外踝术中腓肠神经和腓浅神经的应用解剖

外踝术中腓肠神经和腓浅神经的应用解剖 四川解剖学杂志2002年第10卷第4期?193? 外踝术中腓肠神经和腓浅神经的应用解剖 张本斯王凡王松杨开明邓世山 (四川大学基础医学与法医学院人体解剖学教研室成都610041) 【摘要】目的探讨外踝术中膊肠神经和腓浅神经损伤的风险,并分析损伤后感觉缺失情况.方 法在解剖显微镜下对5O侧常规防腐固定成年尸体的膊肠神经和膊浅神经及其分支作解剖,观测和绘 图.结果24%(12侧)的腓浅神经或足背中间皮神经浅出点在外踝前缘水平,1O(5侧)的腓肠神 经横切过外踝尖,78(39侧)的标本可识别来自这两条神经的踝支(其中28同时具有两个来源), 腓肠神经管理38%(19侧)标本的足及足趾的外侧半.结论外踝术中很容易损伤来自腓肠神经和腓浅 神经的踝支(可能性为78),损伤神经主干的风险较小,但有24的可能损伤在外踝前缘浅出的腓浅 神经或足背中间皮神经,1O的可能损伤外踝尖处的腓肠神经,而且损伤后感觉缺失范围差异很大,腓 肠神经具有比解剖学以往描述的更重要的意义. 【关键词】外踝I膊肠神经;腓浅神经}应用解剖 【中图分类号】R332.85【文献标识码】A AppliedAnatomyoftheSuralandSuperficialFibularNerves duringtheSurgicalApproachtotheLateralMalleolus ZhangBensi,WangFan,WangSong,eta1. (DepartmentofAnatomy,School SichuanUniversity, ofPreclinicalandForensicMedicine, Chengdu610041,China) [Abstract]ObjectiveToinvestigatetheriskandtOanalysetheanaetheticareaoflac— erationofthesuralandsuperficialfibularnervesduringthesurgicalapproachtOthelateral malleolus.MethodsThesuralandthesuperficialfibularnerves,andtheirbranchesin50 sidesembalmedleg——ankle——footspecimensweredissected,measure danddrawnunder theanatomicmicroscop.ResultsIn24ofspecimensthesuperficialfibularnerveorthe intermediatedorsalcutaneousnerveofthefootpiercedthedeepfasciaatthelevelofthean— teriormarginofthemalleolus.In7cases(10)thesuralnervewastangenttOthet ipof themalleolus.Mal1eolarnervebrancheswereidentifiedin789/6ofthesides(in289/6from bothsources).ThesuralnervesuppliesthesuperficialinnervationtOthelateralhalfofthe footandtoesin429/6ofcases.ConclusionTheriskof1acerationofmalleolarbranchesfrom boththesuralandthesuperficialfibularnervesishighduringtheapproachtOthelateral malleolus.ThereiS1essriskofdamagetOthemaintrunkofthesenerves,butthe249/6 chanceoflacerationofthesuperficialfibularnerveattheleveloftheanteriormarginofthe malleolusandthe10chanceoflacerationofsuralnerveatthetipofthemalleolusissig— nificant.Theanaestheticarea0flacerationofnervescanbeextremelyvariable,andthe riskoflacerationofsuralnerveisevenmoreimportantthanindicatedbythecommonana— tomicalteaching. [Keywords]LateralMalleolus;Suralnerve;SuperficialFibularnerve;Applied Anatomy ? 