腹部手术后患者管饲肠内营养不耐受危险因素研究（可编辑）

腹部手术后患者管饲肠内营养不耐受危险因素研究（可编辑） 腹部手术后患者管饲肠内营养不耐受危险因素研究 天津医科大学 硕士学位论文 腹部手术后患者管饲肠内营养不耐受危险因素的研究 姓名:魏娜 申请学位级别:硕士 专业:护理学 指导教师:王春梅 20090501天津医科大学硕士学位论文 中文摘要 【目的】 本研究旨在确定腹部手术后管饲肠内营养不耐受的危险因素,并确定其变 化对患者的影响;根据各个危险因素制定相应的护理干预措施及定时监测。 【方法】 本研究收集腹部手术后管饲肠内营养超过天的患者共例,根据国内 外文献和临床实践经验,并反复咨询各方面专家后,初步确定引起腹部手术后 患者管饲肠内营养不耐受即腹胀和腹泻的可疑危险因素,腹胀的可疑危险因素 主要包括手术后开始管饲前一天和不始管饲后第一天清晨的肠蠕动恢复情况, 手术后止痛泵使用与否,禁食天数,使用管饲前及使用过程中血糖值和胃内 残 留量,营养管末端位置,糖尿病史;腹泻的可疑危险因素包括血清白蛋白,使 用的药物和糖尿病史。利用.统计软件进行,将这些变量进行分组 编码,利用回归单因素分析找出有意义的可疑危险因素,将这些有意义 得出腹部手术后患者管饲肠内营 的可疑危险因素引入多因素回归分析, 养不耐受的危险因素。利用,检验将得到的危险因素逐个进行单因素分析,确 定不同数值范围与不耐受的关系,再根据各个危险因素制定相应的护理干预措 施。 【结果】 止痛泵的使用、禁食天数、管饲过程中胃内残留量最高值和血糖最高值等 个因素的变化引起了管饲患者的腹胀甚至呕吐;但本研究腹泻病例过少,数据 不足,无法得出有效结果。 禁食天数天的患者发生腹胀的概率明显小于禁食天数天的患者尸 .;管饲过程中胃内残留量最高钕的患者发生腹泻的概率明显高于 胃内残留量最高值的患者尸.;管饲过程中血糖最高值在正常范 围内./~./的患者发生腹胀的概率明显小于血糖最高值超过 ./患者.;天津医科大学硕士学位论文 【结论】 止痛泵的使用、禁食天数、管饲过程中胃内残留量最高值和血糖最高值等 个因素是腹部手术后患者管饲肠内营养发生腹胀的危险因素;腹部手术后早期 肠内营养禁食天数天可有效减轻腹胀;管饲肠内营养过程中胃内残留量 应控制在以内;管饲过程中腹胀的发生与血糖的大幅波动有关;糖尿病 史不会成为腹部手术后管饲肠内营养发生腹胀的危险因素;有效的护理措施 可 缓解管饲患者不耐受的情况,此结论仍需深入研究。 关键词:管饲肠内营养 不耐受危险因素干预措施天津医科大学硕上学位论 文; , .,’, ,,, , ,, ’ ;. . , , ,, ,.乏, . , ; , , ; , ; . ; 天津医科大学硕士学位论文.; ././ . /. . , ,; ; ; ; ;,. ;; ; :天津医科大学硕上学位论文 符号说明 英文缩写 英文全称 中文全称 肠内营养 胃内残留量 血清白蛋白 静息能量消耗经皮内窥镜下胃造口术 经皮内窥镜下空肠造口术 学位论文原创性声明 本人郑重声明:所呈交的论文是我个人在导师指导下独立进行研 究工作取得的研究成果。除了文中特别加以标注引用的内容和致谢的 地方外,论文中不包含任何其他个人或集体已经发表或撰写过的研究 成果,与我一同工作的同志对本研究所做的任何贡献均已在论文中作 了明确的说明并表示了谢意。 学位论文作者躲盘牡吼舛年 学位论文版权使用授权书 本学位论文作者完全了解天津医科大学有关保留、使用学位论文 的规定,即:学校有权将学位论文的全部或部分内容编入有关数据库 进行检索,并采用影印、缩印或扫描等复制手段保存、汇编以供查阅 和借阅。同意学校向国家有关部门或机构送交论文,并编入有关数据 库。 保密 ,在??年解密后适用本授权书。 本论文属于 不保密田。 请在以上方框内打“? 作者签名:鲜日期:形铲月知日 导师签名:赶吼。彳钳胪日天津医科大学硕士学位论文 .?一 刖 吾 研究现状、成果 现代营养支持的目的已不单纯是提供能量,维持氮平衡,而是要维持组织 。。手 细胞代谢,改善或修复组织、器官功能,调整生理功能,促进患者恢纠 术后机体处于应激状态,分解代谢增加,对营养物质吸收、利用下降,加上机 体自身组织的大量消耗,不易为外源性营养所补充。因此,已有学者提出了 “手 术后代谢支持”的概念,希望通过调整传统的营养支持方法和运用代谢调理 等 手段,减少蛋白分解,促进蛋白合成【】。临床上,营养支持的方法包括肠外营 养 和肠内营养,近几年来,胃肠内营养的应用与研究日趋崛起,国外临床应用肠 外营养与肠内营养的比例已由:转变为:训。国内肠内营养支持的应用被 认为是营养支持的首选方法】。 肠内营养是临床营养的重要组成部分,它更符合生理,充分发挥机体对营 养物质的吸收、消化和利用,有利于胃肠功能和结构的恢复,减轻腹胀,保证 机体内环境的稳定,并可避免肠外营养易导致的代谢并发症、导管并发症和胆 营养还可加速吻合口的愈合,促进内脏蛋白的合成汁淤积等副作用【】;肠内 以及 减少应激性胃肠道出血的发生率。 对于临床上使用肠内营养的好处已经毋庸置疑,但是在使用的肠内营养过 程中出现了各种各样患者不耐受肠内营养的情况,而在各种不耐受的情况中, 腹胀和腹泻是最常见的【。对于肠内营养发生腹胀的危险因素,国内外已开始重 视,这方面的研究主要以国外为主。