日照市人民医院

日照市人民医院 核心医疗制度 ,讨论稿, 一、首诊负责制度 1、首诊负责制度是指首次接诊的科室和医师对病(伤)员的检查、诊断、治疗和抢救均负有直接责任的制度。 2、首诊医师必须详细询问病史～认真进行体格检查和必要的辅助检查～并及时规范书写病历。 经检诊后～如认为属于本专业的疾病～首诊医师应对病(伤)员进行处理。如诊断、处理有困难时～应及时请上级医师会诊。 经检诊后～如认为不属本专业的疾病～首诊医师应将挂号凭证交还患者～并安排患者到相应科室(专业)门诊就医。 3、首诊医师下班前～应将病(伤)员移交给接班医师～并当面交接清楚病情～做好记录后方可离去。 4、对来院的急、危、重症病,伤,员～首诊医师应采取有效的抢救措施～如不属本专业疾病～应一面抢救一面请其他专科医师。被邀请的医师～应立即赶到现场～以首诊医师的责任投入救治。 5、经检诊或抢救后～需住院治疗的病(伤)员～首诊医师应负责向病房联系～病房不得拒收。 6、凡系决定收入院或转院治疗的急、危、重症病(伤)员～首诊医师应根据病情决定是否护送。凡需护送的病(伤)员～由首诊医师或了解病情的医护人员负责护送至病房或护送至他院。 二、三级医师查房制度 1、医院实行主任医师(或副主任医师)、主治医师和住院医师三级医师查房制度。 1 2、主任医师(副主任医师)或主治医师查房～应有住院医师和相关人员参加。主任医师(副主任医师)查房每周2次～主治医师查房每日1次～住院医师对所管患者实行24小时负责制～要早晚查房各1次。 3、对急危重患者～住院医师应随时观察病情变化并及时处理～必要时可请主治医师、主任医师(副主任医师) 临时诊治患者。 4、对新入院普通患者～住院医师应在2小时内做上治疗～主治医师应在48小时内查看患者并提出处理意见～主任医师(副主任医师)应在一周内查看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见,急危重患者应立即处臵～对病危、病重者主治医师最迟应在当日、24小时内诊治病人～主任医师,副主任医师,最迟应在24小时、48小时内诊治病人。 5、查房前要做好充分的准备工作～如病历、X光片、各项有关检查报告及所需要的检查器材等。查房时～住院医师要报告病历摘要、目前病情、检查化验结果及提出需要解决的问题。上级医师可根据情况做必要的检查～提出诊治意见～并做出明确的指示。 6、查房内容 ,1,住院医师查房～要求重点巡视急危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者～同时巡视一般患者,检查化验报告单～分析检查结果～提出进一步检查或治疗意见,核查当天医嘱执行情况,给予必要的临时医嘱、次晨特殊检查的医嘱,询问、检查患者饮食情况,主动征求患者对医疗、饮食等方面的意见。 ,2,主治医师查房～要求对所管患者进行系统查房。尤其对新入院、急危重、诊断未明及治疗效果不佳的患者进行重点检查与讨论,听取住院医师和护士的意见,倾听患者的陈述,检查病历,了解患者病情变化并征求对医疗、护理、 2 饮食等的意见,评估病情,确定诊断、鉴别诊断和治疗,核查医嘱执行情况及治疗效果、决定患者出院等。 ,3,主任医师(副主任医师)查房。要解决疑难病例及诊疗存在的问题,审查对新入院、重危患者的诊疗计划,决定重大手术及特殊检查治疗,抽查医嘱、病历、医疗、护理质量,听取医师、护士对诊疗护理的意见,评估病情,进行必要的教学工作,讲解医疗前沿知识,决定患者转院等。 三、分级护理制度 1、住院患者由医师根据病情决定护理等级并下达医嘱～分为?、?、?级护理及特级护理四种。护理人员要在患者床头牌内加放护理等级标识。 2、特别护理 (1)病情依据: ?病情危重～随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者, ?重症监护患者, ?各种复杂或者大手术后的患者, ?严重创伤或大面积烧伤的患者, ?使用呼吸机辅助呼吸～并需要严密监护病情的患者, ?实施连续性肾脏替代治疗,CRRT,～并需要严密监护生命体征的患者, ?其他有生命危险～需要严密监护生命体征的患者。 ,2,护理要求: ?严密观察患者病情变化～监测生命体征, ?根据医嘱～正确实施治疗、给药措施, ?根据医嘱～准确测量出入量, ?根据患者病情～正确实施基础护理和专科护理～如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等～实施安全措施, ?保持患者的舒适和功能体位, 3 ?实施床旁交接班。 3、一级护理 (1)病情依据: ?病情趋向稳定的重症患者, ?