过敏性休克抢救护理

  过敏性休克的抢救及情景模拟 讲课人： 孙换霞 讲课时间：2014-9-17 讲课地点：示教室 休    克系指各种致病因素作用引起有效循环血容量急剧减少，导致器官和组织微循环灌注不足，致使组织缺氧、细胞代谢紊乱和器官功能受损的综合征。 休克恶化是一个从组织灌注不足发展为多器官功能障碍至衰竭的病理过程。   过敏性休克（anaphylaxis,anaphylactic shock）是外界某些抗原性物质进入已致敏的机体后，通过免疫机制在短时间内发生的一种强烈的多脏器累及症群。 ● 过敏性休克的表现与程度，依机体反应性、抗原进入量及途径等而有很大差别。通常都突然发生且很剧烈，若不及时进行抢救，重者可在10分钟内发生死亡。 ● 过敏性休克是一种极为严重的全身性过敏性反应，它可造成呼吸道缩窄和血压突然下降等。 病因           绝大多数过敏性休克是典型的Ⅰ型变态反应在全身多器官，尤其是循环系的表现。外界的抗原物性物质（某些药物是不全抗原，但进入人体后有与蛋白质结合成全抗原）进入体内能刺激免疫系统产生相应的抗体，其中IgE的产量，因体质不同而有较大差异。这些特异性IgE有较强的亲细胞性质，能与皮肤、支气管、血管壁等的“靶细胞”结合。以后当同一抗原再次与已致敏的个体接触时，就能激发引起广泛的第Ⅰ型变态反应，其过程中释放的各种组胺、血小板激活因子等是造成多器官水肿、渗出等临床表现的直接原因。 ● 病理表现           因本病而猝死的主要病理表现有：急性肺瘀血与过度充气、喉头水肿 、内脏充血、肺间质水肿与出血。           镜下可见气道粘膜下极度水肿，小气道内分泌物增加，支气管及肺间质内血管充血伴嗜酸性粒细胞浸润，约80%死亡病例并有心肌的灶性坏死或病变。脾、肝与肠系膜血管也多充血伴嗜酸性粒细胞浸润。           少数病例还可有消化道出血等。 过敏性休克的临床表现（一） ● 本病大都猝然发生，表现为接触抗原性物质后，迅速起病，常在15分钟内发生严重反应，少数患者可在30分钟甚至数小时后才发生反应，又称“迟发性反应”。 过敏性休克的临床表现（二） 过敏性休克有两大特点： ● 一是有休克表现即血压急剧下降到80/50mmHg以下，病人出现意识障碍，轻则意识朦胧，重则昏迷。 ● 二是在休克出现之前或同时，常有一些与过敏相关的症状。 过敏性休克的临床表现（三） ● 常见症状 1.皮肤粘膜表现            往往是过敏性休克最早且最常出现的征兆，包括皮肤潮红、瘙痒，继以广泛的荨麻疹和（或）血管神经性水肿；还可出现打喷嚏、流清水样鼻涕、声音嘶哑、甚而影响呼吸。 过敏性休克的临床表现（四） ● 常见症状 2.呼吸道阻塞症状         是本症最多见的表现，也是最主要的死因。由于气道水肿、分泌物增加，加上喉和（或）支气管痉挛，患者出现胸闷、 憋气、紫绀 、 喉头堵塞感 、 气急、喘鸣，以致因窒息而死亡。 过敏性休克的临床表现（五） 3.循环衰竭表现         病人先有心悸、出汗、面色苍白、脉速而弱；然后发展为肢冷、发绀、血压迅速下降，脉搏消失，乃至测不到血压，最终导致心跳停止。少数原有冠状动脉粥样硬化性心脏病的患者可并发心肌梗塞。 过敏性休克的临床表现（六） 4.意识的改变           部分患者先出现濒死恐惧感，烦躁不安和头晕；随着脑缺氧和脑水肿加剧，可发生昏迷；还可以发生四肢抽搐、肢体强直等。 过敏性休克的临床表现（七） 5.其他症状           比较常见的有刺激性咳嗽，连续打嚏、恶心、呕吐、腹痛、腹泻，最后可出现大小便失禁。 ● 诊断         本病发生很快，因此必须及时作出诊断。