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改良输尿管镜针状电刀微创治疗术后肾盂输尿管连接部狭窄25例报告

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改良输尿管镜针状电刀微创治疗术后肾盂输尿管连接部狭窄25例报告改良输尿管镜针状电刀微创治疗术后肾盂输尿管连接部狭窄25例报告 改良输尿管镜针状电刀微创治疗术后肾盂 输尿管连接部狭窄25例报告 第35卷第2期 2007年4月 广州医学院 ACADEMICJOURNALOFGUANGZHOUMEDICALCOLLEGE Vo1.35No.2 Apr.2007 改良输尿管镜针状电刀微创治疗术后肾盂输尿管连接 部狭窄25例报告 蒋杰宏徐乐 (广州番禺何贤纪念医院泌尿外科,广东广州5l1400) ? 临床实践? 摘要目的:探讨改良输尿管镜针状电刀微创治疗泌尿外科术后肾盂输尿...
改良输尿管镜针状电刀微创治疗术后肾盂输尿管连接部狭窄25例报告
改良输尿管镜针状电刀微创治疗术后肾盂输尿管连接部狭窄25例 改良输尿管镜针状电刀微创治疗术后肾盂 输尿管连接部狭窄25例报告 第35卷第2期 2007年4月 广州医学院 ACADEMICJOURNALOFGUANGZHOUMEDICALCOLLEGE Vo1.35No.2 Apr.2007 改良输尿管镜针状电刀微创治疗术后肾盂输尿管连接 部狭窄25例报告 蒋杰宏徐乐 (广州番禺何贤纪念医院泌尿外科,广东广州5l1400) ? 临床实践? 摘要目的:探讨改良输尿管镜针状电刀微创治疗泌尿外科术后肾盂输尿管连接部(UPJ)狭窄的临床疗 效.方法:回顾2004年1月至2006年l0月本院25例泌尿外科术后肾盂输尿管连接部(UPJ)狭窄患者的 诊治过程及预后情况.结果:全部患者手术获得成功,梗阻解除,肾积水减轻,无出现大出血,输尿管撕裂等严 重并发症,全部25例患者随访观察临床症状均得到不同程度的缓解结论:改良输尿管镜针状电刀微创经皮 肾狭窄电切开术是一种治疗泌尿外科术后uPJ狭窄的有效方法,具有微创,安全,操作容易,疗效确实的优点, 值得在临床上推荐应用. 关键词改良输尿管镜针状电刀;微创经皮肾狭窄电切开术;术后肾盂输尿管连接部(uPJ)狭窄 中图分类号R693.1文献标识码:A文章编号:1008—1836(2007)02—0046—03 TheMini-invasiveTreatmentofPostsurgicalUreteropelvicJunctionObstruction withSel~madeMicro-probeElectrotomeatUreteroscopy JIANGfie—hong,XULe (PanyuHEXianMemorialHospital,Guangzhou,511400,China) Abstract0bjective:Toinvestigatetheclinicalefficacyofthemini— invasivetreatmentofpostsurgical ureteropelviejunctionobstructionwithself—mademicro— probeelectrotome.Methods:Thetherapeuticprocessand outcomesof25casesofpostsurgicalureteropelvicjunctionobstructionbetweenJanuary2001andOctober2006were analyzedretrospectively.Results:Obstructionswereremovedandhydronephrosisreducedinallcases.Noserious complicationsoccurred.Allof25patientsshowedvariedrangesofresolutionatfollow一 "p.Conclusion:Minimally invasivepereutaneousnephrolithotomycombinedwithureteroscopiceletrocisionwithself?