等人研究发现,的患者接受管 饲喂养时,高胃内残留量常见,发生的也较早,尤其更加容易发生在应用镇静 剂和儿茶酚胺类药物的患者中,高胃内残留量是胃肠道上端消化不耐受的一个 早期标志,而上端消化不耐受也增加了医源性肺炎的发生机会,并延长了患者 在中的时间,以及更高的病死率。等人的研究发现术后第一天 的空肠运动率可以预测患者对肠内营养的耐受情况。.等人研究了血 糖变化与腹胀的关系,发现很多不耐受患者都有短暂的血糖增高。国内此方面 的研究较少,夏斌?】等人以家犬为模型研究发现,肠缺血一再灌流对早期肠内营 养肠耐受性的影响很大。综合国内外学者的研究,腹胀的危险因素集中在术 后 肠蠕动恢复情况、血糖、胃内残留量、的评分、术前与术后使用的药天津医科大学硕士学位论文 物、术后三天使用吗啡的剂量、肠缺血等几个因素【?。对于肠内营养相关性 腹泻的危险因素,国内外许多学者都作了研究,而结果也集中在血清白蛋白、 肠内营养供给技术、药物副作用和糖尿病史等几个方耐。 研究目的、方法 本课题就腹部手术患者术后管饲肠内营养不耐受的危险因素进行研究,将 研究范围限定在管饲肠内营养不耐受,主要表现为腹胀和腹泻两个方面,旨在 确定影响腹部手术后管饲肠内营养不耐受的危险因素,并拟定护理干预和监测 措施,提前预防管饲肠内营养不耐受,使管饲顺利进行,患者在管饲的过程中 舒适、耐受,从而使肠内营养发挥最大的作用。 本研究收集腹部手术后管饲肠内营养超过天的患者,初步确定引起腹部 手术后患者管饲肠内营养不耐受即腹胀和腹泻的可疑危险因素,腹胀的可疑危 险因素主要包括手术后开始管饲前一天和开始管饲后第一天清晨的肠蠕动恢复 情况,手术后止痛泵使用与否,禁食天数,使用管饲前及使用过程中血糖值和 胃内残留量,营养管末端位置,糖尿病史;腹泻的可疑危险因素包括血清白蛋 白,使用的药物和糖尿病史。利用.统计软件进行分析,将这些变量进 行分组编码,利用回归单因素分析找出有意义的可疑危险因素,将这些 有意义的可疑危险因素引入多因素回归分析,得出腹部手术后患者管饲 肠内营养不耐受的危险因素。利用检验将得到的危险因素逐个进行单因素分 析,确定不同数值范围与不耐受的关系,再根据各个危险因素制定相应的护 理 干预措施。 天津医科大学硕士学位论文 对象和方法 研究对象 .样本的选择 研究对象来自天津医科大学总医院普通外科病房自年月日至 年月日所有择期腹部手术后使用管饲肠内营养超过天的患者,共例。 .纳入标准 ..腹部外科手术后管饲肠内营养超过天且每天摄入的热量至少为 //,能量不足的以静脉营养补充: ..测定每位患者的,入选病例的能量摄入与相符; ..术前无肝。肾功能异常,无内分泌及代谢疾病,无免疫功能缺陷; ..评分分值在~分之间评分方法见附录; ..既往无腹部手术史。 .排除标准 ..管饲之前即出现腹胀、腹泻等症状; ..神志不清、拒绝合作。 ... 研究方法 .肠内营养不耐受的定义 管饲肠内营养不耐受主要表现为腹胀包括呕吐和腹泻【,本研究中将不 耐受的情况按照分级评分法进行计分 ,患者管饲停止计分结束,即使暂停 后又恢复管饲也不继续计分,具体计分方法见表。 每一症状的积分等于症状严重程度计分乘以症状出现频率,症状出现频率 按天内出现的天数计。 例如,某患者在管饲的第天感觉腹胀,但可继续进行肠内营养,到第三 管饲被迫停止,经过一系列干预措施后,管饲继续进 天患者仍感觉腹胀难忍, 行,在整个管饲的过程中,患者大便成形,没有出现腹泻。该患者的腹胀积分 ××,腹泻积分为。 为了分别找出管饲肠内营养不耐受每个症状的危险因素,将腹胀和腹泻分 天津医科?学硕士学位论文 别计分,腹胀或腹泻的积分达到分即定义为发生管饲肠内营养不耐受。 表管饲肠内营养不耐受分级计分法 研究工具 .肠内营养液 研究中使用的肠内营养液全部为华瑞制药生产的肠内营养专用营养液,糖 尿病患者使用瑞代,非糖尿病患者使用瑞能,含能量./。输注仪器 营养液采用肠内营养输注泵见图和营养管连续滴注。肠内营养输注泵 是一种由电脑控制的输液装置,可以精确控制肠内营养液的输注速度。营养 管 上均使用加温器进行加热以保证营养液进入人体的温度始终保持在左右。 图肠内营养输注泵天率医科大学硕?学位论文移动式间接测热仪 采用美国公司生产的代谢车见图测定患者 匿 疆舅【 直 图代谢车 定义为中性温度下,禁食及以上,仰卧位,骨骼肌休息以上 所铡得的能量消耗值,约占总能量的”%吲。 静息能量消耗测定主要仪器为移动式间接测热仪,采用美国 公司生产的代谢车见图。仪器是由红外线二氧化碳分析仪,氧气分析 ,微型计算机,波形分析仪和收集气体装置组成。测试前患者静息无刺激, 仪 平静仰卧 后接受翘量,淘幔采用鼻夹一口古嘴法即用鼻夹兴住患者双 侧鼻翼,患者用口厝包裹口含嘴,所呼吸气体全部通过口含嘴,图为鼻夹和 口含嘴。测量的指标是吸入气和呼出气中的如和也以及呼出气量,根据吸入 气和呼出气中氨气浓度不变的原则,计算出吸入气量。由此得出氧气消耗量 与二氧化碳产生量仉,结合 屎总氮排出量并根据第三公式刚, . 能量消耗 ?计算出能量消耗。呼吸商按 /计算,非蛋白质呼吸商按.× 计算。测试时的环境湿度为%~%.温度为~?,大气压为~ . ~ ,并将这些数据输入计算机,用于机器校正。全部 计算过程使用微型计算机控制,通过模/数转换,自动给出、的数值。津医科 大学顼?学位论文 纛 一酒 一参 ‘, 糍,穗? 图代谢车鼻夹及口含嘴左为口含嘴,右为鼻夹 研究变量测量指标 .