肝内胆管结石、胆管炎护理案例

  肝内胆管结石、胆管炎护理案例 一、患者病情 床号：32床  姓名：XXX  性别：女  年龄：30岁  籍贯：连云港市 入院日期：2012-05-29                入院医疗诊断：肝内胆管结石、胆管炎 主诉：反复上腹痛伴发热10年 现病史： 患者10年前开始反复无明显诱因出现上腹隐痛不适，呈间断性，有时伴有右侧腰背部疼痛，无明显恶心、呕吐，严重时有畏寒、发热，体温最高时达39.5℃，无黄疸，无腹泻，无黑便、血便，多次于当地医院抗炎对症处理（具体用药不详）后好转，1月前又发腹痛，至赣榆县医院就诊查彩超及CT提示：肝内胆管结石、胆总管扩张，现为求进一步治疗，今来我院救治，门诊拟“肝内胆管结石、胆管炎、胆总管结石？”收入院。入院后予完善相关检查及准备择期手术治疗。于2012-6-01 13:00在全麻下行左半肝切除+胆囊切除+胆道镜探查+T管引流术。于16:50安返病房，神志清，胃肠减压畅，抽出草绿色液，腹管在位，引出淡血性液体，腹腔双套管固定好，冲洗畅，引出淡血性液，T管固定好，引出胆汁样液，尿管在位，引出黄色尿液，镇痛泵持续泵入，回室后予抗炎补液治疗。今日系术后10日，腹管两根在位，引出少量淡血性液，T管在位，引出胆汁样液，切口敷料包扎好，外观干燥，在院继续接受相关治疗。 既往史： 既往身体状况一般，否认“高血压、糖尿病”慢性病史，否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病史，否认手术外伤史，否认输血史，否认药物及食物过敏史，预防接种史不详。 家庭遗传史：否认家族性遗传性疾病史。 日常生活规律及自理程度： 1. 饮食状况：手术前饮食规律，以米面为主，一日三餐，饮食清淡为主，现予低脂流质。 2. 休息与睡眠状况：手术前睡眠每天7-8小时，现在5-6小时。 3. 排泄情况：大便每1-2天/次，尿量：2000ml/日，术后目前小便自解，大便2-3日/次。 4. 日常活动与自理情况：平时生活有规律，生活自理，现生活部分自理。 5. 嗜好：无烟酒嗜好。 心理社会资料： 患者及家属积极配合治疗，有心理准备，经济较好，无经济负担，无明显焦虑、恐惧，情绪稳定，患者育有1子1女，现由丈夫照顾。 二、身体评估： T：36.8 ℃，P：76 次/分，R：17 次/分，Bp：110/70 mmHg，身高：154 cm，体重：55 kg 神志清醒，精神好，发育正常，营养中等，步入病房，自主体位，检查合作，回答切题，全身皮肤及粘膜无黄染及水肿，全身浅表淋巴结未触及肿大，头颅无畸形，五官端正，眼睑无水肿，巩膜无黄染，双瞳孔等大等圆，直径2 mm,光感敏，耳鼻无异常，口唇无紫绀，伸舌居中，咽无充血，双侧扁桃体无肿大，颈软，不抵抗，气管居中，甲状腺不肿大，颈静脉无怒张，两肺呼吸音清，腹平坦，全腹软，右上腹及剑突下有轻压痛，无反跳痛，墨菲征阴性，肝区叩击痛可疑阳性，肠鸣音正常，双下肢无水肿。 三、实验室及其他诊断性检查结果 05-29 血常规：白细胞15.4ⅹ10 9/L ,红细胞 3.79ⅹ10 12/L ,血红蛋白111g/L,血小板185ⅹ10 9/L 凝血功能示：D-2聚体 3.2mg/L,凝血酶原时间：17.5秒，纤维蛋白原5.0898/L 肝肾功能、电解质：总蛋白59.4g/L，白蛋白27.1g/L，血钠130.5 mmol/L，血钙1.90 mmol/L，磷 0.48 mmol/L，肌酐40.3umol/L，尿素2.10mmol/L, 心电图示：窦性心率 05-30 核磁：左侧肝内胆管结石伴胆管扩张 05-31 CT：肝左叶肝内胆管结石伴肝内胆管扩张、胆管炎 四、目前主要治疗：（如饮食，静脉用药，口服，皮下注射，肌肉注射药物，雾化治疗等） 进食清淡易消化的流质；腹管两根在位，引出少量淡血性液，T管在位，引出胆汁样液；头孢西丁、奥硝挫抗炎治疗，恒迈、门冬氨酸保肝治疗，奥西康保胃治疗。 