-mademicro?-probeelectrotome isoneoftheeffectivemethodsfortreatmentofpostsurgicalureteropelvicjunctionobstructionwhichworthsfuther clinicalapplicationinviewofleastmorbidity,goodsafety,easyuseandestablishedoutcomes. KeywordsSelf-mademicro— probeelectrotome;Minimallyinvasivepercutaneousnephrolithotomycombinedwith eletrocision;postsurgicalureteropelvicjunctionobstructionafteroperation 泌尿外科术后继发肾盂输尿管连接部(uPJ)狭 窄,在临床上是一个处理比较棘手的问题.治疗方 法可分为开放性手术或微创手术两类.再次开放手 术治疗因为组织粘连及疤痕形成,手术难度增加,并 发症发生率高,术后再狭窄的几率也很高;微创手术 由于创伤小,安全性高,术后效果好,已被临床上广 泛应用.但是,由于国外生产的输尿管电切刀价格 昂贵,难以在基层医院普及应用.我院利用身边现 有条件改良输尿管镜针状电刀,尝试使用自制改良 输尿管镜针状电刀微创治疗泌尿外科术后肾盂输尿 管连接部(ureteropelvicjunction,UPJ)狭窄,2004年 1月至2006年l0月,共治疗病例25例,效果满意, 作者简介:蒋杰宏(1974,11一),男,主治医师,本科. 研究方向:微创泌尿外科研究. 46 现报道如下: 1临床资料与方法 1.1一般资料 本院自2004年1月至2006年l0月,采用改良 输尿管镜针状电刀微创治疗泌尿外科术后肾盂输尿 管连接部狭窄病例25例,其中男性l7例,女性8 例,年龄7,59岁之间,中位年龄25岁.狭窄部位 均为肾盂输尿管连接部,其中左侧l0例,右侧l5 例.临床表现为反复腰部胀痛不适,其中7例伴有 反复发热症状.狭窄原因:l2例为患侧先天性肾盂 输尿管连接部狭窄肾盂成形术后再狭窄;13例为患 侧肾盂切开取石术后肾盂输尿管连接部狭窄,合并 患侧结石复发.狭窄长度0.5,1.2cm,平均0.8 cm.所有病例术前均行B超和静脉肾盂造影或逆 第2期蒋杰宏,等.改良输尿管镜针状电刀微创治疗术后'肾盂输尿管连接部狭窄25 例报告 行肾盂造影,明确积水程度及狭窄段长度,其中中度 积水l2例,重度积水7例,极重度积水6例. 1.2输尿管镜针状电刀制作方法 选用内带导丝新的完整F5输尿管导管,把输尿 管导管作为绝缘体,远端拔出导丝约0.5cm作为电 刀头,并适当弯曲30.,近端剪除输尿管导管约1.2 cm,外露导丝与前列腺电切发生器的输出端电极相 连接,无菌绝缘胶布包裹固定良好(见图1—3). 图1改良输尿管镜针状电刀和连接线 Fig.1Self-mademicro-probeel~tmtomeandleads 图2改良输尿管镜针状电刀刀头 Fig.2Micro-probeoftheelectrotome 图3改良输尿管镜针状电刀接头 Fig.3Connectoroftheelectrotome 1.3手术方法 所有患者术前均常规行尿常规和中段尿培养检 查,合并感染者合理应用抗生素治疗,感染控制后再 行手术,不能控制者行经皮肾穿刺置管引流5—7d 后手术.