腹胀的可疑危险因素 根据国内外文献,找出管饲肠内营养发生腹胀的危险因素,主要包括术后 肠鸣音、血糖、胃内残留量、的评分、术前与术后使用的药物、术后 三天使用吗啡的剂量等几个因素。 并反复咨询各方面专家后,添加临床上普遍出现却容 根据临床实践经验, 易被忽视的因素,止痛泵使用与否、管饲之前禁食天数、营养管末端的位置 和 糖尿病史,最终确定需要测量的指标为以下七种,肠蠕动恢复情况、止痛泵使 用 与否、管饲之前禁食天数、血糖值、胃内残留量、营养管末端的位置和糖尿 病 史。 肠蠕动恢复情况为了确定肠鸣音是否为腹胀的危险因素,本研究选取 了两个时段的肠鸣音作为测量指标: 管饲前肠鸣音次份手术后准各为患者进行管饲肠内营养的当天 清晨:测量患者肠鸣音。测量方法如下:取听诊器置于患者下腹部,计时 分钟。将分钟内肠鸣音数除以,得到每分钟肠鸣音数。 管饲后肠鸣音次/分 患者开始管饲肠内营养后第一日清晨时 测量肠鸣音,方法同上。天津医科大学硕叶:学位论文 ...止痛泵使用与否 ...管饲之前禁食天数本研究患者开始管饲距手术目的天数,例如某 患者年月日下午时手术结束,月日开始管饲,其禁食天数为 天。 本研究在开始管饲前一天测血糖一次,为记录管饲 ...血糖值/ 过程中患者的血糖变化情况,在开始管饲后每小时测量血糖一次,连续记录 数值变化。 .。.胃内残留量本研究欲找出胃内残留量与腹胀的关系,将胃内残留量作 为腹胀的可疑危险因素之一,测量以下时间段的胃内残留量: 用的注射器抽吸胃内液 管饲前胃内残留量患者不始管饲之前, 体,将抽出的液体放置在一无菌容器中,直至没有液体被抽出为止,计量后将 液体回注入胃内,至患者诉腹胀为止,最多回注。 管饲过程中胃内残留量开始管饲之后,每四小时测量胃内残留量一 次,每次在暂停肠内营养后测量,测量方法同上。 ...营养管末端的位置 以幽门为分界,记录患者营养管末端的位置??幽 门以上或幽门以下。 ...糖尿病史 一些学者研究了血糖与腹胀之间的关系,但是糖尿病史对腹 胀的影响却没有被提及,本研究详细询问了患者的病史,记录每位患者是否 有 糖尿病史。 ..腹泻的可疑危险因素 对于肠内营养相关性腹泻的危险因素,国内外许多学者都作了研究,在查 阅了相关国内外文献后,发现结果集中在血清白蛋白、肠内营养供给技术、 药 物副作用等几个方面【.】。在本研究中,肠内营养的供给过程始终保持无菌, 且营养液的浓度、剂量和速度均有专业仪器保证,故排除供给技术这一危险 因 素,在综合各方面专家意见后,确定的测量指标包括: ...血清白蛋白本研究中在不始管饲后,每隔两天清晨时抽静脉血检验 血清白蛋白。 ...药物 本研究详细记录了患者在管饲前后使用的所有抗生素和抑酸剂。 ...糖尿病史 天津医科大学硕七学位论文 统计分析 . 利用.统计软件进行分析,将变量进行分组编码,利用回归 单因素分析找出有意义的可疑危险因素,将这些有意义的可疑危险因素引入 多 因素回归分析,得出腹部手术后患者管饲肠内营养不耐受的危险因素。 利用矛检验将得到危险因素逐个进行单因素分析,确定不同数值范围与不耐 受 的关系。天津医科大学硕十学位论文 矽?甲 :口代 患者一般资料分析 本研究共收集管饲肠内营养病例例,其中男性例,占.%,女性 例,占.%;岁及以下的患者例,占.%,~岁的患者例, 占.%,岁及以上的患者例,占.%;从疾病诊断的角度:胰腺及 十二指肠癌例,占.%,腹部闭合伤、十二指肠破裂例,占.%,胃 癌患者最多,例,占.%,结肠癌例,占.%,胆管癌例,占.%, 肝癌例,占.%,结肠穿孔例,占.%,胃溃疡穿孔例,占.%, 结肠息肉例,占.%。 所有病例均接受管饲肠内营养,按照分级计分法进行计分见表后,发 生腹胀的患者例,占.%,未发生腹胀的患者例,占.%,发生腹泻 的例,占.%,未发生腹泻的患者例,占.%。结果见表。 管饲肠内营养不耐受各可疑危险因素的分布情况 .腹胀 本研究为找到管饲肠内营养发生腹胀的危险因素测量并记录了以下指标: 管饲前和管饲后第一天清晨肠鸣音、止痛泵使用与否、禁食天数、管饲前一天 血糖、管饲过程中血糖每小时一次、管饲前胃内残韶量、管饲过程中胃内 残留量每小时一次、营养管末端的位置、糖尿病史。为了方便观察患者血 糖的波动情况,本研究选取了几个血糖值,分别为管饲前血糖值,管饲过程中 血糖最低值和最高值;另外,为了找出胃内残留量与腹胀的关系,本研究以管 饲前胃内残留量和管饲过程中胃内残留量的最高值为可疑危险因素,来确定这 两个变量是否可以预测腹胀的发生。患者发生腹胀的各可疑危险因素的分御情 况见表。 .腹泻 本研究的例患者在使用了管饲肠内营养后仅有例发生腹泻,人体血 清白蛋白下常值为/,在例患者中血清白蛋白低于 /的患者 有例,例腹泻的患者血清白蛋白均低于‖,通过检验,妒:., .;其次,本研究中所有患者都预防性使用了广谱抗生素主要集中在头孢 天津医科大学硕:学位论文 类抗生素、克林霉素、氨苄青霉素等和抑酸药物,但是引起腹泻的只有例; 名腹泻的患者均有糖尿病史,通过检验,.,..。由 于本研究中腹泻患者较少,本文对于管饲肠内营养发生腹泻的危险因素将不再 进行数据统计。患者发生腹泻的各可疑危险因素的分布情况见表。 表患者的一般资料 天津医科大学硕士学位论文 表管饲肠内营养发生腹胀的各可疑危险因素分布天津医科人学硕士学位论 文 表管饲肠内营养发生腹泻的各可疑危险因素分布 爿 . 