【doc】体外循环手术所致膈神经损伤的预后

【doc】体外循环手术所致膈神经损伤的预后 体外循环手术所致膈神经损伤的预后 7f7 广东医学1999埠第2.卷第1O期 体外循环手术所致膈神经损伤的预后 芝丝 揉圳市孙逸仙心血管医院外科(518020) ke}l 息?// 【摘要】目的了解体外循环(CPB)手术造成膈神经损伤(P.N7)的情观厦后果.方法l076例术后病人 中有73(678%)倒出现PNI将完成随访者分成持续膈神经损伤(PI)组(A组)和功能恢复正常组(B组),对 比两组未前和术中危险因素,术后效果厦最蜂随访时生活质量.结果A姐术前PaCo2基础水平较高(P< 0O1),术后再嵌气管插管,固肺部问复诊噩生活质量下降者均比B组明显增多(P均<0.05).结论CPB术 后部分病凡出现PNI;Pt'it可成为PPI'q.慢性阻塞性肺疾病(COPD)可能是危险因素之一.PPNI病凡术后并发 症.生活质量下降 【关键词】体外循环膈神经损伤丰置惫 膈神经损伤(PNI)是心外科低温体外循环(CPB)手 术后的并发症.国外资料报道PNI病人多数能在1a 内充分恢复功能l1J.但最终后果如何尚不清楚本研 流旨在了解PNI的预后情况. 1资料与方法 1.1一般资料1992年12月,1999年3月我院行 CPB手术1076例,其中73(6.78%)例经x线检查确定 导致l,排除1例死亡和5例失访后,67例病人被纳 入研究:将最终随访时l8例有局部或生膈麻痹者分 人A组(PPNI组),49例恢复正常者分人B组(功能恢 复正常组).其中,A组男性10例,女性8例,年龄48.2 ?17.6岁:B组男性33倒,女性l6例,年龄451?173 岁.两组间有可比性. 1.2X线检查所有x线片都摄于吸气项,ICU监护 期每天撮片?1次,出院和随访时常规X线检查.所 有病人均安排复检 13I诊断?x线片示横膈较手术前升高> 3cm或出现局部升高,?胸透横膈运动幅度<1(3111,? 必要时作B超检查并排除其他胸腹病变. 1.4手术情况所有病人胸部正中切口进人tL,包腔, 主动脉,腔静脉或右房插管建立CPB.研究早期顺行 灌注含钾冷晶体心脏停跳液,后期用顺行间或逆行灌 注心脏停跳液.辅助于tL,包腔局部冰屑盐水心脏面 降温未行特殊膈神经保护. 15术后观察包括ICL监护期,住院期和并发症情 况;最终随访时复诊次数和病人的肺部状况;通过对活 动能力,呼吸道症状和工作渴望能力的调查评价病人 的生活质量. 1.6统计学处理数据用?s或率表示,两组均数 比较用t检验,比率用检验,以美国STATISTICA4.5 版本软件进行统计分析,P<005为差异有显着性. 2结果 2.1禾前资料两组术前危险因素比较见表1,差异 ? "765 均无显着性(P>0.05) 2.2手术前后血气分析见表2.A组术前PaCq基 础水平显着升高(P<0.o5). 表1两组术前危险因素比较(% 寰2两组手术前血气分析结果【i?s 注?显币术后随访蒯得值;Irrm|lg=0.】33k 2.3手术资料转机时间:A组为126.6?59.4min,B 组为122?39.5min,P=0.12;阻断时问:A纽为69.2? 143min,B纽为74.4?19.4mill,P=0.27. 2.4末后资料见表3.A组住院期内再次气管内插 管明显增多(P<0.05).平均随访期327zi:9.2个月, A组289zi:10.0个月.B组34.0?8.5个月.两纽共 171次复诊,A组49次复诊,B组共122次复诊.其中A 组14例和B组32例有多次复诊:复诊中,A组病人肺 部病症发生明显较多(83.0%w53.0%,P<005).术 后共29例(43.3%)病人诉生活质量下降,其中A组发 生较多(440%20.0%,P<0.05).术后心血管病症 ? 766? (56.O%67.0%)及其他病症(22.O%?35.0%)的发 生差异无显着性(P>O.05)= 表3两组术后资料和并发症情况 注:*为i?5;其余为率(%) 3讨论 本组资料显示,CPB手术后的PNI发生率为 6.78%,提示我们应对其予以足够重视:?有必要研究 降低术中发生PNI的方法.?术后应积极地进行x 线,超声的胸膈检查,明确PNI是否存在,防止因轻率 胸腔穿刺造成腹腔脏器损伤.?