脑电生物反馈与头针联合治疗儿童多动症的临床研究

脑电生物反馈与头针联合治疗儿童多动症的临床研究 脑电生物反馈与头针联合治疗儿童多动症的临床研究 一、立项的背景和意义 儿童多动症又名注意缺陷多动障碍,Attention -deficit hyperactivity disorder～简称ADHD,～是儿童时期常见的一种精神心理障碍。该病以注意障碍、情绪不稳、冲动任性以及活动过度并伴有认知功能障碍和学习困难为主要特征,可分为注意力缺陷型、多动-冲动 [1]型、混合型。严格地说～ADHD从病原学、病理生理学或临床症状学而言都不是一个独立的疾病～而是具有一系列相互关联的特异性症状组合的临床综合征～其表现及识别可涉及儿科学、精神病学、心理学、社会学和教育学等多学科的内容与知识。 早在1845年～德国医生Hoffmann首先提出了“多动症”这一概念。我国学者直至20世纪70年代才开始关注报道。随着工业化、城市化的加速发展～儿童多动症的检出率呈逐年上升趋势。目前一般国际上比较公认的的患病率在3%—9%～我国学者调查结果为2.59,， [2]7.125,。据此判断我国目前大约有1500--2000万的学龄期儿童患有这种疾病～居学龄儿 [3]童精神障碍发病率首位～其中约有70.85,的多动儿童表现出学习困难、跟不上正常课程进度。大约70%的多动症患儿的症状会持续到青春期～25%的患者可持续到成年。Weiss的长期 [4]随访显示ADHD是过失杀人、驾车意外、早孕、性传播疾病、药物及酒精滥用的危险因素～并且发展为物质依赖、反社会性人格障碍和违法犯罪的风险是一般人群的五至十倍。可见～ADHD患者在日常生活和社会活动带来的不良后果将远远超出疾病的本身～给家庭和社会均造成沉重负担～已成为严重的公共卫生问题～理应得到各级政府的高度重视。 但值得忧虑的是～社会上还有很多的患者家长及教师对本病认识不足。正如北京大学精神卫生研究所副所长、中国儿童行为研究专家王玉凤教授最近指出:“ADHD作为慢性终身性疾病～如果治疗不及时～会影响孩子的一生……目前有很多家长和老师对该病认识存在误区”。因此本课题的研究除探索最佳治疗外～更多的是呼吁社会关爱ADHD患儿的健康成长～正确认识本病 因此本研究具有较高的学术价值及广阔的推广应用前景～有很强的现实意义。 给孩子带来的危害。 二、国内外研究现状和发展趋势 100多年来～世界各国多个领域的学者从不同角度对ADHD进行了长期的观察和研究～但迄今为止它的病因及发病机制仍然不清楚～因此成为一个世界性的研究课题。目前普遍认为AHHD的发病与遗传因素、中枢神经递质异常、免疫因素和社会家庭心理环境因素、及微量元素失衡、轻微的脑损伤和大脑发育异常等相关～但没有一种机制能圆满解释。对于此病的检 1 查诊断方法～尚无一个被同行公认的、具有特异性的检查指标和客观。目前医疗实践中主要依靠病史收集、患儿多动行为评估、神经生理测验、注意力测验、智力测验、心理测验等各方面综合判断后作出诊断和鉴别。 多动症的行为评估法及各种量表的测验常由于评价者的职业、性格爱好、经验学识及对患儿的要求期望不同等各方面的影响～存在片面性、主观性和局限性。脑电波是进行ADHD临床病理生理诊断的有效指标～它能在一定程度上反映人脑的功能状态。ADHD儿童脑电图中反映无意识和深沉放松的θ波成分较多～而反映注意力集中和精神紧张的β波下降。有研究报 [5]道正常6，8岁儿童的θ波,β波比值在5.5左右～而ADHD儿童高于此数值。因此θ波, [6]β波比值常认为是诊断ADHD和反应病情程度的一个较准确的客观指标。 视听整合连续性测试(IVA—CPT)是一种通过测定儿童的控制力商数和注意力商数来反映受测者当前状态的检查方法。它能够在测试儿童视觉持续注意力的同时测试其听觉持续注意水平。