管饲肠内营养发生腹胀可疑危险因素的回归分析 .危险因素的分组及编码原则 以发生腹胀的患者为“病例组”,未发生腹胀的患者为“对照组”,进行单 因素、多因素回归分析。因素分组及编码见表,各因素分组依据如下: ..肠鸣音 人民卫生出版社出版的《生理学》教材第五版‘中明确定义:分钟内无肠 鸣音,即为肠鸣音消失,正常肠鸣音为.一次/分钟。故将肠鸣音按照正常肠 鸣音的定义进行分组,分钟内无肠鸣音编码为,~次/分钟为,~次/ 分钟编码为,次/分钟编码为。 ..禁食天数 有学者研究认为,术后小时给予肠内营养可列入早期肠内营养之列】。 故本研究依据此标准,将禁食天数?天分为一组,编码为,天编码为, 以此来探讨早期肠内营养的耐受情况。 ..血糖值 腹部大手术可能出现一时性高糖血症,因此,腹部大手术后需控制高血糖 症已成为外科医生不容忽视的问题。国内临床上围手术期对血糖的控制大多 采 取一种“可允许高糖血症’’状态,即对血糖控制仅要求在以下。但国 天淬医科大学硕士学位论文 外众多研究表明:严格的血糖控制可明显改善危重病患者预后,关于此问题的 重大突破是来自于 及其同事们的一系列研究结果,也称 “ ”,此研究证明了加强的治疗控制血糖水平在.~ ./,又称方案可使危重病患者的住院死亡率减少%,以及天津医科大学硕上学位论文 与传统治疗方案控制血糖水平在~/相比可明显降低并发症的发生 率。因此,本研究以此为依据,将术后血糖值./编码为,.一 ./编码为,./编码为。 ..胃内残留量 国外有学者认为在肠内营养之前若胃内残留量,提示有胃潴留, 故本研究将管饲前胃内残留量编码为,编码为。瞵 在研究肠内营养上消化道不耐受时,将腹胀定义为连续两次测量胃内残留量在 ~之间或一次大于或出现呕吐现象,为了研究胃内残留量和患 者自身感觉之间的关系,本研究将管饲过程中的胃内残留量进行分组, 编码为,?且编码为,编码为。 .管饲肠内营养发生腹胀可疑危险因素的单因素回归分析 在回归的单因素分析中,对于腹胀有意义的可疑危险因素包括止痛 泵使用与否、营养管末端位置和糖尿病史等定性资料,禁食天数、管饲前胃内 残留量、管饲后第一天清晨的肠鸣音、管饲过程中胃内残留量最高值和血糖最 高值等定量资料,其中管饲后第一天清晨的肠鸣音为保护因素,其他为危险 因 素。见表 表肠内营养腹胀可疑危险因素的单因素回归分析 .,拳术. 木 天津医科大学硕七学位论文 .管饲肠内营养发生腹胀可疑危险因素的多因素回归分析 在回归的单因素分析中,对于腹胀有意义的可疑危险因素包括止痛 泵使用与否、禁食天数、管饲前胃内残留量、管饲后第一天清晨的肠鸣音、 管 饲过程中胃内残留量最高值和血糖最高值、营养管末端位置和糖尿病史表, 将这些有意义的指标引入多因素回归分析,选用后退法,从方程中剔除 的水准是.,分析结果见表。 表管饲肠内营养发生腹胀危险因素的回归多因素分析 謇.,掌术:. 由表可以看出,经过多因素回归分析,结果有个因素与腹胀有 独立相关性,按照危险度由大依次是管饲过程中血糖最高值、禁食天数、 是否使用止痛泵、管饲过程中胃内残留量最高值。 .腹胀各危险因素的单因素分析 ..止痛泵 管饲肠内营养过程中止痛泵使用与否对是否发生腹胀产生很大的影响见 表,表列出了是否使用止痛泵与腹胀的关系,在使用止痛泵的名患者中, 有人发生腹胀,占.%,而在未使用止痛泵的名患者中,发生腹胀的只 表止痛泵使用与否与腹胀的关系 率.天津医科大学硕士学位论文 中是否发生腹胀 ? 术后止痛泵使用与否 图止痛泵使用与否与腹胀的关系 ,仅占.%,将两组患者使用止痛泵的情况进行,检验,得到产., 有人 .。图是两组患者使用止痛泵的情况。 ..禁食天数 手术后禁食天数与管饲过程中是否发生腹胀有密切关系见表,表列 出了禁食天数与腹胀的关系,在早期使用肠内营养的患者中冬天有人发 生腹胀,占%,而在没有早期使用肠内营养的患者中天有人发生腹 胀,占.%,比例相差悬殊,将两组数据进订检验,得到庐.,.。 图是两组患者肠内营养给予时间的情况。 表禁食天数与腹胀的关系 宰. 天津医科人学硕十学位论文 中是否发生腹胀 禁食天数 图禁食天数与腹胀的关系 ..胃内残留量 管饲过程中胃内残留量的最高值是发生腹胀的独立危险因素之一见表, 表列出了在管饲过程中胃内残留量最高值与腹胀的关系,从表中可以看出, 在例发生腹胀的患者当中,胃内残留量最高值在和之间的患者 有名,占腹胀人数的.%,超过的有例,占.%。同时,在胃 内残留量最高值的患者中有人发生腹胀,占.%,但是在胃内残 留量最高值的患者中发生腹胀的有例,占.%。将这些数据进行, 检验,得到产.,.。 表管饲过程中胃内残留最最高值与腹胀的关系 宰. 天津医科人学硕士学位论文 . 宰尸 将三组数据分别进行,检验,结果见表。由表可以看出,胃内残留量 最高值的患者与且的患者发生腹胀的概率相同尸 .。 从表中可以看出,在发生腹胀的例患者当中,有名患者的胃内残 留量最高值超过了,占.%,以为标准,将胃内残留量最高值分 为和?两组见表,将两组患者发生腹胀的概率进行,检验, 得到,.,.尸.。图表示管饲过程中胃内残留量最高值与腹 胀的关系。 表管饲过程中胃内残留量最高值与腹胀的关系 专.天津医科大学硕士学位论文 中是台发生腹胀 开始后峰值 图管饲过程中胃内残留量最高值与腹胀的关系 ..