手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者, ?生活完全不能自理且病情不稳定的患者, ?生活部分自理～病情随时可能发生变化的患者。 ,2,护理要求: ?每小时巡视患者～观察患者病情变化, ?根据患者病情～测量生命体征, ?根据医嘱～正确实施治疗、给药措施, ?根据患者病情～正确实施基础护理和专科护理～如口 腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等～实施安全措施, ?提供护理相关的健康指导。 4、二级护理 (1)病情依据: ?病情稳定～仍需卧床的患者, ?生活部分自理的患者。 (2)护理要求: ?每2小时巡视患者～观察患者病情变化, ?根据患者病情～测量生命体征, ?根据医嘱～正确实施治疗、给药措施, ?根据患者病情～正确实施护理措施和安全措施, ?提供护理相关的健康指导。 5、三级护理 (1)病情依据: ?生活完全自理且病情稳定的患者, ?生活完全自理且处于康复期的患者。 (2)护理要求: 4 ?每3小时巡视患者～观察患者病情变化, ?根据患者病情～测量生命体征, ?根据医嘱～正确实施治疗、给药措施, ?提供护理相关的健康指导。 护士在工作中应当关心和爱护患者～发现患者病情变化～应当及时与医师沟通。 四、疑难病例讨论制度 1、对本科疑难病例、入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重等病例必须进行讨论的制度, 2、讨论会由科主任或主任医师,副主任医师,主持～有关人员参加, 3、由经管住院医师报告病历～认真进行讨论～记录具体意见～尽早明确疾病诊断～提出诊疗方案。 4、讨论记录由执业医师在规定时间内完成～保存在病历中～同时要简要记录在登记本上。 五、术前病例讨论制度 1、对重大手术、疑难手术、新开展手术必须进行术前讨论, 2、由科主任或主任医师,副主任医师,主持～手术医师、麻醉医师、护士长、护士和有关人员参加, 3、讨论重点是检查手术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、明确手术后需重点观察或监护事项、护理要求等。 4、一般手术也要进行相应讨论～尤其是第一次承担新手术的医师～术前病例讨论尤为重要。 5、术前讨论要全面、具体～记录每个人的具体发言内容～不能只记综合意见～应在术前72小时内完成。 六、死亡病例讨论制度 5 1、凡死亡病例讨论～一般应在死亡后一周内完成～凡特殊病例,尤其是有医疗纠纷的病例,要及时或即刻讨论,原则应在72小时以内,。 2、尸检病例～除按一般死亡讨论外～还应待病理报告后再正式讨论, 3、死亡病例讨论应由科主任或具有副主任医师以上职称的人员主持～有关医务人员参加～必要时要报请医务科派员参加, 4、重点讨论诊断意见、死亡原因、抢救措施意见、注意事项及本病国内外诊治进展, 5、原则上死亡讨论记录由管床医师记录～主持人审阅签名, 6、每个病房要专设死亡病例讨论记录簿～以备上报查阅。 七、会诊制度 1、会诊注意事项 会诊时要注意做到: ,1,严格掌握会诊的指征～既要防止该会诊而不及时进行会诊的失职现象～又要避免不必会诊或不急于马上会诊就轻率决定并未作充分准备的会诊, ,2,凡会诊都要按规定填写会诊申请单, ,3,要提高会诊的质量～一方面要保证派出会诊医师的质量～应有较好经验的主治医师以上人员承担～会诊时要详细了解病情和检查病人～另一方面病房经管医师或值班医师要虚心接待会诊医师的来到～主动介绍病情和请教问题～说明要求会诊的目的和中心主题～双方进行讨论交流和沟通, ,4,会诊时发生明显分歧时～会诊医师要主动邀请上级医师再次会诊, 6 ,5,主治医师要根据会诊意见作为制定治疗方案的参考～并将对诊治情况修改补充之点向病人通报说明, ,6,会诊记录要纳入病历保存。 2、会诊的形式 (1)科内会诊 ?对本科的疑难病例、危重病例或具有科研教学价值的病例～由经管主治医师或高年资住院医师提出～由科主任或主任医师召集～或由主治医师邀请本科有关医务人员参加会诊讨论, ?会诊时由经管住院医师报告病历和诊治情况、要求会诊目的和主要议题～通过广泛讨论～以期明确诊断治疗意见。 ,2,科间会诊 ?凡病人病情已超出本科专业范围～需要其他专科协助诊疗者～可由经治医师提出～上级医师,指主治医师以上,同意～填写会诊单～提出会诊要求和目的～送交会诊科室, ?应邀科室应派主治医师以上人员会诊～一般要在接到会诊单后48小时,我院要求24小时,内完成～会诊后要填写会诊记录, ?会诊医师遇到自己难以解决的疑难病症或与邀请科室在诊断原则上有明显分歧时～应及时请本科上级医师再次前往会诊, ?