36例重度闭合性肾裂伤的保守治疗

36例重度闭合性肾裂伤的保守治疗 中国医药指南2009年6月第7卷第l1期GuideofChinaMedicine,Ju!,V0:!!! 如病例3;胃憩肉,十二指肠憩肉所致胃反,除加用抗癌中药 外,还可加入乌梅,甲珠,活血通络,消蚀腐肉的药物,如病例2; 呕吐甚者,合用旋覆花,代赭石,重用生姜;呃逆者合丁香,柿蒂; 兼肝胃郁热者合左金丸,久病体虚合用四君子汤,六君子汤,当归 黄芪汤,八珍汤等.正如尤在泾所云:”若胃虚谷气不行,胸中闭 塞呕者,惟宜益胃推扬谷气而已,此大半夏汤之旨也【2】.酌加大 l17 枣,生姜,甘草有增加补脾解毒的作用.生南星,生半夏可致蓄积 中毒,故剂量不宜过大,久用. 参考文献 【1]龚雨萍.胡建华应用生南星经验[J】.江西中医,1999,30(5):6. 【2】清?尤在泾.金匮要略心典(卷下)[M]上海:上海科技卫生出版社, 1956:25. 36例重度闭合性肾裂伤的保守治疗 杨寓林周昭群何魁 【摘要】目的探讨保守治疗重度闭合性肾损伤的临床效果.方法对36例外伤性重度闭合性肾裂伤采用非手术方法治疗.结果52例患者 获满意效果,随访5个月,5年,肾功能检测良好,血肿消失,无严重并发症.结论排除肾蒂伤,合并伤和全身状况差外,对血压正常或经 1,2d的抗休克治疗血压稳定者,一般保守治疗可获痊愈. 【关键词】肾裂伤;保守治疗 中图分类号:R692文献标识码:A文章编号:1671—8194(2009)09—0117—02 ,其中 我院1998年7月至2009年2月共收治肾外伤患者165例 对适合条件的重度肾裂伤36例采用保守治疗.为了提高保肾率,现就 有关诊治问题报道如下: 1资料与方法 1.1临床资料 本组36例,男28例,女8例.年龄14,59岁,平均43岁.直 接暴力损伤31例,间接暴力损伤5例;左肾23例,右肾l1例,双肾 2例,有合并伤8例(28%),其中颅脑损伤2例,肋骨骨折2例,四肢 骨折2例,脾破裂l例,肠破裂1例.根据CT扫描现,结合美国创 伤外科协会诊断标准,其肾损伤程度分度?度(肾实质裂伤>1.0cm, 累及髓质,无尿外渗)2O例;?度(.肾全层裂伤伴.肾盏.肾盂撕裂,尿 外渗)13例;V度(肾蒂血管伤或肾碎裂等)3例. 1.2诊断与治疗 根据明确的外伤史和伤后血尿及临床表现,一般在门诊可以作 出肾损伤的诊断.为了解其损伤程度和分类常并行B超,CT或静脉 肾盂造影等影像学检查.本组有8例在CT平扫后加做增强扫描.有 6例行静脉肾盂造影检查,伤肾不显影3例,延迟显影1例.上述病例 均予1,3个月的严格卧床休息,密切监测生命体征及体温变化,抗生 素预防感染,补充血容量预防休克,维持水电解质平衡及保持足够尿 量,止血对症等措施,同时动态监测腰腹部体征及尿色尿量情况. 2结果 本组病例除4例转开放手术外,其余患者均行保守治疗成功, 痊愈出院,成功率88.9%.随访5个月,3年,血压正常,肾功能,尿 常规正常,29例B超检查患肾未发现异常变化.2例并发肾积水,l例 出现肾周钙化. 3讨论 近年来重度肾损伤的发生率明显增加.统计我院同期肾损伤病 例,18.8%属重度肾损伤,其中交通事故致伤者占59.3%.由于基层 医院条件和患者病情及经济困难等方面的限制,常常被迫切除伤肾或 者被迫保守治疗获痊愈.因此,在这些病例治疗过程中得到启发,从 中提高了对重度肾损伤的保守治疗经验. 肾损伤诊断在临床上并不难,而关于不同类型闭合性肾损伤的 治疗仍有不同的看法.尤其对重型肾裂伤,是否立即手术或者非手 术,仍存在不同的意见.