275例全血细胞减少骨髓象及生理学分析

275例全血细胞减少骨髓象及生理学分析 [摘要] 目的,通过对造血生理的探讨,分析疾病引起全血细胞减少,PCP,的发病机制。,对275例PCP疾病的病因进行回顾性临床分析和生理学分析。结果,造血系统疾病203例,占73.82%,非造血系统疾病72例,占26.18%。结论,全血细胞减少和细胞生理学密不可分。 [关键词] 血液疾病,造血机制,生理学分析 [中图分类号] R331.2[文献标识码] B[文章编号] 1673-7210,2010,11,a,-149-02 正常血细胞量的维持是它不断生成和不断破坏达到动态平衡的结果。PCP是指外周血象中红细胞、白细胞、血小板同时减少。常见于血液病,亦可见于其他系统疾病,涉及的病因可累及骨髓造血、造血原料缺乏、血细胞生成调控异常及外周血细胞成分破坏过多等。本文对全血细胞减少的病因进行了探讨,并从发病机制等方面进行了生理学分析。 1 资料与方法 1.1 一般资料 275例全血细胞减少患者中,男159例,女116例,年龄6,83岁,中位年龄数45岁,。 1.2 临床表现 1 头昏、乏力147例、发热53例、肝大18例、脾大34例、出血41例、淋巴结肿大25例、黄疸24例、胸骨压痛28例、双下肢肿12例、皮疹3例、酱油色尿9例。 1.3 骨髓穿刺并涂片 瑞氏染色分类200个有核细胞行形态观察,同时进行铁染色和中性粒细胞碱性磷酸酶染色(NAP),急性白血病标本加做过氧化物酶(POX)、苏丹黑B(SBB)、非特异性酯酶(NSE)及氟化钠抑制(NSE-NaF)试验等细胞化学染色。有必要加做细胞免疫组化,骨髓活检,染色体,融合基因检测。 1.4 诊断标准 全血细胞减少诊断标准,连续2次以上检查血红蛋白,100 g/L,白细胞,4.0×109/L,血小板,100×109/L[1],造 血及非造血系统疾病参照全国统一标准[2]。 1.5 方法 对所有患者结合病史、体检、实验室检查、特殊检查,按上述诊断标准明确诊断。对275例全血细胞减少疾病的病因进行回顾性临床分析和血细胞生理学分析。 2 结果 本组275例全血细胞减少患者中,因造血系统疾病引起203例,73.82%,,其中包括再生障碍性贫血39例,14.2%,,急性白血病52例,18.9%,,骨髓增生异常综合征36例,13.1%,,巨幼细胞性贫血26例,9.5%,,淋巴瘤12例 2 ,4.4%,,多发性骨髓瘤9例,3.3%,,恶性组织细胞病1例,0.36%,,溶血性贫血21例,7.6%,,evans综合征2例,0.7%,,缺铁性贫血3例,1.09%,,免疫相关性全血细胞减少2例,0.7%,,非造血系统疾病72例,26.18%,,其中包括,肝硬化17例,6.18%,,脾功能亢进15例,5.45%,,慢性肝炎3例,1.09%,,急性肝炎2例,0.7%,,系统性红斑狼疮11例,4%,,感染性疾病9例,3.27%,,骨髓象为反应性组织细胞增多症3例,1.09%,,恶性肿瘤12例,4.36%,,其中肝癌5例,胃癌4例,乳腺癌2例,前列腺癌1例。 骨髓细胞学检查骨髓增生明显活跃51例、活跃74例、低下39例,粒红比例增高11例、正常30例、减低5例。放射免疫法测叶酸降低17例、维生素B12降低9例,测定血清铁蛋白,降低3例,酸溶血试验阳性4例,抗人球蛋白试验阳性14例,糖水试验阳性5例。谷丙转氨酶升高17例,乙肝病毒血清标志物阳性10例、肾功能异常5例,骨扫描例示为骨转移癌4例。 3 讨论 全血细胞减少,PCP,是一种较为常见的血液学现象,而非一种独立的疾病。其原因是, ?骨髓造血功能衰竭,正常造血取决于造血干细胞(HSC)及周围微环境细胞。抑制性T淋巴细胞异常扩增,可引起 3 HSC缺陷及克隆性异常,基因缺陷可致HSC的诱导缺陷及破坏、骨髓间质的微环境衰竭、造血细胞生长因子的生成或释放异常以及骨髓的细胞或体液免疫受到抑制,即免疫系统对骨髓的攻击,等可对骨髓造血产生直接抑制和骨髓结构的破坏。如再生障碍性贫血(AA),其原因为造血干细胞缺乏或缺陷、造血微环境的缺陷,包括造血组织中支持造血的结构成分和造血的调节因素等缺陷以及造血干细胞的免疫抑制导致了骨髓造血功能衰竭,最终表现为外周血三系减少。恶性肿瘤细胞对骨髓造血组织的破坏及其释放的各种细胞因子对造血的抑制也可造成骨髓造血功能减退或衰竭,如乳腺癌。尸解材料,60%,65%的血行转移到肺,其余为肝、骨髓[3]。其引起PCP的机制是癌细胞骨髓转移,破坏骨髓,甚至导致骨髓坏死。 ?骨髓无效造血,骨髓无效造血为程度较轻的骨髓造血干细胞的异常克隆增生,导致造血细胞及其前体细胞性质异常、成熟存在缺陷,如骨髓增生异常综合征,MDS,。