凡在接受抗原性物质或某种药物（尤其是注射后） ，或蜂类叮咬后立即发生全身反应，而又难以药品本身的药理作用解释时，应马上考虑到本病的可能，故在诊断上一般困难不大。           过敏性休克的特异性病因诊断对本症的防治具有重要意义，少数皮试阴性患者仍有发生本症的可能。  过敏性休克的鉴别诊断（一） ● 血管迷走性晕厥（vasovagal collapse）           患者常有面色苍白、恶心、出冷汗等迷走神经兴奋症状，继而可晕厥，易被误诊为过敏性休克。多发生在注射后，尤其是病人有发热、失水或低血糖倾向时。但此症无瘙痒或皮疹，晕厥经平卧后立即好转，也可表现为血压低但脉搏缓慢，这些与过敏性休克不同。           血管迷走性晕厥可用阿托品、多巴胺等药物治疗。 过敏性休克的鉴别诊断（二） ● 遗传性血管性水肿症（hereditary angioedema）                这是一种由常染色体遗传性疾病。患者可在一些非特异性因素（如感染、创伤等）刺激下突然发病，表现为皮肤和呼吸道粘膜的血管性水肿。由于气道的阻塞，患者也常有喘鸣、气急和极度呼吸困难等，与过敏性休克颇为相似。但本症起病较慢，往往病人有家族史或自幼发作史，发病时通常无血压下降、也无荨麻疹等，据此可与过敏性休克相鉴别。 过敏性休克的治疗原则 必须当机立断，迅速就地抢救，不可搬动，身体平卧，干万不可强调困难而转院，失去抢救机会。 1、一般处理：立即停止进入可疑的过敏原或致病药物。结扎注射或虫咬部位以上的肢体以减缓吸收，也可在注射或受螫的局部以0.005％肾上腺素2～5ml封闭注射。救治本症的首选药物，立即给0.1％肾上腺素皮下注射。保温、监测生命体征、重症监护。氧气吸入甚为必要，尤其对病情严重的病例，对纠正低氧血症，改善呼吸衰竭有良好的效果 ● 2、特殊药物处理        ● （1）肾上腺素 阻断组织胺释放，收缩血管、恢复有效循环量。1：1000肾上腺素每次0.02~0.025ml/kg，皮下或肌肉注射，最大量每次0.5ml，每5~10分钟可重复使用。必要时可静脉或心内注射。亦可酌情选用去甲肾上腺素、阿拉明等药物静脉滴注。        ● （2）肾上腺皮质激素 有抗过敏及消炎作用。        地塞米松 每次1~5mg，肌注或静注，10~30分钟可重复使用。        氢化可的松 每次5~10mg/kg，静脉注射，一天2~3次。        ● （3） 苯海拉明、异丙嗪、扑尔敏 具有和肥大细胞、嗜碱性细胞的组织胺受体结合的作用，使生物活性物质不能作用于靶细胞。        苯海拉明 每日2~4mg/kg，分3次口服。或每次0.5 mg/kg肌注。        异丙嗪 每次1 mg/kg肌注或静脉，每日2~3次。        扑尔敏 2~4 mg/次，1日3次口服。 ● （4） 钙制剂 用于链霉素过敏，因链霉素与体内的钙离子络合后，使钙离子浓度下降而产生麻木、心肌收缩无力、气促瘫痪，使用钙制剂可起到解毒作用并能降低毛细血管通透性。10%葡萄糖酸钙溶液10~20ml静脉滴注，如未缓解可半小时后再使用半量。 （5） 氨茶碱 提高肥大细胞内环磷酸腺苷浓度，阻止细胞脱颗粒，减轻过敏反应。每次2~4 mg/kg，稀释后静脉注射。        ● （6） 色甘酸二钠 有抑制磷酸二酯酶活性的作用，稳定肥大细胞膜，阻止释放血管活性物质。临床常喷雾吸入，可缓解支气管痉挛，改善呼吸。        ● （7） 青霉素酶 用于青霉素过敏反应。80万U肌注于原来青霉素注射部位。 ● 3、过敏性休克时血浆渗出，有效循环血量不足，输液量加大加快，有利改善全身及局部循环的作用，同时促进过敏物质的排泄，一般开始1000ml的5％葡萄糖盐水或右旋糖酐，快速输注以后按实情补充。