前者认为修补破裂的肾脏容易,且术后 感染及再出血机会较少,然而实际工作中,肾切除率仍较高.更 多的临床工作者主强保守治疗为宜,认为在严密监测下,病情多能 趋于稳定,血尿停止,且后遗症少…. 重度肾损伤的治疗原则是最大限度的保留有功能的肾组织.治 疗的效果取决于医师的个人经验,诊断水平等诸方面的能力.我们 的体会是排除了肾蒂伤,合并胸腹脏器损伤及病理性肾损伤外,只 要血压正常或伤后48h内,经抗休克治疗血压稳定者,一般能保守 治疗成功,不应盲目考虑手术治疗.肾损伤时,由于.肾周筋膜的 限制和束缚,肾周出血到一定量时会有自限,即使血肿较大,只 要肾脏供血及集合系统完好,一般不会影响肾功能.而在手术切开 筋膜,清除血肿或探查肾裂口时,由于堵塞于肾裂口的血凝块脱落 或撕裂原裂口,加之突然减压等因素,往往使已停止的原裂口或分 支血管裂口再度出血而切除伤肾. 如何降低重度肾损伤的切肾率,提高保肾率,我们的特别体会 是:?积极防治和改善休克状况,快速输血或胶体液,重视镇静镇痛 及尿潴留和便秘的细节处理.?充分利用传统的B超检查.B超的静 止图像相当”断层点片”,快速连续的扫描就像透视检查,可以动态地 从不同断面观察脏器的微细变化】,特别适合重度肾损伤和腹部合并 伤的检查.因此,经常反复作床头B超检查,加强对肾周血肿,尿外 渗和肾功能的动态了解,以便及时指导治疗.?腹腔穿刺阳性者严密 观察【3].因肾损伤后腹膜破裂或挫伤致通透性增强,使腹膜后血液渗 入腹腔.故对无合并脏器伤经B超或CT测定腹膜后血肿<500,70omI. 者暂作保守观察.?不立即清除腹膜后血肿.本组2例合并腹腔脏器 损伤仅作了脾切除和肠吻合术.l例V度损伤因打开后腹膜清理血肿 时,血肿更大,术野不清,患者血压下降,修补困难而行肾切除. 本组在保守治疗过程中仍严守手术适应症原则.l例卧床3d后 终因血压不稳,腰腹部体征加重,血尿未能减轻而转开放手术,证实 为?度损伤,伤肾无法保留切除;另1例形成肾被膜下巨大血肿,3周 重庆市忠县中医院泌尿外科(404~00) 118中国医药指南2009年6月第7卷第11期GuideofChinaMedicine,June2009,Vo1.7,No.11 后清除血肿痊愈;1例伤后22h尿液转清,第4天下床活动量增大, 突然出现休克症状,大量肉眼血尿,手术探查为?伤,原裂口再 度大出血,因肾组织水肿质脆,修补失败而切除伤肾. 因此,强调在保守治疗过程中,反复多次应用CT,B超等检 测对及时调整治疗是非常必要的. 严重肾裂伤并发症较多,因此长期随访十分重要.早期除了出 血,感染外,还有尿外渗,尿瘘及尿性囊肿,多数经适当处理即 可治愈.本组尿外渗3例自行吸收,1例采用双J管引流亦吸及.晚 期并发症有’肾性高血压,肾积水,.肾萎缩,肾周及肾内钙化,肾 周假性囊肿和.肾囊肿等.在随访的症例中,1例出现肾周钙化,2 例轻度肾积水,其余未见严重并发症. 综上所述,基层医院在结合自身诸方面的条件下,应该慎重对 待肾裂伤的保守治疗适应证选择.对部分重度肾裂伤,即使是?, V度的,只要不出现难治性出血和大面积组织坏死,在严密监护下 可采用非手术治疗,不得已时方可行延迟性手术. 参考文献 …1张绍增.闭合性肾裂伤的非手术治疗[J].临床泌尿外科杂志,2000, 15(5):233—235. 【2]李芳,张铭铮,周旭,等.B型超声显象在闭合性肾损伤诊断中的价 值【J】.中华外科杂志,1987,25(4):232. 【3】李芳,张铭铮,刘同才,等.肾损伤诊治体会【J].中华泌尿外科杂志, l998,l9(1:l7一l9. 