会诊时主管住院医师或主治医师应在场陪同～介绍病情～直接听取会诊意见, ?凡需进行专科会诊并要作专科检查的轻病人～可经联系预约后～由病人本人直接到有关专科进行会诊检查, ?凡病情较重或行动不便者～应由医护人员陪同护送前往。 ,3,全院会诊 7 凡特别疑难的病人～或病情需要多科共同协作诊疗者～或某些特殊病人可进行全院会诊。 ?全院会诊应由科主任提出～报医务科同意后召开, ?一般应提前将会诊病例的病情摘要、会诊目的和拟邀请人员报医务科～由医务科决定会诊时间～并通知有关科室, ?全院会诊由申请科主任主持～必要时也可由医务科主持～主治医师报告病历, ?全院会诊时业务副院长和医务科原则上应该参加～应力求统一会诊意见～由业务副院长或医务科长作总结归纳～统一明确诊治方案, ?全院会诊时由经管住院医师做好会诊记录～会后将会诊摘要记入病历病程录, ?凡遇重大事故或案件或重大医疗纠纷的全院会诊～必要时应邀请上级卫生部门或有关政府部门、司法部门参加。 ,4,院外会诊 凡本院难以解决的疑难病人需其他医院专科帮助诊治者可进行院外会诊。 ?院外会诊由科主任提出或由主治医师提出经科主任批准～报请医务科同意后与有关医院进行联系, ?院外会诊应填写会诊单～由医务科盖章后送有关医院或传真到有关医院～病情紧急时可由医务科出面以电话联系～可缩短等候时间, ?应邀医院应派主任医师或高年资主治医师前往会诊, ?会诊时由科主任或经管主治医师负责接待主持和介绍病情～其他方式同科间会诊, ?凡需院外会诊的轻症病人可由病人自持会诊单前往会诊～但应事先预约联系落实～凡病重者必须派员护送, 8 ?邀请外院专家来院手术～也是院外会诊中一种常见的形式。邀请程序同前述～手术结束后被请专家需要书写手术记录或对第一助手写的手术记录进行审阅和签字。 ,5,急诊会诊 上述科内、科间、全院、院外会诊都有一般和急诊会诊的区别。凡病情危急者在会诊单上必须注明“急”字～必要时要电话联系或派专人急送会诊单直接邀请～应邀科室或医院应立即派医师前往。院内急会诊应在10分钟内到达。 ,6,院内外大会诊 凡遇重大医疗纠纷或特殊病种、特殊病例者～可进行院内外大会诊。 ?会诊由科主任提出～报请医务科同意～经业务副院长批准后进行, ?应提前将有关病历摘要等资料送交被邀科室和医院, 八、危重患者抢救制度 1、为了保证急危重病人能够得到及时有效的治疗～提高抢救的成功率～制定本制度。 2、各级各类医务人员要熟练掌握心肺复苏技能～急诊科、重症监护病房及其他涉及急危重病人处理的科室工作人员要掌握急救医学理论和抢救技术。 3、对急危重病人严格履行首诊负责制度～开放急救绿色生命通道～对病人的诊疗进入优先程序～危急生命情况时～不得因病人未交钱等各方面的原因拒绝或延缓对病人的紧急处臵。抢救时抢救人员要按岗定位～遵照各种疾病的抢救常规、程序进行工作。 4、急诊、各病区的抢救室不得用于其它用途。各科室配备的急救、抢救设备和物品要每日检查～确保完好。抢救药品要每日清点～确保所有抢救药品在保质期内～数量不足时随时补充。 9 5、医护人员发现患者病情危重～第一发现人立即采取急救措施～如心脏按压、人工呼吸、建立输液通道等～同时通知其他医护人员到场协助抢救。 医护人员接到患者家属呼救信息或其他医护人员发出协助抢救的信息后～迅速到达现场。 6、抢救工作应由值班医师、科主任、护士长负责组织和指挥,夜间值班医师向备班医师报告～必要时报告二线班医师以及科主任,。 对重大抢救或特殊情况,如查无姓名、地址者～无经济来源者～高级干部、港、澳、台胞～或已产生纠纷的病例等,须立即报告医务科,或夜间总值班人员,～可由医务科到场协调～必要时设立科室或院抢救小组～选派专人负责治疗或护理～或根据实际情况及时组织科室间或院间会诊～共同制定抢救方案。 7、在抢救病人的同时～现场总负责人必须指定专人向家属告知患者的危重情况～取得家属的理解与配合并形成书面沟通记录。 若家属不在现场时～必须设法与家属取得联系～并将有关情况告知其家属。紧急情况时～患者病情危重～需进行有创诊疗措施～若无法同患者家属取得联系～为抢救患者生命～可在征得医务科或总值班人员同意后进行。事后及时将诊疗情况向病人家属通报～并将通报的内容和家属的意见记录在病历上。 8、在抢救过程中～护士在执行医生的口头医嘱时～应复述一遍～认真、仔细核对抢救药品的药名、剂量～抢救时所用药品的空瓶～经二人核对后方可弃去。 危重病人就地抢救～病情稳定后～方可移动。 10 9、现场总负责人应指定专人负责记录具体的抢救实施办法及患者的病情。抢救完毕～医生、护士在6小时之内据实补写各类医疗文书～特殊情况应该当场完成。 医疗文书中涉及时间的应精确到分钟。 