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口腔病历模板

2017-09-18 15页 doc 32KB 852阅读

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口腔病历模板口腔病历模板 第 1 页 浅龋 患者赵某,女,35岁。 主诉:发现右下后牙变黑两天,要求补牙。 现病史:两天前患者突然发现右下后牙牙面发黑,否认冷热刺激痛及自发痛。自觉影响美观,故今来诊要求补牙。 6颊面沟及合面窝沟可见牙体色黑,探针可探入,表面粗糙,探诊无不适感。冷诊同对照牙,叩诊(-),龈缘少量软垢,色红。 检查: 6诊断:浅龋 治疗:1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用,患者知情同意,要求治疗。 62、去腐后达釉质层,修整洞形,预备小斜面。隔湿干燥,自酸蚀,3M纳米树脂充填,调合,抛光。 医嘱:近期可能...
口腔病历模板
口腔病历模板 第 1 页 浅龋 患者赵某,女,35岁。 主诉:发现右下后牙变黑两天,要求补牙。 现病史:两天前患者突然发现右下后牙牙面发黑,否认冷热刺激痛及自发痛。自觉影响美观,故今来诊要求补牙。 6颊面沟及合面窝沟可见牙体色黑,探针可探入,面粗糙,探诊无不适感。冷诊同对照牙,叩诊(-),龈缘少量软垢,色红。 检查: 6诊断:浅龋 治疗:1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用,患者知情同意,要求治疗。 62、去腐后达釉质层,修整洞形,预备小斜面。隔湿干燥,自酸蚀,3M纳米树脂充填,调合,抛光。 医嘱:近期可能有轻微不适,先勿用右侧咬硬物。若不适感明显,及时复诊。 中龋 患者赵某,女,35岁。 主诉:右下后牙进食甜食发酸一周。 现病史:一周前患者进食甜食后自觉右下后牙酸软,晨起刷牙漱口时也偶有酸感。否认自发痛及夜间痛,今来诊求治。 6口腔检查:颊面沟及合面窝沟可见牙体色黑,探针可探入,表面粗糙,探诊略有酸感。冷诊同对照牙,但冷水进入窝沟有轻微不适。叩诊(-),龈缘少量软垢,色红。 6诊断:中龋 治疗:1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用,患者知情同意,要求治疗。 62、去腐净后达牙本质浅层,修整洞形,预备小斜面。隔湿干燥,自酸蚀,3M纳米树脂充填,调合,抛光。 医嘱:近期可能有轻微不适,先勿用右侧咬硬物。若不适感明显,及时复诊。 深龋 患者赵某,女,35岁。 主诉:右下后牙喝冷水疼痛一周,不敢咬物两天。 现病史:一周前患者喝冷水后突然出现右下后牙疼痛,吐出冷水后疼痛立即缓解。患者未进行治疗。两天前患者进食时右下后牙再次疼痛,并且不敢再咬物。今来诊求治。 6口腔检查:远中合面窝沟可见深大龋洞,内含大量软腐及食物残渣。探针探入有轻微不适,未探及穿髓孔。冷诊同对照牙,叩诊 6(?),龈缘少量软垢,色红。X-ray示:远中龋坏透影未达髓腔,余未见异常。 6诊断:深龋 治疗:1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用,患者知情同意,要求治疗。 62、去腐净后达牙本质深层,患者酸感明显。修整洞形,隔湿干燥下Ca(OH)间接盖髓,玻璃离子垫底,自酸蚀,3M纳米树脂充2 填,调合,抛光。 