MDS是一组由1个异常的造血干细胞衍生的克隆性疾病,某个恶变的细胞(多为髓系干细胞,也可为多能干细胞)克隆性增生 ,引起多能造血干细胞的癌基因异常表达,致使由其所决定的相应蛋白质出现异常合成,进而影响到该细胞的增殖与成熟的调控,呈现出肿瘤克隆性扩展,造成骨髓多能干细胞池的损害,即骨髓内原始与较幼稚各种前体细胞的成熟缺 4 陷,DNA合成期的细胞占进入细胞增殖周期细胞的比例减少,虽然骨髓中前体细胞和早期祖细胞的增殖一般正常甚至是增加的,但发生凋亡的晚期前体细胞数量明显增加,从而呈现骨髓的2种乃至3种细胞系同时存在增生异常活跃,但不能积聚形成足够数量的各细胞系列的成熟细胞,导致病态的无效造血和PCP。 ?骨髓细胞的异常克隆增生,其抑制了骨髓正常造血功能导致正常细胞增生受抑。多见于克隆性髓细胞疾病和非髓细胞疾病。克隆性髓细胞疾病如急性髓细胞白血病、MDS,克隆性非髓细胞疾病如急性淋巴细胞白血病、多发性骨髓瘤、淋巴瘤、恶性组织细胞病等。 多发性骨髓瘤引起PCP是由于骨髓瘤细胞异常克隆恶性增生,抑制了骨髓正常造血功能,导致正常细胞增生受抑,异常增高的免疫球蛋白,扰乱了机体的体液免疫,免疫功能紊乱。 恶性淋巴瘤引起PCP的原因是骨髓弥漫性肿瘤浸润,肿瘤浸润脾脏,脾脏肿大,脾功能亢进,全血细胞减少,免疫功能紊乱。 恶性组织细胞病引起PCP是因为原发肿瘤免疫抑制,导致染色体异常,异常组织细胞吞噬血细胞,组织细胞及其前身细胞异常增生累及造血器官。 ?造血原料缺乏及利用障碍,造血原料指的是用以合成 5 血红蛋白的铁,以及参与DNA合成的叶酸,钴胺素,维生素B12,。在幼红细胞的发育成熟过程中,细胞核的存在对于细胞分裂和合成血红蛋白有着重要的作用。合成细胞核的主要构成物质―DNA必须有维生素B12和叶酸作为辅酶。维生素B12和叶酸缺乏,使DNA合成受阻,细胞发育停滞在S期,有丝分裂迟缓,此时细胞生成发育成熟、功能均异常,这种幼稚细胞寿命均缩短,在骨髓中早期死亡,不仅在红系,粒系、巨核系均有影响,所以当叶酸、维生素B12缺乏到一定程度时即表现为全血细胞减少,如巨幼细胞贫血。铁缺乏导致血红蛋白合成障碍所致的是缺铁性贫血,铁还参与调控血细胞的分化增殖、成熟等,因此,重度缺铁性贫血及巨幼贫时,三系细胞减少[4]。胃癌患者营养差,常伴上消化道出血,细胞内维生素B12和叶酸缺乏,骨髓有核细胞分裂不能顺利进行,在三系出现形态和功能上均异常的巨幼细胞,造成三系无效生成。 ?血细胞破坏过多,按其破坏的场所可分为髓内和髓外,均与免疫调节的失控密切相关。生理情况下,机体的细胞和体液免疫参与造血调控,亏促盈抑,维持血细胞在正常水平,当免疫功能失调,特别是对造血系统的负调控亢进时,抑制血细胞生成或破坏不同阶段的血细胞,而导致全血细胞减少。髓内的血细胞破坏活动机制与免疫调节的失控相关,特别是对造血系统的负调控亢进,抑制血细胞生成或破坏不同 6 阶段的血细胞,临床上表现为不同类型的免疫相关性全血细胞减少症。感染性疾病,由于病原体对淋巴细胞的过度激活,从而导致免疫损伤,使得炎症性细胞因子释放,刺激组织细胞和吞噬细胞增多,导致骨髓内造血细胞被破坏,最终出现外周全血细胞减少。髓外的血细胞破坏如肝癌、肝硬化引起的脾功能亢进、系统性红斑狼疮、evans综合征等。脾亢后,血细胞易于在脾脏中被过度滞留和破坏,可以是免疫性的或是吞噬细胞的作用及机械性的破坏,从而产生血细胞减少的症状。肝脏的库普弗细胞亦能引起血细胞的破坏,但不如脾功能亢进时的破坏明显。 ?造血系统被癌细胞浸占,如急性白血病、淋巴瘤、多发性骨髓瘤。 ?促红细胞生成素,红细胞生成素,EPO,是一种由肾脏合成的糖蛋白,在肝细胞和巨噬细胞也有少量合成, EPO主要作用是促进晚期红系祖细胞的增殖、分化,以及幼红细胞的成熟,加速网织红细胞的释放以及提高红细胞膜抗氧化酶的活性等。部分AA患者的红系祖细胞促红细胞生成素受体有缺陷所致。 尽管引起外周血PCP的疾病很多,如果熟悉机体造血的生理机制,从而了解这些疾病的发病机制,根据详细的体格检查和病史询问,再结合各种实验室检查如骨髓穿刺、活检,骨髓影像学、流式细胞术、细胞遗传学检查等,必能对外周 7 血全血细胞减少症作出正确的诊断。 [参考文献] [1]张之南,沈悌.血液病诊断及疗效标准[M].2版.北京:科学出版社,1998:164-168. [2]叶任高,陆再英.内科学[M].6版.北京:人民卫生出版社,2004:2. [3]林本耀.乳腺癌[M].北京:中国医药科技出版社,2007:36-37. [4]李津婴.铁对造血系统基因表达的调控作用[J].临床血液学杂志,1997, 10:81. ,收稿日期,2010-06-28, 8