低出生体重儿先天性右侧膈膨升并羊水吸入诊治体会

低出生体重儿先天性右侧膈膨升并羊水吸入诊治体会 低出生体重儿先天性右侧膈膨升并羊水吸 入诊治体会 临床误诊误治20cr7年4月第20卷第4期 ClinicalMisdiagnosis&Mistherapy,April2007,Vo1.20,No.4 2.3体会?子宫扭转罕见,妊娠晚期之子宫扭转更罕 见.子宫扭转症状急剧,不及时处理后果严重,如果合并 子宫破裂,胎盘早剥等严重并发症,如不能及时果断地做 出诊断及处理,后果更为严重.本例术前虽然没有作出正 确的第1诊断,但是,由于治疗上的果断,避免了完全性子 官破裂及胎死富内等严重后果;?临床如果遇到患者由于 体位改变而突然出现的急性病容或休克状态,胎心改变, 不能单纯考虑体位性低血压,胎儿窘迫,胎盘早剥等常见 并发症,应考虑到有子宫扭转,子宫破裂的可能,并及时做 出恰当的处理,以避免严重后果的发生. 参考文献: [1]段如麟,陈解民.妇产科症状鉴别诊断学[M].北京:人民 军医出版社,l996:209—2l0. [2]乐杰.妇产科学[M].6版.北京:人民卫生出版社,2004: 230-233. [3]王德智,罗焕顺.石一复.中国妇产科专家经验文集[M]. 沈阳:沈阳出版社.1998:27l一273. (收稿时间:2006一l2-29) 低出生体重儿先天性右侧膈膨升并羊水吸入诊治体会 刘芳,杜志芳,张秋河,郭志梅,周春风(解放军白求思国际和平医院,石家庄050082) 关键词:膈膨出;羊水;吸入;新生儿 中图分类号:R725.651文献标识码:B 文章编号:1002—3429(2007)01-0077-02 1病例 男,双胎小.因羊水吸入,生后窒息1分钟,呼吸困难 30分钟,以新生儿吸人性肺炎收住新生儿重症监护病房 (NICU).患儿系第1胎第2产,孕38周,因双胎剖宫产娩 出,术中患儿吸入羊水,阿氏评分1分钟5分,5分钟8分, 胎盘脐带无异常,出生体重2.34kg.患儿生后呻吟,口吐 白沫,呼吸急促,皮肤发绀.其母孕期体健,无感染史和服 用药物史,妊娠期在我院妇产科门诊定期体检,B超检查 未发现异常,回忆妊娠后期感觉1个胎儿相对安静,胎动 少.查体:体温36.1?,心率170/min,呼吸70/min,血压 68/41mmHg.前囟平.吸入空气脉搏氧饱和度(SpO) 74%,明显三凹征,双肺听诊呼吸音低,可闻及干湿性I罗 音,心律齐,未闻及杂音.腹软,外观形态无异常,肝脾肋 下未触及,股动脉搏动偏弱.四肢屈曲状,四肢肌张力稍 低,外生殖器正常. 入院后给予最大氧流量的头罩吸氧,后改CPAP(氧浓 度40%)治疗,SpO仅维持在82%,84%,遂给予气管插 管,呼吸机辅助呼吸,采用SIMV模式,PIP为24CmH,0, PEEP为6cmH:0,氧浓度70%,呼吸机频率40/min;SpO, 9l%,左手,左脚SpO差值?10.床旁彩超示:动脉导管 (PDA)开放,右向左分流.床旁x线胸片示:右中下肺野 及左上肺,左下肺呈实变影,其内见含气支气管,两心缘显 示不清,两膈肌位置正常,考虑:肺透明膜病,羊水吸入. 给予肺表面活性物质240mg气管内滴入,同时予抗感染, 多巴胺,多巴酚丁胺及丙种球蛋白治疗.逐渐下调呼吸机 参数,息儿病情逐渐平稳,72小时后撤机.拔管时留取气 管插管头部痰液送细菌培养,回报为嗜麦芽窄食单胞菌生 长.撤呼吸机后3天患儿再次出现呼吸困难,痰多,床旁x 线胸片示:双肺透明度减低,呈典型白肺表现.给予高流 量吸氧,SpO仍低于90%,考虑呼吸机相关肺炎,继发肺 表面活性物质缺乏.再次气管插管,肺表面活性物质由气 管内滴入,替卡西林/棒酸抗感染,提高机体抵抗力及强 心,利尿,改善循环,营养支持治疗.患儿病情逐渐好转, 但痰多,呼吸仍急促,双肺闻及I罗音,人院第l3天复查痰 培养为鲍曼不动杆菌生长,根据药敏试验结果加用亚胺培 南.