9、抢救时～非抢救人员及病人家属一律不得进入抢救室或抢救现场～以保持环境安静～忙而不乱。 10、凡遇有重大灾害、事故抢救～应服从医院统一组织～立即准备～随叫随到。科室之间支持支援配合～必要时成立临时抢救组织～加强抢救工作。 九、手术分级 为了确保手术安全和手术质量～预防医疗事故的发生～加强医院手术的管理～根据《医疗机构管理条例》、《执业医师法》和《医疗事故管理条例》等规定参照有关资料～制定本规定。 1、手术分类 根据手术过程的复杂性和手术技术的要求～把手术分为四类: ,1,一类手术:手术过程简单～手术技术难度低的普通常见小手术, ,2,二类手术:手术过程不复杂～手术技术难度不大的各种中等手术, ,3,三类手术:手术过程较复杂～手术技术有一定难度的各种重大手术, ,4,四类手术:手术过程复杂～手术技术难度大的各种手术。 注:微创(腔内)手术根据其技术的复杂性分别列入各分类手术中。 2、手术医师分级 11 所有手术医师均应依法取得执业医师资格～且执业地点在本院。根据其取得的卫生技术资格及其相应受聘职务～规定手术医师的分级。 ,1,住院医师 ?低年资住院医师:从事住院医师工作3年以内～或硕士生毕业～从事住院医师2年以内者。 ?高年资历住院医师:从事住院医师工作3年以上～或硕士生毕业取得执业医师资格～并从事住院医师2年以上者。 ,2,主治医师 ?低年资主治医师:担任主治医师3年以内～或临床博士生毕业2年以内者。 ?高年资主治医师:担任主治医师3年以上～或临床博士生毕业2年以上者。 ,3,副主任医师: ?低年资副主任医师:担任副主任医师3年以内。 ?高年资副主任医师:担任副主任医师3年以上。 ,4,主任医师 3、各级医师手术范围 ,1,住院医师 ?低年资住院医师:在上级医师指导下～逐步开展并熟练掌握一类手术。 ?高年资住院医师:熟练掌握一类手术的基础上～在上级医师指导下逐步开展二类手术。 ,2,主治医师 ?低年资主治医师:熟练掌握二类手术～并在上级医师指导下～逐步开展三类手术。 ?高年资主治医师:掌握三类手术～有条件者可在上级医师指导下～适当开展一些四类手术。 ,3,副主任医师 12 ?低年资副主任医师:熟练掌握三类手术～在上级医师指导下～逐步开展四类手术。 ?高年资副主任医师:在主任医师指导下～开展四类手术～亦可根据实际情况单独完成部分四类手术、新开展的手术和科研项目手术。 ,4,主任医师:熟练完成各类手术～特别是完成开展新的手术或引进的新手术～或重大探索性科研项目手术。 各科室要根据上述医师手术范围分级要求～结合实际工作能力～具体制定每位医师的最高手术级别,手术级别每两年评审一次～主要依据独立完成现级别手术的数量、质量和协助完成高一级别手术的数量、质量以及科室的评价。科室要将评审方案及每位医师的最高手术级别报医务科备案。 4、手术通知权限 ,1,正常手术: ?一类手术:由主治医师审批～并签发手术通知单。 ?二类手术:由科主任审批～高年资主治医师以上人员签发手术通知单。 ?三类手术:由科主任审批～副主任医师以上人员签发手术通知单～报医务科备案。 ?四类手术:由科主任审批～高年资副主任医师以上人员签发手术通知单～报医务科备案。特殊病例手术须填写<手术审批单>～科主任根据科内讨论情况～签署意见后报医务科～由业务副院长审批。 ?开展重大的新手术以及探索性(科研性)手术项目～需经卫生厅指定的学术团体论证～并经医学伦理委员会评审后方能在医院实施。对重大涉及生命安全和社会环境的项目还需按规定上报国家有关部门批复。 ,2,特殊手术:凡属下列之一的可视作特殊手术～须经科室认真进行术前讨论～经科主任签字后～报医务科备案～ 13 必要时经院内会诊或报主管院领导审批。但在急诊或紧急情况下～为抢救患者生命～主管医师应当机立断～争分夺秒～积极抢救～并及时向上级医师和总值班汇报～不得延误抢救时机。 ?手术可能导致毁容或致残的, ?同一患者因并发症需再次手术或同一患者24小时内需再次手术的, ?高风险手术, ?本单位新开展的手术, ?无主患者、可能引起或涉及司法纠纷的手术, ?被手术者系外宾～华侨～港、澳、台同胞～特殊人士等, ?被手术者系特殊保健对象如高级干部、著名专家、学者、知名人士及民主党派负责人, ?大器官移植, ?外院医师、外籍医师来院参加手术者～必须按《执业医师法》、《外国医师来华短期行医暂行管理办法》、《医师外出会诊管理暂行规定》等有关规定办理相关手续。 十、查对制度 1、临床科室 ,1,开医嘱、处方或进行治疗时～应查对患者姓名、性别、床号、住院号(门诊号)。 ,2,执行医嘱时要进行“三查七对”:操作前、操作中、操作后,对床号、姓名、药名、剂量、时间、用法、浓度。 ,3,清点药品时和使用药品前～要检查质量、标签、失效期和批号～如不符合要求～不得使用。 14 ,4,给药前～注意询问有无过敏史,使用剧、毒、麻、限药时要经过反复核对,静脉给药要注意有无变质～瓶口有无松动、裂缝,给多种药物时～要注意配伍禁忌。 ,5,输血时要严格三查八对制度确保输血安全。 2、手术室 ,1,接患者时～要查对科别、床号、姓名、年龄、住院号、性别、诊断、手术名称及手术部位(左、右)。 ,2,手术前～必须查对姓名、诊断、手术部位、配血报告、术前用药、药物过敏试验结果、麻醉方法及麻醉用药。 ,3,凡进行体腔或深部组织手术～要在术前与缝合前、后清点所有敷料和器械数。 ,4,取下的标本～应由巡回护士与手术者核对后～再填写病理检验送检。 3、药房 ,1,配方时～查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。 ,2,发药时～查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符,查对标签(药袋)与处方内容是否相符,查对药品有无变质～是否超过有效期,查对姓名、年龄～并交代用法及注意事项。 4、血库 ,1,血型鉴定和交叉配血试验～两人工作时要“双查双签”～一人工作时要重做一次。 ,2,发血时～要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配血试验结果、血瓶(袋)号、采血日期、血液种类和剂量、血液质量。 5、检验科 ,1,采取标本时～要查对科别、床号、姓名、检验目的。 15 ,2,收集标本时～查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。 ,3,检验时～查对试剂、项目～化验单与标本是否相符。 ,4,检验后～查对目的、结果。 ,5,发报告时～查对科别、病房。 6、病理科 ,1,收集标本时～查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。 ,2,制片时～查对编号、标本种类、切片数量和质量。 ,3,诊断时～查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。 ,4,发报告时～查对单位。 7、放射线科 ,1,检查时～查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。 ,2,治疗时～查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。 ,3,发报告时～查对科别、病房。 8、理疗科及针灸室 ,1,各种治疗时～查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。 ,2,低频治疗时～并查对极性、电流量、次数。 ,3,高频治疗时～并检查体表、体内有无金属异常。 ,4,针刺治疗前～检查针的数量和质量～取针时～检查针数和有无断针。 9、(心电图、脑电图、超声波、基础代谢等) ,1,检查时～查对科别、床号、姓名、性别、检验目的。 16 ,2,诊断时～查对姓名、编号、临床诊断、检查结果, ,3,发报告时查对科别、病房。 其他科室亦应根据上述要求～制定本科室工作的查对制度。 十一、医师交接班制度 1、病区值班需有一、二线和三线值班人员。一线值班人员为取得医师资格的住院医师～二线值班人员为主治医师或副主任医师～三线值班人员为主任医师或副主任医师。进修医师值班时应在本院医师指导下进行医疗工作。 2、病区均实行24小时值班制:值班医师应按时接班～听取交班医师关于值班情况的介绍～接受交班医师交办的医疗工作。 3、对于急、危、重病患者～必须做好床前交接班。值班医师应将急、危、重患者的病情和所有应处理事项～向接班医师交待清楚～双方进行责任交接班签字～并注明日期和时间。 4、值班医师负责病区各项临时性医疗工作和患者临时情况的处理～并作好急、危、重患者病情观察及医疗措施的记录。一线值班人员在诊疗活动中遇到困难或疑问时应及时请示二线值班医师～二线值班医师应及时指导处理。二线班医师不能解决的困难～应请三线班医师指导处理。遇有需经主管医师协同处理的特殊问题时～主管医师必须积极配合。遇有需要行政领导解决的问题时～应及时报告医院总值班或医务科。 5、一、二线值班医师夜间必须在值班室留宿～不得擅自离开工作岗位～遇到需要处理的情况时应立即前往诊治。如有急诊抢救、会诊等需要离开病区时～必须向值班护士说明去向及联系方法。三线值班医师可住家中～但须留联系方式～接到请求电话时应立即前往。 