医嘱:近期可能有轻微不适,先勿用右侧咬硬物。患牙若出现疼痛或不适感明显,及时复诊。 第 2 页 慢性牙髓炎 患者赵某,女,35岁。 主诉:右下后牙有洞三个月,疼痛一天。 现病史:三个月前患者发现右下后牙有洞,时有食物嵌入洞内,并有少许不适感。患者自觉可以忍受,故未曾治疗。后右下后牙逐渐出现咬合不适,傍晚症状更明显。晨起用凉水漱口也会有刺激痛。一天前患牙突然疼痛起来,故来诊求治。 6远中合面窝沟可见深大龋洞,内含大量软腐及食物残渣。探针探入有轻微疼痛,未探及穿髓孔。冷口腔检查: 诊较对照牙敏感,叩诊(+),龈缘少量软垢,色红。 6X-ray示:远中龋坏透影近髓腔,余未见异常。 6慢性牙髓炎 诊断: 治疗:1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用,患者知情同意,要求治疗。 62、去腐未净露髓,略扩大穿髓孔。隔湿干燥,慢失活剂覆盖,丁香油棉球+ZOE暂封。 医嘱:一周后复诊继续治疗。近几天患牙可能有轻微不适,若出现疼痛或不适感明显,及时复诊。 ——————————————————————————————————————— 复诊:患牙无不适,继续治疗。 6检查:暂封物在位,叩(-),松(-)。牙龈未见异常。 6处理:去暂封,取失活剂。开髓,揭顶,探及MB、ML、D三个根管口。电测WL,MB=18mm,ML=17.5mm, #D=18mm。拔髓x?,手扩+EDTA+3%HO根管预备至35。插主牙胶尖拍片示:达工作长度。隔湿干燥,封FC棉22 捻X?,ZOE暂封。 医嘱:一周后复诊继续治疗。因FC刺激性大,且有半抗原性,故若有不适随诊。 ——————————————————————————————————————— 复诊:患牙无不适,继续治疗。 6检查:暂封物在位,叩(-),松(-)。牙龈未见异常。 6处理:去暂封,髓腔清洁,根管口无异物。隔湿干燥下,进口糊剂+牙胶尖冷侧压充填根管X?。拍片示:恰填。隔湿干燥,磷酸锌水门汀垫底,进口玻璃离子充填,调合。 医嘱:充填体未完全固化,故2小时后再喝水,24小时勿用右侧咬物。不适随诊。 第 3 页 急性牙髓炎 患者赵某,女,35岁。 主诉:右下后牙疼痛三个月,疼痛加重三天。 现病史:三个月前患者发现右下后牙有洞,时有食物嵌入洞内,并有少许不适感。患者自觉可以忍受,故未曾治疗。后右下后牙逐渐出现咬合不适,傍晚症状更明显。晨起用凉水漱口也会有刺激痛。三天前患牙疼痛加剧,夜不能寐。今因剧痛而来就诊。自诉有时牙疼可伴有右侧耳颞部疼痛。 6远中合面窝沟可见深大龋洞,内含大量软腐及食物残渣。探针探入有轻微疼痛,可探及穿髓孔。冷口腔检查: 诊疼痛明显,叩诊(?),龈缘少量软垢,色红。 6X-ray示:远中龋坏透影达髓腔,余未见异常。 6急性牙髓炎 诊断: 治疗:1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用,患者知情同意,要求治疗。 62、2%利多卡因局麻下直接开髓,揭顶,探及MB、ML、D三个根管口。电测WL,MB=18mm,ML=17.5mm, #D=18mm。拔髓x?,手扩+EDTA+3%HO根管预备至35。插主牙胶尖拍片示:达工作长度。隔湿干燥,封FC棉22 捻X?,ZOE暂封。 医嘱:一周后复诊继续治疗。因FC刺激性大,且有半抗原性,故若有不适随诊。 ——————————————————————————————————————— 复诊:患牙无不适,继续治疗。 