手术记录模板

手术记录模板 平顶山市计生科研所 手术记录 门诊号: 科别: 床号: 手术日期: 病案号: 姓名 性别 年龄 住址 手术前诊断:巧克力囊肿 拟施手术:腹腔镜卵巢囊肿剥除 手术后诊断:盆腔子宫内膜异位症,左卵巢畸胎瘤,右卵巢巧克力囊肿 已施手术:腹腔镜卵巢囊肿剥除,加粘连分离加宫腔镜检查 手术者:王洪宝 第一助手:马曙铮 第二助手:张迎春 守护: 麻醉师:刘玉钦 麻醉式:持续硬膜外 品名: 用量: 手术中药物治疗:见麻醉记录单 手术经过:1、患者取膀胱截石位,头低脚高倾斜,,度。2、胺尔碘液消毒腹壁皮肤，外 阴，阴道二次，常规铺消毒巾，导尿管。3、脐孔处气腹针穿刺，,,,气腹形成(气腹 维持压力,,mm,g。4、横形切开脐孔皮肤长,,mm，,,mm套管针穿刺进入腹腔， 顺利，放入腹腔镜探查腹腔，所见:子宫大小正常，左输卵管与左卵巢紧密粘连，并与 子宫后壁及肠管紧密粘连(右输卵管与右卵巢紧密粘连并与子宫后壁及阑尾粘连。5、下 腹部穿刺:左,,mm，右,mm。6、?钝，锐性分离粘连(恢复子宫，输卵管及卵巢正 常解剖位置，分离过程左卵巢肿物破裂，渗出豆渣样物，完整剥离囊壁送病检(右 输卵管肿物于分离过程破裂流出巧克力样内容物，完整剥离囊壁另送病检(子宫后壁放 置速即沙止血。?转宫腔镜检查见子宫内膜至肌层见散在紫兰色出血点。?,,冲洗盆 腔，放尽,,,，拔除各导管，切口各缝合可吸收线，左下腹切口放置引流条，留置导 尿管。?术中出血,,mm(麻醉满意，生命体征平稳，安返病房(本送病理。 送检查标本: 手术者: 记录者: 平顶山市计生科研所 手术记录 门诊号: 科别: 床号: 手术日期: 病案号: 姓名 性别 年龄 住址 手术前诊断:双侧卵巢囊肿 拟施手术:囊肿剥除术+左输卵管切除术 手术后诊断:左卵巢单纯性囊肿扭转、右侧卵巢滤泡囊肿、左输卵管壶腹部妊娠流产、IUD下移 已施手术:腹腔镜下卵巢囊肿剥除术、左输卵管部分切除术、清宫+取环术 手术者:王洪宝 第一助手:马曙铮 第二助手:张迎春 守护: 麻醉师:刘玉钦 麻醉式:全麻 品名: 用量: 手术中药物治疗:见麻醉记录单 手术经过:全身麻醉成功后，患者摆放膀胱截石位，常规消毒铺巾，探子宫后位，宫腔深约9.5cm，探及 IUD1枚，行清宫术，刮出内膜组织约10克，取出宫形IUD1枚。患者取平卧位，常规消毒腹部术野， 铺巾，纵行切开脐孔下缘皮肤长1cm，气腹针穿刺进入腹腔后，充入二氧化碳气体形成气腹，气腹压力 15mmHg。套管针穿刺进入腹腔顺利，放入腹腔镜探查，肝、脾、胃肠未见异常，盆腹腔内有约400ml 暗红色凝血块及血液，子宫后位，饱满，质中，活动好;左侧输卵管壶腹部远端膨大，提夹自伞端排出 绒毛样组织。左侧卵巢囊性肿物约4×3×3cm大小，表面光滑，活动好;右侧卵巢囊性肿物呈双房，蒂部 扭转180度，大者约10×8×7cm大小，小者约5×4×3cm大小，表面光滑，壁薄，活动可;右侧输卵管未 见异常。行右下腹穿刺孔0.5cm，左下腹穿刺孔1cm，放入器械操作。于左输卵管峡部电凝切除大部分输 卵管。穿刺抽吸各个囊肿，抽出清亮囊性液。微型剪刀剪开右卵巢肿瘤与正常卵巢组织之交界处，沿分 界线扩大切口，两把抓钳夹持切缘两边向相反方向用力分离肿瘤，完整剥除肿瘤。生理盐水冲洗创面， 后双极电凝卵巢创面出血点。同法切除右卵巢囊肿。检查无出血，将肿瘤装入自制标本袋中分别经右下 腹穿刺孔取出。大量生理盐水冲洗腹腔，检查盆腔创面无出血，放出腹腔内二氧化碳气体，拔除各穿刺 套管，皮内缝合切口。手术顺利，出血约40ml，麻醉效果佳。术中导尿尿色清，量约300ml，术后血压 110/70mmHg。