17 6、值班医师不能“一岗双责”～如:值班又坐门诊、做手术等～急诊手术除外～但在病区有急诊处理事项时～应由备班医师进行及时处理。 7、每日晨会～值班医师应将重点患者情况向病区医护人员报告～并向主管医师告知危重患者情况及尚待处理的问题。 十二、新技术准入制度 1、新技术应按国家有关规定办理相关手续后方可实施。 2、实施者提出书面申请～填写《开展新业务、新技术》～提供理论依据和具体实施细则、结果及风险预测及对策～科主任审阅并签字同意后报医务科。 3、医务科组织学术委员会专家进行论证～提出意见～报主管院长批准后方可开展实施。 4、新业务、新技术的实施须同患者签署相应协议书～并应履行相应告知义务。 5、新业务、新技术实施过程中由医务科负责组织专家进行阶段性监控～及时组织会诊和学术讨论～解决实施过程中发现的一些较大的技术问题。日常管理工作由相应控制医师和监测医师完成。 6、新业务、新技术完成一定例数后～科室负责及时总结～并向医务科提交总结报告～学术委员会召开会议～讨论决定新业务、新技术是否在临床全面开展。 7、科室主任应直接参与新业务、新技术的开展～并作好科室新业务、新技术开展的组织实施工作～密切关注新项目实施中可能出现的各种意外情况～积极妥善处理～做好记录。 十三、临床用血管理制度 根据《中华人民共和国献血法》和《医疗机构临床用血管理办法》～结合我院实际情况～特制定临床用血管理制度。 18 1、血液资源必须加以保护、合理应用～避免浪费～杜绝不必要的输血。 2、临床医师和输血医技人员应严格掌握输血适应证～遵循《临床输血技术规范》～正确应用成熟的临床输血技术和血液保护技术～包括成分输血和自体输血等。 3、输血科,血库,负责临床用血的技术指导和技术实施～确保贮血、配血和其他科学、合理用血措施的执行。 4、输血申请应由经治医师逐项填写《临床输血申请单》～由主治医师核准签字～连同受血者血样于预定输血日期前送交输血科,血库,备血。 5、如果因病情需要～输血量一次超过2000毫升时要履行报批手续～经治医师必须填写《临床输血申请单,超过2000毫升以上,》～科主任同意签名后～报医务科批准～申请单必须由输血科留存备案。 6、决定输血治疗前～经治医师应向患者或其家属说明输同种异体血的不良反应和经血传播疾病的可能性～征得患者或家属的同意～并在《输血治疗同意书》上签字。《输血治疗同意书》入病历。无家属签字的无自主意识患者的紧急输血～应报医务科或分管院长同意备案并记入病历。危重抢救患者紧急情况下需要用血时～报医务科,或总值班,审批～必须由当班医生及医务科或总值班签名～医务科及总值班备案。 7、配血合格后～由医护人员到输血科,血库,取血。取血与发血的双方必须共同查对患者姓名、性别、病案号、门急诊,病室、床号、血型、血液有效期及配血试验结果～以及保存血的外观等～准确无误时～双方共同签字后方可发出。 8、输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容～检查血袋有无破损渗漏～血液颜色是否正常。 19 准确无误方可输血。输血时～由两名医护人员带病历共同到患者床旁核对患者姓名、性别、年龄、病案号、门急诊,病室、床号、血型等～确认与配血报告相符～再次核对血液后～用符合的输血器进行输血。取回的血应尽快输用～不得自行贮血。输用前将血袋内的成分轻轻混匀～避免剧烈震荡。血液内不得加入其他药物～如需稀释只能用静脉注射生理盐水。输血前后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道。连续输用不同供血者的血液时～前一袋血输尽后～用静脉注射生理盐水冲洗输血器～再接下一袋血继续输注。 9、疑为溶血性或细菌污染性输血反应～应立即停止输血～用静脉注射生理盐水维护静脉通路～及时报告上级医师～在积极治疗抢救的同时～做以下核对检查: ,1,核对用血申请单、血袋标签、交叉配血试验记入, ,2,核对受血者及供血者,,,血型、,,,,,血型。用保存于冰箱中的受血者与供血者血样、新采集的受血者血样、血袋中血样～重测,,,血型、,,,,,血型、不规则抗体筛选及交叉配血试验,包括盐水相和非盐水相试验,, ,3,立即抽取受血者血液加肝素抗凝剂～分离血浆～观察血浆颜色～测定血浆游离血红蛋白含量, ,4,立即抽取受血者血液～检测血清胆红素含量、血浆游离血红蛋白含量、血浆结合珠蛋白测定、直接抗人球蛋白试验并检测相关抗体效价～如发现特殊抗体～应作进一步鉴定, ,5,如怀疑细菌污染性输血反应～抽取血袋中血液做细菌学检验, ,6,尽早检测血常规、尿常规及尿血红蛋白, ,7,必要时～溶血反应发生后5-7小时测血清胆红素含量。 