管不相通,绝大多数囊液淀粉酶低.应注意的 是有些MCN也可与胰管相通,此时鉴别相当困难. 目前唯一可资鉴别的是大多数MCN含卵巢型基质, 而IPMN则无.若卵巢型基质亦不显示,临床鉴别 则不可能. 3.2.3混合型IPMN 同时具有上述二型的特征,但不如主胰管型明 显.本型诊断的难点与支胰管型相同.此外,应提 及的是,根据影象学诊断为支胰管型IPMN的许多 病例,经显微镜检查证实主胰管也有一定程度受累. 有人认为混合型可能是支胰管型的进展形式?J. 本组3例混合型中,2例均诊断为支胰管型.因此, 对混合型的定义,现已提出将其称为支胰管型主导 的IPMN或”超支管(beyondthebranch)”的IPMN 可能更准确.在尚未明确界定前,仍有必要保留混 合型. 3.3浸润性IPMN的预测 与浸润性IPMN可能有关的因素很多,如囊肿 I>30mm,主胰管直径>12mm,壁结节,血清或囊液 CEA和CA19-9高,有症状等.J.其中囊肿/主胰 管直径最具价值,其次是壁结节,但均不是独立的危 险因素.目前认为囊液细胞学发现恶性细胞才是独 立危险因素,但敏感性低.本组资料也显示上述因 素均不能完全确定浸润性IPMN.目前浸润性IPMN 的预测仍较困难.根据文献资料,纠并结合本组 资料,提出以下预测指标,仅供参考:(1)主胰管型 IPMN:诊断时大多数已为浸润性,故对所有主胰管 型IPMN均应高度警惕.特别是有下列一项表现 者:?主胰管直径>12mm,特别是>15mm;?壁 结节;?有症状,特别是出现黄疸,糖尿病恶化或近 期突然发生糖尿病.(2)支胰管型或混合型IPMN: 有下列一项或一项以上表现者:?与囊肿有关的症 状;?囊肿直径I>30mlTl;?壁结节;?囊液细胞 学检查为恶性和疑为恶性. 3.4外科处理 3.4.1手术的因素 目前对IPMN处理方案的共识是?:(1)主 胰管型IPMN恶性发生率高,大多数病人在诊断时 已是恶性,且大约三分之二已有浸润.如病人符合 手术要求,均应推荐手术切除;(2)对小的(<30 mm),无症状且无壁结节的支胰管型IPMN或存在 手术高危险的病人可行定期观察处理外,其余者 (特别是累及到主胰管者)均应推荐手术切除. 本组83.3%主胰管型IPMN为浸润癌;10例支 管IPMN中,2例囊肿直径<30mm且无壁结节者仍 是恶性,且其中1例病人无症状.此外,本组病人 均经部分胰腺切除术治疗,而术后无死亡,术后并发 症发生率低且无严重并发症.因此,我们认为,只要 病人情况能符合手术要求,不论是主胰管型,支胰管 型或是混合型IPMN均建议手术切除. 3.4.2手术方式 胰十二指肠切除术和远端胰腺切除术是治疗 IPMN的基本术式,适用于绝大多数病人.本组病 例均采用此类术式成功完成.中段胰切除术已用于 局限于胰颈部(如支胰管型)的肿瘤,但术后胰瘘发 生率和肿瘤复发率均较高,目前尚未推广J.全 胰切除术主要用于弥漫性IPMN,但值得提出的是少 数非弥漫性IPMN,为了获得胰腺阴性切缘,可能转 为全胰切除,故术前要认真讨论,做好全胰切除术的 准备. 3.4.3术中胰腺切缘冰冻切片 病灶切除不彻底是残胰IPMN复发的基础.由 于许多病变范围常超出影象学和术中所见,文献报 道切缘阳性率为24.6%_2J.本组切缘阳性率为,主 胰管型33.3%;支胰管型IPMN20%.阳性者均应 增加切除范围,直到切缘阴性?. 3.5术后复发和随访 非浸润性和浸润性IPMN在切除后均有复发危 险,特别是后者.此外,残留的肿瘤组织生长极为缓 慢,可能在2,3年随访期间后才出现临床症状.因 此,术后必须对病人进行相当时间的随访.随访方 案尚无明确规定.通常对良性者,每年随访一次. 如无变化,可延长间隔时间.对恶性者,应每6个月 评价一次.如复发应再手术切除J.本组1例浸润 癌于术后3年4个月复发,经再手术切除后至今(8 个月)未复发. 参考文献: [1]NagaiK,DoiR,KidaA,eta1.IntraductalPapillaryMucinousNeo? plasmsofthePancreas:ClinicopathologicCharacteristicsandLong? TermFollow—UpAfterResection[J].World,Surg,2008,32:271 — 278. [2]SalviaR,CastilloCF?del,BassiC,SarahP,eta1.Main—DuctIntra? duetalPapillaryMucinousNeoplasmsofthePancreasClinicalPre— dictorsofMalignancyandLong-termSurvivalFollowingResection [J].AnnSurg,2004,239(5):678—687. [3]hndrejericBlantS,KosmahlM,SiposB,eta1.Pancreaticinlradue? talpapillary—mucinousneoplasms:anewandevolvingentity[J]. VirchowsArch,2007,451(5):863—869. [4]A1.RefaieEA,ChoiJF,TsengEP,eta1.IntraductalPapillary MucinOUSNeoplasmsofthePancreas[J].MedPrincPract,2006, 肝胆外科杂志2009年4月第17卷第2期 JournalofHepatobiliarySurgery,Vol,17,No.2,Apr.2009113 15:245—252. [5]TanakaM,ChadS,AdsayV,eta1.InternationalConsensusGuide— linesforManagementofIntraductalPapillaryMucinousNeoplasms andMucinousCysticNeoplasmsofthePancreas[J].Pancreatolo— gY,2006,6(1-2):17—32. [6]SahaniDV,KadavigereR,SaokarA,eta1.CysticPancreaticLe— sions:ASimpleImaging—basedClassificationSystemforGuiding Management[J].RadioGraphics,2005,25(6):1471—1484. 