194?SICHUANJOURNALOFANATOMYVOL.10NO.42002 外踝骨折是常见的骨折类型之一,而且绝大部 分需要手术治疗,术中腓肠神经,腓浅神经或其分 支损伤的可能性很大L1],但除解剖课本描述二者关 系密切外,还没有文献报道危险性到底有多大.我 们对50侧标本的腓肠神经和腓浅神经的行程,分支 及分布作解剖,观测和绘图,旨在为提高手术安全 性和分析损伤后可能出现的感觉缺失提供解剖学依 据. 材料和方法 在Olympus解剖显微镜(2X10)下,对50侧 福尔马林常规防腐固定的成年尸体的小腿,踝及足 作解剖,仔细暴露腓肠神经和腓浅神经的行程,分 支分布,并作观测,绘图. 结果 2.1腓浅神经 腓浅神经由腓总神经发出后,在小腿上1/3段 先在腓骨长肌起始端内下降,继而行于腓骨长肌与 腓骨短肌问,以后位于深筋膜的深面,在小腿中, 下1/3交界处浅出为皮神经,经踝前至足.根据浅 出前后分支情况,我们描述了4种类型(见图1): I型,占36O(18侧),为最多的一型,腓浅神经 行于外侧骨筋膜鞘,浅出后在小腿下部分为内外侧 两支;?型,32(16侧),腓浅神经在浅出前已 分为两支,足背内侧皮神经穿前肌间隔,行于前骨 筋膜鞘内,足背中间皮神经继续行于外侧鞘;IlI型, 18(9侧),没有足背中间皮神经,由腓浅神经延 续为足背内侧皮神经;IV型,14(7侧),为最少 的一型,腓浅神经虽然分为二支,但足背中间皮神 经结束很早,未分支至足,其中3侧于浅出前分出, 4侧于浅出后分出. 腓浅神经或足背中间皮神经浅出点至外踝尖的 垂直线距离为90士22ram,至腓骨或外踝前缘(若 浅出部位低)的水平距离为3?3mm,其中12侧 (24O)浅出点位外踝前缘水平;在外踝尖水平,神 经与外踝尖的水平距离为22?6mm. I型?型?型?型 图1腓浅神经的行程和分支情况实线一腓浅神经及分支虚线一前肌 间隔 图2足背皮神经对足及足趾的分布情况虚线一腓肠神经实线一腓浅 神经双线,腓深神经 l 四川解剖学杂志2002年第10卷第4期?195? 2.2腓肠神经 由来自胫神经的腓肠内侧皮神经和腓神经交通 支(来自腓肠外侧皮神经或直接来自腓总神经)在 小腿后面中l/3吻合而成,于小隐静脉外侧,跟腱 外侧,外踝下方,弓形向前移行为足背外侧皮神经, 分支至小腿后外侧,踝后外侧及足.与外踝后缘最 突出处的水平距离为7?4mm,在外踝下方与外踝 尖的垂直距离为12?7mm,其中5侧(10)腓肠 神经横切外踝尖至足. 2.3腓浅神经和腓肠神经的踝支 踝支细小,行程多变,可横行,斜行或弯行. 789,6(39侧)的标本腓肠神经,腓浅神经或足背中 间皮神经发出踝支至踝外侧份,其中28(14侧) 同时具有两个来源的踝支,它们互相吻合,共同管 理踝外侧份的皮肤. 2.4腓浅神经和腓肠神经在足的分布 分布区变化很大,若作分型,则型别很多,而 且有些型别例数很少,例数一般集中到少数几种主 要类型,我们将例数较少的型合并到较接近的型中, 分了7型(见图2).I型,占42(21侧),为最 多的一型,足背内侧皮神经分布于第1趾内侧及第 2,3趾相对侧,同时足背中间皮神经分布于第3,4 趾及第4,5趾相对侧,第5趾外侧由足背外侧皮神 经管理(第l,2趾相对侧由腓深神经管理).?型, 30(15侧),足背内侧皮神经分布于第1趾内侧 及第2,3趾相对侧,其余除1,2趾相对侧由腓深 神经管理外,均由足背外侧皮神经负责.其余几型 所占比例甚少.不过发现腓肠神经负责38(19 侧)标本足和趾外侧半浅层的神经支配. 讨论 3.1外踝术中易损伤腓浅神经与腓肠神经的原 因 腓浅神经和腓肠神经的行程分布变异很大,这 就提高了术中损伤神经的危险[1].腓浅神经在浅 出前后均有损伤的可能.我们描述了4种腓浅神经 类型,浅出前腓浅神经或足背中间皮神经行于外侧 鞘内,前肌间隔附近,在手术中一般需要用牵拉器 将腓骨长短肌或肌腱向后牵拉以暴露视野,神经出 骨筋膜鞘的位置越高,受牵拉器压迫的可能性就越 小,反之,则越大.研究发现40(20侧)的标本 有足背内侧皮神经行于前骨筋膜鞘,加上浅出后行 程位置较靠内侧,故术中不易受损.VonReimann 报道l0%的标本有一支附腓浅神经,行于前鞘,认 为是腓浅神经的一个深支,终支为足背内侧皮神经, 这与我们的研究结果是一致的.另有报道]14%的 腓浅神经位于前鞘,12的腓浅神经在外侧鞘内分 支,然后足背内侧皮神经行人前鞘,我们没有发现 腓浅神经主干整个行于前鞘的情况.腓浅神经位于 前鞘使其在术中不易受损,不过应注意腓浅神经或 足背内侧皮神经的这种位置,以免与小腿骨筋膜室 综合征相混. 外踝术中腓浅神经的另一种变异将具有更实际 的意义.有报道L1]16的腓浅神经在浅出前分支, 然后足背内侧皮神经浅出后经踝前方至足,足背中 间皮神经则浅出至外踝后方,然后跨外踝行向足背. 我们未发现这种情况,不过此情况下,术中不可避 免要影响到神经. 腓浅神经的皮下部也有受损的危险.若神经刚 好位于切口处,则可能被切断.