对于儿童～IVA—CPT的测试不但能够提供可以用于ADHD行为判断依据的客观数据～在一定程度上避免主观判断造成的偏差～还提供了更多高质量的评判脑部功能障碍方面的数据。有关研究发现～ADHD儿童在CPT中漏报数多、击中率低、维持注意时间短和反应时间长[7]。目前IVA—CPT被公认为是诊断ADHD较客观的方法～是将ADHD儿童与正常儿童区别开来的最为可信的心理学测试方法。近年来对ADHD患者治疗的疗效及认知功能的研究亦常以此为 [8、9]衡量手段。 由于大部分ADHD患者的学业和职业成就远远落后于正常人～因此早期发现并进行有效及时的治疗和干预就显得尤为重要。以利他林为代表的中枢神经兴奋药虽在改善本病症状上有较好疗效～但由于会出现明显的胃肠道不适、失眠、及抑制儿童的生长发育等不良反应以 [10]及停药后复发率高并有成瘾性等缺陷～使其难以为大多数患儿与家长接受～因此有专家认 [11]为～青春发育期儿童原则上不宜使用。在欧美一些国家迄今很少或根本不用药物治疗。但由于本病的发病机制仍不明确～导致特效性药物在短期内也就无法得以研发成功～因此提倡 [12]和研究非药物疗法干预已经成为今后 ADHD的研究方向。 ADHD的非药物治疗主要包括针灸治疗、脑电生物反馈治疗、心理治疗和行为矫正等手段。大量的研究已经证实针灸尤其是头针可以明显改善脑部功能～其机理可能是通过改善大脑皮质的血液循环和脑组织的摄氧能力～从而改善脑组织内的能量代谢～促进脑组织的损伤修复 [13][14]和新的功能形成。近几年来～在国内针灸被广泛用于临床多动症治疗～并取得一定疗效。 [15]杨氏研究认为取四神聪等头穴可能通过调节C-fox、Bcl-2基因蛋白～来达到调节脑神经功 2 能、改善血液循环而达到改善ADHD小鼠的学习记忆功能。 脑电生物反馈治疗是较晚发展起来的一种非药物治疗ADHD的手段～国外治疗ADHD儿童 [16][17、18]已有30余年历史。国内近几年也引进该项技术应用于临床治疗～取得较好疗效。研究发现～ADHD患儿θ波增多～尤其在前额叶～提示ADHD患儿的觉醒状态不足～同时存在过度的β波活动。脑电生物反馈就是应用条件反射的原理～以脑电生物反馈仪为手段～通过训练 [19]选择性地强化或抑制某一频段的脑电波而达到预期目的。该疗法以多种游戏的表现形式来治疗～增加了患儿的兴趣～让患儿在轻松的气氛中接受治疗～易被患儿接受且疗效持久而无不良反应。 鉴于儿童精神障碍的特点和儿童的年龄特征～许多文献报道采用心理干预及行为矫正疗法用于ADHD治疗取得一定的疗效～但该类疗法大多为作为辅助疗法应用于临床～对于其单独疗效评价的临床研究报道却较为少见。 综上所述～尽管国内外学者对ADHD进行了大量研究～但本病至今仍处于命名没统一、病因没明了、机理没明确、诊断没标准、治疗没手段的状况。由于药物的严重不良反应～因此研究一套合理、科学、高效的非药物治疗方案将是今后学术界研究的方向。虽然各种非药物疗法的治疗报道很多～但各疗法的大样本、随机、对照的循证医学研究至今未有报道～因此有必要对此进行研究～为本病探索一种高效、经济、安全的治疗方案。 本课题组前期采用脑电生物反馈与头针联合治疗ADHD 80例～发现该治疗方案可使患者症状明显改善～而且疗程缩短～总有效率达90%～远期疗效也较好～无任何毒副作用及不良反应。许多患儿～原来智力良好～就因多动不安～行为不能自控～注意力不能集中造成学习困难～而成为班级差生～而经治疗后成绩名列班级前茅～行为表现也有戏剧性变化。由于治疗后获得的奇效～使家长老师之间互相传颂、介绍、推荐就诊者日益增多。本研究试着运用该法治疗ADHD～并与利他林及行为疗法相比较～并通过Conners儿童行为问卷的多动指数、θ波,β波比值及IVA—CPT测定的综合反应控制力商数和综合注意力商数等指标来进行疗效评价～阐明该疗法的优越性～以期形成一个有效的综合治疗体系。 