血糖 由多因素回归分析见表可以看出,管饲过程中血糖最高值是 腹胀的独立危险因素之一,表列出了此危险因素的分布情况,从表中可以看 出,例患者血糖最高值都在./以上,血糖最高值在正常范围内 ./~./的名患者仅有人发生腹胀,占.%,而血糖最 高值超过./的例患者有例发生腹胀,占.%。将两组数据进行 ,检验,得到,.,.。图表示患者血糖最高值分布的情况。 表管饲过程中血糖最高值与腹胀的关系 . 天津医科大学硕士学位论文 中是否发生腹胀 芒 过程中血糖最高值 图管饲过程中血糖最高值与腹胀的关系 患者的血糖最低值对是否发生腹胀没有影响见 在管饲肠内营养过程中, 表,患者血糖最低值的分布情况见表。 将两组患者的血糖最低值进行,检验,得到产.,.,说明两组 患者的血糖最低值没有明显差别。 表管饲过程中血糖最低值与腹胀的关系 尸. 天津医科大学硕上学位论文 工 ?过朽中血糖域低值 零 ? ?过程中皿糖最商值 小 过程中是否发生腹胀 图管饲过程中血糖最低值与最高值分布情况 图显示了管饲过程中发生腹胀和未发生腹胀的患者血糖最低值和血糖最 高值的分布情况,从图中可以看出,发生腹胀的患者血糖波动比未发生腹胀 的 患者大。 天津医科人学硕士学位论文 讨论 文献报道,肠内营养的耐受性受肠内营养方案、小肠功能及致病因素的影 响。肠内营养时营养液成分、渗透压、输入时间、速度、温度和浓度及营养管 置入方式等均影响耐受性。小肠局部及全身各种致病因素如肠缺血、肠梗阻、 各种外肠道炎症及全身营养状况、血流动力学变化等也影响耐受性。此外,界 . 致病因素通过干扰或损害小肠功能而影响耐受性。 一项研究表明】,虽然各级医务人员都认为肠内营养的效果优于肠夕营养, 但是%的主治医生选择肠外营养作为常规营养支持。当一个患者发生了肠内 营养不耐受时,大部分医生会停止管饲,在这一点上,各级医务人员的回答没 有区别。这一研究说明了医务人员在认知和实践中的不一致性,也说明肠内营 养有关的教育和非常紧迫。营养需求和实际的营养供给不符是肠内营养的 最大问题。药物刺激和护理干预是最有效的使肠内营养效果优化的方法,正确 的护理方法可减少肠内营养过程中并发症的发生,缩短住院时间,使手术患者 顺利渡过术后恢复期【川。 腹部手术后管饲肠内营养发生腹胀的危险因素 .腹胀的独立危险因素及干预措施 ..止痛泵 近年来临床上止痛泵的使用越束越多,它使用的止痛药一般是吗啡、芬太 尼、阿片类药物,这些药物的不良反应是抑制肠蠕动引。 普外科胃肠道等大手术后所造成的疼痛不但给患者身心带来极大的痛苦, 而且疼痛本身也迫使患者身体活动减少,易引发术后静脉血栓、褥疮等严重并 发症,直接影响患者的术后康复。随着疼痛医学的发展以及人们对生活质量要 求的提高,术后镇痛越来越为当今医学和生物学的专家所重视。止痛泵的出现 有效地解决了这一问题,临床上的止痛泵所使用的止痛药一般是吗啡、芬太尼、 阿片类药物,麻醉医生根据患者的不同情况选择合适的药物、比例和剂量,通 过静脉通道给药。近年来临床上止痛泵的使用越来越多,它具有可预先确定流 速、止痛持续、操作简单等优点,克服了一般口服止痛药和肌注止痛针维持时 间短、疗效不佳、副作用大等特点,大大减轻了患者的术后痛苦,但是也出现 了一些副作用,主要包括呕吐、眩晕、惊厥、尿潴留、呼吸抑制、低血压等,灭津医科大学硕士学位论文 不同的患者对止痛泵的反应不同,目前临床上出现最多的不良反应是抑制肠蠕 动【。本研究中发现止痛泵的使用是腹胀的独立危险因素之一表,在使用 止痛泵和未使用止痛泵的两组患者中,腹胀的发生率有明显差异.,说 明止痛泵对胃肠道蠕动及术后恢复有明显影响,对腹部手术后管饲肠内营养 过 程中腹胀的发生有很大地影响。 干预措施:在患者手术后应尽快暂停止痛泵的使用。多数患者在手术后有 恐惧心理,害怕伤口疼痛,或依赖止痛泵,尤其在使用自控型止痛泵时,即使 防止伤口疼痛,这样进入机体的镇痛药物过多,抑 伤口无疼痛也按压止痛泵, 制胃肠道蠕动,或引起其他不良反应。在进行本研究的过程中术后第一天先将 止痛泵关闭,观察患者疼痛情况,若患者疼痛明显,再开启止痛泵,术后第二 天拔除止痛泵,这样可以减少麻醉镇痛药物的使用,加快胃肠动力的恢复,从 而避免腹胀的发生。拔除止痛泵后,患者若出现明显疼痛可临时加用口服或肌 注的止痛药物。 ..禁食天数 本研究显示,患者手术后的禁食天数是发生腹胀的独立危险因素之一表 。表列出了禁食天数与腹胀的关系,早期使用肠内营养的患者三天更 容易耐受管饲肠内营养,发生腹胀的概率明显减少.。这是因为禁食 时间越长,肠道内的生理结构破坏越严重,肠道功能恢复所需要的时间越长, 所以,给予肠内营养时越容易发生腹胀。 患者长时间禁食时,肠道内缺乏短链氨基酸可造成肠粘膜损害、破坏粘膜 屏障功能、肠粘膜发生萎缩,肠通透性异常,肠道菌群异位。肠内营养支持能 减低高分解代谢,促进肠蠕动功能的恢复,增加门静脉系的血流量,促使胃肠 道激素的分泌,改善肠粘膜的屏障功能,防止肠道细菌的异位,改善肝功能, 有利于蛋白质合成和代谢调节,改善机体的营养状况。此外,肠内营养支持能 有效地维护肠粘膜免疫屏障作用,有效地调节急性反应,减少内毒素诱发的炎 性因子和细胞因子的连锁反应,降低术后血液中内毒素的水平,使组织器官损 伤减轻,在对机体共生菌群、粘膜细胞及粘膜与肠道相关淋巴组织间的相互作 用中起着重要作用。对维护机体的免疫功能,预防感染等有着不可代替的作用 ,在腹部手术后,尽早地给予肠内营养是必要的。 。