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(本文编辑朱化刚) 内镜腹腔镜序贯治疗胆囊并胆总管结石 雷海录,周毅,付京,于颖,雷莹,张鹏,延伟 【摘要】目的探讨内镜下乳头括约肌切开术(EST)联合腹腔镜胆囊切除术(LC)治疗胆囊并 胆总管结石的效果及顺 序的选择.方法回顾性分析468例胆囊并胆总管结石分别采用Lc术前EST(306例)和Lc术 后EST(162例)治疗的临床 资料,对结石清除率,并发症发生率,中转开腹率和住院天数,手术间隔天数指标进行比较.结 果Lc术前EST组结石清除 率(97%)并发症发生率(6.2%)中转开腹率(5.3%)手术间隔天数(5天)住院时间(10天),LC术后 EST组结石清除率 (97.5%)并发症清除率(14.2%)中转开腹率(4.9%)手术间隔天数(5天)住院天数(13天),两组病 例在结石清除率,手术间 隔天数,中转开腹率和住院时间等方面无明显差异,在并发症的发生率有显着差异.结论EST 联合Lc是治疗胆囊并胆总 管结石安全合理的方法,序惯顺序Lc术前行EST,可有效减少手术并发症.Lc术后EST,对于 Lc术后胆道残留结石EST又 是其必要的补充. 【关键词】胆总管结石;内镜乳头肌括约肌切开取石术;腹腔镜胆囊切除术 【中图分类号】R657.3【文献标识码】A【文章编号】1006-4761(2009)02-0113-03 ANALYSISANDCLINICALEVALNATIoNOFSEQUENCEESTCONBINEDWITHLCFORTH ETREATMENTOF CHoLECYSToLITHIASISANDCHOLEDOCHOLITHIASIS(LE/Hai—lu,ZHOUYi,FJing,eta1.the451thhosipital,P.L A,xian710054,China) 【Abstract】 ObjectiveTostudytheeffectsandprogramchoiceofcombinationofendoscopicspinecterotomy(EST)andlapa— roscopiccholecystectomy(LC)forthetreatmentofcholecystolithiasisandcholedocholithiasis.MethodsFromanalysisofmanycases, 306patientswithcholecystolithiasisandcholedocholithiasisweretreatedbyESTcombinedwithbeforeLC,and162casesweretreadby ESTwithafterLC.Theduct-clearancerates,complicationrate,conversionrate,hospitallengthofstayandOperationdurationdaysinthe twogroupswereevalutedretrospectively.ResultsTheduct-clearanceratewas97%intheESTbeforeLCgroupcomparedwith 97.5%intheESTafterLCgroup.Thecomplicationratewas6.2%intheESTbeforeLCgroupcomparedwith14.2%intheESTaf- terLCgroup.Theconversionratewas5.3%intheESTbeforeLCgroupcomparedwith4.9%intheESTafterLCgroup.Theoperation durationdayswas5daysintheESTbeforeLCgroupcomparedwith5daysintheESTafterLCgroup.Hospitallengthofstaywas10 daysintheESTbeforeLCgroupcomparedwith13daysintheESTafterLCgroup.ConclusionESTcombinedwithLCisfeasible methodsfortreatmentofcholecyst0lithiasisandcholedocholithiasis.TheoperationESTbeforeLCcanreducecomplicationofopeation effectively.TheoperationESTafterLCisnecessaryforLC. 【Keywords】choledocholithiasis;endoscopicspinecterotomy;laparoscopiccholecystectomy 腹腔镜胆囊切除术已成为胆囊良性病变切除的 首选术式,经乳头括约肌切开取石术技术的成熟,两 【作者单位】解放军第451医院,西安710054 【收稿日期12009—01—10 【修回日期】2009—02一l5 者联合成为治疗胆囊并胆总管结石的必然选择,但 其联合顺序的选择,对其治疗效果的影响如何没有 统一的规范和标准.本文回顾性分析我院468例胆 囊并胆总管结石,分别用LC术前EST(306例)和 LC术后EST(162例)治疗的病例资料从结石清除 率,并发症发生率,中转开腹率,手术间隔天数和住
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