五、主要护理问题： (一) 术前： 1. 焦虑：与要做手术、担心预后有关 2. 知识缺乏：缺乏疾病相关知识 (二) 术后 1. 疼痛：与手术切口、腹腔置管有关 2. 体液不足：禁食、引流有关 3. 营养失调：与禁食、胃肠减压有关 4. 引流管引流失效可能：与引流管扭曲、受压和堵塞有关 5. 有皮肤完整性受损的危险：局部皮肤长期受压有关 6. 知识缺乏：与不具备疾病知识有关 7. 潜在并发症：出血、胆瘘及感染等 六、主要护理措施： （一） 术前 1. 做好患者及家属的心理护理，简单告知病情及术前准备的目的及相关，取得理解合作。 2. 根据病情协助取舒适体位以缓解疼痛。 3. 密切观察生命体征，腹痛、腹胀情况，发现异常及时汇报。 4. 遵医嘱积极做好术前准备。 (三) 术后： 1. 全麻术后生命体征平稳，术后第二日取低半卧位，氧气吸入，提高氧的供给。保护肝功能。 2. 术后禁食水 ，待肠蠕动恢复后，胃管拔除以后，遵医嘱进流质，逐步过渡到半流质，普食。 3. 遵医嘱准确用药，及时予抗炎、保肝、保胃、营养补液治疗，观察尿量及生命体征情况，观察腹胀、腹痛、排气情况，有异常及时汇报医生处理，应用镇痛泵止痛。 4. 引流管的护理：保持各引流管引流通畅，腹腔双套管冲洗通畅，每天更换引流袋，妥善固定各种引流管，避免受压、扭曲及折叠，观察引流液的色、质、量，做好记录。 5. 做好基础护理和专科护理，如做好口腔护理、尿道护理、皮肤护理，定时翻身拍背，预防肺炎、压疮发生，活动下肢，预防下肢静脉血栓的发生，加强生活护理。 6. 做好心理护理，经常与患者及家属沟通，告知其病情相关知识，治疗方法及相关健康指导，耐心回答疑问，缓解其紧张焦虑情绪，帮助其树立战胜疾病信心。 7. 并发症的预防和护理：加强观察腹部体征。若病人出现发热、腹痛腹胀等腹膜炎表现应警惕胆瘘的发生。若出现BP下降，腹痛，伴面色苍白、脉搏细数时警惕腹腔内出血的可能。出现感染时病人取半坐或斜坡卧位，以利于引流和防止腹腔内渗液积聚于膈下而发生感染。加强皮肤护理及引流管的护理，保持引流通畅。一旦发生胆瘘、出血及感染应及时通知医生处理。 七、护理操作：翻身拍背、床上移动、更换引流袋、吸氧、胃肠减压、口腔护理、尿道护理、心电监护等。 八、相关知识： 1． T管拔管指征及护理要点是什么？ 若T管引流出胆汁色泽正常，且引流量逐渐减少，可在术后10左右试行夹管1~2日。夹管期间应注意观察病情，病人若无发热，腹痛，黄疸等症状，可给T管做胆道造影。如造影无异常发现，在持续开放T管24小时充分引流造影剂后，再次夹管2~3日，病人仍无不适时，即可拔管，拔管后残留窦道可用凡士林纱布填塞。1~2日内可自行闭合。若胆道造影发现有结石残留，则需保留T管6周以上，再做取石或其他处理。 2． 胆汁每日正常分泌量及胆汁的功能？胆囊的功能？ 正常成人每日分泌胆汁800---1200ml,呈黄绿色、清亮、无沉渣，有一定粘性。 胆汁的生理功能： 1 乳化脂肪；⑵促进脂溶性维生素吸收；⑶抑制肠内致病菌生长和内毒素生成；⑷刺激肠蠕动 ⑸中和胃酸 胆囊的功能 1 浓缩和储存胆汁；⑵排出胆汁；⑶分泌功能 3． Charcot三联征及雷诺五联征的表现？ Charcot三联症 腹痛：发生在剑突下或右上腹部，呈阵发性绞痛，或持续性疼痛阵发性加剧，疼痛可向右肩背部放射。 寒战、高热：体温可达39—40℃，呈弛张热热型 黄疸 Reynolds五联症 Charcot三联症﹢休克﹢中枢神经系统受抑制的表现