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[专题]呼吸循环衰竭的体外生命支持疗法

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[专题]呼吸循环衰竭的体外生命支持疗法[专题]呼吸循环衰竭的体外生命支持疗法 呼吸循环衰竭的体外生命支持疗法 毛志福 丁良儒 综述 高尚志 姚震 审校 1953年,Gibbon首次用机械装置替代人体心肺的泵血和氧合功能施行心内直视房〔1〕间隔缺损修补术获得成功。60年代中期,人们发现转流中只要避免血与气体直接接〔2〕触,长达数天乃至数周的体外循环也不会对血液产生明显损害。基于这一事实,1975〔3〕年Bartlett等将新生儿呼吸衰竭的传统疗法改为体外膜肺氧合治疗,取得良好效果,生存率为55.6%。至1986年底,世界上已有18个医疗中心相继开展了体外生命支持...
[专题]呼吸循环衰竭的体外生命支持疗法
[专题]呼吸循环衰竭的体外生命支持疗法 呼吸循环衰竭的体外生命支持疗法 毛志福 丁良儒 综述 高尚志 姚震 审校 1953年,Gibbon首次用机械装置替代人体心肺的泵血和氧合功能施行心内直视房〔1〕间隔缺损修补术获得成功。60年代中期,人们发现转流中只要避免血与气体直接接〔2〕触,长达数天乃至数周的体外循环也不会对血液产生明显损害。基于这一事实,1975〔3〕年Bartlett等将新生儿呼吸衰竭的传统疗法改为体外膜肺氧合治疗,取得良好效果,生存率为55.6%。至1986年底,世界上已有18个医疗中心相继开展了体外生命支持〔4,5〕(extracorporeal life support,ECLS)疗法;1989年成立了体外生命支持组织(ELSO)〔1〕。1990年的统计资料显示,ECLS治疗例数已猛增至3500例,生存率升至83%,最〔1〕〔6〕高可达90%以上。而传统疗法的生存率仅为20%。 ECLS部件与管理 1.管道 静脉导管的粗细及长短决定引出体外的血量。一般情况下,静脉导管选10F,16F(儿童20F,24F),动脉插管选8F,16F,以能满足每分钟新生儿100ml/kg,〔7〕儿童75ml/kg,成人50ml/kg流量为宜。静脉—静脉转流因有部分氧合血再次被引至体外,故需在上述基础上再加20%流量。 2.氧合器 Sci-Med膜式氧合器因不易形成血栓、氧弥散快、气室大、阻力低及预〔1〕充量小等优点为多数单位采用。虽然吸入气中的氧气(O)压差高于二氧化碳(CO),22〔1〕但气体交换时后者透过膜肺的弥散率却可高出前者6倍。因此,应在吸入气中加入〔1〕2.5%,4% CO,以免发生低碳酸血症或呼吸性酸中毒。 2 3.血泵 目前多数单位仍用滚压泵。而离心泵虽出血并发症少,操作简便安全,〔1〕但费用高,负压及溶血问题尚未解决。 4.热交换器 常用Sci-Med钢制管型热交换器。对婴儿,将其置于膜式氧合器之后,使氧合血在泵入体内前即被加温至正常体温温度。对儿童及成人,安装位置则不〔1〕必严格规定。 5.管理 预充液以乳酸林格液为主,辅以4%碳酸氢钠、20%甘露醇、血浆或白蛋白,并常规加入氯化钾1mmol/Kg、硫酸镁1.0g和肝素3mg/kg。ECLS转流最初24,48小时〔8〕可经肠胃外提供营养,补充比例按40%,50%糖和脂肪及10%,15%蛋白质配伍。预防〔9〕用药可先用先锋霉素,然后根据细菌培养及药敏试验结果选择有效抗生素。插管处应每日用抗生素液擦拭。活塞和输液管亦应定期更换。转流期间应监测病人的动脉压、中心静脉压、心电图、活化凝血时间(ACT)、鼻咽温度、肛温和血气分析等,使混合静脉血氧饱和度(SVO)在静脉—动脉转流时达0.7,0.8,静脉—静脉转流时达85%,90%,2 并保持动脉二氧化碳分压(PaCO)为30,40mm Hg(1mm Hg=0.133kPa),动脉氧分压(PaO)22为60,100mm Hg,血红蛋白(Hb)140,150g/L,红细胞压积(HCT)为0.45,0.55,血小9〔10〕板,100×10/L,ACT为180,200s。若切口或插管处渗血不止,可用纤维蛋白胶、凝血酶及10%葡萄糖酸钙等止血。若SVO、PaO升高,PaCO降低,肺顺应性增强,X线222 检查肺野清晰,提示呼吸功能良好;而SVO升高,动脉搏动及心缩力增强则为心功能2 有改善,可逐渐降低流量。若病人肺的气体交换率达到70%,80%,则可在适当通气条〔1〕件下试行停机。 