半身汗出的辨证论治体会 张庆宋素英 中图分类号:R241文献标识码:A文章编号:1671—8194(2009)09—0118—01 半身汗出的特点是指以鼻脐为正中线,一侧汗出,一侧无汗 者,这是各种疾病病理变化过程中的一种症状,现代医学治疗极为棘 手.笔者在多年临床工作中,应用祖国医学的阴阳五行等学说,辨证 论治,如能悉心领会,则疗效显着.现介绍如下: 1阳明热盛 常见于素体壮实,或因脑卒中等急症致气血阴阳失调,邪热迫 汗而致半身大汗淋漓.有经证腑证之分,经证为邪热亢盛,证除左右 半身汗出外,并见身大热,半身大汗出,口大渴,脉洪大;腑证则燥 热内结,伴见痞满燥实坚等症.治宜清泻阳明邪热.经证以白虎汤加 减,腑证以承气汤加减.经腑合病症见胃火炽盛,高热烦躁,半身大 汗出,口渴多饮,大便燥结,小便短赤,甚则谵语狂躁,脉弦数有力, 宜白虎承气汤加减. 2肝经郁热 常见于肝炎,月经不调等症,除半身汗出外,伴见两胁作痛, 头痛目涩,潮热颧红,口燥咽干,月经不调,经行腹胀等症.治以滋 阴清热,养血舒肝,方选丹栀逍遥散加减. 3阴虚内热 多见于久病体虚,阴虚内热之人,除半身汗出外,兼见肝肾 阴虚,虚火上炎之腰膝酸软,头目眩晕,耳鸣耳聋,盗汗遗精,或骨 蒸潮热,或虚火牙痛,舌红苔少,脉细数等症.治宜滋阴清热.方以 六味地黄丸加减.若兼肝郁化火,伴见发热胁痛,烦躁易怒,耳聋口 干,则佐以疏肝解郁,方宜滋水清肝饮加减. 4气血两虚 症除左右半身汗出外,兼见面色无华,心悸怔忡,食欲不振,气 短懒言,头晕,目眩,脉细弱等症.治宜益气养营,助阳固卫, 以八珍,十全大补汤加减.若心脾两虚,宜补益心脾,方选归脾 汤加减. 5阳气亏虚 为阳气不足,阴寒内盛,气血阴阳不调所致,临床除见左右 半身汗出外,并见面色苍白,手足厥冷,恶寒喜温,腹痛便溏,鼻涕 清稀,脉沉细等症.治以温阳益气,方选桂附理中汤加味. 总之,汗为阴液,由阳气之宣发,而充身泽毛,故其根本, 则由阴中之营气;而其启闭,则由阴中之卫气.生理之汗,是营卫协 调,阴平阳秘,五脏安和之象.身之半侧出汗乃病理现象,?素问?生 气通天论》已有”汗出偏沮,使人偏枯”的记载.对其治疗,历代医 家多以气血不周,以益气养营,助阳固卫的十全大补汤治之.笔者通 过临床半身汗出的辨证治疗,认识到各种原因导致气血阴阳平衡失调 均可出现左右半身汗出,临床证型各异,其证有虚有实,应分清寒热 虚实,灵活辨证,方可提高疗效.并非只有气血亏虚一型,益气养营 助阳固卫一法也.并体会到从辩证分型看,阳明热盛,肝经郁热属实 证,以泻实为主,病程较短,治愈较易.而阴虚内热,气血两虚,阳 气亏虚为虚证,以补虚为要,病程偏长,治愈亦慢.这说明治愈时间 与病程长短,疾病性质有关.也正是体现了祖国医学治疗病证的基本 特点——辩证论治.只有辩证准确,抓住病机,然后恰当地选方用药, 方能达到预期的效果. 常见于久病体虚者,因气血不足,运行不周,阴阳不调所致,山西省襄垣县人民医1~(046200) (接154页) 质变化,定时查电解质,准确记录出入量. 3.2正确应用脱水剂 甘露醇肾中毒的特点一般为应用甘露醇2,9d后出现ARF,可 表现为血尿,少尿等.甘露醇用量越大,ARF发生越高,时间出 现越早.目前公认的甘露醇用量0.25g/kg体质量.为早期发现甘 露醇肾中毒,在用药期间加强.肾功能检测.?每日观察尿颜色,记 录尿量,如尿量>30mL/h,反映肾组织灌注良好.如出现血尿, 少尿,无尿应及时汇报,停用甘露醇.?检测尿素氮和血肌苷. ?根据年龄重点观察护理老年人,因为老年人甘露醇用量应较青年人 少,控制在0.25,0.75g/kg体质量,保持呼吸道通畅,控制高 热,保持电解质酸碱平衡.