因此 已有研究表明,胃功能于手术后一即恢复正常,结肠功能于手术后~ 恢复正常,而小肠蠕动、消化、吸收功能在剖腹术后甚至结肠术后几小时即天津医科大学硕上学位论文 恢复正常。术后肠内营养支持开始愈早,合成代谢恢复愈早【 ’。临床应用中, 对早期的含义出现不同认识。有学者提出在治疗的开始即给予肠内营养支持, 即对大手术、严重创伤或烧伤患者,在血流动力学稳定的前提下,内即开始 肠内营养支持【。但是也有学者认为在危重患者的呼吸、循环、水电解质及酸 碱平衡未稳定前应用肠内营养支持,只会增加机体的代谢紊乱;肠道功能尚未 恢复,即给予肠内营养支持将会导致腹胀、腹泻、呕吐等症状,不仅不能达到 治疗的目的,而且还会加重生理功能的紊乱。因此,临床应用肠内营养支持开 。 始于术后患者的生命体征、内稳态趋于平衡时是适当的选择 干预措施:在手术之后小时内开始应用肠内营养,使用时应注意:在进 行肠内营养之前使用代谢车测定静息能量消耗,以保证患者输入的液量适 当, 避免由于营养液的量过多而导致的肠内营养不耐受:可先行肠道水疗,即用无 菌生理盐水输入胃肠道,为肠内营养做准备,如患者未出现不适,可随即进行 输注速度应由慢到快,一般第天营养泵给予瑞能瑞代, 肠内营养; /泵入;第天结合患者情况增加至,/泵入;第天增 加至,一/泵入,同时减少补液量;第天增加至,/ 泵入;营养管应辅以加热器,并应根据室内温度的变化适当调整加热器后营养 管的长度,使进入体内的营养液温度保持在?左右。在临床实践中,此方案 可以根据患者的不同情况,适当予以调整。 ..胃内残留量 胃内残留量是判断肠内营养不耐受的指标之一,】等人将肠内营养腹 胀定义为在肠内营养过程中连续两次测量患者胃内残留量在之间或 一次胃内残留量大于。本研究欲找出胃内残留量与腹胀的关系,将胃内残 留量作为腹胀的可疑危险因素之一。 本研究显示,管饲过程中胃内残留量的最高值是发生腹胀的独立危险因素 之一表,将胃内残留量最高值分为和两组表,可以 得知管饲过程中胃内残留量最高值的患者更容易发生腹胀尸.。 另外,有研究表明,当给予肠内营养之前胃内残留量时,提示有胃 潴留存在,发生腹胀的危险增高【。但是本研究中并未得出此结论,分析原因 可能是,尽管在肠内营养之前可能存在胃潴留,但是在使用了肠内营养后有效 地促进了肠蠕动的恢复,从而减轻了胃潴留的情况,这也是肠内营养的优点之天津医科人学硕士学位论文 肠内营养中避免腹胀并不只是为了患者的舒适,近几年研究表明,肠内营 养中发生腹胀的患者比未发生腹胀的患者更容易发生吸入性肺炎,这一研究结 果是以胃内残留量作为腹胀的标准的,当胃内残留量时,患者发生吸入 性肺炎的概率明显增高【歌’。本研究以患者自身的感觉作为腹胀的判断标准, 但是每位患者的感觉并不相同,若患者在高胃内残留量的情况下仍未感觉到腹 胀,则容易造成治疗和护理中的疏忽造成误吸的严重后果。本研究中,在管饲 过程中胃内残留量最高值兰的例患者中有例患者并没有腹胀的主诉, 虽然这一数据并没有实际的统计学意义,但是提示我们评估患者对肠内营养的 耐受情况并不能以患者的主诉为唯一标准。 干预措施:在肠内营养的护理中,定期监测胃内残留量非常必要: 未使用胃肠减压的患者 在腹部手术后的患者进行管饲肠内营养的过程中,可以根据患者胃残留量 及临床表现来判定患者对管饲的耐受情况。在进行第一次管饲前先抽吸以了解 胃是否已排空,若残留量,提示有胃潴留,暂不能耐受肠内营养。在肠 内营养的过程中,应该频繁测量胃内残留量,测定一次,测定;『先停止 肠内营养,如胃内残留量在 ,可考虑降低营养液的速度或浓 度后再评价,减少浓度可采用在营养液中加入无菌生理盐水的做法:如胃内残 留量即延长输注间隔,或行胃负压引流,这样不仅可以改善肠内营养不 耐受,还可以有效减少误吸,本研究中部分患者有此症状,通过对间隔时间的 延长,均有所改善;当连续两次测量的胃内残留量都超过或一次超过 时,应该暂停肠内营养。即使胃内残留量少于看起来是可以耐受的,也 应该在过程中随时评估误吸的危险。 使用胃肠减压的患者 应严密观察胃肠减压及腹胀情况。术后初期, 早期应用管饲肠内营养时, 同时应用鼻肠管及胃肠减压是肠内营养安全实施的保证,如腹胀明显,抽出 胃液,则不宜使用肠内营养,可采用肠外营养代替【’。本研究中应用 此方法判断使用胃肠减压的患者是否应该继续应用肠内营养,效果良好。 ..血糖 本研究表明,管饲过程中血糖最高值是腹胀的独立危险因素之一表, 从表中可以看出,血糖最高值在正常范围内./~./的患 者发生腹胀的概率明显小于血糖最高值超过./的患者.。在发天津医科入学硕士学位论文 生腹胀和未发生腹胀的两组患者中,发生腹胀的患者血糖最高值明显高于未发 生腹胀的患者.,且两组患者的血糖最低值无显著性差别.。 这与.等人的研究有相似的结果,他们研究了血糖变化与腹胀的关系, 发现很多不耐受患者都有短暂的血糖增高。可见,管饲肠内营养的过程中,发 生腹胀的患者血糖的波动明显大于未发生腹胀的患者,腹部手术后患者管饲肠 内营养发生腹胀与血糖的大幅波动有关,有很多不耐受的患者都有短暂的血糖 升高。近年来研究表明,患者围手术期存在着应激反应,手术在治疗疾病的同 时,也严重地破坏了机体内环境的稳定,引起机体多方面的应激反剧】。机体 由于应激反应,肾上腺素水平提高,代谢加快,血糖增高【们。高血糖可导致机 体水、电解质失衡、增加患者的感染机会,严重时甚至可导致高渗性昏迷,直 原因接威胁患者生命。