ECLS径路 1.静脉—动脉转流 是呼吸、循环衰竭时进行长时间ECLS转流的主要方式。在右心衰竭和左、右心衰竭时应用较多。近年报告对由药物中毒、肺栓塞及二尖瓣替换术后低心排所致心力衰竭的治疗效果颇佳。对心脏手术后不能脱离体外循环的病人,可在术中直接经由右房和升主动脉插管建立ECLS。胸骨切口任其敞开,在皮肤切缘缝一〔10,11〕无菌塑料薄膜覆盖伤口,待心肺功能恢复后,再拔除插管缝合胸壁切口。 2.静脉—静脉转流 常用于呼吸衰竭的治疗。经右颈内静脉插管引出右房内血,通过膜肺氧合后再自右股静脉管道注入体内。由于引出和返回体内的血量完全相等,〔1〕因而不会对动、静脉压有何影响。 3.动脉—静脉转流 不用血泵,利用动脉压作动力,驱动血液经膜式氧合器进行气体交换后再进入体静脉。其方式颇似胎儿血液循环,但分流量大,可加重右心负担,〔1,11〕主要用于排除早产儿血中过量CO,或肾功能衰竭者作透析。 2 ECLS临床应用 〔1,6〕新生儿呼吸衰竭 新生儿呼吸衰竭采用ECLS治疗生存率为82.5%。国外有 1.〔12,13〕作者报道对新生儿脓毒症采用ECLS疗法,生存率达81.3%,93.0%,肺功能恢复率为85.3%。胎龄,34周的早产儿收缩压升高者,ECLS转流时并发颅内出血的危险性〔6〕增大,达44%。采用盐酸肼苯哒嗪、硝酸甘油及卡托普利等血管活性药物进行治疗,颅内出血率能降至9%。 2.儿童及成人呼吸衰竭 近10年来,由于ECLS技术的更新与进展,生存率已升〔5〕。-1。-1至50%。凡急性可逆性呼吸衰竭,肺顺应性,0.5mlcm HOkg,且对药物治疗无2〔1〕。-2。-1反应者,均属应用ECLS适应证。旨在排除血中CO者,流量1Lmmin即可。若需2。-2。-1进行血液氧合,采用2,4Lmmin流量、10,20cm HO(1cm HO=0.098kPa)气道内压22〔1,14〕力,间断以,40cm HO压力膨肺,才可使SVO达到0.4,0.7。 22〔9〕 3.循环衰竭 右心衰竭及左、右心衰竭者应用ECLS,生存率可达43%。若心脏-2-1。-2。-1指数,2L*m*min(33.34mlms),SVO,0.5持续2小时以上,或心肺移植后不能2 脱机、少尿和酸中毒已持续3小时、行机械通气及药物治疗后肺分流率仍,30%;或有 10mmol、SVO脑损害、伴代谢性酸中毒、剩余碱(BE),,0.5持续6小时;或是供心来2 源困难、24,72小时内不能获得供心者,可行静脉—动脉转流,将SVO提高至0.70,2〔1〕0.75。若病人并有肾功能衰竭,可在ECLS径路系统中安置滤器进行血液透析。对心〔11〕肺移植者尚可由静脉滴注免疫抑制剂,如甲基强的松龙、环孢菌素A和硫唑嘌呤等。 〔15〕 4.心脏手术后低心输出量 心脏手术后低心输出量作ECLS治疗,可立即逆转休克状态,使动脉压升高,心房充盈压降低,组织灌注好转,尿量增加,代谢性酸中毒及SVO改善,脱机率达77%,生存率为50%。 2 小 结 ECLS是一种对机械通气和药物治疗无效的新生儿呼吸衰竭的首选疗法,治愈率可〔8〕达90%。此外,它也是支持心肺移植病人渡过急性肺水肿期和排异危象期或术前等〔11〕待供体期的有力措施。目前,已有不少单位对严重创伤、内毒素性休克并肝肺功能 衰竭、癌肿病人作断肢灌注或器官化疗灌注、供体移植器官、多个衰竭器官灌注等采〔1〕用ECLS进行治疗。在拥有技术熟练专职人员的医疗单位,还可在急诊室或心导管检 查室内施行ECLS对病人进行抢救或复苏治疗。 随着新研制成的离心泵和可自调泵速的massive泵对血液有形成分的破坏减少;〔16〕膜式氧合器生物相容性改善,O与CO弥散加快及气体交换面积变小;再加上在管22 腔面溶入肝素、纤维蛋白溶酶原、活化剂及前列环素衍生物等成分,ECLS转流时间 将可保持更长,甚至可让病人自行进食及下地活动。而不久将面世的体内植入式人工〔1,17〕肺将使ECLS使进入一个更加广阔的新天地。 作者单位:430060 武汉市,湖北医科大学附属第一医院胸心外科 参考文献 [1] Bartlett RH.Extracorporeal life support for cardiopulmonary failure.Curr Probl Surg,1990,27:623-705. 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