西拉司丁钠抗感染.再次撤离呼吸机,间断给予鼻塞式 CPAP加头罩吸氧,4天后改鼻导管吸氧,患儿病情一度稳 定,停抗生素,呼吸仍60,70/min.入院第29天病情再次 出现反复,面色灰暗,心率180,200/min,呼吸80, 90/min,吸气性三凹征,予鼻塞式CPAP及亚胺培南.西拉 司丁钠抗感染,4天后病情稳定,改鼻导管吸氧.复查x 线胸片:右肺普遍密度增高,左下肺见浅淡模糊影.肺部 CT示:双肺可见片状,斑片状实变影,右肺组织呈实变影, 密度较均匀,膈影与右下肺组织分辨不清,膈面不清,心影 较大并向左上偏移,气管轻度受压.B超检查示:经右侧 前胸壁探查第三,四肋间可探及肝脏回声,肝上界增高. 结合患儿临床表现,考虑为先天性右侧膈膨升,右肺发育 不良.转河北省儿童医院神经胸外科手术,术中见右侧膈 肌薄如纸,右肺两叶未发育,经过手术修补膈肌成功.术 后24小时撤离呼吸机,逐渐康复. 2讨论 2.1发病原因与诊断先天性膈膨升为宫内膈肌肌层及 胶原纤维层缺如,代之由腹膜和胸膜组成的半透明薄膜, 多见于男婴,其病因目前尚不清楚,但大多认为与胎儿期 宫内感染,染色体隐性遗传等有关….膈肌缺陷导致肝脏 等腹腔脏器进入胸腔,可使患侧肺受压,肺发育不良.咳 喘,呼吸困难,发绀等呼吸系统症状是本病最常见的临床 表现,严重者可表现为呼吸窘迫综合征.X线检查是诊断 本病最简单有效的方法,胸透可见膈影抬高,活动度降低; 胸片表现为一光滑完整而向上突起的横膈叶,有时可见其 下有一透亮的弧形影;钡剂造影检查可明确胃肠道的形态 及位置改变,并可与膈疝及其他肺部疾病相鉴别.本病虽 然从其典型的临床特点和特殊的x线表现容易作出诊断, 但临床上早期也常被误诊为婴幼儿肺炎,膈疝和伴发其他 畸形. 2.2临床特征本例为低出生体重儿,出生时有明确的 窒息与羊水吸入史,生后发绀,呼吸窘迫,x线胸片提示双 ? 77? 临床误诊误治2007年4月第2O卷第4期 ClinicalMisdiagnosis&Mistherapy,April!!!: 肺实变,支气管充气征.初期呼吸机与肺表面活性物质治 疗有效,后呼吸窘迫再次出现,痰多,双肺哕音,X线胸片 呈白肺,多次痰培养阳性,呼吸机相关肺炎诊断成立.在 艰难度过危险期,撤离呼吸机,CPAP,改鼻导管吸氧,体重 增加后,患儿再次出现呼吸窘迫,X线胸片及肺部CT提示 右肺实变影,膈影与右下肺组织分辨不清,最后经B超探 查到右胸腔有肝脏回声,方诊断为先天性右侧膈膨升. 2.3诊治体会先天性右侧膈膨升为临床罕见疾病,同 时合并大量羊水吸入可误导临床作出正确判断.本例在 出生后近1个月方作出先天性右侧膈膨升的诊断,分析主 要原因如下:?患儿合并大量羊水吸入,后多次痰培养阳 性,2次发生呼吸窘迫,诊断为吸人性肺炎加感染性肺炎, 尤其痰培养为嗜麦芽窄食单胞菌,临床治疗相对困难;? 患儿病情危重,前数周需要呼吸机,CPAP,高流量头罩吸氧 治疗,尽管已经考虑可能有先天性肺发育不良,但客观上 限制了早期外出做进一步检查的可能;此外确诊前内科保 守治疗曾有效,患儿体重增加,鼻导管吸氧能维持正常 SpO等均导致临床作出偏差的判断;?影像学的不典型表 现,患儿膈膨升无胃肠空腔脏器进入胸腔,加上吸人性和 感染性肺炎以及对本病的认识有限,X线胸片未能作出正 确诊断. 本例提示,对新生儿反复呼吸窘迫,难治性肺炎,当x 线胸片不能解释病情的情况下,可行床旁胸腔超声检查. 肺部CT可提供许多x线平片不能提供的信息,对膈膨升 的诊断有帮助,但CT检查需要离开监护病房,对病情危重 患儿,尤其需要辅助人工通气和高流量吸氧的患儿不适 合.由于高分辨率超声仪的出现,膈疝的产前诊断并不困 难,国外有产前超声检查将膈膨升误认为膈疝或先天性 心血管异常的病例,这表明通过产前仔细的超声检查, 可以发现膈肌缺损的异常影像,只要怀疑有异常,出生后 进行相应的检查即可早期作出正确判断. 