高钙血症透析治疗的护理查房

高钙血症透析治疗的护理查房 一、概念 正常血钙浓度为：2.25～2.75mmol/L，血清钙浓度高于2.75mmo1/L即为高钙血症。 二、分类 按血钙升高的水平分为3度： 轻度：2.75 ～ 3.0 mmol/L 中度：3.0 ～ 3.5 mmol/L 重度：＞ 3.5 mmol/L 血钙≥ 3.75 mmol/L，即可诊断为高钙血症危象，可出现严重脱水、高热、心律失常、意识不清等，患者易死于心搏骤停、坏死性胰腺炎和肾衰竭等。 三、病因 导致高钙血症的原因很多，可归纳如下： ①原发性甲状旁腺功能亢进：腺瘤、增生、腺癌。 因甲状旁腺激素分泌过多，激活骨组织释放钙，增强肾小管钙吸收，导致血钙增高。 ②恶性肿瘤：局部溶骨性高钙血症，恶性肿瘤体液性高钙血症，异位甲状旁腺激素分泌。 约20％的恶性肿瘤（如乳腺、肺、肾、甲状腺、前列腺癌、多发性骨髓瘤）病人，特别在晚期，可发生高钙血症。 恶性肿瘤可转移至骨骼，直接破坏骨组织，将骨钙释放出来，引起高钙血症。此外，有些肿瘤（如上皮细胞样肺癌、肾癌）可以产生甲状旁腺素样物质、前列腺素E、维生素D样固醇及破骨细胞活化因子，使骨组织发生吸收而释放钙。 ③内分泌疾病：甲状腺功能亢进、嗜铬细胞瘤、肾上腺皮质功能减退症、肢端肥大症等。 甲状腺功能亢进，甲状腺素增多，机体代谢活性增高，骨转换速度增快，骨组织吸收也相应增加，导致高钙血症。 ④药物诱导：维生素D中毒、维生素A中毒、噻嗪类利尿药、雌激素和抗雌激素、碳酸锂、铝中毒等。 维生素D或其他代谢产物过多，显著增加钙在肠道内的吸收，从而产生高钙血症； 维生素A进服过多也可以通过增加骨吸收而产生高钙血症。 噻嗪类利尿药，可使体液排出过多引起低血容量，使肾小管内钙再吸收增加，尿钙排出减少，导致高钙血症。 ⑤肉芽肿疾病：节结病、嗜酸细胞肉芽肿等 ⑥其他：制动（尤其生长期儿童）、急性和慢性肾功能衰竭、家族性低尿钙高钙血症、乳碱综合症等。 最常见的原因为原发性甲状旁腺功能亢进和恶性肿瘤，占总致病因素的90%以上。 四、发病机制 骨质破坏，释放钙磷，PTH起主要作用肾脏重吸收钙增加肠道吸收钙磷增加，维生素D起主要作用 常为不同因素共同作用所致。 五、临床现 高钙血症的临床表现与血钙升高速度、程度及患者对高血钙的耐受能力有关。 轻度患者大多可无症状或症状较轻，中度及以上者出现相应症状，不同疾病导致的高钙血症除原发病的临床表现外，高钙血症的临床征象主要有： 1  消化系统：食欲减退、恶心、呕吐最常见，伴有体重减轻，腹胀、腹痛、便秘，重者发生麻痹性肠梗阻。 钙可刺激胃泌素和胃酸分泌，高钙血症者易发生消化性溃疡。 钙异位沉积于胰腺管，刺激胰酶大量分泌，可引发急性胰腺炎。 2  泌尿系统：烦渴、多饮、多尿 长期高血钙可致肾钙质沉积而发生间质性肾炎、泌尿系感染和结石、肾钙化，最终发展为肾功能衰竭、尿毒症，导致脱水、电解质紊乱和酸碱失衡。 3  神经系统：情绪低落、乏力、倦怠、记忆力减退、注意力不集中、失眠、淡漠；重者有嗜睡、幻觉、妄想、肌无力、腱反射减弱、语言障碍、听力、视力和定向力障碍或丧失、木僵、行为异常等精神神经症状；高钙危象时可出现谵妄、惊厥、昏迷。 神经精神症状的发生主要是高钙对脑细胞的毒性，干扰脑细胞电生理活动。 4  心血管系统：血压升高、心动过速或心动过缓、心律失常、传导阻滞、心跳骤停。心电图可见Q-T间期缩短、ST-T改变，如未及时治疗，可引起致命性心律不齐。 5  钙异位沉着：钙可沉着于血管壁、角膜、结合膜、鼓膜、肾、肺、心肌、关节周围和软骨、皮肤软组织等部位，引起角膜病、红眼综合征、听力减退、肌肉萎缩、骨痛、骨骼变形、病理性骨折、关节功能障碍等。 六、辅助检查 （1）血血钙： > 2.75mmol/L（正常范围2.25 ～2.75mmol/L ）血磷：正常范围0.97 ～ 1.45mmol/L PTH： 正常范围6 ～80pg/ml 碱性磷酸酶：正常范围5 ～ 28金氏单位（32～107U／L） PTH过多能降低肾小管对磷的回吸收，因此尿磷增多，血磷降低， PTH过多使破骨细胞活性增强，伴随之成骨细胞活性也增强，成骨细胞分泌碱性磷酸酶增多，造成血碱性磷酸酶升高。 （二）尿尿钙：限钙饮食后，24h尿钙排出量＞ 5.0mmol为升高 （尿钙指测定24h尿液中钙的浓度：2.7～7.5mmol/24h0尿羟脯胺酸、尿环磷酸腺苷(cAMP)可升高 （三）甲状旁腺功能试验肾小管磷重吸收率钙耐量试验：快速滴注葡萄糖酸钙2g后是否抑制PTH分泌皮质醇抑制试验：口服氢化可的松50mg tid 10天对降钙是否有效 （四）其他 X线检查、甲状腺B超、甲状腺ECT 、心电图、维生素D等。 显示：骨质疏松、骨折及畸形、多发性、反复发生的尿路结石及肾实质钙盐沉积 七、治疗 治疗高钙血症最根本有效的办法是查明病因和去除病因。 针对不同病因和患者血钙水平、临床症状采取综合治疗，包括： （一）手术治疗：甲旁亢需手术治疗，行甲状旁腺切除或根治术。 原发性甲旁亢多数为腺瘤，大多为1个，少数呈2个或2个以上。少数患者为4个甲状旁腺均增生肥大。因此，在手术中无论肿瘤或增生，均应探查所有的甲状旁腺，如为腺瘤，做腺瘤摘除；如为增生，则主张切除3个腺体，也有采用4个腺体全部切除的，然后取小部分做甲状旁腺自体移植，埋藏在肌肉中。如为腺癌，则宜做根治手术。 （二）控制原发病 肿瘤者酌情予手术、化疗和放疗 （三）血液净化治疗 采用低钙或无钙透析液，进行血透或腹透，治疗顽固性或肾功能不全的高钙危象，可迅速降低血钙水平。 （四）对症处理、药物治疗 在血钙＞ 3.5mmol/L时，无论症状轻重，均需立即采取有效措施纠正高钙血症，主要措施如下： 1  扩容、利尿、促进尿钙排泄 高血钙患者因厌食、恶心、呕吐常伴有脱水，加重高血钙及肾功能不全，故迅速扩充血容量至关重要。①生理盐水：24h持续静脉点滴4000-5000ml，纠正脱水、增加尿钙排泄。 小儿、老年人及心肾肺功能衰竭者应慎用。 ②利尿：补充血容量后利尿，速尿20～40 mg ，3～4 次/ d ，静脉注射。抑制钠和钙的重吸收，促进尿钙排泄，同时防止容量补充过多。 需注意监测水、电解质，禁止使用噻嗪类利尿药。 2  抑制骨吸收药物的应用 ①双膦酸盐：膦酸盐与钙有高度亲和力，形成磷酸钙，使血浆钙下降，但可以引起肾功能衰竭且血钙会回升，现已较少使用。 ②降钙素：减少肾小管钙的重吸收，促进尿钙排泄。但使用后有些病人很快失效，有些病人则效果不佳。 如：密盖息50U Q8H，皮下或肌肉注射。 ③糖皮质激素：皮质激素可以抑制肠钙吸收，并可增强降钙素的作用。但通常对实性肿瘤或原发性甲旁亢引发的高钙血症无效。 ④细胞毒性药物：如光辉霉素，可使正在发生吸收的骨组织受到药物的直接毒性作用，因此对高钙血症有效。但可引起血小板减少症、出血及肾功能衰竭，应慎用。 血液透析治疗要点 一、透析治疗原理 患者的血液与透析液同时进入透析器的膜内侧、外侧，二者呈反向流动，借助膜两侧的溶质梯度、渗透梯度和水压梯度，通过弥散、超滤、对流、吸附，清除体内代谢废物、纠正水、电解质与酸碱失衡。 二、治疗处方 治疗模式：CVVH、CVVHD、CVVHDF、HD 治疗参数：血流速度、透析液流速、置换液流速、超滤量、治疗时间、抗凝剂、透析液浓度、温度等 透析液：低钙透析液(钙浓度：1.25mmol/l)或无钙透析液 三、透析前准备 1  患者准备：评估病情、合作程度、凝血状况、常规病毒指标、血管通路、心理准备，签署知情同意书 2  机器准备：评估机器性能 3  物品、药品准备：管路和透析器预冲、透析液、置换液、相关药物 四、透析过程中的监护（一）生命体征、神志、内环境（水、电解质、酸碱平衡） （二）血管通路  （临时性血管通路） 1 中心静脉置管的部位：颈内静脉、锁骨下静脉、股静脉2 中心静脉置管常规护理： ①治疗前检查导管固定翼缝线是否脱落、导管口有无渗血、渗液、红肿或脓性分泌物，周围皮肤有无破溃等现象。透析当日静脉插管的患者，观察插管处有无出血、血肿。 ②严格无菌操作，避免感染，指导患者每日监测体温。 ③透析结束根据管腔容量注入相应剂量的肝素（肝素浓度可视患者凝血功能而定），注入肝素的同时立即夹闭管道，连接无菌接头，正压封管，防止血栓形成。 ④导管为透析专用，不可用于输液、输血、抽血等。 ⑤做好患者日常生活护理指导：保持敷料清洁干燥，颈静脉置管穿宽松及前扣式上衣，股静脉置管避免置管一侧大腿弯曲，防止导管扭曲阻塞，导管妥善固定，如不慎脱落，不能自行回纳，立即来院就诊。 3  中心静脉置管并发症： 穿刺部位出血、血肿、 血栓 感染 导管功能障碍 导管脱落 （三）体外循环监测 1 上机后立即检查参数设定是否正确；整个体外循环通路已妥善固定，各连接处有无松动、扭曲、折叠、受压；透析管路各侧支夹子是否处于正常开、闭状态；机器是否已处于透析治疗状态；报警装置及空气监护处于工作状态。 2  观察机器运转、超滤情况，加强液体管理。 3  观察透析器、透析管路血液颜色，有无凝血；观察静脉压、动脉压、跨膜压变化。 4  发生报警时，及时根据提示解除。 5  及时记录各项治疗数据及病情变化。 （四）常见透析并发症的观察：急性并发症（即刻并发症） 1  低血压：常见，发生率25%～50% ①症状：打哈欠、腰背痛、头晕眼花、出冷汗，重者表现为面色苍白、脉搏细速、一过性意识丧失等。 ②处理：患者平卧、降低血流量、减少或暂停超滤；快速补充生理盐水或高渗溶液；必要时补充白蛋白、血浆，使用升压药物；密切监测血压变化，重新确定超滤量。 2  失衡综合征：透析中或透析结束数小时内出现的以暂时性中枢神经系统症状为主的全身症候群。常发生于刚开始透析和透析间隔较长的患者、血肌酐和尿素氮明显增高者。 ①症状：轻者表现为恶心、呕吐、头痛、血压增高、焦躁不安、疲倦无力、肌肉痉挛，重者伴有抽搐、扑翼样震颤、定向力障碍、嗜睡甚至昏迷。 ②处理：早期进行诱导透析；提高透析液钠浓度；轻度者缩短治疗时间，补充生理盐水或高渗溶液；重者立即终止透析并急救。 3  透析器反应（首次使用综合征）： ①症状： A型：透析开始5～30min内，表现为呼吸困难、全身发热感、皮肤瘙痒、荨麻疹、咳嗽、流泪、打喷嚏、腹部痉挛等。 B型：透析开始1小时内，表现为胸背疼痛、低血压、恶心、呕吐等。②处理：透析前充分预冲管路和透析器；给予患者吸氧、减慢血流量、使用肾上腺素、抗组胺药或肾上腺皮质激素。 4  出血与凝血 出血: 可分为两类 ①机体内出血：牙龈出血、皮肤粘膜抓破出血、便血、术后伤口渗血等②技术故障出血：管路松脱或破裂、各分支连接不紧密、针头滑脱或拔错针等 处理：轻者减少肝素用量或使用低分子肝素；重者透析结束可用鱼精蛋白中和肝素；透析后避免外伤及创伤性检查和治疗；高危出血倾向者用无肝素透析。凝血: ①凝血征象：血液颜色变深；透析器中血液颜色不均匀，有黑色阴影或条纹；动、静脉壶中有血块形成；静脉压和（或）跨膜压突然明显升高②凝血分级：分为4级 0级：透析器纤维完全没有凝血； Ⅰ级：透析器纤维凝血＜10%； Ⅱ级：透析器纤维凝血＜50%； Ⅲ级：透析器纤维凝血＞50%；处理：保证血管通路有充足的血流量；观察追加肝素是否由肝素泵持续泵入；观察透析器及管路内血液颜色；严密观察动脉压、静脉压、跨膜压变化，必要时冲洗或更换透析器和管路；无肝素透析严格按照标准执行。 5  发热： 分为致热原性发热和感染性发热 处理：透析前和透析结束后常规监测患者体温；透析中出现畏寒、寒战者给予保暖；高热时给予物理降温或药物降温；严格无菌操作，杜绝因违反操作规程导致感染；如患者伴有感染，应在透析前后给予抗感染治疗。 6  空气栓塞 ①症状：少量空气无症状；重者出现呼吸困难、发绀、胸部紧缩感、烦躁、意识丧失甚至死亡。 ②处理：立即停泵并夹闭静脉管路；置患者头低脚高、左侧卧位防止肺栓塞；给患者高流量吸氧、拍背、鼓励患者咳嗽使空气进入肺动脉入口处；严重者必要时行右心房穿刺或送高压氧舱治疗。 （五）常见机器报警处理 1  电导度、温度报警2  跨膜压报警 3  静脉压高、低报警 4  空气报警5  漏血报警