研究发现腓浅神经 或足背中间皮神经浅出处与腓骨或外踝前缘(若浅 出部位低)的水平距离为3?3mm,其中24(12 侧)浅出处正好在外踝前缘水平,若切口靠近外踝 前缘,则神经损伤机会就增加.另外神经浅出后很 快离开踝入足,浅出部位越远,则切开皮肤和皮下 组织时损伤的机会就越小,相反,浅出点太近,则 浅出后的行程与腓骨平行的可能性就大,作踝前切 口损伤神经的可能性也就增加. 腓肠神经在下行过程中,与外踝后缘最突出处 的距离为7?4mm,由于与外踝后缘远离,此处是 术中唯一不用牵拉器牵拉的部位.在外踝下方距外 踝尖的距离为12?7mm,紧靠外踝尖手术可不伤及 神经.不过10的腓肠神经横切踝尖至足,在这种 情况下,术中暴露外踝远侧份时,很容易损伤神经. 78的标本腓肠神经,腓浅神经或足背中间皮 神经发踝支至踝外侧份,踝支细小,行程不定,斜 行,横行,弯行等,加上不同来源分支间有丰富的 吻合,使术中难以识别,损伤机会自然也就增大, 具体说有78的可能性伤到踝支. 3.2腓浅神经,腓肠神经或其分支损伤后感觉 缺失分析 研究发现在28的标本中,分布于踝外侧份的 踝支具有腓肠神经,腓浅神经或足背中间皮神经双 重来源,而且它们间有丰富的吻合,这明若术中 损伤不是太严重,术后踝区不应出现感觉缺失. 腓浅神经和腓肠神经对足趾的分布形式表明, 若术中损伤这些神经之一,其远端感觉缺失范围会 差别很大.我们总结了7种趾背神经分布变异情况, 以I型(42),?型(30)所占比例较大,其它 ? 196?SICHUANJoURNALoFANATOMYVoL.1ONo.42002 各型则较少,这与文献所描述的一致.文献[2将足 背皮神经分布变异分成12型,在我们的研究中,由 于未列出的类型例数太少(可能因为样本还不够 大),我们将其合并于较接近的型中,故只列出了7 型.不过,通过与文献报道比较发现,腓浅神经的 周围分布形式变化很大.朱兴仁[5将腓浅神经分布 于足趾的范围分成9型,我们的I—V型及?型与 其基本一致,但第?型未包含在这9型中.他们发 现腓肠神经对足趾的分布呈阶段性向内侧移动,分 布范围逐渐扩大.故可以认为足背皮神经分布变异 之大,可能与不同民族不同生活环境有关,还随着 时间推移不断进化.我们发现389,6的标本腓肠神经 负责足及趾外侧半浅层的神经支配,这表明腓肠神 经具有比解剖学以往所描述的更重要的意义,应对 其作进一步的认识. 3.3建议 使用牵拉器时,仔细辨认神经,以免压迫神经; 腓肠神经,腓浅神经及分支行程中与外踝间的一些 测量数据(见结果)可提供参考,尽量避开神经; 术中仔细解剖,小心变异分支;损伤后应根据感觉 缺失情况予以处理. 【参考文献】 [1]BlairJMtBotteMJ.Surgicalanatomyofthesuperficialperoneal nerveintheankleandfoot.ClinicalOrthopaedicsandRelated Research,1994,305:229—238 [2]KosinskiC.Thecourse,mutualrelationsanddistributionofthe cutaneousnervesofthemetazonalregionofthelegandfoot. JournalofAnatomyandPhysiology,1926,60:274—297 [33BrodieG,ShawEH,MacleodP,eta1.Collectiveinvestigationon thedistributionofcutaneousnerveofthedorsumofthefoot. JournalofAnatomyandPhysiology,1892,26:89—90 [4]AdkinsonDP,BosseMJ,GaccioneDR,eta1.Anatomicalvaria— tioninthecourseofthesuperficialperonealnerve.Journalof BoneandJiontSurgery,1991,73A:112—114 [5]朱兴仁.300例国人足背皮神经的观察.解剖,1960,5:1 右心室壁上肉柱和乳头肌异常一例 杨朝鲜肖洪文 (泸州医学院解剖教研室泸州646000) 肉柱和乳头肌异常较少见,我们在局解教学中 发现一例,现予以报道.尸体号36,未成年女性, 高152am.心脏重181.6g,右心室壁上的肉柱呈薄 片状突向室腔,且大部分肉柱相互交织成网,流人 道约有2/3为肉柱相连形成的蜂窝状腔隙.前,后 乳头肌扁薄,均起于突向室腔的肉柱.前乳头肌长 24.64mill,最宽处14.02mill,最厚处2.40mill,靠基 部最薄处仅0.96mill;后乳头肌长13.54mill,最宽 处12.60mill,最厚处1.5mill.右心室容积为1l2.3O ml,壁最薄处仅0.72mill. 另外,其它心腔均正常,左,右肺大小形态也 正常. 附图异常的肉柱和乳头肌 (右图是右心室的放大图,”“系切断的肉柱)