20 10、输血完毕～医护人员对有输血反应的应立即通知输血科～并逐项填写患者输血不良反应回报单～并返还输血科,血库,保存。输血科,血库,每月统计上报医教部备案。 十四、病历书写规范与管理制度 1、病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和～包括门,急,诊病历和住院病历。它是关于患者疾病发生、发展、诊断、治疗情况的系统记录,是临床医师通过问诊、查体、辅助检查以及对病情的详细观察所获得的资料～经过归纳、分析、整理、书写而成的档案资料。它真实反映患者病情～直接反映医院医疗质量、学术水平及管理水平。 2、病历书写要遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的基本原则。 3、病历书写要符合《山东省病历书写基本规范,2010年版,》的基本要求和格式。 ,1,病历书写应当按照规定的格式和内容在规定的时限内由符合资质的相应医务人员书写完成。 ,2,病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水～需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。取消医嘱用红色墨水笔标“取消”字样并签名。 ,3,病历书写应当使用中文～通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 ,4,病历书写应规范使用医学术语～文字工整～字迹清晰～表述准确～语句通顺～标点正确。 ,5,病历书写过程中出现错字时～应当用双线划在错字上～保留原记录清楚、可辨～并注明修改时间～修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 ,6,上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。 21 ,7,病历应当按照规定由相应的医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历～应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。病程记录超过半行的～医师签名在下一行,未超过半行的～医师签名在同一行。 ,8,病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间～采用24小时制记录。一般时间记录年、月、日、时～急诊病历、危重患者病程记录、抢救时间、死亡时间、医嘱下达时间等需记录至分钟。 ,9,病历中各种记录单眉栏填写齐全,姓名、住院号等,～标注页码～排序正确。每一内容从起始页标注页码～如入院记录第1、2.......页～病程记录第1、2......页等。 ,10,各种辅助检查报告单要按规定填写完整～不得空项。在收到患者的化验单,检验报告,、医学影像检查资料等检查结果后24小时内归入病历。 ,11,对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动～应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时～应当由其法定代理人签字,患者因病无法签字时～应当由其授权的人员签字,为抢救患者～在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下～可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的～应当将有关情况告知患者近亲属～由患者近亲属签署知情同意书～并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的～由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。 4、处方是指由注册的执业医师和执业助理医师,以下简称医师,在诊疗活动中为患者开具的、由取得药学专业技术职务任职资格的药学专业技术人员,以下简称药师,审核、 22 调配、核对～并作为患者用药凭证的医疗文书。处方包括医疗机构病区用药医嘱单。 5、经注册的执业医师在执业地点取得相应的处方权并在注册的医疗机构签名留样或者专用签章备案后～方可开具处方。医师取得麻醉药品和第一类精神药品处方权后～方可在本机构开具麻醉药品和第一类精神药品处方～但不得为自己开具该类药品处方。药师取得麻醉药品和第一类精神药品调剂资格后～方可在本机构调剂麻醉药品和第一类精神药品。