术后送病人安返病房。 送检查标本: 手术者: 记录者: 平顶山市计生科研所 手术记录 门诊号: 科别: 床号: 手术日期: 病案号: 姓名 性别 年龄 住址 手术前诊断:宫外孕 拟施手术:腹腔镜下左输卵管切除术、右输卵管结扎术 手术后诊断:左输卵管 壶腹部妊娠 绝育术后 已施手术:腹腔镜下探查术并输卵管结扎术 手术者:王洪宝 第一助手:马曙铮 第二助手:张迎春 守护: 麻醉师:刘玉钦 麻醉式: 品名: 用量: 手术中药物治疗:见麻醉记录单 手术经过:全麻成功后，患者取平卧位，碘酒、酒精消毒手术视野，铺无菌巾，75%酒精消毒局部皮肤， 于脐轮下方行纵切口切开皮肤1cm于穿刺针穿刺，经煮水试验证实进入腹腔后，充CO2气体达腹腔气体 压力12mmHg，肝浊音界消失，予10mmTrocar穿刺一次成功，放入腹腔监视镜，分别于右、左侧髂前上 棘内上5cm、耻骨联合上8cm行第二、三、四穿刺口，均予5mmTrocar，分别置入器械操作。探查:盆 腔内暗红色游离血100ml，子宫前位、饱满、充血，左卵巢约3*3*2cm，表面光滑、灰白色，左输卵管壶 腹部膨大3*2*2cm，表面无破口，紫红色，水肿。右卵巢约3*3*2cm，外观无异常，右输卵管外观正常。 术中诊断:左输卵管壶腹部妊娠。冲洗盆腔，清理游离血。于左输卵管近宫角处，电钩电凝切断左侧输 卵管，创面电凝止血。电钩电钩切除右输卵管壶腹部1cm，查无活动出血。充分冲洗盆腔直至水清亮， 查无活动出血，病灶处喷洒透明质酸钠。由第一穿刺口置入自制垃圾袋，手术标本植入自制垃圾袋内， 经第一穿刺孔取出。撤离监视镜及Trocar。脐下7号丝线缝合腹直肌前鞘，余4-0号可吸收线缝合个穿刺 口，无渗血，术毕。手术顺利，麻醉满意，术中出血100ml，输液800ml，尿管畅，尿量300ml，尿色清， 术后安返病房。 送检查标本:剖视标本似见绒毛组织。左输卵管、右输卵管部分，均送病理。 手术者: 记录者: 平顶山市计生科研所 手术记录 门诊号: 科别: 床号: 手术日期: 病案号: 姓名 性别 年龄 住址 手术前诊断: 拟施手术: 手术后诊断: 已施手术: 手术者:王洪宝 第一助手:马曙铮 第二助手:张迎春 守护: 麻醉师:刘玉钦 麻醉式: 品名: 用量: 手术中药物治疗:见麻醉记录单 手术经过: 送检查标本: 手术者: 记录者: 手术同意书 科室 不孕 病房 不孕 床号 门诊号 住院号 姓名 性别 年龄 职业 住址 术前诊断1、双侧输卵管伞端不全闭锁。2、双侧卵巢囊肿。3、继发不孕 拟行手术名称 宫腹腔镜联合探查术 术中和术后可能发生的常见并发症: 术中和术后可能发生意外: 拟定于今日在复合麻醉下行宫腹联合探查术，术中术后有可能发生的意外如下: 1、麻醉意外:呼吸心跳骤停。本手术麻醉为复合麻醉，有可能会出现呼吸仰制等 意外情况。 2、腹腔镜未CO气腹，可能出现心动过缓、低血压、恶心、呕吐及皮下气肿，气2 胸、全体栓塞等情况，，也有腹膜刺激症的出现。 3、术中损伤周围脏器，如直肠，膀胱等器官，术中发现需立即修补，术后发现应 及时二次手术修补的可能。 4、可能因盆腔粘连严重，致腔镜无法进入不能手术，需放弃分离。 5、术后有再次感染粘连的可能。 6、术后刀口感染，脂肪液化延期愈合的可能。 7、宫腔镜术中可能并发子宫穿孔，出血，宫颈撕裂，感染、过敏反应等。 虽然采取各种预防措施，但仍有发生上述情况的可能，请患者及家属慎重考虑，对手术有什么意见，可写在下面，如同意手术请予签字。 家属签字或本人签字: 负责同志签字: 主任或主治医师签字: 主管医师签字: 年 月 日