手术均采用连续硬膜外麻醉.患者先取截 石位,患侧输尿管逆行插入F5输尿管导管达狭窄部 下方留置,置入F16尿管.患者改俯卧位,腰部垫 高,定位于腋后线与第11肋间交接处,经F5输尿管 导管逆行注入造影剂,C臂X线摄影引导下,用F18 肾穿刺针穿刺后组中盏.成功穿刺后置入斑马导 丝,沿导丝以F8一F16筋膜扩张器扩张,建立F16 皮'肾工作通道.冲水泵用5%葡萄糖或3%甘露醇 泵入,德国WOLFF9.5输尿管镜经工作鞘进入肾 盂,合并结石患者先予弹道碎石并取出,经F5输尿 管导管逆行注入美蓝协助寻找肾盂输尿管连接部的 出El.找到狭窄位置,插入斑马导丝或F3输尿管导 管至膀胱作引导,在电视监视系统直视下,将改良输 尿管镜针状电刀经输尿管镜操作通道接触到狭窄 段,沿导丝进行电切或电凝,电切功率IOOW,电凝 功率40W.根据狭窄程度分别于狭窄段后外侧l一 3处多点处电切开输尿管狭窄段.切开后输尿管镜 可自由通过狭窄段见逆行插入的F5输尿管导管尖 部,退镜至狭窄段上方,可见输尿管腔扩至正常大 小,逆行及顺行注入造影剂见狭窄段消失,术后常规 放置两条F5双J管,退镜留置F16肾造瘘管,并给 予抗感染,补液等对症治疗. 2结果 25例泌尿外科术后肾盂输尿管连接部狭窄患 者手术均取得成功,手术时间30—120min,平均(75 ?7.4)min.术中狭窄段切开后明显出血者2例, 予以加大灌水量,改良电刀电凝出血点,静注止血药 后顺利完成手术.l0例患者术后出现轻度肉眼血 尿和尿频,尿急,尿痛,症状持续5—7d,无须特殊处 理.术中,术后未见大出血,输尿管撕裂等严重并发 症.l3例合并结石患者一次成功取净结石l0例, 其余3例辅助体外冲击波碎石(extracorporealshock wavelithotripsy,ESWL)后结石排净.所有患者术 后8一l2周拔除双J管,随访5个月一2年,腰部胀 痛不适症状明显缓解,7例术前伴有反复发热者术 后症状消失,静脉肾盂造影提示患肾功能良好,排空 时间正常,患肾积水减轻2l例,无变化4例,其中1 例复发肾结石,予ESWL治疗结石排净. 3讨论 泌尿外科术后继发肾盂输尿管连接部(UPJ)狭 窄,在临床上是一个处理比较棘手的问题.治疗方 法可分为开放性手术或微创手术两类.再次开放手 术治疗因为组织粘连及疤痕形成,手术难度增加,并 发症发生率高,术后再狭窄的几率也很高;微创手术 由于创伤小,安全性高,术后效果好,已被临床上广 泛应用.但是,由于国外生产的输尿管电切刀价格 昂贵,难以在基层医院普及应用.我院利用身边现 有条件改良输尿管镜针状电刀,尝试使用自制改良 47 广州医学院(JGZMC)2007,35(2) 输尿管镜针状电刀微创治疗泌尿外科术后肾盂输尿 管连接部(ureteropelvicjunction,UPJ)狭窄,2004年 1月至2006年lO月,共治疗病例25例,效果满意, 现报道如下: 对于先天性肾盂输尿管连接部狭窄(uPjo),目 前开放离断性肾盂成形手术已被公认为"金标准", 手术成功率超过90%l2J,但仍有部分病人开放手术 后出现再狭窄,再次行开放手术因组织粘连,瘢痕形 成,手术难度增加,术后并发症增多,术后再狭窄几 率增高.而在继发性因素中,肾结石术后结石复发 伴UPJ狭窄最为常见.对于肾盂铸形巨大结石,肾 盂切开取石是重要的治疗方法之一.但是,肾结石 术后结石复发合并UPJ狭窄者并不少见,既往手术 可能造成肾盂肾盏变形,输尿管上段严重瘢痕粘连. 再次行开放手术存在创伤明显,出血量多,狭窄再发 生率高等问题.UPJ梗阻的腔内泌尿外科治疗技 术,由于创伤小,安全,有效,已被广泛应用和报道, 特别是输尿管镜术及经皮肾镜术的广泛开展及操作 技术的日益熟练,再辅以多种治疗方法,使UPJ梗 阻的治疗取得满意的效果J.