6检查:暂封物在位,叩(-),松(-)。牙龈未见异常。 6处理:去暂封,髓腔清洁,根管口无异物。隔湿干燥下,进口糊剂+牙胶尖冷侧压充填根管X?。拍片示:恰填。隔湿干燥,磷酸锌水门汀垫底,进口玻璃离子充填,调合。 :充填体未完全固化,故2小时后再喝水,24小时勿用右侧咬物。不适随诊。 医嘱 第 4 页 慢性根尖周炎 患者赵某,女,35岁。 主诉:右下后牙反复肿痛一年,不敢咬物一个月。 -3个月发作一次,现病史:患者一年前右下牙开始出现肿胀和疼痛,口服消炎药(药名不详)后好转。此后每过2均可在消炎治疗后好转。近一个月右下后牙又出现肿胀和疼痛,不能咀嚼。故患者来诊求治。 6既往史: 三年前曾因“蛀牙”于外院行充填治疗,后充填物脱落,未再治疗。 6口腔检查:远中合面窝沟可见深大龋洞,内含大量软腐及食物残渣。可探及穿髓孔,无探痛。冷诊无反应,叩 6诊(+),龈缘少量软垢,色红。颊侧前庭沟略红肿,扪诊有不适感。根尖部可见一窦道。 6远中龋坏透影达髓腔,远中根尖区可以大面积阴影,近中根根周膜略增宽。诊断丝检查影像指向远中X-ray示: 根。余未见异常。 6诊断: 慢性根尖周炎(根尖周脓肿) 治疗:1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用,患者知情同意,要求治疗。 62、直接开髓,近中部位患者仍有疼痛感。2%利多卡因局麻下揭顶,探及MB、ML、D三个根管口。电测WL, #MB=18mm,ML=17.5mm,D=18mm。拔髓x?,手扩+EDTA+3%HO根管预备至35。插主牙胶尖拍片示:达工22 作长度。隔湿干燥,封FC棉捻X?,ZOE暂封。 医嘱:一周后复诊继续治疗。因FC刺激性大,且有半抗原性,故若有不适随诊。 ——————————————————————————————————————— 复诊:患牙无不适,继续治疗。 6检查:暂封物在位,叩(-),松(-)。牙龈未见异常。 6处理:去暂封,髓腔清洁,根管口无异物。隔湿干燥下,进口糊剂+牙胶尖冷侧压充填根管X?。拍片示:恰填。隔湿干燥,磷酸锌水门汀垫底,进口玻璃离子充填,调合。 医嘱:充填体未完全固化,故2小时后再喝水,24小时勿用右侧咬物。不适随诊。 第 5 页 急性根尖周炎 患者赵某,女,35岁。 主诉:右下后牙疼痛一周,肿胀两天。 现病史:患者一周前右下后牙开始出现疼痛,不敢用右侧咀嚼。近两天来右侧面颊部肿胀,局部疼痛呈持续性跳痛。全身乏力,口服消炎药未能缓解,故来诊求治。 6口腔检查:远中合面窝沟可见深大龋洞,内含大量软腐及食物残渣。可探及穿髓孔,无探痛。冷诊无反应,叩诊(+++),松动度??,龈缘少量软垢,色红。颊侧前庭沟变浅,可扪及波动感,扪痛。 65766牙髓电活力测试::12,:14 ,:12 , :16 ,:65 3 右侧脸颊红肿,扪痛。测体温38?,WBC11000/mm。 6远中龋坏透影达髓腔,根周膜略增宽。余未见异常。 X-ray示: 6诊断: 急性化脓性根尖周炎 治疗:1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用,患者知情同意,要求治疗。 662、直接开髓,揭顶,探及MB、ML、D三个根管口。15#扩大针疏通根管,见大量脓性分泌物渗出。髓腔 开放,颊侧前庭沟处局麻下切开引流。 Rx:头孢呋辛脂 0.125mg ×8# sig:0.25mg/bid/po 甲硝唑0.2mg×12# sig:0.4mg/tid/po 布洛芬缓释胶囊0.3mg×2# sig:1#/prn/po 医嘱:一天后复诊继续治疗,若有不适随诊。 ——————————————————————————————————————— 复诊:患牙疼痛已明显好转,无其他不适,继续治疗。 6:髓腔开放,叩(+),松??。前庭沟肿胀已明显消退。 检查 #6处理:电测WL,MB=18mm,ML=17.5mm,D=18mm。拔髓x?,手扩+EDTA+3%HO根管预备至35。插主22牙胶尖拍片示:达工作长度。隔湿干燥,封FC棉捻X?,ZOE暂封。 医嘱:一周后复诊继续治疗。因FC刺激性大,且有半抗原性,故若有不适随诊。 ——————————————————————————————————————— 复诊:患牙无不适,继续治疗。 6检查:暂封物在位,叩(-),松(-)。牙龈未见异常。 6处理:去暂封,髓腔清洁,根管口无异物。隔湿干燥下,进口糊剂+牙胶尖冷侧压充填根管X?。拍片示:恰填。隔湿干燥,磷酸锌水门汀垫底,进口玻璃离子充填,调合。 医嘱:充填体未完全固化,故2小时后再喝水,24小时勿用右侧咬物。不适随诊。 第 6 页 慢性龈(缘)炎 患者赵某,男,35岁。 主诉:牙龈经常出血2年。 现病史:患者两年来早晨刷牙牙龈出血,用清水漱口后可以停止。有时吃东西的时候也会出血,未感觉到有明显的疼痛,患者感觉很苦恼,前来就诊。否认洁牙史,刷牙2次/天,每次2min,横竖刷。 既往史:患者近几年一直偶尔有牙龈出血的现象,但症状较轻。否认药物过敏史,否认系统疾病史。 ,每天大约10支。 个人史:吸烟4年 家族史:父母身体健康,无其他疾病。 口腔检查:全口卫生状况差,软垢、色素(+++),牙石(++),其中下颌前牙舌侧牙石覆盖牙体1/2。BI普遍2~4,PD?1~3mm。多颗牙龈缘及龈乳头色深红,肿胀,点彩消失。未探及松动牙,叩诊均未见异常。 曲断示:牙槽骨形态尚可,齐釉牙骨质界水平。 诊断:慢性龈缘炎 治疗:1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用,患者知情同意,要求治疗。 2、OHI,3%双氧水含漱半分钟,超声龈上洁治,3%双氧水冲洗,上碘甘油。 医嘱:半小时后再喝水。一周后复查治疗及患者维护效果。 慢性牙周炎 患者赵某,男,35岁。 主诉:牙龈经常出血2年。 现病史:患者两年来早晨醒来枕头有血迹,刷牙牙龈出血,用清水漱口后可以停止。有时吃东西的时候也会出血,未感觉到有明显的疼痛,患者感觉很苦恼,前来就诊。否认洁牙史,刷牙2次/天,每次2min,横竖刷。 既往史:患者近几年一直偶尔有牙龈出血的现象,但症状较轻。否认药物过敏史,否认系统疾病史。 个人史:吸烟4年,每天大约10支。 家族史:父母身体健康,无其他疾病。 口腔检查:全口卫生状况差,软垢、色素(+++),牙石(++),其中下颌前牙舌侧牙石覆盖牙体1/2。BI普遍2~4,PD?3~4mm。多颗牙龈缘及龈乳头色深红,肿胀,点彩消失。未探及松动牙,叩诊均未见异常。 曲断示:牙槽骨均吸收至根上1/3,余未见明显异常。 诊断:慢性牙周炎 治疗:1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用,患者知情同意,要求治疗。 2、OHI,3%双氧水含漱半分钟,超声龈上洁治,3%双氧水冲洗,上碘甘油。 医嘱:半小时后再喝水。一周后复查治疗及患者维护效果以确定下一步治疗。 