参考文献 1.何侃.特殊儿童心理健康教育[M].镇江:江苏大学出版社,2008,12(2):90. 2.伏杰,周士新,刘光凌.儿童多动症遗传因素的研究进展[J].中国全科医学,2006,9(9):758-761( 3.蒋莉莉.多动症居精神障碍患病率首位易成公害[J].中华心身医学杂志,2002,2(2):90-92. 3 4.Kafka MP,Prentky RA. 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Neurophysiology. 2006,23(5):440-455( 三(研究开发内容和技术关键 1、研究内容 ,1,观察脑电生物反馈与头针联合疗法组和与单纯头针疗法组、脑电生物反馈疗法组、利他 林组及心理干预疗法组对ADHD儿童治疗前、后和治疗结束后6个月随访的韦氏儿童智 力量表测查的IQ值、Conners儿童行为问卷测查的多动指数、脑电图θ波,β波的比 值、IVA-CPT测试的综合反应控制力商数和综合注意力商数等的变化。 ,2,比较脑电生物反馈与头针联合疗法和其它各种疗法对ADHD的疗效差异。 ,3,观察脑电生物反馈与头针联合治疗ADHD的总体临床疗效。 2、研究的技术关键 ,1,取穴和头针操作的量化和化。 ,2,ADHD各项症状量表评估的准确性。 ,3,VBFB3000脑电生物反馈仪器操作的准确性。 四、预期目标,主要技术经济指标、应用或产业化前景, 1、预期目标 ,1,观察脑电生物反馈与头针联合治疗ADHD的确切疗效。 ,2,阐明脑电生物反馈与头针联合治疗ADHD较其他疗法的优越性～并为本病提供一种高效、 安全、经济的治疗方法。 ,3,完成课题研究及成果鉴定～预计在核心期刊发表论文2-3篇～参加省级以上学术交流。 2、主要创新点 ,1,采用权威的美国精神病学会颁布的《精神障碍诊断和统计手册》第,版,DSM-?,中有 关儿童注意缺陷/多动障碍标准为诊断标准～同时选取对国内儿童评定具有较高信度和 效度的各种量表,韦氏儿童智力量表和Conners儿童行为问卷,并结合视听整合连续性 测试(IVA—CPT)检查～确保了纳入病例的准确性。 ,2,本研究除了采用对Conners儿童行为问卷的多动指数、韦氏儿童智力量表测验所得IQ值 这两个主观指标外～还选用了脑电图θ波,β波的比值和视听整合连续性测试的综合反 5 应控制力商数和综合注意力商数等客观指标～弥补了以往研究单一采用量表数值等主观 指标存在局限性的缺陷～确保了评价方法的先进性和评价结果的可靠性。 ,3,将医学界公认的药物利他林以及目前比较普及的心理干预疗法作为对照组～确保实验结 果的科学性。 ,4,研究观察的方法是脑电生物反馈与头针联合疗法～疗法安全～无副作用～成果具备较强 的实用性和推广的可行性。 五 .项目实施方案、技术路线、组织方式与课题分解 ,一,研究方法 1(研究对象 所有病例都为台州市立医院多动症专科门诊确诊为ADHD的患者。 2(合格受试者筛选标准 2.1 诊断标准 符合美国精神病学会的《精神障碍诊断和统计手册》第,版,DSM-?,有关儿童注意缺陷/多动障碍标准: A. 必须符合(1)或/和(2): ,1,.下列注意缺陷之 6项以上～持续至少 6月～达到难以适应的程度～并与发育水平不相一致: 注意缺陷: ,a,在学业、工作、或其他活动中～往往不能仔细注意到细节或者常发生粗心所致之错误, ,b,在学习、工作、或游戏活动时～注意往往难以持久, ,c,与之对话时～往往心不在焉～似听非听, ,d,往往不能听从教导以完成功课作业、日常家务、或工作,并非因为对立行为或不理解教导,, ,e,往往难以完成作业或活动, ,f,往往逃避、不喜欢、或不愿参加那些需要精力持久的作业或工作,例如功课或家务,, ,g,往往遗失作业或活动所必需的东西,例如玩具、课本、回家作业、铅笔、或工具,, ,h,往往易因外界刺激而分心, ,i,往往遗忘日常活动, ,2,.