2015-10月ICU脑梗塞病人的护理查房

一例脑梗塞病人的护理查房 时间:2015-10-24 地点:ICU病房 参加人员:ICU全体护士 主持人:杨传香 病史介绍 葛庆元，男，81岁，因“心悸，胸闷伴咳嗽，咳痰半月余”于2015年9月26日10时入我院内一科。当日17:20时突发神志不清，呼知不应，呼吸浅慢，经我科医生会诊后于20:40转入我科，入科时神志昏迷，双侧瞳孔散大，左侧约5mm，右侧约4.5mm，对光反射消失，立即行口插管接呼吸机辅助呼吸，模式为SIMV,氧浓度:60%，呼吸频率:12次/分，PEEP:3。查体36.0 ? ，HR74次/分，BP147/69，R20次/分，血氧饱和度:100%，既往有高血压史，冠心病、血小板减少史。 辅助检查:头颅CT提示脑梗塞，心电图提示房颤。9月27日胸片示:右侧气胸，给予胸腔闭式引流，有大量气泡引出。10月6日，给予拔除。10月7日16时给予行气管切开术，10月13日出现发热，39 ?，白细胞正常，考虑中枢性高热，10月19日心率增快达170次/分，并呕吐胃内容物，量约200ml现给予禁食。 近期血常规提示:红细胞:3.81*10 /L;白细胞:13.36*10 /L;血红蛋白:126.6g/L; 血气:CO2分压:28.1mmhg;O2分压127mmhg;碳酸氢根离子浓度:18.1mmol/L,BE-8mmol/L。 脑梗塞的概述 脑梗塞是由于脑动脉粥样硬化，血管内膜损伤使脑动脉管腔狭窄，进 而因多种因素使局部血栓形成，使动脉狭窄加重或完全闭塞，导致脑组织缺血、缺氧、坏死，引起神经功能障碍的一种脑血管病。 脑梗塞的分类及病因 (一)非栓塞性脑梗塞的病因有: 1(动脉硬化症 在动脉血管壁内，出现动脉粥样硬化斑块的基础上形成血栓。 2(动脉炎 脑动脉炎症性改变多可使血管壁发生改变，管腔狭窄而形成血栓。 3(高血压 可引起动脉壁的透明变性，动脉内膜破裂，使血小板易于附着和集聚而形成血栓。 4(血液病 红细胞增多症等易发生血栓。 5(机械压迫 脑血管的外面受附近肿瘤等因素的压迫，可以出现血管闭塞的改变。 (二)栓塞性的脑梗塞的病因常是血流带进颅内的固体、液体、或气体栓子将某一支脑血管堵塞。主要为心源性与非心源性两类: 1(心源性 一般发生在心脏病的基础上。病变的内膜上由于炎症结成赘生物，脱落后随血循入颅发生脑栓塞。诸如风心病、心肌梗塞、先天性心脏病、心脏肿瘤、心脏手术等都易造成栓子脱落。尤其这些心脏病，出现房颤时更易将栓子脱落，均可造成脑栓塞。 2(非心源性 气栓塞、长骨骨折时的脂肪栓塞、肺静脉栓塞、脑静脉栓塞都是非心源性脑栓塞的原因。有的查不到栓子的来源称为来源不明的脑梗塞。 临床表现 梗塞的部位和梗塞面积有所不同，最容易出现的临床表现如下: (1)起病突然，常于安静休息或睡眠时发病。起病在数小时或1,2天内达到高峰。 (2)头痛、眩晕、耳鸣、半身不遂，可以是单个肢体或一侧肢体，可以是上肢比下肢重或下肢比上肢重，并出现吞咽困难，说话不清，恶心、呕吐等多种情况，严重者很快昏迷不醒。每个病人可具有以上临床表现中的几种 治疗原则 对急性大面积梗塞灶应及时应用脱水剂，消除脑水肿;对一般梗塞灶则宜应用抗血小板聚集药、钙拮抗剂、 血管扩张剂以防止再形成新的梗塞以及加强侧支循环，以利于病灶的修复。 护理诊断 1、低效性呼吸形态:与肺通气/肺换气功能障碍有关 2、有窒息的危险:与清理呼吸道低效有关，分泌物增加有关 3、营养失调:与机体需要，疾病消耗有关 4、便秘:与长期卧床、年老体弱肠蠕动减慢有关 5、皮肤完整性受损:与长期卧床有关 6、躯体移动障碍:与脑血栓损伤神经引起偏瘫有关 7、潜在并发症:(VAP,导管相关性血流感染等)与机械通气，放置尿管，深静脉置管过久机体抵抗力下降有关 护理措施 一、低效性呼吸形态 1，评估患者呼吸形态紊乱的程度。 2，观察生命体征，神志，缺氧的状态。 3，遵医嘱使用呼吸机动态监测血气分析，根据病情调节呼吸机参数。 4，吸痰前后给予纯氧吸入。 二、窒息的危险 1 . 营造良好的治疗环境，温度保持在18~22度，湿度在50%~60%，保持病室空气新鲜，定时通风; 2 . 给予患者抬高床头30?，有利于改善呼吸; 3 .评估痰液黏稠度、量、及性质，定时给予翻身、拍背、吸痰; 4.按时湿化气道，稀释痰液，注意严格无菌操作; 5.必要时使用振动排痰机; 6.遵医嘱合理使用解痉平喘药物 三、营养失调 1.静脉补充营养，如:白蛋白、脂肪乳、氨基酸等 2.提供肠内营养。 3.提供多种维生素、果汁。 4.监测生化指标中白球蛋白比例，水电解质平衡、血脂、血糖等情况。 四、便秘 1、观察肠蠕动、排气、腹胀及上次排便的时间 2、给予高维生素、高膳食纤维素的流质饮食 3、给予腹部顺时针按摩，促进肠蠕动 4、遵医嘱应用促进肠蠕动的药物及开塞露灌肠。 五、皮肤完整性受损的危险 1、翻身床、气垫床应用 2、保持床单位清洁、干燥、无皱褶，避免局部刺激 3、给予骨隆突处皮肤按摩，中药涂擦。 4、加强肠内外营养，增加机体抵抗力。 5、加强生活护理。 六、躯体移动障碍 1、做好患者的生活护理，基础护理。 2、协助患者完成洗漱，进食，排便等。 3、保持肢体的功能体位，每天两次中药涂擦;q2h协助翻身，防止局部受压过久。 七、潜在的并发症 1、严格执行无菌操作，呼吸机的管理。 2、保持各管道通畅在位、各种敷帖干燥、无污染、及时更换 3、做好手卫生、标准预防等，防止交叉感染。 4、遵医嘱合理使用抗生素。 5、做好消毒隔离，空气消毒。