第 7 页 牙周—牙髓联合病变 患者赵某,女,35岁。 主诉:右下后牙反复肿胀疼痛一个月,加重3天。 现病史:患者一个月来右下后牙反复肿胀疼痛,自服头孢类抗菌药可暂时缓解症状。三天前患牙再次疼痛,经家人建议今来诊求治。 既往史:2年前发现右下后牙有洞,常有食物嵌塞,未经治疗。后曾出现自发痛,夜间痛,不敢喝冷水。后来症状略有缓解,患者便没有就医治疗。否认高血压、冠心病、糖尿病、肝炎等系统疾病病史。 /天,每次2min,横竖刷。吸烟20年,20支/天。不饮酒。 个人史:刷牙2次 口腔检查:全口卫生状况差,软垢、色素(+++),牙石(++),其中下颌前牙舌侧牙石覆盖牙体1/2。BI普遍2~4, 6PD?3~4mm。多颗牙龈缘及龈乳头色深红,肿胀,点彩消失。近中深大龋坏,探痛(-),冷诊无反应,叩(+)。 近中PD=10mm,龈沟可见淡黄色脓性分泌物,松??。探针可探入根分叉,但不能穿通。 6,线显示:牙槽骨均吸收至根上1/3;近中牙槽骨吸收至根尖1/3 ,根尖区骨质有透射影。根分叉区骨质见少量破坏,远中牙槽嵴高度正常。余未见异常。 6诊断:牙周—牙髓联合病变伴??根分叉病变 治疗:1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用,患者知情同意,要求治疗。 62、开髓,揭顶,探及MB、ML、D三个根管口。电测WL,MB=18mm,ML=17.5mm,D=18mm。拔髓x?, #手扩+EDTA+3%HO根管预备至35。插主牙胶尖拍片示:达工作长度。隔湿干燥,封FC棉捻X?,ZOE暂封。 22 3、OHI,3%双氧水含漱半分钟,超声龈上洁治,3%双氧水冲洗,上碘甘油。 医嘱:一周后复诊继续治疗。因FC刺激性大,且有半抗原性,故若有不适随诊。 ——————————————————————————————————————— 复诊:患牙无不适,继续治疗。 6检查:暂封物在位,叩(-),松(-)。牙龈未见异常。 6处理:1、去暂封,髓腔清洁,根管口无异物。隔湿干燥下,进口糊剂+牙胶尖冷侧压充填根管X?。拍片示:恰填。隔湿干燥,磷酸锌水门汀垫底,进口玻璃离子充填,调合。 62、碧蓝局麻下行牙周刮治术,3%双氧水冲洗,上浓台式液。 医嘱:充填体未完全固化,故2小时后再喝水,24小时勿用右侧咬物。患牙因为有牙周病变,故需一个月后复查牙周情况,若仍有深袋,需行翻瓣术或牙半切术。不适随诊。 第 8 页 智齿冠周炎 患者赵某,女,35岁。 主诉:右下后牙肿痛一周,开口困难两天。 现病史:患者一周前右下后牙出现肿胀疼痛,不敢刷患侧牙。自服头孢类消炎药后略有缓解,但仍有肿胀。两天前疼痛加剧,并且无法大张口,右侧面部自觉略肿,吞咽口水困难。估计来诊求治。 全身情况:患者神情较疲惫,但查体配合,对答确题。否认高血压、心脏病、糖尿病、肝炎及血液系统等疾病。 口腔检查:右侧面颊部皮温稍高,略肿胀,未扪及波动感,无扪痛。开口度约一指半,开口型“ ”,双侧颞下颌关节动度一致。右侧颌下区可触及一0.5x0.3cm大小淋巴结,质软,无触压痛。 8近中阻生,远中龈瓣覆盖,红肿,可探及8mm深盲袋。内含大量食物残渣,并可见黄色脓性分泌物,有探痛及 7触压痛。叩(-),松(-)。牙体完整,远中未探及龋坏,叩(-),松(-),牙龈略红。余未见异常。 8877曲断示:近中前倾阻生,之间牙槽骨已吸收。远中未见龋坏透影,余未见异常。 8诊断:近中阻生伴冠周炎 治疗:1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用,患者知情同意,要求治疗。 