甲状腺良性肿瘤腔镜手术与传统手术的临床疗效分析

甲状腺良性肿瘤腔镜手术与传统手术的临床疗效分析 [摘要] 目的 比较采用腔镜辅助下甲状腺手术与传统开放甲状腺手术的临床疗效。 方法2010年2月,2012年11月进入佛山市顺德区桂洲医院普外科行甲状腺腔镜手术的患者共148例，选择同期具有可比性且行传统甲状腺手术的病例153例作为对照组，对比分析两组患者的手术时间、手术切口长度、术中出血量、术后疼痛持续时间、术后引流量、术后住院时间、并发症发生率和满意率。 结果 两组患者一般资料差异无统计学意义(P > 0.05)。腔镜组较之开放组，手术时间(min)、切口长度(cm)、术中出血(mL)分别为[(81.94±45.25) vs. (60.98±13.72)(P = 0.043)]、[(1.95±0.53)vs. (6.58±1.43)(P = 0.000)]、[(12.23±5.49) vs. (10.15±6.82)(P = 0.238)];术后引流量(mL)、疼痛持续时间(h)、术后住院时间(d)分别为[(40.03±28.20) vs. (19.18±10.62)(P = 0.048)]、[(26.34±12.71) vs. (26.68±12.43)(P = 0.178)]、[(3±0.5) vs. (6±1.5)(P = 0.038)];并发症发生率与满意率分别为[4.5% vs. 6.7%(P = 0.121)]、[99.91% vs. 95.23%(P = 0.010)]。 结论 腔镜手术与传统手术相比，在切口长度、术后住院时间和病患满意率方面显示出优势，术中出血量无明显 增加，疼痛时间无明显延长，并发症无明显增加。然而，腔镜组较之开放组，手术时间明显延长、术后引流量有所增加。腔镜甲状腺手术将有待进一步改良技术和进一步开展临床应用。 [关键词] 腔镜;甲状腺手术;良性肿瘤 [中图分类号] R736.1 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701(2013)19-0034-03 1 资料与方法 1.1 一般资料 2010年2月,2012年11月进入顺德桂洲医院普外科行甲状腺腔镜手术的患者共148例，选择同期具有可比性且行传统甲状腺手术的病例153例作为对照组。上述301例患者手术前行甲状腺彩超检查，了解判定甲状腺结节的形态、大小、位置、数量等，通过甲状腺无强回声或点状回声钙化的超声特点初步诊断为甲状腺良性疾病。所有研究对象均未触及肿大淋巴结，并行术前手术评估，肝肾、心肺功能检查均无明显异常。术前可疑恶性肿瘤的患者、术中冰冻诊断为甲状腺癌患者、有明显手术禁忌证的患者、有严重基础疾病或严重合并症的患者均剔除入组。 腔镜手术组(腔镜组)中男55例，女93例，年龄23, 60岁，平均37.2岁;病理诊断为甲状腺腺瘤68例，结节性甲状腺肿80例;单侧101 例，双侧47 例;病灶直径1.0,4.5 cm，平均3.8 cm。传统手术组(开放组)中男66例，女87例，年龄21,59岁，平均35.7 岁;病理诊断为甲状腺腺瘤78例，结节性甲状腺肿75例;单侧96例，双侧57例;病灶直径1.2,5.5 cm，平均3.5 cm。两组一般资料比较无统计学差异，具有可比性(P > 0.05)。 1.2 腔镜手术方法 1.2.1 手术路径 患者插管全麻，仰卧位分腿位，头微过伸，在锁骨下3 cm至双乳头连线区域选择3个Trocar(直径5,10 mm)，一般是在左或右乳头中心偏左或偏右1 cm 做长1 cm 的横向切口，切口均达深筋膜层下(镜孔位置A 孔)，再在左右乳晕内上缘各做一个0.5 cm的切口(B，C 两孔)。 1.2.2 手术空间建立 分别经A、B、C 孔用注水针注人膨胀液(1?10 000 的肾上腺素生理盐水)200,300 mL，入左右乳头及甲状软骨范围内的皮下疏松结缔组织内以利于分离及减少出血。将皮下用扁铲及分离棒插入A、B、C孔潜行分离胸前、颈前皮下疏松结缔组织层。在A 孔处置入1 cm Trocar，作为观察孔，注入CO2气体，压力保持在6,8 mm Hg。 1.2.3 操作方法 分别于B、C孔置入0.5 cm Trocar，作为操作孔，用超声刀逐步分离深筋膜下层，上至甲状软骨水平，左右至胸锁乳头肌外缘。用超声刀纵行切开颈白线，达甲状腺包膜层，左右牵开颈前肌群，沿甲状腺真包膜钝性分离，充分显露甲状腺腺体组织，用超声刀行甲状腺部分切除、大部分切除或次全切除术。标本置入标本袋从A孔取出。3-0可吸收缝线关闭颈白线，甲状腺残端留置胶管引流一条，从左边或右边Trocar孔引出，接负压袋持续负压吸引。 排空气腔，拔出Trocar，3-0可吸收线皮内缝合Trocar孔。 1.3 传统手术方法 患者插管全麻，仰卧头后仰位，取胸骨切迹上方二横指沿皮纹横切口长约6,8 cm，切开皮肤、皮下组织、颈阔肌，电刀游离上下皮瓣，纵形打开颈白线， 达甲状腺包膜，左右牵开颈前肌群，沿甲状腺真包膜钝性分离，充分显露甲状腺腺体组织，用超声刀行甲状腺部分切除、大部分切除或次全切除术。