而管饲肠内营养过程中的高血糖增加了腹胀的危险,是 高血糖减慢了胃排空的速度,从而诱发了腹胀的发生【?。 本研究表明,糖尿病史不会成为管饲肠内营养发生腹胀的危险因素,只要 术后血糖控制良好,发生腹胀的概率就不会增高。此结果与以往研究相似,国 外有学者对糖尿病史与肠内营养的耐受性的关系进行了研究,结果表明,糖尿 病并不会增加肠内营养的不耐受“引。 干预措施:糖尿病和其他胰腺疾病患者应用普通肠内营养可导致高血糖, 应使用专用营养液如瑞代,加用胰岛素或口服降糖药,密切监测血糖。患 者在肠内营养之前应测量血糖一次,若血糖./,则应以最小量不始给 予肠内营养,且随时关注患者情况。开始肠内营养后每小时测量血糖一次, 若血糖波动较大,或最高血糖值超过./,则说明患者属于腹胀的高危人 群,应密切关注,降低血糖,并可配合减慢滴速或降低浓度等其它护理措施尽 量避免腹胀的发生。 长期行肠内营养,机体对其产生依赖,突然停用可导致低血糖,本研究中 有例患者出现了此类情况,由于患者已经适应吸收大量高浓度的糖,当糖的 供应突然消失时容易发生低血糖,故应缓慢停止。 .未确定的各可疑危险因素分析 ..肠蠕动恢复情况 肠蠕动时,肠管内气体和液体随之流动,产生一种断断续续的咕噜声或气 过水声,称为肠鸣音】。肠鸣音是肠蠕动出现的最早临床标志【】,故本研究以 天津医科大学硕士学位论文 食物消化较快,肠鸣音增 肠鸣音作为确定肠蠕动恢复的指标。肠蠕动增强时, 多,相反,肠蠕动减慢时,食物消化较慢,肠鸣音也相应减少,这时易发生腹 胀。】等人为了找出可以预测管饲肠内营养不耐受的腹部检查指标,做了 一项研究,他们发现,管饲之后的肠呜音可以预测患者对管饲的耐受情况,即 此时肠鸣音弱的患者易发生不耐受的情况;本研究选择了管饲前和管饲后第一 天清晨的肠鸣音作为管饲肠内营养不耐受的可疑危险因素,研究发现两者均不 是腹胀的危险因素,与预期结果不符。 肠鸣音代表了胃肠的蠕动功能强弱,肠鸣音弱说明胃肠功能未完全恢复或 恢复较弱,肠蠕动缓慢,营养液的消化和吸收受到影响,故而容易发生腹胀。 肠内营养有助于胃肠道功能的恢复,肠蠕动增加,表现在肠鸣音上也应该增加, 故本研究中管饲前肠鸣音不影响腹胀的结果可以理解,这也与等人的研 究结果有相似的地方,在他们的研究中发现比起不耐受管饲的患者来说,可以 耐受的患者管饲之前的肠鸣音反而较少。 本研究仅选取了管饲肠内营养后第一天清晨时这一个时问点的肠呜音, 这并不足以说明肠内营养对胃肠功能恢复的帮助,也无法得知肠蠕动恢复情况 对腹胀的影响,这是本研究的一个不足之处,需要在今后的研究中加以弥补, 进一步探讨。 ..营养管末端的位置 本研究中的肠内营养置管可分为两种,一种营养管末端在幽门以上,以鼻 胃管为主;另一种营养管未端在幽门以下,包括鼻肠管和经皮空肠造瘘,这两 种营养管末端的位置均可以在手术过程中确定。本研究结果显示,营养管末端 这与以往研究结位置对腹部手术后肠内营养的患者是否发生腹胀没有影响, 果 不同。 一般情况下,胃内喂养比幽门后的喂养更符合生理学的标准,但是胃内喂 养却因为不耐受而受到限制,不耐受主要由于胃机能不良和低胃内容量。而幽 门后的喂养就可以克服这些不利的方面,它可以避免喂养的中止,也可以减少 潜在的误吸危险。等人的研究也表明,幽门以下置管的肠内营养增进 了耐受性,减少了肠外营养的使用。与胃内喂养相比,小肠喂养将不能发挥作 用的胃绕道而行,因此,胃部手术的患者可使用小肠内营养,这样减少了胃内 喂养的并发症和肺炎的发生。小肠喂养并不是适用于所有的患者,因为它 在生理上并不占优势,且花费也更大。尽管如此,当胃内喂养的患者发生不耐 天津医科大学硕士学位论文 受的时候,还是应该尽早地替换小肠喂养管。对于存在明显返流的患者,除常 规在给予肠内营养时采取半卧位、加用胃动力药外,选择空肠喂养可明显减少 返流及吸入性肺炎等并发症。空肠营养管的安置还有利于防止吻合口水肿、手 术后胃功能性排空延迟综合征,对于术后需长时间营养支持的患者如急性胰腺 炎、全胃切除术后等,可起到安全保障作用【。 仔细分析本研究的数据发现,使用空肠喂养即营养管末端在幽门以下的 ,手术范围普遍较大,涉及胃、十二指肠、小肠甚至胰、脾,相对而言, 名患者 营养管在胃内的名患者,部分患者在开腹探查后发现无法手术而只进行了胃 造瘘,这部分病人多为癌细胞腹腔广泛而无法手术,所以虽然手术范围相对较 小,但患者整体情况较差,加之癌细胞的扩散,有可能造成术后的肠蠕动减慢, 所以可以初步判断,营养管末端位置这一危险因素可能是由于患者的病情和身 体情况的不同而造成了结果的误差,但是由于本研究资料有限,这一结果需要 在今后的研究中继续探讨。 .. 评分 评分是患者病情的综合评分,包括患者各个方面的情况,随 评分的增加,肠内营养耐受的最大维持量降低、达最大维持量的时间 延长、相关并发症的发生率增加【】。本研究只选取了 评分分值在~ 分之间的患者,排除了患者病情的混杂因素影响。有关评分与管 饲肠内营养不耐受的关系可在今后专门立项研究。 本研究初步确定四个腹部手术后患者管饲肠内营养发生腹胀的独立危险因 素,根据这些危险因素,初步总结出相应的干预措施,在临床应用中得到了良 好效果,但是由于时间限制,并没有进行进一步的随机分组对照研究,这需要 在今后的研究中继续深入探讨。 