试用期人员开具处方～应当经所在医疗机构有处方权的执业医师审核、并签名或加盖专用签章后方有效。 6、处方书写应符合处方书写原则与处方开具要求～遵循安全、有效、经济的原则。 ,1,医师应当根据医疗、预防、保健需要～按照诊疗规范、药品中的适应症、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等开具处方。 ,2,医师开具处方应当使用经药品监督管理部门批准并公布的药品通用名称、新活性化合物的专利药品名称和复方制剂药品名称。医师开具院内制剂处方时应当使用经省级卫生行政部门审核、药品监督管理部门批准的名称。 ,3,处方一般不得超过7日用量,急诊处方一般不得超过3日用量,对于某些慢性病、老年病或特殊情况～处方用量可适当延长～但医师应当注明理由。医疗用毒性药品、放射性药品的处方用量应当严格按照国家有关规定执行。 ,4,医师应当按照卫生部制定的麻醉药品和精神药品临床应用指导原则～开具麻醉药品、第一类精神药品处方。 7、病案,病历,管理必须符合相关规章制度 ,1,病案室要依据国家法律法规和卫生行政部门、医院的规章制度落实岗位职责～负责病案资料的收集、整理、归档、借阅供应、复印、分类编码、质量监控、索引登记、 23 存储等～履行病历交接制度～保守病案一切秘密～满足患者、医务人员、行政部门、保险及法律等对病案的要求。 ,2,除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外～其他任何机构和个人不得擅自查阅患者的病案,病历,。 ,3,病案室负责全院病历资料的复印、复制工作～其他任何部门及个人不得复印、复制患者的病案,病历,资料,复制、复印及借阅病案,病历,资料时～申请人应提交符合规定要求的证明材料～复制或复印时限与范围要符合卫生部的相关规定。 十五、手术安全核查制度 1、手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方,以下简称三方,～分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前～共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。手术安全核查制度纳入我院核心医疗制度管理。 2、本制度适用于各级各类手术以及其他有创操作～如各种介入治疗等。 3、手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识～以便核查,手术部位标记需在进入手术室前由临床科室完成～否则～麻醉科可以拒接手术病人～其责任由临床科室承担。 4、手术安全核查由麻醉医师主持～三方共同执行并逐项填写《手术安全核查表》。 5、实施手术安全核查的内容及流程。 ,1,麻醉实施前:三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份,姓名、性别、年龄、病案号,、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌 24 药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。 ,2,手术开始前:三方共同核查患者身份,姓名、性别、年龄,、手术方式、手术部位与标识～并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。 ,3,患者离开手术室前:三方共同核查患者身份,姓名、性别、年龄,、实际手术方式～术中用药、输血的核查～清点手术用物～确认手术标本～检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管～确认患者去向等内容。 ,4,三方确认后分别在《手术安全核查表》上签名。 6、手术安全核查必须按照上述步骤依次进行～每一步核查无误后方可进行下一步操作～不得提前填写表格。 7、术中用药、输血的核查:由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录～由手术室护士与麻醉医师共同核查。 8、住院患者《手术安全核查表》应归入病历中保管～非住院患者《手术安全核查表》由手术室负责保存一年。《手术安全核查表》列入病历管理单项否决条款。 9、手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术安全核查制度的第一责任人。 10、医疗机构相关职能部门应加强对本机构手术安全核查制度实施情况的监督与管理～提出持续改进的措施并加以落实。 二〇一〇年九月八日 25 26