卢小刚等采用微 创经皮肾取石加狭窄电切术治疗22例肾结石术后 复发性肾结石伴UPJ狭窄患者,l5例1次完成手 术,7例行1次以上手术,单通道治疗l8例,双通道 治疗4例,无出现大出血等严重并发症,提示微创经 皮肾取石加狭窄电切术是治疗术后复发性肾结石伴 uPJ狭窄的有效方法.NG等报道l2年单中心 UPJ梗阻治疗经验,显示腔内技术治疗具有住院时 间短,创伤少,并发症发生率低等优点,特别是对开 放手术后再次手术尤为重要,提供了可接受的治 愈率. 由于国外生产的输尿管电切镜价格昂贵,难以 在我国中小医院普及应用,特别是基层医院更难开 展.我们利用身边现有条件改良输尿管镜针状电 刀,一次性使用,大大降低成本,减轻医院和患者负 担,且经皮肾输尿管镜技术成熟,操作简便,因此该 手术方法容易开展,具有价格便宜,制作简单,易于 普及的优点.对于泌尿外科术后肾盂输尿管连接部 (UPJ)狭窄的患者,我科尝试使用改良输尿管针状 电刀,经皮肾输尿管镜治疗,不单成功解除梗阻,同 时兼顾取石,取得满意疗效. 与国外输尿管电切镜相比,本研究设计的刀头 前端向下弯曲,切割角度大,易于充分切开狭窄段全 层;电刀较国外更细小,易于通过细的输尿管镜工作 通道,更能达到微创目的;电刀柔韧性好,不仅可以 48 在硬镜中使用,在软镜中同样适用.而且,采用与进 口输尿管电切镜一样的钢芯作刀头,把橡胶输尿管 导管作为绝缘体,手术切割效果及安全性与国外输 尿管电切镜相当.同时由于梗阻肾积水及开放手术 后瘢痕粘连严重,患侧输尿管相对固定,弹性差,容 易扭曲,经输尿管镜逆行内切开往往难以充分显露 UPJ狭窄,达到有效切开.而以输尿管导管逆行造 影辅助,经皮肾穿刺,可建立一能以最小摆动角度和 最短距离到达UPJ狭窄的通道,较好地满足处理狭 窄和取石的要求.在本组研究病例中,患者手术均 获得成功,无出现明显的术中,术后并发症,随访期 间恢复良好. 根据我们的经验,手术过程中应注意的问题包 括:(1)切开的长度应超过狭窄部位.(2)切开部位 应选择狭窄部位的后外侧,避免损伤输尿管血管和 周围血管.(3)切开深度必须达狭窄段输尿管全 层,以能清楚地看到输尿管周围脂肪组织为准,否则 狭窄难以解除.(4)切开后常规放置两条F5,F6 双J管引流尿液,防止尿外渗,预防再狭窄.(5)双 J管留置时间以8,l2周比较合理?,因为正常情 况下切开输尿管后7,10d,尿路上皮可沿支架管生 长愈合,而切开段输尿管蠕动功能需经2,4个月才 能恢复. 总之,改良输尿管针状电刀取材方便,制作简 单,成本低,用于经皮肾输尿管镜治疗术后UPJ狭 窄,手术创伤小,时间短,操作容易,疗效确实,在临 床上值得推荐. 参考文献 [1]王荣江,汪朔,邵四海,等.后腹腔镜下离断式肾盂成 形术[J].腹腔镜外科杂志,2006,11(3):191—192. [2]OreillyPH,BroomanPJ,MakS,eta1.Thelongterm resultsofAnderson-hynespyeloplasty[J].BJUInt,2001, 23(5):287—292. [3]吴开俊,李逊,单炽昌,等.腔内泌尿外科技术治疗输 尿管狭窄(附182例报告)[J].中华泌尿外科杂志, 2000,21(10):612—614. [4]卢小刚,钟东亮,郭彬,等.肾结石术后复发伴肾盂输 尿管连接部狭窄的微创治疗[J].临床泌尿外科杂志, 2006,21(6):446448. [5]NgCS,YostAJ,StreemSB.Managementoffailedprimary interventionforureteropelvicjunctionobstruction:12-year, single.centerexperience[J].Urology,2003,61(2):291 — 296. (收稿日期2007—0l一10)
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