82、清除盲袋内容物,3%双氧水+生理盐水交替冲洗盲袋,上碘甘油+特号线条。 8医嘱:半小时后再漱口。若情况明显好转,可观察,择期拔除;若症状仍较严重,明日复诊继续冲洗;若症状加重,则需输液抗炎治疗+盲袋切开。 口外急诊外伤病历 2014年9月5日 口腔科 主诉:颏部外伤1小时 现病史:患儿因被推倒摔伤颏部,当时神态清,渗出血较多。 自述神志清晰,查体尚能合作。 PE:颏部挫裂伤,伤口深及内侧骨壁,伤口长约2cm,创缘不齐、外翻,创口内可见渗出物,外面有沙迹。未见骨折征。 Imp:颏部挫裂伤 Rx:局麻下清创缝合; T.A.T皮试( ) T.A.T 1500iu im st 0.9%氯化钠注射液100ml iv drip 头孢唑肟钠 1.0g iv drip 医嘱注意密切观察。 第 9 页 前牙外伤露髓一次性RCT 2006.5.23 主诉:右上前牙碰撞后摔断伴疼痛2小时 现病史:患者2小时前因打球与别人发生碰撞致右前牙折断,当时即感疼痛难忍,遂来我院求治。 既往史:否认重大疾病史、严重过敏史、传染病史 检查:2牙冠切13斜折,可见露髓点,探痛明显,无明显松动,叩诊(+),牙龈未见撕裂及其他异常。 拍片示:2未见根折影像及其他异常 诊断:2冠折露髓 治疗计划:一次性RCT+桩冠修复 处理:2局麻下开髓,拔髓,较完整成形;通根,测WL=22mm;逐步后退法根管预备(IAF=15#,MAF=30#),冲 洗,干燥,牙胶尖,碧兰麻糊剂侧压充填;ZOE暂封。调颌。 嘱:前牙勿咬硬物,观察两周后桩冠修复。 下磨牙隐裂,急性牙髓炎 2006-4-23 主诉:左下后牙咬物不适半年伴夜间疼痛3日 现病史:患者半年以来自感左下后牙咬物时无力,有时为一过性疼痛,偶有冷热刺激痛, 近3天来晚上睡觉时该侧疼痛加重,遂来我院求治。 既往史:否认重大疾病史、严重过敏史、传染病史 检查:6 颌面可见一近远中向隐裂纹,并跃过近中边缘脊到达近中面,探裂纹未见明显裂开,冷热诊疼痛,且持续 约半分钟,咬诊疼痛,叩诊(+,),牙龈未见明显异常。 诊断:6牙隐裂,慢性牙髓炎 治疗计划: RCT+全冠修复 处理:(1)6局麻下开髓,渗血不多,封三甲,oc球,ZOE暂封。降低咬合。 (2)建议正畸科做戴环 嘱:两周复诊,不适随诊,勿用患牙咬物。 ——————————————————————————————————————— 复诊病历 2006-5-8 复诊,诉疼痛缓解 现病史:两周前因患牙夜间疼痛来我院做牙髓失活处理,封药后无明显不适,今来复诊。 检查:6ZOE暂封完整,裂纹未见加深,叩诊不适。 处理:6去ZOE,开髓孔无探痛,揭顶,拔髓,探及M2D2四根管,10#锉疏通各根管,测 WL:MB,19mm,ML=19mm,DB=18mm,DL=18.5mm,逐步深入法预备四根管(IAF=10#,MAF=25#),冲洗, 干燥,各根管内Ca(OH)2糊剂,ZOE暂封。 ——————————————————————————————————————— 复诊病历 2006-5-15 复诊,诉无不适 检查:6ZOE暂封完整,叩诊(-),牙龈未见异常。 处理:6去ZOE,顺畅各根管,冲洗,干燥,测压充填完成,ZOE暂封。 拍片示:6各根管根充恰填 嘱:观察一周,建议全冠修复
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