如患者有肺水肿表现则应减慢输液速度及改用糖水，以免加重病情。有较明显酸中毒时，用5%碳酸氢钠溶液5ml/kg，稀释3倍后静注，有利于休克的恢复 ● 4、喉梗阻严重者，应作气管切开。气管切开术系切开颈段气管，放入金属气管套管，以解除喉源性呼吸困难、呼吸机能失常或下呼吸道分泌物潴留所致呼吸困难的一种常见手术。术前应作好充分准备，除准备手术器械外，还应备好照明灯、氧气、吸引器、气管插管、或气管镜，选择适合患者气管粗细的气管套管，包括外套管、内套管和套管芯以及备好各种抢救药品。 5、休克改善后，如血压仍波动者，血管活性药持续静滴维持；若患者有血管神经性水肿，风团及其他皮肤损害者，可每天口服强的松20～30mg，分次用药；抗组织胺类药物，如息斯敏l0mg，每天1～2次，扑尔敏4mg，每天3次口服。注意补充维生素C，同时对患者应密切观察24h，以防过敏性休克再次发生。 ● 6、预防第二次休克：有些患者以前已发生过敏性休克，由于未引起注意，以致有少数患者发生第二次休克，甚至死亡。因此，必须确诊致病的药物名称，在病历卡最醒目处注明。并告诉病人和家属，或者发给过敏休克登记卡，嘱患者以后看病时持卡，以供医师参考。 过敏性休克的预防 ● 1.详细询问病人的用药史、过敏史和家族过敏史。 ● 2.尽量减少注射用药，尽量采用口服制剂。 ● 3.使用可致过敏药物前，需先行过敏试验，且试验液必须新鲜配制，试验液浓度与注射剂量要准确。 ● 4.在做过敏试验和注射用药前均需做好急救的准备工作（备好肾上腺素和注射器等）。 过敏性休克的预防 ● 5.试验结果阳性者，禁止使用此种药物。 ● 6.对过敏体质病人在接受有诱发过敏可能的药物（如碘造影剂）前，应先使用抗组胺药物或糖皮质激素类药物。注射用药后须观察30分钟，以防迟发性反应。并注意观察病人局部和全身反应，倾听病人主诉。 过敏性休克的应急预案 患者一旦发生药物过敏性休克，必须立即停药，就地抢救，并迅速医生，并按以下方法进行。 1.立即平卧，遵医嘱皮下注射肾上腺素0.5mg。 2.给予氧气吸入，注意保暖。呼吸抑制时应遵医嘱给予人工呼吸，必要时施行气管插管或气管切开。 3.发生心脏骤停，立即进行心脏复苏等抢救措施。 4.如患者原有静脉通路者，切记不要拔出。如没有者迅速建立静脉通路，补充血容量，必要时应用升压药物。 5.密切观察患者意识，生命体征，尿量，及其它临床变化。 6.准确地记录抢救过程。  过敏性休克的治疗 ● 1.凡药物过敏性休克患者，立即停药，让患者平卧。 ● 2.给予吸氧，加速补液，如有肺水肿，减慢补液速度。 ● 3.确诊为过敏性休克后，立即注射肾上腺素。小儿为0.01mg/kg，最大剂量0.5mg/次，皮下注射，必要时每隔15分钟重复1次；成人首次0.5mg皮下或肌肉注射，随后0.025-0.05mg静脉注射，效果不佳可在15分钟内重复注射。心跳呼吸停止立即心肺复苏。 过敏性休克的治疗 ● 4.升压药物：常用多巴胺20-40mg静脉注射。 ● 5.脱敏药物：常用异丙嗪25-50mg肌肉注射。 ● 6.糖皮质激素：可用地塞米松10-20mg静脉注射。 ● 7.维持患者氧合，必要时行气管插管或气管切开。 ● 8.监测患者意识、生命体征、尿量等变化。 过敏性休克案例 患者男，58岁，因右上腹疼痛3天加重一天入院，B超提示胆囊炎，胆囊结石，入院后拟抗炎补液治疗，头孢唑污钠（—）。随即给予NS 100ml+头孢唑污钠2.0g静脉滴注，滴速为50滴/min，当输入约50ml时，患者出现胸闷、头晕、视物模糊、乏力、口唇及四肢皮肤发绀。护士迅速赶到测血压80/50mmHg，考虑为过敏性休克，立即进行处理。