敖吉中学辍学生家访情况记录表

敖吉中学辍学生家访情况 2010 —2011 学年度 填表日期 年 月 日 班级 学籍号 姓名 性别 年龄 出生年月 家长姓名 与学生关系 工作单位 联系电话 班主任姓名 辍学时间 辍学时间原因 辍学后去向 该生在校 简要情况 动员学 生复学 情况 教师签字: 年 月 日 第 一 学生家 长的反 次 映 家长签字: 年 月 日 家 访 教务 德育 主任 德育主任签字: 意见 教育主任签字: 年 月 日 动员学 生复学 情况 第 教师签字: 年 月 日 二 学生家次 长的反 映 家 家长签字: 年 月 日 访 主管校 长意见 动员学 生复学 情况 第 教师签字: 年 月 日 三 学生家 次 长的反 映 家 家长签字: 年 月 日 访 校务会 意见 学校 意见 校长签字: 年 月 日