甲状腺残端留置胶管引流一条，另戳孔引出，接负压袋持续负压吸引，逐层缝合术口，3-0滑线作皮内缝合，结束手术。 1.4 评估指标 分析比较两组手术时间、切口长度、术中出血量、术后引流量、术后疼痛持续时间、术后住院时间、术后并发症发生率、满意率等。 1.5 统计学方法 统计软件用SPSS12.0进行分析，计数资料采用χ2检验;计量资料数据采用均数±标准差示采用独立样本t检验;双侧检验，P < 0.05为差异有统计学意义。 2 结果 2.1 腔镜组和开放组术中情况比较 腔镜组手术过程中的手术时间和切口长度均小于开放组，差异有统计学意义(P < 0.05或< 0.01);开放组的术中出血量少于腔镜组，但两组比较差异无统计学意义(P > 0.05)。见表1。 2.2腔镜组和开放组术后情况比较 腔镜组术后的术后引流量多于开放组，差异有统计学意义(P < 0.05);腔镜组术后的住院时间少于开放组，差异有统计学意义(P < 0.05);两组的疼痛持续时间比较差异无统计学意义(P > 0.05)。见表2。 2.3腔镜组和开放组术后并发症发生率、满意率比较 两组术后并发症发生率比较，差异无统计学意义(P > 0.05);腔镜组的术后满意度(99.91%)明显高于开放组(95.23%)，差异有统计学意义(P < 0.05)。见表3。 3 讨论 甲状腺疾病常见于女性，多发于中青年女性。甲状腺腺瘤和结节性甲状腺肿是常见的甲状腺良性肿瘤。传统的甲状腺手术有百年历史，其治疗的安全性、有效性、费用低已得到认可，但由于容易留下颈部瘢痕并出现较多术后颈部不适、感觉异常等不良反应，给女性患者造成心理负担。在对手术的美容效果提出了更高要求的基础上，国内外开展了微创治疗，目前，甲状腺腔镜手术逐渐开展并应用于甲状腺肿物治疗。目前研究普遍认为，腔镜手术带来了较好的美容效果，由于创伤小，患者术后疼痛减少、手术后恢复较快，并发症有所减少，并且在一定程度上缩短了住院时间[2-5]。然而，Miccoli等[6]进行了一项前瞻性随机研究，将颈部径路腔镜手术(25例)与常规手术(24例)进行对比，认为腔镜手术在操作过程中需建立手术空间，使过程变得复杂，延长了手术时间，并且在建立空间的过程中增加了皮下气肿的几率，这在一定程度阻碍了其发展和推广，并且也带来较 高的花费[4，7]。 从本研究结果来看，腔镜组在切口长度、术后住院时间和病患满意率方面，较之开放组显示出优势(P < 0.05)，术中出血量无明显增加，疼痛时间无明显延长，并发症无明显增加(P > 0.05)。然而，腔镜组较之开放组，手术时间明显延长、术后引流量有所增加(P < 0.05)。分析原因，一是手术空间建立需要时间，目前多采用灌注CO2气体的方法，并须提前注入膨胀液(1?10 000 的肾上腺素生理盐水)200,300 mL，这需要花费时间;二是在初期开展新术式，由于缺乏手术经验，需时间进行纯熟操作练习，术者和助手也需要不断配合磨合，随着技术的逐步成熟与对操作的熟练，腔镜手术在操作方面时间会有所缩短。术后引流量增加考虑与术中手术空间建立另需注入膨胀液、引起结缔组织疏松有一定关系。本研究采用胸前壁、乳晕径路，该路径具有较好的美容效果，由于切口远离颈部，不在颈部产生瘢痕，保留了颈部美观，在左右乳晕内上缘各作一个切口，可同时处理双侧甲状腺病变而不产生切口扩大，然而，由于路径较远，需要建立的手术操作空间较大，导致皮下分离的范围和创伤较大，并且在乳沟处也需要留下瘢痕。Ding等[8]在研究猪模型基础上，首次尝试反式颏下的单端口内镜甲状腺切除术(TSSPET)，成功完成2例女性患者，手术时间分别为108 min和150 min，无明显并发症发生，术后住院时间为2 d，3个月后美容效果满意，认为该单切口路径值得进一步开展研究。该研究也避免了大面积灌注CO2气体增加的皮下气肿的几率。Nakajo等[9]研究经口视频辅助内镜甲状腺切除术 (TOVANS)，通过下唇到达口腔前庭进入颈部，创造了有效的手术空 间和手术视野，避免灌注CO2气体，缩短了手术路径，减少了出血、 创伤及皮下气肿等并发症的发生，具有进一步研究的价值。 综合以上，腔镜组较之开放组，虽手术时间较长，但并发症无 明显增加，切口长度总体较小，住院时间缩短，满意率高，有进一步 开展研究的前景。然而，虽然腔镜甲状腺手术容效果较为肯定，但在 选择合适的入路、建立更有效的手术操作空间而不增加并发症等方面 是目前面临的问题。甲状腺腔镜手术将有待进一步微创化和开展更广 泛的临床应用。 [参考文献] [1] Bellantone R，Lombardi CP，Raffaelli M，et al. 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