下列多动一冲动行为的6项以上～持续至少6月～达到难以适应的程度。并与发育水平不相一致: 多 动: 6 ,a,往往手或足有很多小动作～或在座位上扭动, ,b,往往在教室里～或在其他要求坐好的场合～擅自离开座位, ,c,往往在不合适场合过多地奔来奔去或爬上爬下,青少年或成年人～可能只是坐立不安 的主观感受,, ,d,往往不能安静地参加游戏或课余活动, ,e,往往一刻不停地活动～似乎有个机器在驱动他, ,f,往往讲话过多, 冲 动: ,g,往往在他人,老师,问题尚未问完时便急于回答, ,h,往往难以静等轮换, ,i,往往在他人讲话或游戏时予以打断或插嘴。 B(多动一冲动或注意问题都出现于7岁以前。 C(某些表现存在于2个以上场合,例如～在学校,或工作,或在家,。 D(在社交、学业或职业等功能上～有临床缺损的明显证据。 E(排除以下可能:全面发育障碍～精神分裂证～或其他精神病。不能用其他精神病进 行解释,例如心境障碍、焦虑障碍、分离性障碍、或人格障碍,。 2.2 纳入标准 纳入研究的病例需符合以下各点: 1,年龄在6-14岁之间, 2,符合ADHD诊断标准, 3,韦氏智力测查智商>80分, 4,未服用过精神兴奋剂或停药4周以上, 5,无严重精神障碍和躯体疾病, 6,患者本人签署或由其直系亲属代签知情同意书。 同时符合以上6项的患者～方可纳入本项研究。 2.3 排除标准 1) 排除其他儿童发育障碍或精神疾病, 2) 年龄小于6岁或大于14岁者; 3) 近4周内用过精神活性物质, 4) 未完成本组观察及治疗者。 凡具有以上任何一点者～排除入组。 2.4 剔除和脱落标准 7 剔除标准:不应入组但已入组的受试者应予剔除～包括:误纳、误诊或未按规定用药～无 法判断疗效或资料不全等影响疗效或安全性判断者。剔除的案例应说明原因～其观察表应 保留备查～但不做疗效统计分析。 脱落标准:观察对象自行退出、失访或研究者令其退出,如依从性差、严重不良事件,等～ 视为脱落。 3. 分组与治疗 本课题根据诊断标准及严格的纳入标准和排除标准筛选病人250例～按照就诊顺序采用随 机数字表法随机分为五个组。具体如下: ,1,头针组50例:取穴:顶中线、顶旁1线、额中线、百会、四神聪、率谷、脑户。 操作方法:顶中线、顶旁1线、额中线均向前沿皮刺、施平补平泻法～百会向前沿皮刺～施捻转补法～四神聪向百会方向沿皮刺～施补法,率谷向耳尖沿皮刺、脑户向风府沿皮刺～两穴施平补平泻法。其中顶中线、顶旁1线和百会、四神聪交替使用～率谷与脑户交替使用。。所有穴位进针得气后留针30 min～隔10min运针1次～每周治疗5次。 ,2,生物反馈组50例:采用南京伟思公司VBFB3000脑电生物反馈系统。 操作方法:首先用磨砂膏去除接电极处的皮肤角质～再涂上导电膏～给患儿带上监护电极帽～其内部正电极臵于头顶正中央～两负极臵于耳垂。启动play attention软件系统～通过该系统采集患儿的脑电波～并以各种图象方式进行实时反馈。然后测定基线(Baseline)水平来调整游戏的难易度。基线调整测试是通过评价受试者对目标集中注意力的程度和初步的人机联系状况～为测试和训练提供参考依据。训练结束后该软件会对每个训练分别给出结果～通过用户数据处臵中心的界面～查看其成绩记录和注意力改善情况～并可以对一些数据进行分析和对比。每次训练时间30min～每周治疗5次。 ,3,生物反馈与头针联合治疗组50例:采用头针疗法及南京伟思公司VBFB3000脑电生物反馈系统进行脑电生物反馈治疗。具体方法如上述。 ,4,利他林组50例:服用利他林片10mg～早、中餐后15分钟以温开水送服。每周服药5 d～星期六、日停药2 d。 ,5,心理干预组50例:采用支持性心理治疗法和行为治疗法。 支持性心理治疗:采用倾听、鼓励、保证、安慰、指导、暗示等支持性心理治疗技术～减轻患儿的情绪逆遇和维持正常的心理和社会适应功能～有利于建立信任、和谐的治疗性医患关系。 8 行为治疗:主要方法有正性强化法、情景隔离、反应代价、代币法。 正性强化法的要点就是一旦儿童出现所要求的行为～就立刻进行奖励(强化)～以增进该行为的发生。情景隔离即问题行为发生后在预定的一段时间内取消正性强化物,反应代价即为问题行为出现后～剥夺已获得的奖励或优惠,代币法是将正性强化法和反应代价有机结合～一方面～对儿童出现的积极行为给予代币等形式的奖励,另一方面～对儿童出现的破坏性等消极行为给予收回代币等形式的处罚。每次治疗时～上述方法依次穿插进行～每周治疗3次。 以上五种疗法疗程均为3个月。 4. 评价方法 4.1 临床疗效评价 4.1.1 观测指标 1.韦氏儿童智力量表测查所得IQ值[采用龚耀先修订中国韦氏学龄儿童智力量表,C-WISC,]。 IQ值评分90，110为正常范围～>110，120为高于平均～>120—130为优异～>130为极优异。>80，90为低于平均～>70，80为边缘地带～<70为心智障碍。 2 .Conners儿童行为问卷评分(采用北京师范大学的心理测评软件):。 该评定量表每项均0~3级评分～按症状的出现频度评定:“无”为0分～“稍有”为1分～“相当多”为2分～“很多”为3分。多动指数总分,15分有多动症的可能。 3. 视听整合连续性测试的综合反应控制力商数和综合注意力商数的变化。 4. 脑电图的θ波,β波的比值变化。 4.1.2 临床疗效评定 参照陈贵廷1992主编的《最新国内外疾病诊疗标准》中制定的临床疗效标准及Conners量表中多动指数的减分率评定疗效。 痊愈:主要症状消失～且社会功能～适应能力均已恢复正常～学习成绩 显著提高者～多动指数评分减少>80 %～ 显效:主要临床症状明显改善～社会适应能力基本恢复～学习成绩有不同程度的提高～ 5 0 %< 多动指数减少?8 0 %, 有效: 主要临床症状改善～学习成绩有改善～但不够稳定～ 30% < 多动指数改善率?5 0 %, 无效:主要临床症状无变化或加重～学习成绩无明显改善～ 9 多动指数改善率?3 0 %。 4.2 安全性评价 1)观察有无出现晕针、血肿、感染、皮肤过敏等,若有,记录并分析评价其处理方法和效果。 2)观察治疗后有无出现消化、心血管、内分泌系统等不适反应,记录并分析评价其处理方法 和效果。 4.3 依从性评价 1,到诊率法评价其依从性。例如应接受治疗5次～如到5次其依从性为100,～3次则为60,～也应说明依从性降低的原因。 2,疗效评价法评价其依从性。以是否达到疗效期望值作为依从性评价依据。 为提高受试者的依从性～应严格遵循纳入和排除标准。要详细记录受试者联系方法～努力把不良反应减少到最低程度～尽可能减少受试者的痛苦～并予以相应的补偿措施。要使受试者了解参加该项中医科研的效益大于风险,有利于改善临床疗效。 5. 统计分析 2数据应用统计分析软件SPSS16.0～计数资料和计量资料分别采用X检验和单因素方差分析～两两分析使用LSD法。均以P,0.05为差异显著的标准。 10 ,二,技术路线: 门诊病人 诊断标准 排除标准 多动症病人 随机分组 心理干预组 生物反馈+头针组 生物反馈组 利他林组 头针组 人 治疗后 治疗前 疗效评价 安全性评价 依从性评价 韦氏测验IQ值 Conners多动指数评分 综合注意力和控制力商数 θ波,β波比值 治疗结束后半年随访测试 统 计 分 析 ,三,可行性分析 ,1,病源充足:本院设有多动症专科门诊、拥有大量的病源。 ,2,本学科拥有南京伟思公司VBFB3000脑电生物反馈系统～配有加拿大Thought Technology 11 公司于WindowsXP平台下自主研发的～并且是目前全球市场最新的功能最强大的生物反馈软件。 ,3,本专科拥有脑电图、视听整合软件及北京师范大学研发的全套多动症各种测评量表及评定软件。 ,4,课题组拥有完善的科研人才梯队～课题承担者曾担任省厅级课题四项～有丰富的科研经验。有4名硕士研究生～曾参与过国家973等大型课题的申报或实施。 ,5,预实验已观察并治疗多动症80例～效果十分满意。 五( 研究结果 ,1,.本研究将发现脑电生物反馈与头针联合治疗能够明显改善多动症患儿IQ值、多动指、脑电图θ波,β波的比值以及综合反应控制力商数和综合注意力商数～并阐明脑电生物数 反馈与头针联合治疗儿童多动症疗效优于头针疗法、生物反馈法、利他林、心理干预疗法。 ,2,. 脑电生物反馈与头针联合疗法将是治疗儿童多动症一种高效、经济、安全无毒副作用的治疗方法～具有广阔的推广前景。 ,3,.本课题研究成果拟在核心期刊发表论文2-3篇～参加省级以上学术交流～并完成技术成果鉴定。 六、计划进度安排 2012.07-2012.12 1、完善课题～细化研究分工～完成人员培训 2、制定各种量表 3、完成文献学研究 4、完成50例病例观察治疗 2013.01-2013.12 1、完成200例多动症病例收集～并对其进行分组治疗 2、对完成治疗后的病例进行随访 2014.01-2014.06 1、进行各项数据指标的统计处理和分析～撰写总结性论文～并发表 2、课题的临床应用和推广 3、课题鉴定 七、现有工作基础和条件 12 1、已开展的与本课题相关的研究工作 本课题组多年来一直致力于多发性抽动症的研究～而抽动症儿童很多伴发多动症～因此几年来对多动症的观察也积累了丰富的经验～目前设有多动症专科门诊～5年来已经接收治疗了大量多动症患儿～本课题预实验就观察治疗了80例～初步观察发现该两种方法有效结合～可使患者症状明显改善～而且疗程缩短～总有效率达到90%。无任何毒副作用及不良反应。通过部分病例随访～远期疗效也较好。 课题组成员下载了400多篇多动症相关文献～要求每个成员精读每篇文献～因此每个成员均已充分了解目前多动症的相关知识及国内外的研究动态～明确了每个成员各自在本课题中的职责与分工。 2、已取得的相关科研业绩 课题组近3年的科研情况 ,1,.《多发性抽动症与环枢关节解剖位臵改变相关性的临床研究》 ——浙江省中医药科研基金立项【项目编号2010ZB162】～课题进行中 ,2,.针刺配合正骨治疗多发性抽动症的临床研究 ——椒江科技局立项,项目编号09342,～课题已经完成临床工作～正在统计分析及书写论文 ,3,. 多发性抽动症蛋白指纹图谱研究 ——2011年浙江省医药卫生科技计划立项,编号2011KYB142,～课题进行中 ,4,. 定点斜扳正骨法的临床应用及生物力学研究 ——2011台州学院校级课题立项,编号2011PY45,～课题进行中 3、已有与本项目研究相关的研究设备、仪器情况:目前已有南京伟思公司VBFB3000脑电生物反馈系统等。 13 八、经费预算 支 出 科 目 金 额,万元, 计算根据及理由 合 计 3万 材料费 0.75 生物反馈仪器耗材及一次性针灸针费用 燃料能源费 0.15 水电费 会议费 0.3 参加全国学术会议3次 差旅费 0.35 参加全国学术会议3次 出版/文献/信息传播论文发表费0.3及业务资料印刷、邮寄、 0.6 /知识产权事务费 文献检索等费0.3 劳务费 0.15 按5%提取 管理费 0.15 按5%提取 专家咨询费 0.3 结题费用 其 他 0.25 不可预知费用 14