采取措施,促进术后 PNI的恢复,减少PI~'I转为成PPNI的概率. 心外科CPB手术造成PN[的危险因素主要包括局 部的心包冰屑盐水冷冻,冷停跳液的使用,手术时间, 身体低温和操作损伤,心功能衰竭和COPD的影响_2J (本文两组的上述因素基本相似).而coPB手术后促进 PNI转化为PPNI的危险因素少见报道.本组资料显 示:术前两组COPD发生例数并无差异,但两组PaC0' tl9.Y20.1O 的基础水平存在显着差异,即术前A组COPD更为严 重.有文献对COPE'患者的研究表明:膈肌肌电图及 膈神经电图明显异于正常,其改变程度与肺功能损害 程度及低氧血症严重程度呈线性关系,说明COPE' 对正常膈神经起着慢性损害作用.本研究提示在PNI 转变为PPNI的过程中,COt'I)同样起着促进作用 COPD较为严重的病人,术后PNI成为PPN[的危险性 也增大.其详细作用尚不清楚,有待进一步深人 研究. 术后近期影响:A组病人住院期内再次气管插管 明显增多,可能与A组病人的fI较严重有关【,一这 种损伤导致膈肌较疲软,肺阻塞性病变也更严重,最终 使得较多病人不能保持足够的通气量而需要再次插 管.术后远期影响:与B组病人相比A蛆病人有较多 的呼吸并发症或遗留障碍发生,生活质量明显下降 这些均提示PPNI对CPB术后远期效果有不利影响. 4'参考文献 1Mtm1dON,MtHJth,ss,M且h[耵Y.elP嘣'甲哪ve曲rc E.1995, ltpsyinpe?叩enheartgTy.;knn1hS? 39:6s 2Cohen^J.K出M,K出R.etalCcclipdm~'出姚I8e pe?Imdngc0mr舶g?Ee.』Tnovac0?0一, 1995.109:574 3张巧倥.赵英贤.向莉.等91啻!l慢性阻塞性肺疾病患者膈肌肌 电圈及膈神经电图的分析陕西医学杂志.1994,12:721 4}山Dc.DI.mP,H.Hultgt'enItN.etQuab哼life船byP蟪 surger$.forun~,ble【laCi_m,1997.83=87 5Wi]c~P.Baile删.Hardu』eta1.H?甘Ijn椰itsrda fia'~hiptoa越IsaR口咖aar【盯ybyp畦日gLlr目01t,1998. 93. 急性甲型肝炎合并再生障碍性贫血1例 陈怀宇祝绍俊 广军区广州总医院传染科(510010) 患者,男,岁.因乏力,纳差,厌 油腻13d,于1996年8月人院.起病后 曾按"胃炎给予雷尼替丁0.15g, 2次/d治疗,效差^院前一天出现面 色黄染.查肝功能异常,门诊拟诊"肝 炎"收^院.体检:T36.6't2,P80次/ rain,R16次/min,BP14/9kPa.皮肤, 巩膜轻度黄染,未见出血点,蜘蛛痣,泼 表淋巴结无肿大,肝脾肋下未触及.实 验室捡查:WBC4.4×10~/L,ItBC4.8× l0',Hb145g/kPlt175×l/L,N 072.L0+27,E0.O1,大便OB(一).Pr 3os(正常对照23s),lrB44.8j埘,L.DB 22.8umol/L,AlJT819U/L,HB&沁(一), 抗一Hcv(一).抗I-1AV—l(+),B超: 肝胆脾未见明显异常.诊断:急性甲型 肝炎.给予肝泰乐,肌苷,消炎利胆片, 氟哌醢常规量治疗,患者病情逐渐好 转.人院第32天,患者出现鼻出血,同 时发现前胸部少量出血点,复查WBc 4lxl/L.m384×10/L_Hblt7 L,P1t40×l/L,大便OB(十十),TB l8.5fm"L,DB5.8pmd/L,AIJT65U/ L=经血液科会诊,并分别于三十部位 三次骨髓穿刺及活检显示:见大量脂肪 细胞,三系增生极低:粒乐03l,红系 0005,血小板极少见,未见巨核细胞. 明确诊断为急性再生障碍性贫血,患者 转科治疗. 讨论肝炎病毒引起再生障碍性贫 血的机制可能有:?直接抑材骨髓;?损 伤干细胞,致其染色体异常而影响其功 能;?引起产生抗干细胞抗体.有报道年 平均发病率约44/10万,多见于甲型肝炎 l0周内发生,平均生存期仅l0周,极其凶 险因此,病毒性肝炎患者若在病情明显 缓解时出现出血倾向.应考虑再生障碍性 贫血的可能,尽早骨髓检查,诊断,及时治 疗或者能够提高患者存活率.