参考文献: [1]吴春,杨杰先,潘征夏.先天性婴幼儿膈膨出的诊断和治 疗[J].中华小儿外科杂志,1999,20(5):199. [2]YangCK,ShihJC,HsuWM,eta1.Isolatedrightdiaphrag— maticeventrationmimickingcongenitalheartdiseaseinutero [J].PrenatDiagn.2005,25(10):872—875. [3]WilcoxDT,IrishMS,HolmBA.Prenataldiagnosisofcon. genitaldiaphragmaticherniawithpredictorsofmortality[J]. ClinPerinatol,1996,23(4):701—709, [4]YangJI.Leftdiaphragmaticeventrationdiagriosedascon— genitaldiaphragmaticherniabyprenatalsongraphy[J].J ClinUltrasound,2003,31(4):214—217. (收稿时间:2006-08-03) 液基细胞学联合阴道镜检查在宫颈病变筛查中的意义 关会娟,齐瑞玲,张艳玲(漯河市中心医院,河南漯河462000) 关键词:宫颈病变;液基细胞学检查;阴道镜 中图分类号:R711.74;R446.8文献标识码:B 文章编号:1002—3429(2007)04-0078-02 临床常用宫颈传统巴氏涂片细胞学检查筛查宫颈癌 及癌前病变,但假阴性率高.我院自2004年引进美国cy— tyc公司Thin—prep2000系统程序化处理,将脱落上皮细胞 制成薄层细胞涂片,行宫颈癌前病变筛查.对液基细胞学 检查(thinprepcytologytest,TCT)结果为不典型鳞状上皮病 变(ASCUS)或不典型腺上皮(AGUS)以上患者再行阴道镜 下检查,阴道镜改变了传统的肉眼直视下固定活检方式, 通过放大直接观察宫颈表面血管上皮的形态结构,并在异 常部位进行活检,提高了宫颈癌及癌前病变的检出率.现 如下. 1对象与方法 1.1入组对象2004年1月,2006年6月在我院门诊行 TCT检查者,结果运用宫颈阴道细胞学诊断(thebe. thesdasystem,TBS)为ASCUS或AGUS以上患者,共685 例,再行阴道镜及活检送病理学检查.本组年龄l8,72 岁,平均34.3岁. 1.2检查方法 1.2.1TCT:用宫颈刷纠集宫颈口及颈管的脱落上皮细 胞,并将收集的细胞置入Thin—prep保存液中,经Thin—prep ? 78? 2000系统程序化处理后,制成薄层细胞涂片,95%酒精固 定,巴氏染色,TBS分级. 1.2.2阴道镜检查:采用光电一体阴道镜.患者取截石 位,放置窥器暴露宫颈,拭净宫颈表面的分泌物,调节阴道 镜焦距,循序显露,检查转化区,上皮,血管,并于宫颈表面 涂3%醋酸溶液,30,60秒后观察鳞状上皮,柱状上皮及 转化区的颜色,形状,血管变化,寻找出现白色上皮,镶嵌, 点状血管及异型血管,白色腺体及白环,碘阴性区等异常 阴道镜图像,并在阴道镜下对可疑病变进行活检.若阴道 镜下未发现可疑病变部位,则常规在转移带3,6,9,l2点 处取活检. 1.2.3诊断:宫颈上皮内瘤变(CIN)及宫颈癌的诊断 标准按照妇产科病理学人乳头状瘤病毒(HPV)感染诊断 标准…. 2结果 2.1TCT与阴道镜结果经TCT检查结果ASCUS或 AGUS以上病变685例,全部予以阴道镜检查及活检,病理 证实HPV感染和CINI及以上宫颈病变396例,病变符合 率578l%(396/685),见表l. 2.2阴道镜与活检病理结果阴道镜下拟诊CIN279例. 活检病理证实297例,诊断符合率93.93%;阴道镜拟诊 HPV67例,活检证实6l例,诊断符合率91.04%;阴道镜