腹部手术后管饲肠内营养发生腹泻的危险因素 有研究指出,在内外科病房,管饲肠内营养的相关性腹泻达%,在重症 监护病房高达%。但由于本研究数据有限,对于腹泻的危险因素并没有得 出确切的结论,但是根据以往的研究结果,笔者总结出几点与本研究中可疑 危 险因素有关的干预措施。 血清白蛋白天津医科大学硕士学位论文 . 有研究表明营养不良越重、持续时问越长,发生腹泻机率越高【 。血清白 蛋白是人体营养状况的主要客观指标之一,当血清白蛋白/时,人体营养 不良,从而导致低蛋白血症,低蛋白血症引起血浆渗透压降低,导致小肠粘膜 水肿,破坏肠粘膜对液体的吸收,引起吸收障碍,从而引起肠内营养相关性腹 泻。 在腹部手术后患者使用肠内营养前应先检测患者的血清白蛋白,若血清白 蛋白低于‖,应先使用肠外营养,通过静脉补充营养,当血清白蛋白达到 /以上再行肠内营养支持。虽然在统计学意义上本研究的数据可以得出血清 白蛋白与腹泻存在关系的结论,但是例患者中仅有例发生腹泻,数据差 距较大,故此结果的可靠性还有待进一步的证实。 .药物 本研究的例患者在使用了管饲肠内营养后仅有例发生腹泻,所有患 者的血清白蛋白均大于‖,最低的为‖,不存在低蛋白血症,所以无法 得知低蛋白血症与腹泻之间的关系;其次,本研究中所有患者都预防性使用 了 广谱抗生素主要集中在头孢类抗生素、克林霉素、氨苄青霉素等和抑酸药 物,但是引起腹泻的只有例;名腹泻的患者均有糖尿病史,虽然仅由此数据 可判断糖尿病史与腹泻存在相关关系.,但是在例患者中只有例 腹泻,未腹泻的患者有例,数据差距较大,故此结果的可靠性还需要在今 后的研究中加以验证。 抗生素应用于正常饮食的患者也可能导致腹泻,在管饲营养支持的患者中 发生率更高【】。确切的原因还不清楚,但很可能与抗生素改变了肠内的菌群使 致病菌过渡生长有关。抑酸剂的使用使胃液值上升,导致细菌繁殖,引起胃 。 肠内细菌易位,发生肠源性感染,细菌的增殖导致吸收不良,从而引起腹泻【 陈海花【也认为多种药物因素均能引起腹泻。分析药物治疗史与腹泻之间的关 系,有助于查明病因,并在病情许可的情况下降低药物剂量或更换不产生腹泻 的药物治疗此类腹泻。 临床上经常使用的广谱抗生素包括头孢类抗生素、氨苄青霉素、克林霉素 等,这些抗生素的使用改变了肠内正常菌群的分布,降低了结肠内消化纤维的 短链脂肪酸所必需的细菌数量,结肠中没有这种消化过程中必需的菌丛,患者 就会引起腹泻【】。所以在应用肠内营养期间,应尽量避免使用广谱抗生素,或天津医科大学硕士学位论文 缩短预防性使用广谱抗生素的时间,感染长期无法控制时,应根据药物敏感试 验结果,有针对性地使用抗生素。 在腹部手术之前,患者要常规禁食,所以在手术后,为了抑制胃酸,预防 应激性溃疡的发生,通常常规性使用抑酸药物,但是这些抑酸药物使胃液上 升,导致细菌繁殖,引起胃肠内细菌易位,容易引起肠源性感染,细菌的增殖 导致吸收不良,从而加重了腹泻 。所以在手术后尽量减少抑酸药物的用量, 要尽早使用患者的胃肠道,这样更加符合生理,可以生理性地抑制胃酸的分 泌, 从而减少抑酸药物的使用。 本研究中所有患者均使用了广谱抗生素和抑酸药物,而引起腹泻的患者只 有例,根据此数据可初步推断腹泻与广谱抗生素和抑酸药物的使用无关,但 是此结果与以往研究相悖,需要进一步探讨。 .糖尿病史 很少有人将糖尿病与腹泻尤其是管饲相关的腹泻联系在一起,但注意到这 种联系非常重要。等研究了糖尿病患者腹泻的危险因素,结果表明有 %%的胰岛素依赖型糖尿病患者病史超过年发生腹泻。虽然在统计 学意义上本研究的数据可以得出糖尿病史与腹泻存在关系的结论,但是例 患者中仅有例发生腹泻,数据差距较大,故此结果的可靠性还有待进一步的 证实。 对于有糖尿病史的患者应在入院时就注意控制血糖,当血糖控制在正常范 围内再进行手术,手术后也应严格控制血糖,定时监测,每小时测量血糖 一次,避免血糖波动。天津医科大学硕士学位论文 结 耋口 论 ,匕 主要结论 当今临床实践证明术后早期肠内营养能促进患者恢复,且简单易行,并发 症少,缩短了住院时间,减轻了患者的经济负担【引。护士需加强责任心,不 断 提高技术和服务水平,防止不良反应的发生,保证肠内营养的顺利实施。 本研究采用横断面调查,收集腹部手术后肠内营养超过天的患者共 例,检测和记录所有研究对象的测量指标,利用.统计软件进行分析, 利用回归分析、,检验得出以下结论: .止痛泵的使用、禁食天数、管饲过程中胃内残留量最高值和血糖最高值等 个因素是腹部手术后患者管饲肠内营养发生腹胀的危险因素; 腹部手术后早期肠内营养禁食天数?天可有效减轻腹胀; . .管饲肠内营养过程中胃内残留量应控制在以内; .管饲过程中腹胀的发生与血糖的大幅波动有关; .糖尿病史不会成为腹部手术后管饲肠内营养发生腹胀的危险因素; .有效的护理措施可缓解管饲患者不耐受的情况,此结论仍需深入研究。 存在的问题 .本研究名患者中只有名发生腹泻,没有得出腹泻危险因素的有效结果, . 需要在今后继续研究。 .本研究在选择研究变量时存在一定漏洞,如以肠鸣音作为肠蠕动恢复情况 的 指标并不准确,不足以说明肠内营养对胃肠功能恢复的帮助,也无法得知肠 蠕 动对腹胀的影响;在营养管术端位置的研究中,手术范围的不同影响了结果, 这些都需要在今后的研究中进一步完善。 .有很多因素会影响胃内残留量的测量,包括用于测量的喂养管的型号,喂养 。这需要在今后的研究中加以证实,所 管口端在胃